לוגו מדינת ישראל
ספריית הפרסומים משרד מבקר המדינה ונציבות תלונות הציבור
הגעת לתוכן כרטיסייה על מנת להמשיך בנייוט דלג עם החיצים למטה ולמעלה
מסגרת פרסום:
תאריך הפרסום:
סוג הפרסום:
קורונה; חיסונים; קבלת החלטות; פנדמיה

רקע

המכון למחקר ביולוגי בישראל (המכון הביולוגי או המכון) הוא מוסד מחקר ופיתוח במעמד יחידת סמך של משרד הביטחון (משהב"ט), הכפוף לעוזר שר הביטחון להתגוננות (עוזר השר). 

בדצמבר 2019 החל להתפשט בסין נגיף הקורונה החדש . ב-2.2.20 קיים ראש הממשלה דאז (רה"ם) דיון ראשון במשבר הקורונה בפורום רחב בנושא "היערכות לאומית ובינלאומית שתגן על מדינת ישראל". ערב קודם לכן (במוצאי שבת 1.2.20) זומן לדיון בין היתר מנהל המכון הביולוגי. בבוקר הדיון, לאחר התייעצות שקיים מנהל המכון עם בעלי תפקידים במכון, הוא כתב לרה"ם ולאחרים מכתב ובו ציין כי ביכולתו של המכון לפתח ולייצר חיסון ונוגדנים טיפוליים נגד נגיף הקורונה החדש. לאור זאת הנחה רה"ם את המכון הביולוגי "לקדם תהליכי מו"פ [מחקר ופיתוח] מידיים ומהירים על מנת לפתח חיסון וטיפול בנוגדנים לווירוס הקורונה, מתוך הבנה שעלינו לדאוג לעצמנו ולהוביל תהליך מסוג זה בעולם" (ההדגשה במקור).  

בעקבות הנחיית רה"ם החל המכון בתהליכי פיתוח חיסון ונוגדנים כנגד נגיף הקורונה החדש, שכללו בין היתר הכשרת קו ייצור לחיסון, ניסויים פרה-קליניים בבעלי חיים וניסויים קליניים בבני אדם. 

במועד סיום הביקורת, יולי 2022, פרויקט החיסון והנוגדנים במכון, שהוגדר כמשימה לאומית והושקע בו תקציב של כ-230 מיליון ש"ח, נסגר בלי שפיתוחם וייצורם של החיסונים והנוגדנים הושלם ובלי שהם אושרו לשימוש בבני אדם. 


נתוני מפתח

  • כ-63 מיליון ש״ח ו-50 עובדים

    הדרישה הראשונית של המכון בפברואר 2020 לשם יישום פרויקט פיתוח החיסון (הדרישה לא הביאה בחשבון את עלות הניסויים הקליניים)

  • כ-230 מיליון ש״ח

    הסכום שהושקע בפרויקט פיתוח החיסון והנוגדנים (כולל עלות כוח אדם) נכון למועד סיום הביקורת, יולי 2022

  • ב-1.4 מיליארד ש״ח

    אומדן התקציב הנדרש להשלמת פיתוח החיסון נכון לדצמבר 2020

  • 227%

    הגידול במשך הזמן הצפוי של הפרויקט (מכ-11 חודשים לכ-36 חודשים)

  • בכ-60%

    מהנסיינים במינון הגבוה של חיסון המכון שניתן בניסוי הקליני נצפו נוגדנים מנטרלים

  • 41 חיסונים

    נגד נגיף הקורונה החדש אושרו בעולם עד אוגוסט 2022

פעולות הביקורת

​בחודשים אוגוסט 2021 - יולי 2022 ערך משרד מבקר המדינה ביקורת בנושא פרויקט פיתוח החיסון והנוגדנים לנגיף הקורונה החדש במכון הביולוגי. בביקורת נבחנו תהליך קבלת ההחלטות בנוגע לפיתוח החיסון והנוגדנים; היבטים בפעילות המכון בקשר לתהליך פיתוח החיסון וליכולת ייצורו; והיבטים בתהליך פיתוח הנוגדנים. הביקורת נעשתה במכון הביולוגי, במשהב"ט, במטה לביטחון לאומי (מל"ל) ובמשרד הבריאות (משהב"ר). 


