רקע כללי
חיל הרפואה של צה"ל (להלן - חר"פ) הכפוף לקצין הרפואה הראשי (להלן - קרפ"ר) מעניק טיפול רפואי ושירותי בריאות, ובהם שירותי בריאות הנפש (להלן - ברה"ן), לחיילי צה"ל. תפקידי מרכז ברה"ן הכפוף למפקדת קרפ"ר (להלן - מקרפ"ר) הם, בין היתר, לשאת באחריות לארגון ולתפעול מערך ברה"ן בצה"ל, ולספק שירותי ברה"ן לחיילי צה"ל בשירות חובה, קבע ומילואים.
גורמי ברה"ן הפועלים בצה"ל כוללים הן עובדים סוציאליים ופסיכולוגים קליניים (בדוח זה יכונה כל אחד מאלה קצין בריאות הנפש או קב"ן) והן רופאים פסיכיאטרים (להלן - פסיכיאטרים).
פעולות הביקורת
בחודשים דצמבר 2015 עד יולי 2016 ערך משרד מבקר המדינה ביקורת במערך ברה"ן בצה"ל. הביקורת התמקדה בנושא הטיפול בפרט, ועסקה במספר נושאים בתחום זה: זמינות טיפול ברה"ן לחיילים הזקוקים לו; קיום ההוראות בנושא ברה"ן על ידי מפקדי החיילים, והבקרה של מרכז ברה"ן על קיום הוראות אלו; טיפול מקרפ"ר בפניות הציבור בנושא ברה"ן; והשמירה של גורמי ברה"ן ומפקדי החיילים המטופלים על סודיות רפואית. חלק מהממצאים בנושא הטיפול בפרט מבוססים על ניתוח שעשה משרד מבקר המדינה בקובצי נתונים הנוגעים לטיפול של מרכז ברה"ן בחיילי צה"ל, אשר מסרה מקרפ"ר למשרד מבקר המדינה על פי בקשתו. בנוסף לכך נבדקו סדרי הבקרה של מרכז ברה"ן על גורמי ברה"ן בצה"ל. כמו כן נבדק נושא מתן שחרור מצה"ל על רקע נפשי למיועדים לשירות ביטחון (להלן - מלש"בים) מהאוכלוסייה החרדית. הביקורת התקיימה במרכז ברה"ן ובמקרפ"ר; לצורך בדיקת תמונת המצב ביחידות השדה נערכו בדיקות בזרוע לבניין הכוח ביבשה (להלן - ז"י); בגדוד של מערך ההגנה האווירית (להלן - הגנ"א) של זרוע האוויר והחלל (להלן - חה"א); ובגדוד איסוף קרבי של חיל האיסוף הקרבי ומערך הגנת הגבולות הפועל באוגדת עזה שבפיקוד הדרום (להלן - יחידות השדה שנבדקו). בדיקות נוספות נערכו באגף כוח אדם שבמטכ"ל (להלן - אכ"א).
הליקויים העיקריים
הזמינות של טיפול ברה"ן
במקרפ"ר ובמרכז ברה"ן לא קיימת הוראה המסדירה את משך הזמן המרבי להמתנה של חייל המבקש להיפגש עם גורם ברה"ן.
יותר מ-16% מהחיילים שפנו לבדיקת גורם ברה"ן ביחידות השדה שנבדקו, נאלצו להמתין מעל ארבעה שבועות לטיפול.
גורמי מקרפ"ר הזינו באופן לא נכון הפניות מטופלים לבדיקה פסיכיאטרית, ובמערכת המידע של מקרפ"ר נמצאו נתונים שגויים בנושא. אי לכך קיים קושי לוודא, כי כלל המטופלים שהופנו לבדיקת פסיכיאטר, אכן טופלו כנדרש. קיומם של נתונים שגויים במערכות מקרפ"ר מעיד על היעדר פיקוח ובקרה מספקים על מימוש הפניות של רופאים צבאיים לבדיקת פסיכיאטרים.
ליקויים בביצוע הוראות גורמי ברה"ן
המעקב אחר "סטאטוס ביצוען" של הנחיות גורמי ברה"ן אינו מקוים כנדרש. ביחידות השדה שנבדקו לא תועד במלואו מעקב גורמי ברה"ן אחר מימוש הנחיותיהם.
גורמי ברה"ן נוהגים להנחות את מפקדי צה"ל על "ליווי תומך לחייל על ידי מפקד". בביקורת נמצא, כי כ-57% מהנחיות גורמי ברה"ן למפקדים כללו הנחיה זו, אולם לא קיימת הנחיה והכשרה למפקדים כיצד לנהוג לפיה. משכך, השימוש הרב בהנחיה זו ללא כל הוראה מעשית לגבי מהותה, עלול לרוקן אותה מתוכן.
ביקורת ברה"ן יזומה (להלן - בב"י) היא מפגש שיוזם גורם ברה"ן עם חייל מטופל כחלק מסדרת מפגשים המיועדת לבקרה על מצבו הנפשי. נמצא כי לא נקבעה התדירות המזערית לקיום ביקורת זו לחיילים שנדרשים לכך באופן קבוע; לגבי כ-11% מהחיילים שנדרשו לביקורת זו נמצא, כי על אף שהומלץ לקיימה, היא לא נערכה בפועל.
