רקע כללי
לכ-10% מהילדים שגילם עד 18 בארץ יש עיכוב ניכר בהתפתחות, וחלקם מקבלים טיפולים בתחום התפתחות הילד. מדובר בבעיות התפתחות כמו הפרעות בתקשורת, אוטיזם, שיתוק מוחין ומוגבלות שכלית התפתחותית. התערבות טיפולית מוקדמת מגדילה את סיכויי הילדים לשילוב מהיר וטוב יותר בחינוך הרגיל ובחברה.
רופאים ומטפלים פרה-רפואיים במגוון תחומים מאבחנים ומטפלים בהפרעות התפתחות, ובהם רופאים מומחים לנירולוגיית ילדים ולהתפתחות הילד; קלינאי תקשורת; פיזיותרפיסטים; מרפאים בעיסוק; פסיכולוגים; עובדים סוציאליים ומטפלים רגשיים באמנויות.
האמנה הבין-לאומית בדבר זכויות הילד שאושררה על ידי מדינת ישראל מכירה בכך ש"המדינות החברות מכירות בזכותו של ילד הלוקה בכושרו לטיפול מיוחד וידאגו, במסגרת המשאבים הזמינים, להעניק לילד ולאחראים לטיפול בו, את הסיוע המבוקש המתאים למצב הילד ולתנאי קיומם של ההורים ושל אנשים אחרים המטפלים בילד".
ילדים אלו זכאים לסלי שירותים ייעודיים לאבחונים ולטיפולים בהתאם לגילם, סוג הליקוי שיש להם והמסגרות שהם שוהים בהן: (א) סל אבחונים וטיפולים על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן - חוק ביטוח בריאות); (ב) סל שירותים על פי חוק מעונות יום שיקומיים, התש"ס-2000 (להלן - חוק מעונות יום שיקומיים); (ג) סל שירותים פרה-רפואיים במערכת החינוך המיוחד (גני ילדים ובתי ספר) מכוח חוק חינוך מיוחד, התשמ"ח-1988; (ד) סל טיפול בריאותי מקדם (להלן - טב"ם) על פי התוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות. הטב"ם ניתן לילדים על רצף האוטיזם בגני תקשורת הפועלים במערכת החינוך המיוחד (להלן - חנ"ם) ולפעוטות על רצף האוטיזם במעונות יום שיקומיים.
פעולות הביקורת
בחודשים פברואר-ספטמבר 2016 בדק משרד מבקר המדינה את נושא הטיפולים הפרה-רפואיים לילדים עם בעיות התפתחות. נבדקו בעיקר הנושאים האלה: פעילות המכונים והיחידות להתפתחות הילד; זמני ההמתנה לאבחונים ולטיפולים הפרה-רפואיים; טיפולים הניתנים במוסדות החנ"ם, במעונות היום השיקומיים ובמסגרת טב"ם; ניצול סל הטיפולים על פי חוק ביטוח בריאות; ומצוקת כוח האדם בתחומים פרה-רפואיים ורפואיים.
הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות, במשרד החינוך, במשרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים (להלן - משרד הרווחה), ובארבע קופות החולים (להלן גם - קופות). בדיקות השלמה נעשו במועצה להשכלה גבוהה (להלן - מל"ג).
הליקויים העיקריים
צורך באיגום משאבים בשל פיצול בין הגורמים המעניקים טיפולים
נמצאו נזקים חמורים הנגרמים מפיצול האחריות לאספקת שירותי התפתחות הילד בין גורמים רבים, כגון קופות החולים, בתי חולים, משרד הבריאות, משרד החינוך, הרשויות המקומיות, עמותות ומטפלים פרטיים.
אי-ניצול סל הטיפולים הרפואיים והפרה-רפואיים בידי ילדים הזקוקים להם
הקופות ומשרד הבריאות לא בחנו את היקף התופעה של אי-ניצול סל השירותים על פי חוק ביטוח בריאות ולא זיהו את החסמים למימוש הסל, והקופות אינן פועלות באופן פרו אקטיבי לניצולו.