תמונת מצב העולה מן הביקורת

  • dislike
    פעילות המכון בנושא המוכנות למגפה - הוראת משהב"ט המגדירה את פעילות המכון, החלטת הממשלה העוסקת בהיערכות לשפעת פנדמית, חוזר מנכ"ל משרד הבריאות ותוכנית משהב"ט להתמודדות עם פנדמיה - כל אלה לא הטילו על המכון תפקיד מוגדר בנושאים של היערכות לפנדמיה או של פיתוח...
  • dislike
    מכתב מנהל המכון והחלטת ראש הממשלה - מכתב מנהל המכון, שעל בסיסו החליט רה"ם דאז ב-2.2.20 להטיל על המכון לפתח חיסונים ונוגדנים לנגיף הקורונה החדש, לא כלל התייחסות למרכיבי יסוד מרכזיים הנדרשים בהליך פיתוח וייצור של חיסונים - ביצוע ניסויים קליניים והכשרת קו...
  • dislike
    מעורבות מטה עוזר שר הביטחון בגיבוש הצעת מנהל המכון לראש הממשלה לפתח את החיסון - בנסיבות שבהן זומן מנהל המכון לדיון בראשות רה"ם ב-2.2.20, המכתב וההצעה שנכללה בו גובשו ללא מעורבות מטה עוזר השר, ובלי שהתקיימו עבודת מטה ותהליך בקרה. המל"ל, האחראי לעבודת המ...
  • dislike
    לוח הזמנים והעלות של הפרויקט - מראשית פברואר 2020 ועם התקדמות הפרויקט חלו עדכונים ותוספות ללוח הזמנים ולתקציב הצפוי שלו: לוח הזמנים הצפוי התארך מכ-11 חודשים לכ-36 חודשים, והתוספות התקציביות הוצגו בחלקים ולא כתמונת מצב מלאה (עלייה מכ-63 מיליון ש"ח לכ...
  • dislike
    ניהול הפרויקט במכון - פרויקט פיתוח החיסון והנוגדנים התקיים בלי שנכתבו לגביו מסמכי היסוד הנדרשים, ובהם מסמך המרכז את הצורך בתכשיר הרפואי ואפיונו, וללא ניתוח האפשרויות באמצעים הקיימים בעולם והאומדנים לגבי עלויות הפיתוח, הרכש וההצטיידות. כמו כן, הפרויקט ה...
  • dislike
    מנגנון החיסון והתגובה החיסונית שלו - אף שבתחילת תהליך פיתוח החיסון עלה ספק לגבי היתכנות המנגנון המחסן, והסוגיה הייתה ידועה, היא לא זכתה למענה; משרד הבריאות אישר למכון להתחיל בשלב הניסוי הקליני בלי שהסוגיה הובהרה. המכון החל אפוא בניסויים בבני אדם ללא הו...
  • dislike
    אלטרנטיבה לחיסון - בתחילת פברואר 2020, בסמוך למועד שבו המכון קיבל עליו לפתח ולייצר חיסון כנגד נגיף הקורונה החדש, הציג מנהל מעבדה במכון אפשרות נוספת לפיתוח חיסון המבוססת על טכנולוגיה אחרת. במהלך שנת 2020 שב מנהל המעבדה והציג לפני הנהלת המכון את התגובה ה...
  • dislike
    יכולת הייצור במכון - לפני פרוץ מגפת הקורונה, מערכי הייצור שהיו קיימים במכון הביולוגי היו מיושנים ולא פעלו באופן סדור ושוטף, הם אושרו על פי רגולציה שהייתה נהוגה בעבר והוחמרה מאז, ושדרוגם לצורך עמידה בתנאי ייצור עדכניים חייב השקעה שנאמדה על ידי ראשת יחיד...
  • like
    משרד מבקר המדינה מציין לחיוב את ההירתמות של מטה עוזר שר הביטחון, וכן של המכון ועובדיו, למאמץ הלאומי להתמודדות עם נגיף הקורונה החדש במציאות מורכבת ובתנאי אי-ודאות ברמה העולמית. עוד מציין משרד מבקר המדינה לחיוב את הירתמותו של משרד הבריאות לליווי הפרויקט.

