רקע כללי
ניתוחים הם פעילות ליבה בבתי החולים. חדרי ניתוח הם אחד הצמתים המרכזיים והחיוניים ביותר במרכזים הרפואיים, וכיום אופן הפעלתם גורם להיווצרות "צוואר בקבוק" במערכת הבריאות הגורם להתארכות התורים. חדרי הניתוח על צוותיהם הם משאב תשתיתי יקר ערך, שזמינותו ומוכנותו משפיעות על חיי אדם ואיכותם. לניהול נכון של חדרי הניתוח ולניצולת אופטימלית שלהם יש חשיבות רבה; ניהול לא יעיל יביא לעיכוב של ניתוחים, לדחייתם ואף לביטולם. תוצאת הדבר היא הארכת התורים לניתוחים, הוצאות מיותרות ובזבוז של משאבי המדינה - משאבים כלכליים, משאבי כוח אדם והתשתיות עצמן. מדובר גם בפגיעה במטופל ובקרוביו, הן בשל הסבל הפיזי שנגרם למטופל והפגיעה באיכות חייו, והן מאחר שהדבר מעורר בו ובמקורביו תחושת חרדה ואי-ודאות. נוסף על כך, וחשוב לא פחות, יש בכך גם כדי לפגוע באמון של הציבור במערכת הבריאות הציבורית, ולהביא לכך שהוא יעדיף את מערכת הבריאות הפרטית על פניה.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן - החוק), קובע כי ביטוח הבריאות יושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית וקובע כי כל תושב זכאי לשירותי הבריאות הקבועים ב"סל שירותי הבריאות הממלכתי". בתוספת השנייה לחוק נקבע, בין היתר, כי כל תושב זכאי לפעולות ניתוחיות, והאחריות למימון אספקתן מוטלת על ארבע קופות החולים.
פעולות הביקורת
בחודשים פברואר-אוגוסט 2016 בדק משרד מבקר המדינה את הפעלת חדרי הניתוח בבתי החולים הכלליים. הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות (להלן - המשרד), בשירותי בריאות כללית (להלן - הכללית), במרכז הרפואי וולפסון בחולון (להלן - וולפסון), במרכז הרפואי לגליל בנהריה (להלן - נהריה) ובמרכז הרפואי בילינסון שבפתח תקווה (להלן - בילינסון) שבבעלות הכללית. הביקורת התמקדה בחדרי ניתוח כלליים בלבד. במסגרת הביקורת נשלחו 21 שאלונים לכל בתי חולים כלליים ממשלתיים, בתי החולים של הכללית (להלן גם - מרכזים רפואיים) ובתי חולים ציבוריים (המרכזים הרפואיים הדסה עין כרם והדסה הר הצופים).
הליקויים העיקריים
משרד הבריאות כמאסדר
אף שמשרד הבריאות גיבש נהלים עבור חדרי הניתוח, הוא לא קבע תורה סדורה וכוללת שתשמש מסגרת שעל פיה ינהלו בתי החולים את מערך חדרי הניתוח ולפיה הם יקבעו נוהלי עבודה פנימיים ומפורטים המתאימים לצורכיהם. את תורת ההפעלה יש לקבוע על סמך תכנית אסטרטגית המשקפת את תפיסתו של משרד הבריאות ואת תפיסת ההפעלה של בתי החולים. בהיעדר תורת הפעלה כאמור, בעניינים רבים כל בית חולים נוהג על פי ראות עיניו. אף שפעילות חדרי הניתוח דורשת בקרה ניהולית ופיקוח על מנת להשיג את התפוקה המרבית בהם, למשרד אין מידע מלא ואמין ובנושאים רבים הוא אינו מודד תפוקות. כך שהמשרד אינו ממלא כראוי את תפקידו כרגולטור - הגורם המאסדר והמפקח (להלן - מאסדר).
אגף תקצוב, תמחור ותכנון במשרד הבריאות והנהלת המשרד הגדירו באוקטובר 2013 את החשיבות והצורך באיסוף נתונים ובהקפדה על ניצול חדרי הניתוח, אולם המערכת הממוחשבת שהמשרד הקצה לבתי החולים הממשלתיים, ושהוא עצמו משתמש בה לצורך הערכת הניצולת של השימוש בחדרי הניתוח, היא כלי שאין בכוחו לתת תמונת מצב אמינה על מיצוי משאב חדרי הניתוח.