זמני המתנה ממושכים לאבחונים ולטיפולים במכונים וביחידות ונזקיהם
זמני ההמתנה לאבחון ולטיפול בתחום התפתחות הילד חורגים בהרבה מאלה שקבע משרד הבריאות - עד שלושה חודשים. לעתים זמני ההמתנה מתמשכים במידה בלתי סבירה - שנה ויותר. בניסיונו לקצר את זמני ההמתנה לטיפולים בתחום התפתחות הילד ולאפשר לילדים לממש את זכאותם, קבע משרד הבריאות בחוזר משנת 2010 בנושא מתן השירותים בתחום התפתחות הילד כי אם יתעכב האבחון או מתן הטיפול יותר משלושה חודשים, יהיה הילד זכאי להחזר בגין רכישת השירות באופן פרטי. בשנת 2013 ניתנו החזרים כספיים לכ-84,000 (6%) מהמטופלים. מגישה זו עולות כמה בעיות עקרוניות: עידוד של הרפואה הפרטית על חשבון המדיניות הלאומית המוצהרת של משרד הבריאות לעודד את הרפואה הציבורית; יצירת "רפואה לעשירים" - ילדים למשפחות ששפר עליהן גורלן הכלכלי יוכלו לקבל טיפולים שהם זקוקים להם במועד מוקדם, לעומת ילדים אחרים שלא יזכו לכך; פגיעה באיכות הטיפול, עקב היעדר קשר מקצועי רציף בין המטפלים הפרטיים למטפלים מטעם קופות החולים; המתנה של חודשים רבים להחזרים בגין הטיפולים הפרטיים, מאחר שמשרד הבריאות לא קבע כללים בנוגע למועד ההחזר; תעריפון הטיפולים נקבע לפני כ-20 שנה, והוא נע בין 120 ל-150 ש"ח לטיפול. ואולם בפועל עלות הטיפולים הפרטיים נעה בין 250 ל-350 ש"ח לטיפול. עקב כך ההחזר בגין התשלום לטיפול הפרטי הוא חלקי ביותר ואת הפער נאלצים ההורים להשלים.
חסמים במתן טיפולים פרה-רפואיים במסגרות החינוך המיוחד (חנ"ם)
משרד החינוך כשל במתן מענה טיפולי פרה-רפואי לילדים הזקוקים לו: לגבי שנת הלימודים התשע"ו (2016-2015), אגף חנ"ם במשרד החינוך לא הקצה למחוזות, והמחוזות לא הקצו למרכזי התמיכה היישוביים-אזוריים (להלן - מתי"אות) שבתחומם סל שעות לשירותי החנ"ם (להלן - סל שח"ם) על פי מלוא מכסת הזכאות המחושבת. המחוזות והמת"יאות מקצים למוסדות החנ"ם שעות סל שח"ם בהיקף קטן מההיקף המזערי הנדרש - 70% מהשעות הנגזרות ממכסת הזכאות המחושבת. המחוזות והמתי"אות אינם מקצים גם את מלוא 30% הנותרים לטיפולים פרה-רפואיים, אלא למטרות אחרות כגון שעות הוראה. משנת 2006 אין למשרד החינוך נתונים עדכניים על כמות הטיפולים הפרה-רפואיים שניתנו לכל אחד מ-120,000 הילדים המשולבים במערכת החינוך הרגיל.
הטיפולים הפרה-רפואיים שמקצה משרד החינוך לכל מסגרות החינוך אינם מלווים במערך פיקוח ובקרה ולכן אין למשרד יכולת לוודא כי הטיפולים ניתנים, וכי הם ניתנים בהתאם לצורכי התלמידים ולסטנדרטים מקצועיים.
למשרד הבריאות אין מענה למקרים בהם לא ניתנים טיפולים פרה-רפואיים לפעוטות על רצף האוטיזם במעונות יום ולילדים על רצף האוטיזם בגני תקשורת, אף שהם זכאים לקבלם במסגרת הטב"ם; כמו כן, לעתים לא ניתנים במעונות יום שיקומיים טיפולים פרה-רפואיים לפעוטות שזכאים לקבלם מכוח חוק מעונות יום שיקומיים. במקרים אלו הפעוטות והילדים אינם זכאים להשלים את החסר בקופות החולים, על פי חוק ביטוח בריאות.
חסמים לקבלת טיפולים פרה-רפואיים על פי סל שירותי הבריאות
קופות החולים מסרבות בחלק מהמקרים לתת טיפולים המגיעים לילדים הלומדים בחנ"ם מכוח חוק ביטוח בריאות, ועולה חשש למדיניות מכוונת במטרה לצמצם את ההוצאות. משרדי הבריאות והחינוך וקופות החולים לא הסדירו את הממשק שבין החנ"ם לבין הקופות, כדי שתתאפשר קבלת טיפולים בקופות במקרים אלו.
