דוח ביקורת מיוחד: טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם

​רקע כללי

העלייה בתוחלת החיים ובהתאם לכך הגידול בשיעור הקשישים באוכלוסייה מאפיינים את כלל המדינות המפותחות בעולם, לרבות ישראל. בשנת 2035 צפוי להיות שיעור הקשישים בישראל כ-13.7% מכלל האוכלוסייה. אוכלוסיית הקשישים עצמה מזדקנת, וחלק מהקשישים, בייחוד המבוגרים שבהם, סובלים מבעיות בריאות ומפגיעה בתפקוד הפיזי ותלויים בעזרת הזולת לביצוע פעולות היום-יום, ועל כן זקוקים לסיוע סיעודי. חלק מהקשישים זקוקים גם להשגחה עקב פגיעה בתפקודם הקוגניטיבי (יכולות החשיבה) והמנטלי (התפקוד הרגשי וההתנהגותי). קשישים שאינם יכולים לדאוג לצרכי מחייתם, לבריאותם או לשלומם עונים להגדרה של חסרי ישע בחוק העונשין, התשל"ז-1977. הזנחה של קשישים חסרי ישע עלולה לפגוע לא רק במצבם הפיזי, אלא גם במצבם הרגשי והנפשי, ובמקרים מסוימים אף עלולה לעלות כדי עברה פלילית של פגיעה בחסרי ישע.

מחובת המדינה להבטיח את הזכויות הבסיסיות של קשישים הזקוקים לסיוע סיעודי, וזאת בראש ובראשונה בשל הזכות לכבוד, שהיא בעלת מעמד חוקתי - על-חוקי. על פי מדיניות ממשלת ישראל בנוגע לטיפול בקשישים, החותרת לשילובם בחברה, יש עדיפות לכך שהם ימשיכו להתגורר בבית זמן רב ככל שניתן. המדינה מסייעת אפוא לקשישים המתגוררים בבית וזקוקים לסיוע סיעודי, בעיקר באמצעות המוסד לביטוח לאומי (להלן - הביטוח הלאומי או בט"ל). הסיוע הסיעודי של בט"ל ניתן בשנת 2016 לכ-165,000 קשישים באמצעות גמלת סיעוד, לפי התנאים שנקבעו בפרק י לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (פרק י בחוק זה ייקרא להלן - חוק הסיעוד), ובהתאם לתקנות שנקבעו לפיו.

זכאי לגמלת סיעוד הוא מי שהגיע לגיל הפרישה - 62 שנה לנשים ו-67 שנה לגברים - והוא תלוי בעזרת הזולת לביצוע פעולות היום-יום או זקוק להשגחה למניעת נזק לעצמו או לאחרים. חוק הסיעוד קובע שככלל, גמלת הסיעוד תינתן באמצעות השתתפות בט"ל בתשלום בעד "שירותי סיעוד" ("גמלה בעין"), ולא באמצעות תשלום כספי ישיר לזכאי, כמקובל בענפי ביטוח אחרים של בט"ל ("גמלה בכסף"). גמלת הסיעוד מאפשרת לבחור מתוך סל שירותים ומוצרים המיועדים לסייע בביצוע פעולות יום-יום או בהשגחה או בניהול משק בית (להלן - סל שירותי הסיעוד). סל זה כולל טיפול אישי בבית (להלן - טיפול ביתי או טיפול סיעודי) באמצעות מטפלת או מטפל (להלן - מטפלת); ביקור במרכז יום לקשיש; אספקת מוצרי ספיגה; שירותי כביסה ומנוי חודשי לשירותי השגחה (לחצן מצוקה).

בשנת 2016 מימן בט"ל בכ-5.8 מיליארד ש"ח את תחום הסיעוד. כמעט כל מקבלי גמלת הסיעוד מקבלים שירותי סיעוד של טיפול ביתי. את שירותי הטיפול הביתי מספקים עבור בט"ל 116 חברות סיעוד ומוסדות ללא כוונת רווח (מלכ"רים) (להלן - חברות הסיעוד), שזכו במכרזים שפרסם בט"ל וחתמו עם בט"ל על חוזה (להלן - חוזה הסיעוד). בדצמבר 2015 העסיקו חברות הסיעוד כ-80,000 מטפלות ישראליות ונוסף על כך, כ-37,000 מקבלי גמלת סיעוד העסיקו מטפלות זרות.