מיצוי בחסר וכשלים בהפעלת חדרי ניתוח
בבתי החולים שנבדקו: הממשלתיים (וולפסון ונהריה), ושל הכללית (בילינסון) - נמצא שאין הקצאה יעילה ואופטימלית של חדרי הניתוח, שיבוץ ניתוחים וביצועם כמתוכנן, תוך התחשבות במקרים בלתי מתוכננים, ניתוחים דחופים, ביטולים ושינויים. המשרד לא קבע תקן לאירועים בלתי צפויים ולא דרש זאת מבתי החולים; הקצאת חדרי ניתוח למחלקות אינה מתבצעת באופן המיטבי; המחלקות עצמן ממלאות את ההקצאה שניתנה להן בחסר, וחלקן אף אינן מנצלות ביעילות את הזמן שהוקצה להן לניתוחים. בבתי החולים שנבדקו אין מערכת ממוחשבת התומכת בכל שלב בתהליך; וולפסון ונהריה אף אינם מבצעים מדידה וניטור מלא של ניצולת חדרי הניתוח.
בבילינסון, בוולפסון ובנהריה נמצאו תהליכי עבודה בלתי תקינים. אף שבבתי החולים האמורים יום הניתוחים אמור להתחיל ב-7:30, בפועל הוא מתחיל באיחור של יותר מ-40 דקות, וזאת כדבר שבשגרה. זמן המעבר בין הניתוחים, בכמעט מחצית מהניתוחים במהלך היום, עמד על כ-40 דקות ויותר, פי שניים מהזמן הנדרש על פי הנחיות המשרד והכללית. בוולפסון זמן המעבר בין ניתוחים במחלקה מסוימת בשעות הבוקר הוא 17 דקות בממוצע, ואילו בשעות אחר הצהריים, שבהן צוות חדר הניתוח משתכר לפי פעולות (ססיות), זמן המעבר הוא פחות מחמש דקות בממוצע. אף שיום הניתוחים אמור להסתיים ב-15:00, בכמעט מחצית מהניתוחים האחרונים המתבצעים במשמרת הבוקר בבילינסון ובמרביתם בוולפסון סיימו צוותי הניתוח עוד לפני השעה 14:00. בנהריה אין דוחות אמינים שמהם ניתן להפיק מידע זה. פערים אלה אינם עולים בקנה אחד עם הנחיות משרד הבריאות והכללית לשעות הפעלת חדרי ניתוח, והם מעידים על בזבוז המשאבים הקריטיים של בית החולים, על פגיעה בשירות שמקבל הציבור, הבאים לידי ביטוי בהתארכות זמן ההמתנה של הציבור לניתוחים.
פעילות חדרי הניתוח בשעות אחר הצהריים: בתי החולים הממשלתיים ושל הכללית מפעילים מעט חדרי ניתוח לאחר השעה 15:00, במשך חמישה ימים בשבוע ולפיכך חדרי הניתוח פועלים באופן מלא רק בשליש משעות היממה. עקב כך בתי החולים אינם מנצלים ביעילות תשתיות טכנולוגיות יקרות - חדרי ניתוח וציוד רפואי. הדבר גם גורם להארכת תורים לניתוחים. כמות הפעולות המבוצעות תלויה במידה רבה בתקציבים של תאגידי בתי החולים או בסכום שמקצה הכללית לפרויקט קיצור תורים. למשרד ולכללית מידע חלקי בדבר ניצולת חדרי הניתוח בשעות אחר הצהריים.
ביטול או דחייה של ניתוחים: ביטולים ודחיות של ניתוחים פוגעים בחולה ובמשפחתו, מאריכים ימי אשפוז, מאפשרים שינויים לא ראויים בסדרי העדיפויות הרפואיים לניתוחים ועלולים להביא במקרים מסוימים להחמרה במצבם הרפואי של המטופלים; בוולפסון ובנהריה לא מתעדים דחיות ניתוחים וביטולם, לא ממפים את הנתונים על היקפם, ולא מנתחים את הסיבות לכך בשום שלב. בשנת 2015 מסר משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה כי יגדיר מדד ייעודי למדידת שיעור הביטולים והדחיות של ניתוחים ויפעל להעלאת המודעות לנושא, אולם באוגוסט 2016 הוא עדיין לא עשה זאת חרף ביקורת קודמת בנושא. כל בית חולים פועל כראות עיניו, ואף שהמשרד משמש כמאסדר של בתי החולים אין בידיו מידע על היקף התופעה. גם לכללית אין מדד לביטולי ניתוחים.
