סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול

משרד הבריאות

פעולות הביקורת

במשרד הבריאות, בארבע קופות החולים, במשרד החינוך, במשרד הכלכלה, במשרד הפנים, בכמה רשויות מקומיות, בצה"ל ובמשטרת ישראל נבדקו נושאים הנוגעים למניעת סרטן העור, איתורו והטיפול בחולים בו:  1. בסוגיית המניעה נבדקו ההצללה במוסדות חינוך, במרחב הציבורי, בברכות שחייה, בחופים ובגני משחקים; פעולות הפיקוח והאסדרה של משרד הבריאות בכל הנוגע למכוני שיזוף וכן לתכשירי הגנה מקרינת השמש; סימון לבוש בעל מקדמי הגנה מפני השמש. 2. בסוגיית האיתור נבדקו הפעולות של קופות החולים לאיתור סרטן העור - ביצוע בדיקות סקר לאוכלוסייה בסיכון; איסוף ופרסום של מידע בנושא לשם קבלת החלטות כלל-מערכתיות; והמניעה והאיתור של סרטן העור בקרב חיילי צה"ל ושוטרי משטרת ישראל. 3. בסוגיית הטיפול נבדקו ביצוע בדיקות הדמיה מיותרות; הטיפול הייעודי במלנומה בשלבים המתקדמים; והפיקוח של משרד הבריאות על ניסויים קליניים לטיפול בחולי סרטן העור.

במשרד הבריאות, בקופות החולים, בצה"ל ובעיריות תל אביב-יפו וירושלים נבדקו סוגיות הנוגעות למערך החיסונים במדינה. בכלל זה נבדקו שיעור הילדים המקבלים את חיסוני השגרה; פעולות המשרד בעניין הורים שאינם מחסנים את ילדיהם; חיסון עובדי מערכת הבריאות; הכללת חיסון נגד נגיף הפפילומה האנושי (HPV) בסל הבריאות; פעילות המשרד הנוגעת לחיסוני מבוגרים; רשומות רפואיות ממוחשבות של חיסונים; העברת מידע בין הגופים המבצעים חיסונים; הגברת השקיפות והגמישות בפעולת מערכת הבריאות בתחום זה; התפרצות מחלות הדורשות התערבות מידית ויישום חוק ביטוח נפגעי חיסון (התש"ן-1989).

במשרד הבריאות, בקופות החולים ובעיריות תל אביב-יפו וירושלים נבדקו סוגיות הנוגעות למערך תחנות טיפת חלב. בכלל זה נבדקו השירות למשפחות המטופלות; כוח האדם בתחנות; מערכות המחשוב בהן; שיתוף הפעולה בין קופות החולים בתחום זה; עדכון התפקיד של התחנות בידי המשרד; והצעות בנוגע לארגון מחודש במערך התחנות.

במשרד הבריאות נבדק מחשוב מערך החיסונים. בכלל זה נבדקו מערכות המידע בתחום מתן חיסונים; ניהול הפרויקטים של מחשוב מערך החיסונים; מערכת "רחל"י"; מערכת "בריאות התלמיד"; מערכת "מחשבה בריאה"; הקמת מאגר מידע על חיסונים - נחליאלי; ושיתוף מידע ארצי לגבי חיסונים. בדיקות השלמה נעשו בכל קופות החולים ובעיריית תל אביב-יפו.

במשרד הבריאות ובמשרד האוצר נבדק אילו פעולות ננקטו ליישום החלטות ממשלה מ-2003 ומ-2004 בנוגע לסגירת המרכז הגריאטרי הממשלתי בראשון לציון והתוצאות הכספיות של אי-סגירתו במשך כעשר שנים.

במשרד הבריאות, בקופות החולים, בצה"ל ובמגן דוד אדום (מד"א) נבדקה היערכות מערכת הבריאות לעתות חירום. בכלל זה נבדקו החובה החוקית, הסמכות והאחריות למתן שירותי בריאות בעתות חירום; אספקת שירותי רפואה לאוכלוסייה בעורף; הטיפול בנפגעי חרדה; ניטור איכות מי השתייה; מלאי התרופות לשימוש הקהילה; מיגון הצוותים הרפואיים וחדרי המצב. נבדקו גם סוגיות בהיערכות מערכת האשפוז ומד"א לעתות חירום.

סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול

תקציר ​

סרטן העור על סוגיו הוא המחלה הממארת השכיחה ביותר בישראל. הסוגים העיקריים של סרטן העור הם שלושה (לפי סוגי התאים הנפגעים בשכבות העור): Melanoma  (מלנומה), BCC  ו-SCC .

הסוגים השכיחים של סרטן העור נוצרים עקב קשר גומלין בין הנטייה הגנטית של החולה  ובין חשיפתו לקרינה על-סגולה  של השמש. יש קשר מובהק בין כוויות שמש להופעת מלנומה אפילו שנים לאחר מכן. בישראל שטופת השמש, חשיפה מוגברת לשמש היא גורם סיכון עיקרי להתפתחות של סרטן העור.

הסיכוי לחלות במלנומה חודרנית או ממוקדת במהלך החיים (מהלידה ועד גיל 90) הוא אחד מ-36 בקרב גברים יהודים ואחת מ-45 בקרב נשים יהודיות. באוכלוסייה הערבית בישראל מלנומה היא מחלה נדירה, ומדי שנה נרשמים רק מקרים בודדים בקרב גברים ונשים. יותר מ-10,000 איש בישראל מאובחנים מדי שנה כחולים בסרטן העור שאינו מלנומה ((BCC, SCC. בשנת 2010 אובחנו בישראל 1,370 חולים חדשים במלנומה ממאירה של העור. 1,002 מהם במלנומה ממאירה חודרנית ו-368 במלנומה ממאירה ממוקדת. באותה שנה נפטרו בישראל 322 אנשים מסוגים שונים של סרטן העור: 207 ממלנומה ממאירה ו-115 שסיבת המוות העיקרית שלהם הייתה סרטן עור שאינו מלנומה. על פי נתוני הסוכנות הלאומית לחקר הסרטן (IARC) לשנת 2008 (שפורסמו במאי 2012), ישראל נמצאת במקום ה-18 בעולם בהיארעות מלנומה חודרנית של העור; ואולם, כאשר מובאים בחשבון רק יהודים ילידי הארץ, מדורגת ישראל במקום גבוה בהרבה. עד לפני שנים ספורות הצביעו הנתונים על כך שישראל נמצאת במקום השלישי בעולם בהיארעות של מלנומה, אחרי אוסטרליה וניו-זילנד.

פעולות הביקורת

על רקע ריבוי מקרי התחלואה והתמותה מסרטן העור בישראל, והאפשרויות הפשוטות יחסית למניעת חלק ניכר מהמקרים (הימנעות מהשמש וכן טיפול מיידי בנגעים המתגלים) בדק משרד מבקר המדינה בחודשים פברואר-ספטמבר 2013 את הנושאים הבאים: 1.בסוגיית המניעה של סרטן העור - ההצללה במוסדות חינוך, במרחב הציבורי, בבריכות שחייה, בחופי ים ובגני משחקים; הפיקוח וההסדרה של משרד הבריאות על מכוני שיזוף וכן על תכשירי הגנה מקרינת השמש; סימון לבוש בעל מקדמי הגנה מפני השמש.   2.  בסוגיית האיתור - הפעולות של קופות החולים לאיתור סרטן העור - בדיקות סקר לאוכלוסייה בסיכון; איסוף מידע בנושא ופרסומו ברמה הלאומית לשם קבלת החלטות כלל-מערכתיות; והמניעה והאיתור של סרטן העור בקרב חיילי צה"ל ושוטרי משטרת ישראל.   3.  בסוגיית הטיפול - ביצוע בדיקות הדמיה מיותרות; הטיפול הייעודי במלנומה בשלבים המתקדמים; והפיקוח של משרד הבריאות על ניסויים קליניים לטיפול בחולי סרטן העור.

הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות (להלן גם - המשרד); בארבע קופות החולים; במשרד החינוך; במשרד הכלכלה; במשרד הפנים; בכמה רשויות מקומיות; בצה"ל ובמשטרת ישראל. בדיקת השלמה נעשתה בשירות המטאורולוגי של משרד התחבורה המודד את רמות הקרינה.