פעולות הביקורת

בחודשים פברואר 2016 - ינואר 2017 בדק משרד מבקר המדינה את אופן טיפולה של המדינה בקשישים שמקבלים גמלת סיעוד (להלן - קשישים סיעודיים או הזכאים) ובבני משפחותיהם, תוך התמקדות בבחינת איכות הטיפול הביתי, הבקרה עליו, מבחן הערכת התלות, העומס המוטל על בני המשפחה ופעילות מרכזי היום לקשישים. הבדיקות נעשו בבט"ל וכן במשרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים (להלן - משרד הרווחה). בדיקות השלמה נעשו ברשות האוכלוסין וההגירה (להלן - רשות האוכלוסין), במשרד האוצר, במרכז השלטון המקומי בישראל, בשירותי בריאות כללית ובארבע רשויות מקומיות.

שיתוף הציבור בהליך הביקורת: כבכל דוח ביקורת שעושה משרד מבקר המדינה, גם דוח זה בוצע באמצעות כלי ביקורת מקובלים ובהתבסס על מידע ומסמכים שנאספו מכל המקורות הרלוונטיים לנושא המבוקר; ואולם, היות ומדובר בנושא לו זיקה חזקה מאד לציבור, באופן הפרטי והאישי, מצא לנכון משרד מבקר המדינה להוסיף על כלי הביקורת הרגילים גם תהליך של שיתוף ציבור מקבלי גמלת הסיעוד ובני משפחותיהם בהליך הביקורת (להלן - שיתוף הציבור). מטרת שיתוף הציבור הייתה לקבל ממקור ראשון, מגוון ככל הניתן, את עמדות הציבור בכל הנוגע לטיפול הניתן לקשישים הסיעודיים ולנטל המוטל על בני המשפחה המטפלים בהם (להלן - בני המשפחה). בתהליך, שאליו נחשפו כ-300,000 אנשים והשתתפו בו 687 משתתפים פעילים, נעשה שימוש משולב בכלי שיתוף איכותניים וכלי שיתוף כמותניים: סקר מקוון עליו בחרו להשיב 516 בני משפחה (להלן - סקר בני המשפחה או הסקר), סקר מקוון שעליו השיבו קשישים, שלוש קבוצות מיקוד וראיונות עומק.

הליקויים העיקריים

בט"ל לא מממש כראוי את אחריותו להבטחת איכות הטיפול הביתי

על בט"ל חלה האחריות הכוללת לכך שאיכות הטיפול הביתי תהיה ראויה; אחריות זו מחייבת, בין השאר, קביעת סטנדרטים לאיכות הטיפול המסופק והפעלת פיקוח ובקרה מתאימים שיבטיחו את רמת הטיפול. בט"ל קבע בשני הסכמים את אופן ביצוע הבקרה בבית הקשיש: הסכם אחד נחתם עם משרד הרווחה, ועל פיו משרד הרווחה יבצע עבורו תמורת תשלום באמצעות העו"סים במחלקות לשירותים חברתיים ברשויות המקומיות, בקרה על איכות הטיפול הביתי. הסכם שני, דומה, נחתם עם שירותי בריאות כללית, ולפיו גם אחיות שירותי בריאות כללית יבצעו עבורו בקרה על איכות הטיפול הביתי תמורת תשלום. נוסף על כך, נקבע בחוזה הסיעוד שחברות הסיעוד יבצעו בקרה עצמית באמצעות עובדים ייעודיים שיפקחו על אופן מתן השירותים, היקפם ואיכותם (להלן - בקרה עצמית).

בט"ל לא מימש את אחריותו הכוללת להבטחת איכות הטיפול הביתי. לגישתו של בט"ל, יש לו אחריות כוללת על ביצוע החוק, אולם אין לו סמכות אכיפה על השותפים לביצועו. מנגד משרד הרווחה והעובדים הסוציאליים סבורים שאחריותם מתמקדת בביצוע בפועל של הבקרה בבית הקשיש הסיעודי בלבד, ואילו האחריות הכוללת להבטחת איכות הטיפול היא של בט"ל. בכך מתנערים, הלכה למעשה, בט"ל ומשרד הרווחה מאחריותם להבטחת איכות הטיפול.

מתוקף אחריותו היה על בט"ל לוודא כי חוזה ההתקשרות עם חברות הסיעוד יכלול מדדי איכות מתאימים ולקבוע הליך בקרה שיטתי שיבטיח כי חברות הסיעוד יעמדו במדדים הללו. בחוזה הסיעוד הוא לא הגדיר מדדים לאיכות הטיפול שהוא דורש מהן.

מערכת בקרת האיכות שבט"ל מפעיל כשלה: בקרת האיכות שעושים העובדים הסוציאליים אינה מתבצעת בהיקף הנדרש - לפי נתוני בט"ל לגבי שנת 2015, העובדים הסוציאליים דיווחו כי ביצעו פחות ממחצית ממספר ביקורי הבית שהיה עליהם לקיים בבתי הקשישים הזכאים; גם הבקרה העצמית של חברות הסיעוד אינה מתבצעת בהיקף שקבע בט"ל; לבט"ל אין מידע מלא על ממצאי הבקרה שמבצעים גורמי הבקרה - עו"סים, אחיות וחברות הסיעוד - ועל כן הוא אינו יכול להעריך את איכות הטיפול הביתי שניתן לזכאים ולאתר מקרים שבהם ניתן להם טיפול לקוי.