חסמים בקבלת טיפולים במכונים וביחידות להתפתחות הילד
המכונים להתפתחות הילד שבבתי החולים סובלים ממצוקה כספית, ובשל כך נסגרו כמה מהם, וחלקם מצויים בסכנת סגירה. למשרד הבריאות אין עמדה לגבי אופן תפעול מערך המכונים להתפתחות הילד (38 מכונים) ולגבי השאלה מתי יש להפנות ילדים למכונים בבתי חולים ומתי למכונים בקהילה. קופות החולים מעדיפות לתת את הטיפולים במכונים וביחידות שבבעלותן ובניהולן וממעטות להפנות למכונים בבתי חולים ממשלתיים ושל שירותי בריאות כללית (למעט הכללית עצמה). משנת 2009 נסגרו שש יחידות להתפתחות הילד, חלקן בפריפריה ובמגזרי המיעוטים, והמשרד לא בחן את ההשפעה של סגירתן על אספקת השירותים. קופות החולים מתקשרות עם היחידות להתפתחות הילד לאספקת חלק מהטיפולים, ואת יתר הטיפולים הן מספקות בעצמן, בניגוד לחוזר המשרד המחייב מתן טיפולים לילדים להם בעיות מורכבות תחת קורת גג אחת. מרבית תעריפי הטיפולים נקבעו בשנת 1997, והמשרד לא בחן אם יש צורך לעדכנם.
חסמים בקבלת טיפולים בשל מצוקת כוח אדם פרה-רפואי ורפואי
שיעור המטפלים הפרה-רפואיים באוכלוסייה בדרום הארץ הוא נמוך לעומת שיעור המטפלים האמור בכל הארץ, ונמוך מאוד לעומת שיעור המטפלים האמור באזור המרכז. משרד הבריאות לא קבע תקנים למספר העובדים הפרה-רפואיים הנדרשים בארץ, על פי מקצועותיהם (פיזיותרפיסטים, קלינאי תקשורת ומרפאים בעיסוק), המגזרים השונים ואזורי הארץ. המשרד לא קבע לגבי העובדים הפרה-רפואיים מה הצרכים הצפויים לשנים הבאות, ואין לו מדיניות אסטרטגית ותפעולית בנוגע להעסקת קלינאי תקשורת ומרפאים בעיסוק.
על אף מחסור חמור בכוח אדם, משרד הבריאות לא קידם פתיחת תכניות לימודים נוספות לקלינאי תקשורת ומרפאים בעיסוק. המשרד והמל"ג לא מיפו את המקומות להכשרה מעשית לקלינאי תקשורת ולמרפאים בעיסוק ולא קידמו פתיחת מקומות נוספים להכשרה מעשית שיאפשרו פתיחת תכניות לימודים נוספות כנדרש; המשרד לא מימש תקציב ייעודי של 20 מיליון ש"ח שהקצתה הממשלה בשנת 2012 לצורך עידוד תעסוקת סטודנטים בדואים במקצועות פרה-רפואיים בדרום הארץ.
משרד הבריאות לא נקט פעולות לעידוד רופאים להתמחות בנירולוגיית ילדים ובתחום התפתחות הילד. המשרד לא טיפל במחסור הקיים בפסיכולוגים התפתחותיים, דבר הגורם לליקויים במתן השירות, להמתנה ממושכת לטיפולים ולמתן טיפול על ידי פסיכולוגים מתחומי התמחות אחרים.
ההמלצות העיקריות
הנזקים הנגרמים עקב פיצול האחריות על אספקת שירותי התפתחות הילד מחייבים את משרדי הבריאות, החינוך והרווחה, את קופות החולים ואת יתר הגורמים המספקים שירותים לשקול לאגם את המשאבים המיועדים לטיפולים הפרה-רפואיים, מכוח חוק ביטוח בריאות, חוק חנ"ם וחוק מעונות יום שיקומיים. איגום המשאבים יאפשר הקצאה יעילה ושוויונית של המשאבים וניצולם, שמירת הרצף הטיפולי והקלה של הנטל הבירוקרטי הכרוך בניסיון למצות את סלי הטיפולים.
על קופות החולים ומשרד הבריאות לבחון באופן כולל, את היקף התופעה של אי-ניצול סל השירותים, בנושא טיפולים פרה-רפואיים, על ידי הילדים הזכאים להם; על הקופות לפעול באופן פרו אקטיבי כדי לוודא כי מלוא הטיפולים הנחוצים והחיוניים להתפתחות הילדים, אכן יינתנו להם.