יחידת התאוששות
יחידת ההתאוששות נועדה לקלוט חולים לאחר ניתוחים אשר בוצעו בהרדמה כללית או אזורית. מטרת השהות בהתאוששות היא לאפשר חזרה לתפקוד מלא ולמנוע סיבוכי הרדמה. בחלק מבתי החולים, הליקויים בהפעלת יחידת ההתאוששות גורמים להיווצרות "צוואר בקבוק".
לפי הסטנדרט העולמי (האמריקני והאירופאי) מספר עמדות ההתאוששות צריך להיות ביחס של 1.5 עד 2 עמדות התאוששות לכל עמדת חדר ניתוח. יש בתי חולים ממשלתיים ושל הכללית שבהם יחס זה עומד על פחות מכך, והדבר גורם לעיכובים, שאורכם כמה דקות עד כשעה, בהעברת מטופלים מחדר הניתוח ליחידת ההתאוששות מפאת חוסר מקום. יש בתי חולים ממשלתיים ושל הכללית שבהם לא ניתן להעביר מטופל מעמדת ההתאוששות למחלקה במשך כמה שעות, והדבר לא מאפשר פינוי של עמדת ההתאוששות. בתי החולים אינם עוקבים אחר עיכובים אלה ואינם פועלים לקצר את משכם.
תורים ממושכים לניתוחים
המתנה ארוכה לניתוח עלולה להחמיר את הבעיה הבריאותית של המטופל ולפגוע באיכות חייו. פעמים רבות תור ארוך לניתוח הוא עילה לפנייה של מטופל למערכת הבריאות הפרטית. ניהול מושכל של תורי ההמתנה לניתוחים הוא משימה מורכבת, רבת שיקולים ורבת השפעה מהבחינה הכלכלית, שעמה מתמודדים ארגונים רבים שנדרשים לנהל תור כדי להקצות שירות ללקוחות.
(א) המשרד לא קבע תורה סדורה ונהלים שעל פיהם ינהלו בתי החולים את תהליך קביעת התור לניתוח. (ב) אין אחידות בנתונים ובאופן שבתי החולים מדווחים על תחילת זמן ההמתנה לניתוח, למרות הנחיות המשרד והכללית בנושא. (ג) משרד הבריאות החל באיסוף נתונים על אורכי התורים בשנת 2013, אולם באוגוסט 2016, מועד סיום הביקורת, הוא עדיין לא פרסם בפומבי נתונים אמינים לציבור. הדבר גורם לפגיעה בשקיפות המידע המוצג לציבור ועלול לגרום לפגיעה באמון הציבור במערכת הרפואית ולמנוע את מיצוי המנגנון שעשוי להביא לשיפור תהליכי עבודה. (ד) משרד הבריאות לא ביצע בדיקה שיטתית לעדכון מחירי ניתוחים שונים, הוא לא ניתח את תופעת התורים הארוכים לעומת העלויות ולא בחן אם המחירים הם חסם לביצוע הפעולות בבתי החולים הציבוריים.
התכנית לקיצור תורים של משרד הבריאות: משרדי הבריאות והאוצר ערים זה שנים לתופעת התורים הארוכים במערכת הציבורית. רק בסוף שנת 2015 סיכמו משרד הבריאות ומשרד האוצר לתקצב תכנית לקיצור תורים. בנובמבר 2016 משרדי הבריאות והאוצר עדיין לא גיבשו את מתווה התכנית.
מערך כוח האדם בחדרי ניתוח
תקינה ארכאית של כוח אדם רפואי וסיעודי: להפעלת חדרי הניתוח נדרש צוות רפואי וצוות עזר תומך וסיעודי - רופא מנתח (כירורג), רופא מרדים, שתי אחיות וסניטרים. תקְנון כוח האדם הרפואי והסיעודי, שחושב לפני שנים רבות, מבוסס על מספר עמדות האשפוז ועמדות הניתוח ברישיון של בית החולים, אולם אף שבשנים האחרונות חלו בתחום זה שינויים רבים - בכלל זה בהיבט הטכנולוגי - לא נבחן הנושא מחדש. למקצועות שאינם רפואיים, אלא מתחום המינהל והמשק (כגון כוחות עזר וסניטרים) - לא נקבע תקן כלל.