תמונת המצב שעלתה בביקורת היא עגומה: איכות הטיפול הביתי שניתן לקשישים סיעודיים רבים לקויה, לעתים עד כדי הזנחת הקשישים. לא זו בלבד שיש בכך פגיעה בזכות הקשיש להזדקן בכבוד בביתו, אלא שהדבר אף עלול להחמיר את מצבו הבריאותי - הפיזי והנפשי.

20% מהמשיבים לסקר בני המשפחה ציינו כי להערכתם קרוביהם הקשישים הסיעודיים נפגעו במידה כזאת או אחרת מטיפול ביתי לקוי. היו בני משפחה שציינו כי קשישים הוזנחו אף שמטפלת הגיעה לביתם לצורך טיפול ביתי. לפחות מחצית מבני המשפחה שהשיבו לסקר דיווחו כי הטיפול של מטפלות ישראליות אינו עונה על צורכי הקשיש הסיעודי, או שהוא עונה להם באופן חלקי בלבד. יודגש כי התשובות שהתקבלו בתהליך שיתוף הציבור עולות בקנה אחד עם ממצאי מחקר שבוצע בשיתוף בט"ל ועם תמונת המצב מראיונות ומדיווחים של העו"סים ברשויות המקומיות.

היעדר פיקוח ובקרה על הכשרת המטפלות

טיפול לא מיומן בקשיש הסיעודי עלול להביא לפגיעה בו ולסכן את בריאותו. על כן, טיפול מקצועי ואיכותי בקשישים הסיעודיים מחייב הכשרה מתאימה - ידע ומיומנות. ואולם, בט"ל הסתפק בכך שקבע בחוזה הסיעוד כי חברות הסיעוד יכשירו הכשרה מקצועית רק 30% מהמטפלות המועסקות אצלן (ישראליות וזרות גם יחד), ולגבי יתר המטפלות, הוא לא הגדיר את ההיקף והתוכן של ההכשרה הנדרשת. בחודשים ינואר-ספטמבר 2016 מעל 50% משעות הטיפול הביתי שקיבלו הקשישים הסיעודיים ברמות התלות הגבוהות ניתנו על ידי מטפלות שלא קיבלו הכשרה מקצועית. בט"ל לא פעל לאכיפת חובת ההכשרה בהתאם לחוזה הסיעוד. בכך הפכה למעשה דרישת ההכשרה המינימלית ל"אות מתה".

תשלומי יתר וניצול לא יעיל של תקציבי העתק המושקעים בסיעוד

מיליוני שעות טיפול שלא ניתנו לזכאים: בסקר בני המשפחה ציינו חלק ניכר מהמשיבים - כ-40%, שקשישים שהוכרה זכאותם לגמלת סיעוד לא קיבלו את כל שעות הטיפול שהיו זכאים להן מהמטפלות הישראליות. קיימות מגוון סיבות לאי-קבלת מלוא שעות טיפול הביתי; חלקן מוצדקות, למשל היעדרות הקשיש מביתו כתוצאה מאשפוז, וחלקן לא מוצדקות, למשל מטפלת שביצעה עבודה רק בחלק משעות הטיפול אשר להן זכאי הקשיש. במקרים שבהם חברת הסיעוד דיווחה כראוי על השעות שבוצעו בפועל, הרי שהזכאי אמנם לא קיבל את מלוא הטיפול הביתי, אך לפחות לא נגרם נזק כלכלי לבט"ל כיוון שהוא לא שילם עבורן (להלן - שעות טיפול חסרות). ואולם, אם הזכאי לא קיבל את השעות שהוא זכאי להן ובפועל בט"ל שילם לחברת הסיעוד תמורת שעות אלו - הרי שלמעשה מדובר בקבלת תשלום ללא מתן שירות (להלן - "גניבת שעות").

מנתונים שמסר בט"ל למשרד מבקר המדינה עלה כי בשנים 2015-2011 היה היקף שעות הטיפול החסרות כ-16 מיליון שעות, ששווין הכספי הוא כ-680 מיליון ש"ח - כ-3% מסך שעות הטיפול הביתי שהקשישים הסיעודיים היו זכאים להן באותן שנים. משמעות הדבר היא שקשישים רבים לא קיבלו - מסיבות שאינן מוצדקות - שעות טיפול רבות אשר להן הם היו זקוקים. אולם הועלה כי בט"ל אינו מביא לידיעתם של קשישים אלו את העובדה שהם אינם מקבלים את כל שעות הטיפול שלהן הם זכאים ואינו מנחה אותם כיצד למצות את גמלתם.