על משרד הבריאות לבחון מדי פעם בפעם את הרלוונטיות של תעריפון הטיפולים בתחום התפתחות הילד ולעדכנו וכן לקבוע לקופות החולים פרק זמן מירבי למתן החזרים עבור טיפולים אלו. הדבר יצמצם את הנטל הכלכלי המוטל על הורי הילדים. על המשרד בשיתוף קופות החולים, לקבוע מתכונת לקיום קשר מקצועי רציף בין המטפלים הפרטיים ובין יתר הגורמים המטפלים, וכן לקבוע גורם מתאם ומתכלל בקופת החולים שבה מבוטח הילד שיופקד על עניין זה. על המשרד גם לבחון את הבעיות העקרוניות שעוררו החוזרים משנת 2010 ומשנת 2013 בנושא השירותים בתחום התפתחות הילד, זאת כדי להביא לקיצור זמני ההמתנה לטיפולים לילדים ולהבטיח שכל הילדים יקבלו את הטיפולים שהם זכאים וזקוקים להם במועד הנדרש, ללא תלות ביכולות הכלכליות של הוריהם.
על משרד החינוך לייעד את שעות סל השח"ם לטיפולים פרה-רפואיים לילדים ו"לצבוע" למחוזות שעות אלו, על מנת שלא יופנו למילוי צרכים אחרים, כגון שעות הוראה.
על משרד החינוך לקבוע מנגנון לפיקוח ובקרה על הטיפולים הפרה-רפואיים שניתנים במסגרת החנ"ם, אם באמצעות כלים משלו ואם באמצעות משרד הבריאות.
על משרדי הבריאות, החינוך והרווחה לגבש מנגנון שיבטיח שפעוטות וילדים על רצף האוטיזם יקבלו את מלוא הטיפולים הפרה-רפואיים המגיעים להם במסגרת הטב"ם, אם במוסדות החינוך שהם שוהים בהם ואם באמצעות קופות החולים ושינכו מהכספים שהן משלמות לצורך טב"ם את עלותם של טיפולים אלה. כן עליהם לגבש מנגנון שיאפשר לפעוטות לקבל במעונות יום שיקומיים את מלוא הטיפולים שהם זקוקים להם, אם במעונות ואם באמצעות הקופות ושינכו מהתקציב שהן משלמות למעונות את עלותם של טיפולים אלה.
על משרדי החינוך והבריאות ועל קופות החולים ליצור ממשק בין החנ"ם לקופות בנוגע לקבלת טיפולים בקופות לילדים שלומדים בחנ"ם ולילדים הלומדים בשילוב (ילדים הזקוקים לחינוך מיוחד ולומדים במסגרת החינוך הרגיל).
על משרד הבריאות, קופות החולים ובתי החולים המפעילים מכונים להתפתחות הילד לבחון את יחסי הגומלין בין בתי החולים לבין קופות החולים, לרבות את גובה התשלום והסדרי ההתחשבנות ביניהם, וכן לבחון את הצרכים הנוכחיים והעתידיים של המכונים בבתי החולים.
על משרד הבריאות, משרד החינוך וקופות החולים לקבוע את המתכונת למתן הטיפולים, באופן שימנע ככל האפשר פיצול שלהם בין גורמים שונים. במקרה שהפיצול הוא בלתי נמנע, יש לקבוע מתכונת לשמירת הרצף בין המטפלים. על משרדי הבריאות והאוצר לבחון את הצורך בעדכון תעריפי הטיפולים בתחום התפתחות הילד שלא עודכנו מאז 1997. על משרד הבריאות לבחון צעדים שיבטיחו את האיתנות הכלכלית של יחידות התפתחות הילד ופריסה גאוגרפית הולמת של יחידות אלה.
על משרד הבריאות לגבש בהקדם, בשיתוף המל"ג, שהיא המאסדרת של מערכת ההשכלה הגבוהה, תכנית כוח אדם ארוכת טווח לקלינאי תקשורת ומרפאים בעיסוק, מקצועות הנדרשים בייחוד באזור הדרום ותכנית הכשרה מתאימה; על המשרד והמל"ג לבצע מיפוי של המקומות להכשרה מעשית במקצועות אלה ולגבש, בשיתוף משרד הרווחה, משרד החינוך וקופות החולים, תכנית להוספת מקומות להכשרה מעשית. הדבר יאפשר פתיחת עוד מסלולי לימוד לקלינאי תקשורת ולמרפאים בעיסוק כנדרש ובמיוחד בדרום.