עיקרי המלצות הביקורת

  • [alt]
    מומלץ כי מטה עוזר שר הביטחון יבחן אם קיימת תרומה אפשרית למכון בהתמודדות מדינת ישראל עם פנדמיה בעתיד, זאת בהתייחס לשלבים השונים של פיתוח תכשירים רפואיים, ובהם שלב הייצור והרגולציה המתחייבת במסגרתם. עוד מוצע כי בהתאם לתוצאות עבודת המטה יבחן עוזר שר הביטח...
  • [alt]
    על מטה עוזר שר הביטחון ועל המכון להקפיד כי בעת התנעת פרויקטים של פיתוח תוצג למקבלי ההחלטות תמונה מלאה ככל שניתן של העלות התקציבית, שלבי הפרויקט ולוחות הזמנים הצפויים, תוך מיצוי תהליכי הבקרה על ידי בעלי התפקידים האמונים על כך. בנוסף, יש לוודא כי ההערכות...
  • [alt]
    מומלץ כי המל"ל, מטה עוזר שר הביטחון והמכון יוודאו כי תהליכי קבלת ההחלטות, גם אם הם מבוצעים בנסיבות מיוחדות וחריגות כפי שהיו בראשית שנת 2020 עם פרוץ מגפת הקורונה, יישענו על מסד נתונים איתן ועד כמה שניתן בנסיבות אלו על עבודת מטה מתואמת וסדורה. על מטה עוז...
  • [alt]
    מומלץ כי מטה עוזר שר הביטחון יעדכן את משרד הבריאות לגבי סגירת הפרויקט והסיבות לכך, וכן יעדכן בכך את הציבור. מומלץ כי משרד הבריאות יבחן את הסיבות לסגירת הפרויקט, כפי שיובאו לידיעתו על ידי מטה עוזר השר, ויערוך תהליך הפקת לקחים בנוגע לנושאים שהיו מצויים ב...

סיכום

בביקורת עלה כי הצעת מנהל המכון לא עלתה בקנה אחד עם היכולות המוגבלות של המכון בתחום הייצור לפני התפרצות מגפת הקורונה; וכי המל"ל איפשר להעלות לדיון את נושא החיסון ולהציג את ההצעה לרה"ם, אף שהיה מודע לכך שמטה עוזר שר הביטחון לא ידע בעוד מועד על מכתב מנהל המכון ולא קיים תהליך בקרה בנושא. נוסף על כך, הפרויקט נוהל שלא בהתאם לנהלים התקפים במכון, ומטה עוזר שר הביטחון איפשר את התנהלות הפרויקט בלי שהתקיימו תהליכי הבקרה הנדרשים. במועד סיום הביקורת, יולי 2022, פרויקט החיסון והנוגדנים במכון, שהוגדר כמשימה לאומית והושקע בו תקציב של כ-230 מיליון ש"ח, נסגר בלי שפיתוחם וייצורם של החיסונים והנוגדנים הושלם, ובלי שהם אושרו לשימוש בבני אדם.

ניהול משברים, בייחוד משברים לא צפויים, מחייב קבלת החלטות וביצוע מהיר של פעולות בתנאי לחץ ואי-ודאות. עם זאת, הדחיפות שהייתה בתחילת המגפה אינה יכולה להיות נימוק לליקויים שהיו במשך התקופה שלאחר פברואר 2020, מועד הטלת משימת הפיתוח על המכון. בראייה צופה פני עתיד ממליץ משרד מבקר המדינה כי מטה עוזר שר הביטחון והמכון יערכו תהליך להפקת לקחים לגבי הליך פיתוח החיסון על ידי המכון, בפרט לשם חידוד מנגנוני הבקרה בתהליכי הפיתוח והייצור המבוצעים במכון. כן מומלץ כי מטה עוזר שר הביטחון יבחן אם קיימת תרומה אפשרית למכון בהתמודדות מדינת ישראל עם פנדמיה בעתיד, זאת בהתייחס לשלבים השונים של פיתוח תכשירים רפואיים, ובכלל זה הייצור והרגולציה המתחייבת במסגרתם.