תופעה של "גניבת שעות": נמצא כי תופעת "גניבת שעות" היא תופעה שכיחה. בתהליך שיתוף הציבור ציינו חלק מהמשיבים כמה סיבות עיקריות לכך שבני המשפחה או הקשישים חותמים על יומני עבודה של מטפלות גם במקרים בהם הם כוללים שעות שבהן לא קיבלו טיפול מהמטפלת: מנהג קלוקל של אי-דיוק בשעות; היעדר פיקוח נאות שיכול לצמצם את התופעה או דיווח לא אמין; התחשבות הקשיש הסיעודי במטפלת.

הנטל הכבד על בני המשפחה והשפעותיו

רשויות המדינה לא נתנו את דעתן כנדרש על הצורך לתמוך בבני המשפחה המטפלים בקשישים סיעודיים, ולמעשה זנחו והותירו אותם להתמודד עם הנטל הכבד הכרוך בטיפול בקשישים הסיעודיים. מצב זה מביא במישרין לכך שמוטל עומס כבד על בני המשפחה הללו, הגורם פעמים רבות לנזק במצב בריאותם הפיזית והנפשית, עשוי לפגוע במרקם חיי המשפחה ובאיכות החיים שלהם, ואף פוגע בתעסוקתם, לעתים עד כדי ויתור מוחלט על יציאה לעבודה, ובכך גורם נזק כלכלי למשק בכללותו.

נטל גבוה יותר על המשפחה ככל שהקשיש מוגבל יותר בתפקודו: אף שמוסכם על בט"ל כי יש להקצות יותר שעות לטיפול בקשישים ברמות התלות הגבוהות, הדבר לא נעשה. בכך נפגע הטיפול בקשישים אלה והוכבד הנטל על בני משפחותיהם.

הנטל על בני המשפחה בעקבות העסקת מטפלת זרה: בדרך כלל מילוי החובות המוטלות על מי שמעסיק מטפלת זרה כרוך בביצוע משימות שאינן מוכרות לקשיש הסיעודי, כל שכן פעמים רבות הוא אינו יכול לבצען מפאת מצבו התפקודי; היות שכך, נטל זה עובר בהכרח לבני משפחתו, שפעמים רבות אינם מצויים בנבכי החובות והכללים הכרוכים בהעסקת מטפלות זרות.

אף שבחינת שינוי המבנה של העסקת המטפלות הזרות עלתה כהמלצה של הוועדה לבחינת סוגיית העובדים הזרים בענף הסיעוד: הבאה, תיווך וטיפול ("ועדת שושני") בדוח שהגישה ב-2014, לא בוצעה עבודת המטה הנדרשת לבחינת האפשרות להעסיק את המטפלות הזרות באמצעות תאגידים ובכך להסיר או לכל הפחות להקל על הקשישים הסיעודיים ובני משפחותיהם את הנטל הכרוך בהסדרת חובות המעסיק, ובכלל זה לא נבחנו ההשפעות הכלכליות הכרוכות בכך. נוסף על כך אין פתרון אפקטיבי לבעיה נוספת שעמה צריכים להתמודד הקשיש הסיעודי ובני משפחתו - מציאת סידור חלופי לטיפול בקשיש כאשר המטפלת הזרה הקבועה יוצאת לחופשה, לרבות חופשתה השבועית. הצורך במציאת פתרון חלופי לטיפול, כגון העסקה זמנית של מטפלת זרה חלופית, מונח, בסופו של דבר, לפתחה של המשפחה.

ליקויים בפעילות מרכזי היום לקשישים

מרכזי היום לקשישים ממלאים תפקיד חשוב בטיפול בקשישים סיעודיים ומספקים להם מסגרת חברתית להפגת בדידותם וכן מאפשרים מנוחה או הפוגה לבני משפחותיהם. אולם רק שיעור קטן של קשישים סיעודיים מבקרים במרכזי היום, ומהם שיעור קטן אף יותר של קשישים סיעודיים עניים, וזאת בין השאר בגין חסמים שונים המונעים את השתתפותם. עקב כך שיעור הניצול של שירות זה ברבים מהמרכזים (כ-40% מהם) קטן מ-70%. מנגד, בקרב הקבוצה הייחודית של קשישים תשושי נפש (להלן - תשושי נפש), אשר זקוקים להשגחה של 24 שעות ביממה, מורגש מחסור בשירות זה עד כדי אכלוס מרכזי יום ייעודיים מעבר לתפוסתם.