מחסור ברופאים מרדימים: באוגוסט 2016 הועסקו בבתי החולים כ-800 מרדימים מומחים, מתמחים בהרדמה ורופאים תחומיים. להערכת יו"ר איגוד המרדימים חסרים בבתי החולים כ-150 מתמחים וכ-150 מומחים, ולהערכתו עד שנת 2030 המחסור יסתכם ב-1,000 מרדימים. המחסור גורם לפגיעה בבטיחות ההרדמה, בבטיחות המנותח וכן יוצר "צוואר בקבוק" המשליך לרעה על זמני ההמתנה לניתוחים.
מחסור באחיות חדר ניתוח: לפי נתוני משרד הבריאות משנת 2014, מאז שנת 2010, על אף שחלה עלייה קלה בשיעור אחיות חדר ניתוח ביחס למספר עמדות ניתוח, עדיין קיימת מצוקת אחיות חדרי ניתוח. מחסור זה מהווה גורם מעכב בביצוע ניתוחים, ומגביל בפתיחת חדרי ניתוח ובשל כך גורם להתארכות ההמתנה לניתוחים.
מחסור בסניטרים, בטכנאים מסייעים ובכוחות עזר: בבתי חולים רבים יש מחסור בצוות שמסייע לחדרי ניתוח ובכך גורם לעיכוב משמעותי בתחילת הניתוחים ובמהלך התקין של הניתוח.
תשתיות וציוד ישנים והיעדר תכנית אב
בבתי חולים אחדים, הן ממשלתיים והן של הכללית, חדרי הניתוח מיושנים מאוד ולהם תשתיות שאינן עומדות בסטנדרטים העכשוויים והם אינם ממוגנים לעתות חירום כנדרש בתקנות; המכשור בבתי חולים ממשלתיים אחדים כה מיושן עד שלעיתים הוא גורם להשבתת חדר ניתוח.
למשרד הבריאות אין תכנית אב רב-שנתית לפיתוח חדרי ניתוח בכלל בתי החולים בארץ שלפיה תיבחן הבקשה של בתי חולים הממשלתיים ושל הכללית, לבינוי חדרי ניתוח חדשים. יתרה מזו, למשרד אין תכנית אסטרטגית בנוגע למספר חדרי הניתוח העתידיים הנדרשים ובנוגע לאפיוניהם על פי הצרכים השונים, למשל - הנתונים הדמוגרפיים של האוכלוסייה, שיעור התחלואה וסוגי הניתוחים, וכן אין לו צפי לגבי הפיזור הגאוגרפי הנדרש של חדרי הניתוח.
ההמלצות העיקריות
על משרד הבריאות לגבש תורת הפעלה סדורה וכוללת שתשמש מסגרת בסיסית שעל פיה ינהלו כלל בתי החולים את מערך חדרי הניתוח; מסגרת זו תמסד את תהליכי העבודה הראשיים, ובכלל זה את התהליכים המתבצעים לפני הניתוח ולאחריו, ותקבע כללים מחייבים, למשל בנוגע לזמני המתנה לניתוחים שונים, ופרקי זמן מקסימליים לביצוע פעולות שונות, ועל בסיסה יקבעו בתי החולים נוהלי עבודה פנימיים, מפורטים.
על המשרד ובתי החולים למסד תהליך שיטתי ומובנה באמצעות מערכת ממוחשבת ייעודית שתלווה את שרשרת ההפעלה של חדרי הניתוח, לרבות ניהול התורים לניתוחים. כמו כן, על הנהלות בתי החולים הממשלתיים ושל הכללית לבצע עבודה מטה ובמסגרתה לנתח את הסיבות לבזבוז של תשתיות חדרי הניתוח ואת החסמים לניצולם היעיל בדגש על ניצולת של חדרי הניתוח.
על המשרד לבנות מנגנון שיאפשר לעדכן במערכת הממוחשבת את הסיבות וההנמקות לביטול ניתוחים. כמו כן, על המשרד והכללית להגדיר בהקדם מדד ייעודי לנושא דחייתם וביטולם של ניתוחים, לצמצם את היקף התופעה ולהציע דרכים להתמודד עמה.