על משרד הבריאות, בשיתוף האיגוד המקצועי לנירולוגיה של הילד והתפתחותו, לבחון את המחסור הקיים במומחים בנירולוגיית ילדים ובתחום התפתחות הילד, למפות את הצרכים במומחים כאלה ברחבי בארץ מול המצבת הקיימת; לגבש תכנית רב-שנתית להשלמת המחסור במומחים כאמור ולבחון צעדים לעידוד התמחות בתחומים אלה.
סיכום
לכ-280,000 מילדי ישראל יש עיכוב בהתפתחות. לעתים זהו עיכוב קל שניתן להתגבר עליו באמצעות טיפול מתאים שניתן בזמן, ולעתים מדובר בעיכוב הנגרם ממוגבלויות קשות שאינן הפיכות, כמו שיתוק מוחין, פיגור שכלי, או אוטיזם. טיפול נכון, מוקדם ורציף עשוי לקדם במידה ניכרת ילדים עם מוגבלויות כאמור. מכוח האמנה הבין-לאומית בדבר זכויות הילד, על מדינת ישראל להעניק לילד ולאחראים לטיפול בו, את הסיוע המבוקש המתאים למצב הילד. ילדים אלו זכאים בהתאם לגילם וללקות שיש להם, לסלי טיפולים הכוללים אבחונים מקופות החולים על פי חוק ביטוח בריאות, לסל טיפולים הניתן במסגרות החינוך המיוחד ולסל טיפולים הניתן במעונות יום שיקומיים.
הקופות אינן פועלות באופן פרו-אקטיבי לאפשר את ניצול הטיפולים. עוד נמצא כי קיימים חסמים לקבלת הטיפולים, לרבות זמני המתנה ארוכים לאבחונים ולטיפול הראשון, בין היתר בשל מצוקת כוח אדם פרה-רפואי ורפואי. משרד החינוך כשל במתן מענה טיפולי פרה-רפואי לילדים הזקוקים לו, לא העניק את מלוא מכסת הטיפולים המגיעה לזכאים להם, ואין לו מידע לגבי לטיפולים שניתנו. היעדר מידע כאמור עלול לפגוע בקידום ילדים שמקבלים טיפולים שאינם מתאימים.
על כל הגופים הקשורים למתן טיפולים לילדים עם בעיות התפתחות - ובהם המחלקה להתפתחות הילד ושיקומו במשרד הבריאות, האגף לחינוך מיוחד במשרד החינוך, קופות החולים, משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים, הרשויות המקומיות וגורמי המגזר השלישי העוסקים במתן שירותים בתחום - לפעול לניצול מיטבי של סלי השירותים לילדים, לרבות נקיטת צעדים פרו-אקטיביים לניצול הזכאות לטיפולים. איגום המשאבים המוקצים למתן הטיפולים וקביעת גורם מתכלל אחד לכלל המשאבים עשויים לייעל את תהליכי העבודה ולפשט אותם. על משרדי הבריאות והחינוך ועל הקופות לשקול אפשרות זו. משרד הבריאות מסר שידון במרץ 2017 בליקויים שעלו בביקורת, וחשוב שדיון זה יביא לנקיטת פעולות לתיקון הליקויים בנושאים אלה.
"אל תהי בז לכל אדם... שאין לך אדם שאין לו שעה" (משנה, אבות ד, ג). משנה זו מדגישה את החשיבות שבכיבוד כל ברייה באשר היא, שכן כל בני האדם ממלאים תפקיד בעולמנו, גם אנשים וילדים עם מוגבלות. חובת החברה היא לאמץ אל חיקה את החלש ולתת לו את המירב, על מנת שיוכל למצות את מלוא כישוריו ויכולותיו, ועל אחת כמה וכמה כשמדובר בילד חסר ישע, חובת החזק לעשות כל שניתן על מנת לספק לו את כל הכלים הקיימים שעשויים לקדם אותו וזאת מוקדם ככל האפשר. על כל הגורמים העוסקים במתן טיפולים לילדים, ובראש וראשונה משרדי הבריאות והחינוך והשרים העומדים בראשם וקופות החולים, לתת לנושא עדיפות עליונה.