בביקורת עלה שאף כי בט"ל ומשרד הרווחה היו ערים לאורך השנים לחסמים המונעים את השתתפותם של קשישים סיעודיים במרכזי היום, הם לא פעלו להסרתם באופן שיטתי ומתוכנן, ובמועד סיום הביקורת עדיין לא גיבשו תכניות עבודה אופרטיביות להסרת החסמים. בסקר בני המשפחה ציינו יותר ממחצית מהמשיבים כי הם מעוניינים בכך שהמרכזים יהיו פתוחים גם בשעות אחר-הצהריים. אולם, הרוב המוחלט של מרכזי היום אינם פתוחים במתכונת "משמרת שנייה" - בשעות אחר-הצהריים או בשעות הלילה.

הצורך בבחינה מחודשת של ההסדר בחוק הסיעוד ובהיערכות לעתיד

גמלת הסיעוד ניתנת משנת 1988. באותה העת היה ההסדר בחוק הסיעוד חדשני ומהמתקדמים בעולם, אולם מאז חלו שינויים ניכרים: דמוגרפיים, תרבותיים ואחרים.

הצורך בהרחבת מגוון השירותים הכלולים בגמלת הסיעוד: אמנם בט"ל בוחן באופן נקודתי שילוב שירותים נוספים בגמלת הסיעוד, אולם הוא לא ביצע עבודת מטה לבחינת הצורך בהרחבת מגוון שירותי הסיעוד בגמלה, ובכלל זה לא ביצע סקר צרכים עדכני ולא גיבש מתווה להרחבת מגוון שירותי הסיעוד, וועדת הסיעוד של מועצת בט"ל בפרט לא קיימה דיון אסטרטגי בנושא ולא יזמה את עבודת המטה האמורה. יודגש כי הרחבת מגוון שירותי הסיעוד אין משמעה הגדלת הגמלה הניתנת לקשיש, ועל כן אין מדובר בהגדלת התקציב לצורך תשלום הגמלה.

הגמשת ההסדר הקיים לאופן מתן השירותים: ההסדר הקיים לטיפול בקשיש סיעודי הוא מתן הגמלה כשירות לקשיש (גמלה בעין). בט"ל אחראי גם לבחינת ההסדר הזה, לפיתוחו ולהתאמתו לצרכים העתידיים.

על אף השינויים במאפייני מקבלי גמלת הסיעוד, ועל אף המסקנות שעלו במחקרים בנושא הסדרים חלופיים למתן השירותים שבט"ל מימן את ביצועם, הרי שבמועד סיום הביקורת - כשלושים שנה לאחר שנחקק חוק הסיעוד - עדיין לא בחן בט"ל את האפשרות להגמיש את ההסדר שנקבע בחוק על מנת לשפר את איכות חייהם של הקשיש הסיעודי ובני משפחתו.

אי-היערכות לגידול במספר מקבלי גמלת הסיעוד בשנים הבאות: הגידול הצפוי במספר הקשישים, בשיעורם באוכלוסייה והשינוי במאפייניהם אינם תופעה ייחודית לישראל, זוהי תופעה רווחת בעולם, ומדינות רבות נדרשות להיערך לכך. הצורך להיערך לגידול בשיעור מקבלי גמלת הסיעוד בישראל כבר הועלה בעבר על ידי מומחים מהתחום. גם המועצה הלאומית לכלכלה במשרד ראש הממשלה התריעה על כך בשנת 2015. אולם, עלה שבט"ל לא נערך לגידול הצפוי במספר מקבלי גמלת הסיעוד בשנים הבאות. תכניות העבודה שלו לשנים 2016 ו-2017 לא כללו התייחסות לצורך להיערך לגידול הניכר במספר מקבלי גמלת הסיעוד; ועדת הסיעוד של מועצת בט"ל לא בחנה מהיסוד את ההסדר שנקבע בחוק הסיעוד למערך הטיפול הסיעודי בקהילה ולא את הצורך להתאימו לשינויים המתחוללים וכן לשינויים הצפויים להתחולל בעקבות הגידול במספר מקבלי גמלת הסיעוד. זאת ועוד, אף שבהחלטת ממשלה הוטל על שר הרווחה להכין תכניות מפורטות להיערכות מערכת הסיעוד בקהילה לפי הערכת המצב האסטרטגית (כלכלית-חברתית) שגובשה בשנת 2015 על ידי המועצה הלאומית לכלכלה - הוא לא עשה כן; השר גם לא דרש מבט"ל להכין תכניות ולא עדכן כנדרש את הממשלה במרץ 2016 על סטטוס ההתקדמות בהתאם לנקבע בהחלטה.