עיקרי הממצאים

מניעת תחלואה בסרטן העור

הצללה במוסדות חינוך למניעת סרטן העור

1. הצללה במעונות יום ובמשפחתונים: נמצא כי מעונות יום לגיל הרך  המוקמים במבנים ישנים חייבים בהצללה של 15% בלבד משטח החצר, לעומת 25% הצללה שמחייבים במבנים חדשים; משפחתונים  אינם חייבים בהצללת החצר כלל; אין פיקוח של משרד הבריאות או משרד הכלכלה על קיומה של הצללה בכ-6,000 מעונות יום ומשפחתונים פרטיים שבהן מטופלים כ-110,000 ילדים.

2. הצורך בהגדלת אחוזי ההצללה בגני ילדים ובבתי ספר: ההנחיות לתכנון מוסדות חינוך החלות על גני ילדים ובתי ספר נקבעו עוד בשנת 1997, ולמרות העלייה בשכיחות של סרטן העור ובהגברת המודעות למחלה, לא בחנו משרדי הבריאות והחינוך את הצורך להגדיל באופן ממשי את שטחי ההצללה הנדרשים בגני ילדים ובבתי ספר.

3. היעדר מידע ממוחשב על אודות ליקויים בהצללה במוסדות החינוך:   (א)  ממצאי הליקויים בנוגע להצללה שמצא משרד הכלכלה בביקורות במעונות היום, אינם מרוכזים במאגר ממוחשב של משרדי הבריאות או הכלכלה, ואינם זמינים לצורך פיקוח על תיקונם;   (ב)  גם ממצאי הליקויים שמצא משרד הבריאות בבתי ספר ובגני ילדים של החינוך המוכר שאינו רשמי, עדיין אינם מרוכזים במאגר ממוחשב, למעט ממצאי ליקויים על אודות בתי ספר וגני ילדים חדשים שנבנו לאחר פברואר 2013. לפיכך אין באפשרותו של משרד הבריאות לעקוב אחר תיקונם.

4. הנחיות להתגוננות מפני השמש במערכת החינוך: משרד החינוך לא קבע הנחיות בנוגע להצללה או להתגוננות מפני קרינת השמש ולא המליץ על השעות המתאימות לקיום טקסים במוסדות החינוכיים; כמו כן לא שילב בחוזרים שלו את הנחיות משרד הבריאות בנוגע למחנות נוער ולא הנחה למקם קייטנות ומחנות קיץ, לרבות אלו של תנועות הנוער, באזורים מוצלים ואף לא דרש הוספת הצללות אם יהיה בכך צורך. זאת, חרף העובדה שקייטנות ומחנות קיץ מתקיימות בעונה שבה קרינת השמש חזקה במיוחד.

הצללה באתרי רחצה ובילוי כאמצעי למניעת תחלואה בסרטן העור

1. פעולות מניעה בחופי רחצה: נמצא כי בצו הסדרת מקומות רחצה (סדרים ואיסורים במקומות רחצה מוכרזים) התשכ"ה-1965, המפרט את המתקנים והאמצעים הנדרשים להפעלת מקום רחצה מוכרז, אין כל אזכור לנושא ההצללה. נמצא כי בחופים רבים ההצללה אינה מספיקה ויש אי-בהירות בנוגע לאופן מדידתה. נמצא כי בחלק מהרשויות המקומיות תחנות ההצלה בחופי הים פועלות בעיקר בשעות האור שבהן יש קרינה חזקה.

2. פעולות מניעה באתרי תיירות: רוב מקומות הבילוי בחיק הטבע המופעלים על ידי רשות הטבע והגנים, גם באזורים חמים במיוחד, פתוחים רק בשעות האור שבהן יש קרינה חזקה. הדבר מונע מהמטיילים לטייל בשעות המוקדמות של הבוקר או בשעות אחר הצהריים המאוחרות.

3. הצללה בבריכות שחייה ובפארקי מים:  (א)  רק בריכות השחייה שנבנו לאחר דצמבר 2008 מחויבות בהצללה חלקית מעל המים, אם כי יש ניסיון של משרד הבריאות לבקש הקמת הצללות אלו גם בברכות שנבנו לפני מועד זה;  

(ב)  בלשכות הבריאות במחוזות ובנפות אין מאגר ממוחשב ובו נתונים זמינים על הליקויים שנמצאו בנושא הצללה בבריכות השחייה, לצורך הפיקוח על תיקונם;  

(ג)  לא נקבע תקן המחייב הצללה מעל אזורי המתנה למתקנים בפארק מים, אף על פי שהמבקרים ממתינים בתורים ארוכים בשמש.