על משרד הבריאות למפות את כל בתי החולים שבהם מספר עמדות ההתאוששות הנדרש אינו עומד בסטנדרט הרצוי, לגבש ולבצע תכנית לסגירת הפערים. על הנהלות בתי החולים לעקוב אחר ההמתנות לעמדה ביחידת התאוששות ולעיכובים של פינוי מטופלים ממנה, ולייעל את אופן השימוש בחדרים.
על משרדי הבריאות והאוצר לגבש לאלתר תכנית לאומית לקיצור תורי הניתוחים ולהפעילה בהקדם האפשרי.
על משרדי הבריאות, האוצר ונציבות שירות המדינה (להלן - נש"ם) בשיתוף האיגודים המקצועיים לבחון מחדש את תקינת כוח האדם הרפואי והסיעודי, בהתאם לנתוני כוח האדם בכל מקצוע, באופן שהפעילות בחדרי הניתוח תהיה יעילה ומתאימה לצרכים העכשוויים.
על משרדי הבריאות והאוצר לקיים עבודת מטה סדורה לגיבוש תכנית רב-שנתית להקמה ולחידוש של תשתיות והצטיידות של חדרי ניתוח - אם במסגרת כוללת לתכנית אב לקידום מערכת הבריאות ואם כמטלה לאומית ייעודית. עליהם גם לקבוע תכנית תקציב רב-שנתית אופרטיבית בדבר סדרי העדיפות להקצאת המשאבים.
סיכום
ניתוחים הם פעילות ליבה בבתי החולים. הפעלה לקויה שלהם גורמת להיווצרות "צוואר בקבוק", המשפיע על הפעלת בית החולים כולו. בכוחה של הפעלה מושכלת להביא לקיצור התורים לניתוחים, לשיפור השירות לציבור, להגברת האמון במערכת הבריאות הציבורית ולצמצום המעבר ממנה אל הרפואה הפרטית, וכן למיצוי המשאבים הכספיים שהם כספי ציבור.
משרד הבריאות אינו ממלא כראוי את תפקידו כמאסדר וכגוף מנחה של מערכת הבריאות. אין לו תורת הפעלה מלאה של חדרי הניתוח, והוא מסתפק בהנחיות אקראיות ונפרדות שהוא מפרסם לבתי החולים בנושאים שונים הנוגעים להפעלת חדרי הניתוח. כמו כן המשרד מעולם לא ביצע עבודת מטה שתכליתה לקבוע תכנית אסטרטגית להערכת הצרכים העתידיים בחדרי ניתוח על פי מאפייניהם השונים ופריסתם הגאוגרפית, וגם אין לו תכנית אב רב-שנתית לפיתוח ולהצטיידות של חדרי הניתוח.
ממצאי הדוח מלמדים על מיצוי לא יעיל של חדרי הניתוח ושל מערך המשאבים הכרוך בהפעלתם - צוותים רפואיים, צוותי סיעוד וכוח עזר. חדרי הניתוח מנוהלים באופן לא סדור ולא מערכתי תוך בזבוז של שעות רבות שבהן חדרי הניתוח אינם בשימוש. הסיבות לכך רבות והן נוגעות לכל חוליה וחוליה בשרשרת ההפעלה של מערך חדרי הניתוח - החל בשלב הקצאת חדרי הניתוח, עבור בתכניות ניתוחים שאינן מלאות וכלה בהיעדר ניצול מלא של שעות הפעילות של חדרי הניתוח. גם תופעת הביטולים והדחיות של ניתוחים רווחת. כמו כן, מערך ניהול התורים לניתוחים נמצא כושל. ברבים מבתי החולים התורים מנוהלים ברמת המחלקות ללא ראייה כוללת, מערכתית ואף ארצית. הדבר גורם לפגיעה ניכרת בשירות לציבור המטופלים, באמון הציבור במערכת הבריאות הציבורית, ואף עלול לגרום למעבר של מטופלים למערכת הבריאות הפרטית.
על משרד הבריאות ובתי החולים לקדם עבודת מטה שתכליתה לייעל את מערך הפעלת חדרי הניתוח בישראל. על מנהלי בתי החולים הכלליים לתת עדיפות לנושא זה.