ההמלצות העיקריות

הסדרת האחריות להבטחת איכות הטיפול הביתי: על בט"ל לוודא כי משרד הרווחה ושירותי בריאות כללית מיישמים את דרכי הבקרה על איכות הטיפול הביתי כפי שנקבע בהסכמים עמם. אם לדעת בט"ל נדרשת הבהרה לסוגיית הכפיפות בין הגופים הרלוונטיים וסמכות הפיקוח עליהם מתבקש שיפעל להסדיר סוגיה זו כך שיובטח שהטיפול הביתי שיקבל הקשיש הסיעודי יהיה בהיקף ובאיכות הנדרשים.

הבטחת איכות הטיפול הביתי: על בט"ל לפתח מנגנוני בקרת איכות על כל מרכיבי הטיפול הביתי; בכלל זה עליו לבחון מחדש את אופן ביצוע הבקרה על טיפול זה ולברר האם יש לעובדים הסוציאליים הכלים והיכולות לפקח על איכותו. כמו כן על בט"ל להבטיח שביקורי הבית לצורך בקרה יתקיימו בתדירות הנדרשת; להכין לאלתר טופס בקרה אחיד לכל גורמי הבקרה הכולל מדדים הניתנים להשוואה שיעידו על איכות הטיפול ושיתריעו על מקרים חריגים; לנתח את הדיווחים באופן שוטף; להשוות בין ממצאי הבקרה העצמית של חברות הסיעוד לממצאי הבקרה של העו"סים והאחיות; לעקוב אחר אופן תיקון הליקויים הנוגעים לטיפול הביתי הניתן לקשישים ולמילוי צורכיהם.

הכשרת המטפלות: על בט"ל לבחון דרכים להעלאת רמתן המקצועית של המטפלות, אם באמצעות הגדרת הטיפול הסיעודי כמקצוע המחייב עמידה בדרישות מתאימות של לימודים והכשרה ואם בדרכים אחרות שיבטיחו שיהיה למטפלת הידע והמיומנות הנדרשים כדי להעניק טיפול באיכות הראויה לכל קשיש בהתאם למצבו, לצרכיו ולמאפייניו הייחודיים.

בקרה על התשלום לחברות הסיעוד: על בט"ל להגביר את הפיקוח על חברות הסיעוד על מנת לטפל בתופעת "גניבת השעות". עד שתופעל מערכת בקרת נוכחות טלפונית, על בט"ל לפעול בהקדם האפשרי לשינוי תבנית הדיווח הממוחשבת שהוא דורש מחברות הסיעוד, כך שהיא תכלול גם דיווח ממוחשב של יומני העבודה. דרך פעולה זו לא רק תאפשר לבחון את מהימנות הדיווחים, אלא אף תגביר את ההרתעה ותסייע לצמצם את תופעת "גניבת השעות". על בט"ל גם לבחון דרכים להחזר הכספים ששילם ביתר.

העסקת המטפלות הזרות: על רשות האוכלוסין, משרד האוצר, משרד הרווחה בשיתוף גורמי מקצוע בתחום לבחון מהו מבנה ההעסקה הראוי של המטפלות הזרות כך שהעסקתן תתבצע באופן מקצועי תוך שמירה על זכויותיהן ובמטרה להסיר או לכל הפחות להקל על הקשישים הסיעודיים ובני משפחותיהם את הנטל הכרוך בהסדרת חובות המעסיק. בין היתר יש לבחון מתן אפשרות בחירה לקשיש אם להעסיק את המטפלת הזרה באופן ישיר או אם לשכור שירותי טיפול של מטפלת זרה מגורם שלישי, כמו תאגיד, כך שהעסקתה תהיה שלא על ידי הקשיש ובני משפחתו. שינוי מבנה ההעסקה יוכל גם לתרום להתייעלות בהשמת המטפלות הזרות כך שהשמתן תתבצע בהתאם לצורכי הקשישים, וכן להקל על מציאת פתרון אפקטיבי לקשיש כאשר המטפלת הזרה שוהה בחופשה באמצעות העסקת מטפלת זרה מחליפה.

הנטל הכבד על בני המשפחה והשפעותיו: על שרי הרווחה והאוצר לבצע עבודת מטה שבה תינתן הדעת על הקשיים שעמם מתמודדים בני המשפחה של הקשישים הסיעודיים ועל העלות הכלכלית המוטלת על כלל המשק עקב קשיים אלה. במסגרת עבודת מטה זו יש למצוא דרכים להקלת ההתמודדות של בני המשפחה עם הטיפול בקשישים סיעודיים - בין באמצעות סיוע ישיר לבני המשפחה, דוגמת הפעלת קבוצות תמיכה, ובין באמצעות סיוע עקיף לבני המשפחה, דהיינו סיוע לקשיש ושיפור הטיפול בו כך שיפחת הצורך שלו בסיוע בני המשפחה. כך גם יופחתו העלויות הכספיות הנגרמות למשק בגין הנזק הנגרם לקשיש הסיעודי ולמשפחתו עקב העומס הרב. למותר לציין כי הצורך בפתרונות האמורים לעיל אין בו כדי לגרוע מהצורך לתת את הדעת גם על הקשיים של הקשישים העריריים הנעדרים תמיכה משפחתית.