4. קביעת תקן להצללת גני משחקים: משרד הפנים לא פרסם הוראה המחייבת את הרשויות המקומיות להקים הצללות בגני משחקים למרות החשיבות הבריאותית; לפיכך גם מכון התקנים לא קבע תקן הכולל הנחיות לתכנון ההצללה. בבדיקה נמצאו למשל מגרשי משחקים בעיר מודיעין-מכבים-רעות שאינם מוצללים כלל.

מדידות שטחי הצללה על ידי גורמים מפקחים רבים - התייעלות, תיאום ואיחוד

נמצאו פערים בין המדידות שנעשו על ידי גופים שונים באותם מקומות ממש. כך למשל, בחופי הים נמצאו פערים בהערכת ההצללה באותו חוף ים בין הרשויות המקומיות, משרד הפנים ולשכת הבריאות המחוזית; נמצאו פערים באומדן שטחי ההצללה בכל מוסדות החינוך (גם בחינוך הממלכתי וגם בחינוך המוכר שאינו רשמי); נמצאו גם פערים באומדן שטחי הצללה בבריכות שחייה (הן לגבי השטח שמעל המים והן לגבי השטחים שבחצרות הבריכות) בין לשכות הבריאות המחוזיות והנפתיות השונות במשרד הבריאות. לא נמצא כי נעשה ניסיון להגיע להסכמה בנוגע לכללים אחידים שימנעו חילוקי דעות.

מניעת תחלואה בסרטן עור בקרב עובדים החשופים לשמש

1. נמצא כי שירות הפיקוח על העבודה במשרד הכלכלה, האחראי לפיקוח ולאכיפת תקנות הבטיחות בעבודה להגנה על עובדים מפני השמש, צמצם עם השנים את תדירות הביקורות היזומות של מפקחי העבודה אצל מעסיקים בשל מיעוט מפקחים ושינוי סדרי העדיפות.

2. נמצא כי משרד הכלכלה אינו מקבל דיווחים מרופאי עור על עובדים שחלו בסרטן העור, ויש חשש שנגרם כתוצאה מעבודתם בשמש - בניגוד לחובתם על פי החוק . היעדר רישום מלא ואמין של העובדים שחלו בסרטן העור פוגע באיתור של עיסוקים שיש להקדיש להם תשומת לב מיוחדת למניעת המחלה.

מכוני שיזוף - פיקוח והסדרה של משרד הבריאות

הקרינה הנפלטת ממיטת שיזוף היא אותה קרינה הנפלטת מהשמש, ולכן גם ממנה נשקפת סכנה של סרטן עור. מדינות רבות באירופה, בארה"ב, ובכמה מחוזות בקנדה ואוסטרליה הטילו הגבלות שונות כגון - איסור השימוש בהם לקטינים מתחת לגיל 18; דרישה להסכמת הורה או אפוטרופוס לשימוש בהם על ידי קטינים; דרישה להגנה על העיניים; איסור כניסה לבעלי עור בהיר; חובת בדיקת עור מקדימה. גם משרד הבריאות מקדם את הסדרת הנושא, ואולם הצעת התקנות אינה כוללת בין השאר את הגבלת השימוש מתחת לגיל 18. התמריצים הכלכליים של מכוני השיזוף ואי-הסדרת הנושא בחוק עלולים להגביר את התחלואה בסרטן עור בקרב המשתמשים במכוני השיזוף, במיוחד אצל אלו השייכים לאוכלוסייה בסיכון.

פיקוח על תכשירי הגנה מפני השמש

1. הפיקוח של משרד הבריאות על תכשירי הגנה מהשמש המשווקים בישראל: (א) נמצא כי למרות הוראת הצו והנוהל על ביצוע בדיקות לתמרוקים, לא היו בידי משרד הבריאות המכשור והידע הדרושים לכך, ולכן אינו מבצע בדיקות מדגמיות בעצמו כלל. רק בעקבות הביקורת הודיע משרד הבריאות כי ידאג לאמצעים לביצוע בדיקות מדגמיות;   (ב)  נמצא כי המשרד לא מקיים הליכי פיקוח ובקרה תקופתיים על תכשירי הגנה שכבר אושרו על ידו בעבר (הן של התכשירים עצמם והן של האריזה שעליה מופיעות הוראות השימוש), בין היתר כדי למנוע תופעה של זיופים הפוגעים בבריאות הציבור וביצרנים החוקיים;   (ג)  משרד הבריאות אף לא עדכן את הנהלים הישראלים בנוגע לתכשירי ההגנה בהתאמה לעדכונים בתקן האוסטרלי (בנושאי בדיקות לתכשירים וסימון מקדם ההגנה) שעליו התבססו הנהלים של משרד הבריאות.