מרכזי היום: על בט"ל ומשרד הרווחה לבחון כיצד אפשר להסיר את החסמים שמונעים מזכאים לבקר במרכזי היום. כמו כן עליהם לבחון דרכים להרחבת היקף השירותים הניתנים באזורים שבהם הביקוש הרב לביקור במרכזי היום גדול בהרבה מההיצע, ובכלל זה גם להרחבת שעות הפעילות של המרכזים הקיימים במתכונת "משמרת שנייה" - בשעות אחר הצהריים או בשעות הלילה, בייחוד עבור תשושי הנפש - ובכך לסייע רבות גם לבני משפחותיהם.

הצורך בהרחבת מגוון השירותים הכלולים בגמלת הסיעוד: על שר הרווחה, בהיותו בעל הסמכות החוקית לקביעת סל שירותי הסיעוד, ועל בט"ל, לרבות ועדת הסיעוד של מועצת בט"ל, למפות את הצרכים המעודכנים של זכאי גמלת הסיעוד בהתאם למצבם הסיעודי, ולבחון הוספת מכלול שירותים מעודכנים שיאפשרו למלא צרכים אלה. הרחבת מגוון השירותים אף עשויה לייעל את מערך השירותים בשל תחרות שתיווצר בין שירות הטיפול הביתי לשירותים נוספים.

הגמשת ההסדר הקיים לאופן מתן השירותים: על שר הרווחה ועל בט"ל לתת את הדעת על הצורך להגמיש את אפשרויות הבחירה של השירותים הרצויים תוך קיום בקרה על אופן השימוש בגמלה בין אם כשירות בעין, במזומן, בשוברים או בשילוב ביניהם. הקניית גמישות יכולה גם היא להעצים את עצמאות הקשיש ובני משפחתו, ואף עשויה לייעל את מערך השירותים בשל תחרות שתיווצר בין שירות הטיפול הביתי לשירותים אחרים.

היערכות לעתיד: נוכח העובדה כי ההיערכות להזדקנות האוכלוסייה בכלל ולגידול במספר הקשישים הסיעודיים בפרט היא סוגיה אסטרטגית שכלל מדינות העולם נערכות בעניינה ולאור זאת שבט"ל כשל במימוש האחריות שהוטלה עליו בהסדר הקיים לטיפול בקשישים סיעודיים השוהים בביתם, על שר הרווחה, בשיתוף השרים הרלוונטיים, לפעול לטיפול בסוגיה זו. במסגרת זו עליו לבחון מהיסוד את ההסדר הקיים לטיפול הסיעודי, שנקבע בעיקרו בחוק הסיעוד, וכן לבחון את הצורך ברפורמה בתחום מתן הטיפול הסיעודי בקהילה - קביעת תכנית שתגדיר את השינוי הנדרש ויישומה בהתאם. על ההסדר להעמיד במרכז את הקשיש ואת צרכיו הייחודיים כך שהשירותים שהוא יקבל יותאמו למאפייניו ועליו לכלול תהליכי בקרה ומדידה של איכות השירותים הניתנים. יש להבטיח גם שההשקעות הכספיות הניכרות של המדינה במתן שירותי הסיעוד ימוצו באפקטיביות המרבית. הבחינה האמורה יכולה להיעשות באמצעות "ועדה לאומית" בהתאם לעמדת משרד הרווחה ושר הרווחה, (כמפורט להלן בדוח). אין להסתפק ביוזמות הנקודתיות של בט"ל לשיפור השירות לזכאים.

סיכום

זכותו של הקשיש הסיעודי להזדקן בכבוד היא זכות יסוד. ניתן היה לצפות שהקשישים הסיעודיים יקבלו טיפול סיעודי באיכות ראויה, אולם מממצאי הדוח עולים ליקויים רבים וחמורים באיכות הטיפול הביתי הניתן לכ-165,000 קשישים - ליקויים המגיעים לעתים עד כדי הזנחה. הזנחה זו, לא פעם היא חמורה במיוחד כאשר מדובר בקשיש שהוא חסר ישע - שאינו יכול לדאוג לצרכי מחייתו, לבריאותו או לשלומו. הממצאים גם מלמדים על הקושי הרב של בני המשפחה אשר נושאים בנטל הכבד הכרוך בטיפול בקשישים הסיעודיים. ואולם, רשויות המדינה לא נתנו את דעתן כנדרש על הצורך לתמוך בבני המשפחה המטפלים בקשישים סיעודיים, ולמעשה זנחו והותירו אותם להתמודד עם הנטל הכבד הכרוך בטיפול בקשישים הסיעודיים.