2. תוקף (תאריך תפוגה) לתכשירי ההגנה מהשמש: בבדיקה עלה כי על מרבית תכשירי ההגנה אין תאריך תפוגה, אלא רק סימון מספר החודשים שהתכשיר ראוי לשימוש מאז שנפתח. היעדר תאריך התפוגה מעורר חשש שהציבור ישתמש בתכשיר שאינו יעיל - אף שלשימוש בו יש חשיבות בריאותית להגנה מפני סרטן העור.

3. הורדת מחירי תכשירי ההגנה: בשל מחירם הגבוה, תכשירי ההגנה אינם נמצאים בהישג ידה של חלק ניכר מהאוכלוסייה. נמצא כי משרד הבריאות היה מודע לצורך בהורדת מחירי תכשירי ההגנה ואף שלח בקשה בנדון לקופות החולים, אך לא בחן אילו פעולות ניתן לעשות בפועל לשם כך.

4. המלצות לשימוש בתכשירי הגנה: נמצא כי קיימים הבדלים בין פרסומים שונים של המשרד, ובין ההמלצות של קופות החולים והנחיות האגודה למלחמה בסרטן בנוגע למקדם ההגנה הרצוי בתכשירי ההגנה.

סימון לבוש בעל מקדמי הגנה מקרינת השמש

בישראל נמכרים הן פריטי ביגוד (כובעים, חולצות ומכנסיים) והן בגדי ים לילדים המסומנים ומוצגים כבעלי מקדם הגנה מקרינת השמש, המיועדים לפעילות ממושכת המתקיימת בשמש (עבודה ופנאי). נמצא כי משרד הכלכלה לא בחן את האפשרות לקבוע תקן ישראלי מחייב לגבי ביגוד זה כמקובל במדינות מערביות. בישראל גם אין חובה: 1.להצמיד הסבר בעברית על מהות מקדם ההגנה שהבגד נותן (UPF) .

2.להצמיד לבגד אזהרות על מצבים כמו ריבוי כביסות שעלולות לפגום בהגנה שהוא נותן. 3.  לקבוע אלו הוראות יש לתפור לבגד כך שיישארו עליו תמיד, ואלו אפשר רק לצרף בקרטון כהסבר למוצרים ייחודיים אלה.

השימוש בתחזית עצמת הקרינה ופרסומה בציבור

נמצא כי השירות המטאורולוגי מפרסם את תחזית עצמת הקרינה באתר האינטרנט שלו בלבד, והיא אינה מתפרסמת בתחזיות מזג האוויר בכלי התקשורת . גם גופים שרבים בתוכם מקיימים פעילויות כשהם חשופים לשמש, כמו במערכת החינוך, אינם משתמשים בתחזית הקרינה של השירות המטאורולוגי.

חינוך, הסברה ומידע בנושא סרטן העור

1. חינוך התלמידים בנושא סכנת החשיפה לשמש: מאחר שתחום הבריאות אינו חלק מתכנית הלימודים הקבועה, בונה כל בית ספר את התכנית הבית-ספרית שלו בהתאם לשיקול דעתו של המנהל, ואין כל חובה לעסוק בנושא סכנת החשיפה לשמש כלל. למשרד החינוך אין כל מידע באילו מוסדות חינוך, לכמה תלמידים ובאילו שכבות גיל בבתי ספר ובגני ילדים, מתקיימות תכניות חינוכיות בנושא, וייתכן שתלמידים במוסדות חינוך מסוימים לא קיבלו כל הדרכה בנושא; כמו כן לא נעשה כל מעקב של משרד החינוך אחר השפעתן הצפויה של התכניות, שבעקבותיו ניתן להפיק לקחים.

2. העלאת המודעות של המבלים בחופי הים לסכנת סרטן העור ולדרכי מניעתו: משרד הפנים ומשרד הבריאות לא קיימו דיון משותף בנוגע לדרכים להעלאת המודעות של ציבור המתרחצים בחופי הים לסכנת סרטן העור כדי להגביר את השימוש בתכשירי הגנה.