מהמתואר בדוח מצטיירת אפוא תמונה חמורה ומדאיגה ולפיה איכות הטיפול הביתי הניתן לקשישים סיעודיים רבים לקויה. רשויות המדינה המעורבות בהבטחת איכות הטיפול - בין שמדובר בבט"ל ובין שמדובר במשרד הרווחה - אינן פועלות כמי שהאחריות לכך מונחת לפתחיהן ומתנערות הלכה למעשה, כל אחת בחלקה, מאחריותן להבטחת איכות הטיפול. פועל יוצא מכך הוא גם ניצול לא יעיל של כספי הציבור - בעוד שההוצאה הציבורית על הטיפול היא עצומה - מיליארדי שקלים בכל שנה ושנה, לא ניתן לומר כי תקציב זה מנוצל ביעילות ולמטרתו. בט"ל אמנם מכיר באחריותו הכוללת ליישום חוק הסיעוד, ואולם הוא כמו גם משרד הרווחה, מגלגלים האחד לרעהו את האחריות להבטחת איכות הטיפול שניתן לקשיש הסיעודי במסגרת גמלת הסיעוד. ההשלכות של גלגול האחריות עולות בקנה אחד עם ממצאי הביקורת, המלמדים על כשל באיכות הטיפול שניתן למקבלי גמלת הסיעוד. זהו מצב שאין להסכים עמו ויש לפעול להפסיקו לאלתר.

על בט"ל לבחון דרכים להעלאת רמתן המקצועית של המטפלות, אם באמצעות הגדרת הטיפול הסיעודי כמקצוע המחייב עמידה בדרישות מתאימות של לימודים והכשרה ואם בדרכים אחרות שיבטיחו שיהיה למטפלת הידע והמיומנות הנדרשים כדי להעניק טיפול באיכות הראויה לכל קשיש בהתאם למצבו, לצרכיו ולמאפייניו הייחודיים. גמלת הסיעוד ניתנת משנת 1988, באותה העת היה ההסדר בחוק הסיעוד חדשני ומהמתקדמים בעולם. אולם, בט"ל לא מימש את אחריותו לבחון את הצורך בעדכון ההסדר לטיפול סיעודי בקהילה שנקבע בעיקרו בחוק הסיעוד לפני כשלושים שנה ולהתאימו לצרכים המשתנים, ובכלל זה הוא לא ביצע עבודת מטה ולא גיבש רפורמה כדי לאפשר את הרחבת מגוון שירותי הסיעוד ולהיערך לגידול הצפוי בשנים הבאות במספר הקשישים הסיעודיים.

חוסנה של מדינה אינו מתבטא רק בעוצמתה הביטחונית והכלכלית, אלא גם בדאגה לאזרחיה הוותיקים - בני משפחותינו המה, יקירנו הזקוקים לנו. אחריות כבדה מוטלת על החברה המחויבת בכבודם של הקשישים, אנו נדרשים להבטיח שבערוב ימיו יחיה כל אדם את שארית חייו בכבוד. ראוי כי הממשלה כולה תגבש מדיניות לאומית שתבטיח את זכותם של הקשישים לחיים בכבוד אנושי וכלכלי. ובפרט על שר הרווחה, הנושא באחריות המיניסטריאלית למימוש חוק הסיעוד, לגבש רפורמה מקיפה בתחום זה שתאפשר לטפל בכשלים שהועלו בין השאר בדוח זה וכן תאפשר להיערך למילוי צורכי העתיד, ובכלל זה: להציע פתרונות להקלת ההתמודדות של בני המשפחה עם הטיפול בקשישים סיעודיים ולהפחתת שחיקתם; לבחון מה הם הצרכים של זכאי גמלת הסיעוד הנוגעים למצבם הסיעודי ובהתאם לכך להציע שירותים והסדרים נוספים שיאפשרו למלא צרכים אלה תוך הרחבת חופש הבחירה של מקבלי הגמלה באופן שהשירותים וההסדרים יתאימו במידה רבה יותר לצרכים האישיים של הקשיש; כן עליו לבחון מהיסוד בשיתוף השרים הרלוונטיים את ההסדר הקיים לטיפול בקשישים הסיעודיים, בפרט לאור הצורך בגיבוש תכנית אופרטיבית לגידול במספר מקבלי גמלת הסיעוד בקהילה.