3. איסוף ופרסום מידע בנושא סרטן העור: (א) נמצא כי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה (להלן - הלמ"ס) והמרכז הלאומי לבקרת מחלות (להלן - המלב"ם) של משרד הבריאות קיימו סקרים בנושאים הקשורים להתנהגות המסייעת במניעה ובאיתור של סרטן העור ללא תיאום ביניהם תוך כפילות שהביאה לידי בזבוז משאבים והטרדת הציבור; (ב) נמצא כי רשם הסרטן הלאומי או כל גורם אחר במשרד הבריאות, לא בחן את הצורך לאסוף את המידע הקיים בקופות החולים על רמת התחלואה בסרטן העור שאינו מסוג מלנומה, ולכן מידע זה אינו נאסף מהקופות.

איתור מוקדם של חולים בסרטן העור

עלייה בשיעור המלנומות החודרניות

לאבחון מוקדם יש חשיבות עליונה בהגדלת סיכויי ההחלמה. מניתוח הנתונים עולה, כי בשנתיים האחרונות שלגביהם יש נתונים (2010-2009), יש עלייה בשיעור המלנומות החודרניות בהשוואה לממוקדות. נתון זה עלול להעיד על רמת מודעות נמוכה לחשיבותו של הגילוי המוקדם של סרטן העור, ודורש בחינה של הצורך בהגברת ההסברה בנושא - דבר שלא נעשה.

אי-ביצוע בדיקות סקר לאיתור ולגילוי מלנומה לאוכלוסיות בסיכון

בעשור האחרון בוצע מחקר באחת ממדינות גרמניה ((Schleswig-Holstein המצביע על יעילות סקר שבוצע לצורך גילוי מוקדם של סרטן העור: נמצאה עלייה של 30% בגילוי של סרטן העור; 90% מהמלנומות אובחנו בשלב מוקדם (ממוקד, פחות ממ"מ); והתמותה ירדה ב-50% מהצפוי חמש שנים לאחר המחקר . כתוצאה מהמחקר החלה לפעול באותה מדינה בשנת 2008 תכנית סטטוטורית כלל-ארצית לבדיקת סקר לסרטן העור אחת לשנתיים לתושבים מגיל 35. ואולם, עד מועד הביקורת לא דנו משרד הבריאות, האיגוד המקצועי לרפואת עור ומין בהר"י וקופות החולים בתוצאות המחקר ובמסקנותיו הנוגעות לכדאיות וליעילות שבביצוע סקר תקופתי לקבוצות סיכון באוכלוסייה בישראל. כמו כן נמצא, כי קופות החולים אינן מרכזות מידע על אודות המבוטחים הנמצאים בקבוצות הסיכון לחלות במלנומה, ובדיקה לאיתור מוקדם של סרטן העור בקרב המשתייכים אליה תלויה ביזמתו של הנבדק הפונה לרופא בבקשה לביצוע הבדיקה.

הטיפול בחולי סרטן העור

ביצוע בדיקות הדמיה שלא לצורך לחולי מלנומה 

נמצא כי לעתים מופנים חולים שחלו במלנומה ממוקדת או במלנומה חודרנית של פחות ממ"מ לבדיקות הדמיה מסוכנות (בגלל קרינה) ויקרות שאין בהן צורך רפואי.

הטיפול הייעודי במלנומה בשלבים המתקדים

כריתת המלנומה יחד עם קשרית זקיף

נמצא כי אף שברוב בתי החולים הכלליים בארץ, רק חולים בודדים עוברים מדי שנה את ההליך הייחודי של כריתת המלנומה יחד עם כריתת קשרית זקיף , משרד הבריאות לא שקל לקבוע מדיניות אחידה שלפיה על בתי החולים להציע לחולים לעבור אותו באחד המרכזים הגדולים שצברו ניסיון רב.

הטיפול הכוללני (מערכתי) בחולי מלנומה בשלבים המתקדמים של המחלה 

אין מדיניות אחידה של בתי החולים להפנות חולי מלנומה בשלבים מתקדמים של המחלה לטיפול באחד המרכזים הגדולים. במרכזים אלו יש ניסיון רב יותר בטיפול בשלבים המתקדמים של המחלה, כך שהטיפול ינוהל על ידי "מנהל מקרה" - מומחה לטיפול במלנומה.

טיפול בסרטן העור - ניסויים קליניים

1. (א) נמצא כי המחלקה לרוקחות קלינית וניסויים קליניים במשרד הבריאות לא מעדכנת את מערכת המידע הממוחשבת לניהול המידע על הניסויים הקליניים בתחום המלנומה. לפיכך המשרד אינו יודע אילו מחקרים עדיין ממשיכים להתנהל ואילו כבר הסתיימו; (ב) משרד הבריאות גם אינו מקיים מבדקים מדגמיים של התאמת ביצוע הניסויים לפרוטוקולים שאושרו על ידי ועדות הלסינקי של בתי החולים  ומשרד הבריאות; (ג) מאחר שמשרד הבריאות אינו עוקב אחרי התקדמותם של הניסויים גם אין הוא יודע באילו ניסויים היה מקום לאשר את הארכת תוקף הניסוי, ובאילו כדאי לסיים את ההליך הניסויי;(ד) אין שיתוף הדדי במידע בין שני גופים שונים במשרד הבריאות שיש בידיהם מידע על ניסויים קליניים המבוצעים בבתי החולים בישראל.

2. חלק מטופסי ההסכמה מדעת לניסויים של המרכזים הרפואיים שמאשר משרד הבריאות ושהחולים חותמים עליהם, לא כללו מידע על קיומם של טיפולים תומכים/פליאטיביים (להקלת הכאבים עד מות החולה) ועל האפשרות לקבל טיפולים אלו במקום להשתתף בניסוי.

3. נמצא כי טרם הסתיימו הליכי החקיקה של חוק ניסויים רפואיים בבני אדם שהחלו לפני כ-16 שנה. העיכוב בהליכי החקיקה עלול לפגוע לעתים באוכלוסייה חלשה וחסרת ישע, והוא מעכב גם את הקמת היחידה לפיקוח על עריכת ניסויים רפואיים בבני אדם.

4. אין מידע נגיש וברור על סוגי הניסויים הקליניים לטיפול במלנומה באתרי האינטרנט של המרכזים הרפואיים ושל משרד הבריאות. משרד הבריאות אינו מקיים הליכי פיקוח ובקרה כדי להבטיח את רישום הניסויים במאגר העולמי בהתאם להנחיית חוזר מנכ"ל המשרד.

צה"ל - מניעה ואיתור של סרטן העור

נמצאו ליקויים בפעולות שעושה צה"ל למניעת סרטן העור בקרב החיילים ובמעקב הרפואי אחר חיילים בסיכון. בין היתר, אין החיילים משתמשים בכובעים רחבי שוליים ולעתים אף אינם משתמשים בכובע כלל; צה"ל לא בדק את רמת ההגנה הנוצרת על ידי הבדים שמהם מיוצרים הן המדים והן הכובעים; חיילים אינם מקבלים תכשירי הגנה; קיימת עמימות בצה"ל בנוגע למקדם ההגנה הרצוי בתכשירי ההגנה לשימוש החיילים; אין בצה"ל פקודה העוסקת בכל הקשור להצללות בטקסים; צה"ל אינו משתמש במידע שבידיו על חיילים בסדיר שנמצאו בסיכון לחלות בסרטן העור, כדי להבטיח שייעשו להם בדיקות תקופתיות.

משטרת ישראל - מניעה ואיתור של סרטן העור

נמצא כי אין ברישומי המשטרה מידע ממוחשב וזמין על שוטרים המשתייכים לאוכלוסייה בסיכון ועל שוטרים החולים בסרטן העור, ואין יכולת לוודא שהם אינם משובצים בתפקידים המחייבים חשיפה לקרני השמש העלולה להגדיל את סיכוייהם לחלות או להרע את מצבם; נמצא כי מדי השוטרים המיועדים לחודשי הקיץ הם בעלי רמת סינון נמוכה של UPF 15, והדרישה לסינון הקרינה לא עמדה לפני משטרת ישראל בעת בחירת בדי המדים; למשטרה אין מידע אם כל הכובעים המשמשים את השוטרים עשויים מחומרים בעלי מקדמי הגנה מקרינת השמש.

היעדר תכנית לאומית למניעת סרטן העור

נמצא כי אין תיאום בין הפעולות של מרבית הגופים שהוזכרו לעיל. משרד הבריאות לא בחן את יעילות הפעולות למניעת סרטן העור של כל הגופים, ולא שקל אם יש צורך בהכנת תכנית לאומית שבמסגרתה יתואמו הפעולות בין הגופים העוסקים בנושא. זאת עקב חומרתה של המחלה, שכיחותה הגבוהה ורמת הקרינה הגבוהה בישראל ברוב ימות השנה.

סיכום והמלצות

סרטן העור היא מחלה בעלת שכיחות גבוהה וחלק ניכר מאוכלוסיית מדינת ישראל נמצא בקבוצת סיכון גבוהה לחלות בה. אחד מגורמי הסיכון לסרטן העור הוא חשיפה לשמש ובמדינת ישראל קיימת רמת קרינה גבוהה במרבית ימי השנה. מלנומה היא הסוג החמור והקטלני של סרטן העור ואם אינה מתגלה בשלב מוקדם, לרוב היא אינה ניתנת לריפוי וגורמת למוות. עם זאת, קל יחסית למנוע את המחלה ולאבחן אותה, ואם היא מאובחנת בזמן היא ניתנת בדרך כלל לטיפול ואף לריפוי. הפעולות למניעת סרטן העור צריכות להתבצע לאורך כל חייו של אדם ובכל המסגרות שהוא משתייך אליהן במהלך חייו.

פעולות המניעה כוללות נושאים רבים הקשורים בהתגוננות מפני השמש: חינוך להתנהגות נכונה בשמש באמצעות איסוף מידע על תחלואה ותמותה ושימוש במידע שנאסף כדי לחנך ילדים, נוער ומבוגרים למניעת חשיפה לשמש; פיקוח על אמצעי הצללה במעונות יום, בגני ילדים, בבתי ספר, בגני משחקים, בבריכות שחייה ובחופי הים; פעולות הסברה ואספקת אמצעי הגנה לחיילים במהלך השירות הצבאי ואיתור חיילים המשתייכים לאוכלוסייה בסיכון; פעולות הסברה ואספקת אמצעי הגנה לעובדים הנחשפים לשמש במהלך עבודתם; הסדרת השימוש במכוני שיזוף והגבלתו; פעולות להגברת השימוש בתכשירי הגנה מפני השמש ולהבטחת שימוש יעיל בתכשירים; סימון לבוש עם מקדמי הגנה מקרינת השמש; קידום הרפורמה לצורך הקלות ברישוי אמצעי הצללה; פרסום תחזית הקרינה בישראל באמצעי התקשורת למיניהם ושימוש בה.

על כל הגורמים המודדים הצללות להגיע לאחידות ולהסכמות בנוגע לכללי המדידה של ההצללה כדי שלא ייווצרו כפילויות ויימנעו חילוקי דעות בקשר לתוצאות ההערכה. מוצע לשקול את האפשרות להקים גוף שיבצע את המדידות בעבור כל הגופים.

על משרד הבריאות, האיגוד המקצועי וקופות החולים לקבל החלטות בקשר לאיתור המוקדם של סרטן העור ולבדיקות מעקב לאוכלוסייה בסיכון. על משרד הבריאות, בתי החולים וקופות החולים לפעול להבטחת הטיפול המיטבי בחולי סרטן העור, ולשקול, בין היתר, את הצורך, העיתוי והמהות של נקיטת צעדים שיבטיחו שהחולים יופנו לטיפול במרכזים רפואיים בעלי ניסיון וידע המתאימים לכך. על משרד הבריאות לתקן את הליקויים בפיקוח ובבקרה על הניסויים הקליניים.

מהממצאים עולה כי למרות חשיבותם של המניעה, האיתור המוקדם והטיפול בסרטן העור, קיימים ליקויים מהותיים בקידום ובביצוע של פעולות אלו. מרבית הגורמים האחראיים להם אינם מתאמים ביניהם את פעולותיהם. ביניהם משרד הבריאות, קופות החולים, משרד החינוך, משרד הכלכלה, משרד הפנים, משרד הביטחון (צה"ל), המשרד לביטחון פנים (משטרת ישראל), השירות המטאורולוגי שבאחריות משרד התחבורה; הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה וגורמים נוספים רבים. על הגורמים השונים לפעול לתיקון הליקויים המשמעותיים המוצגים בדוח זה תוך שיתוף פעולה ותיאום ביניהם.