נמצא כי רק כ-47% ממרשמי התרופות שרשמו פסיכיאטרים בצה"ל נופקו בפועל למטופלים. משכך גובר הסיכון כי הן לא נצרכו על ידי המטופלים, דבר העלול לפגוע בבריאותם.
הטיפול בפניות ציבור בנושא ברה"ן
במקרפ"ר פועלים למעשה שני מוקדים לפניות ציבור בנושא ברה"ן: מוקד פניות הציבור הרשמי של חר"פ, ובנוסף לו גם מדור ייעוץ, פניות ואשפוזים במרכז ברה"ן (להלן - מדור ייעוץ), שגם בו מתקבלות פניות ציבור רבות באופן ישיר.
דרכי ההתקשרות למדור ייעוץ אינן מפורסמות, וידועות רק לחלק מהפונים. מצב זה עלול לגרום לכך שהפונים למדור יקבלו טיפול מהיר יותר, שכן הם יצרו קשר במישרין עם מרכז ברה"ן. באופן זה עלולה להיגרם פגיעה בשוויון בעת הטיפול בפניות הציבור בנושא ברה"ן בין אלו שפנו למוקד הרשמי של חר"פ לבין אלו שפנו במישרין למדור.
הגדרת המונח "מידע רפואי"
בהוראות קרפ"ר קיים ריבוי של הגדרות למונח "מידע רפואי" (הכולל מידע לא רק מתחום הברה"ן). ריבוי הגדרות שונות למידע רפואי עלול לגרום לחוסר בהירות בקרב גורמי מקרפ"ר בכלל ומרכז ברה"ן בפרט לגבי המידע הנכלל במסגרת המונח "מידע רפואי"; לגרום לחשיפת "מידע רפואי" למי שאינו רשאי לכך; ולפגיעה בפרטיות של המטופלים.
הבקרה על עבודת גורמי ברה"ן
הבקרה המקצועית על פסיכיאטרים לא נעשתה כנדרש. הבקרה על קב"נים נעשתה בלי שהוסדרה בהוראות, ולא הקיפה את כל היחידות שבהן פועלים גורמי ברה"ן. בעקבות הביקורת פרסם מרכז ברה"ן הוראה מקיפה לבקרה על גורמי ברה"ן.
שחרור מסיבות נפשיות למלש"בים מהאוכלוסייה החרדית
שיעור המלש"בים מהאוכלוסייה החרדית, שקיבלו פטור משירות צבאי בשל סיבות נפשיות, גבוה פי שניים וחצי עד פי שלושה משיעור המלש"בים שקיבלו פטור משירות צבאי מסיבות אלה בכלל אוכלוסיית המלש"בים.
כבר בשנת 2012 זוהה חוסר יכולתם של גורמי ברה"ן לאתר התחזות של מלש"בים מהאוכלוסייה החרדית במטרה לקבל פטור משירות צבאי בשל סיבות נפשיות. זאת, נוכח תלותם של גורמי ברה"ן במידע חיצוני המבוסס על מערכת החינוך ועל המשפחות של המלש"בים המשתפות איתם פעולה. עם זאת, מאז שנת 2012, ועל אף הצעה לשיפור שהעלה רמ"ח ברה"ן דאז, לא נקט צה"ל צעדים משמעותיים כדי להתמודד עם תופעה זו. כך נותר בעינו הסיכון, כי חלק מהמלש"בים מהאוכלוסייה החרדית מצליחים להשיג פטור מהחובות המוטלות עליהם מכוח חוק שירות ביטחון התשמ"ו-1986 [נוסח משולב] (להלן - חוק שירות ביטחון או החוק) באמצעות ניצול אפיק הברה"ן, בלי שניתן לוודא, כי קיימת הצדקה רפואית ממשית לכך.
ההמלצות העיקריות
על מקרפ"ר להשלים בהוראה מחייבת את תהליך קביעת תקופת ההמתנה המרבית לפגישה לטיפול נפשי לבקשת החייל, תוך הבחנה בין סוגי הטיפול השונים הניתנים על ידי מרכז ברה"ן.
על מקרפ"ר לוודא, כי למערכת המידע שלה יוזנו נתונים נכונים לגבי הפניית חיילים לבדיקה פסיכיאטרית; וכי יינקטו פעולות בקרה נאותות לבחינת מימושן של הפניות לגורמי ברה"ן.
על מרכז ברה"ן להגדיר באופן ברור ובמפורט כיצד יש לקיים את המעקב אחר "סטאטוס ביצוען" של המלצות גורמי ברה"ן.
על מרכז ברה"ן להסדיר בהוראה את הפעולות הנדרשות ממפקדי צה"ל בבואם לטפל בחייל הנזקק ל"ליווי תומך לחייל".
על מרכז ברה"ן לשקול לקבוע תדירות מזערית לצורך עריכת ביקורת ברה"ן יזומה; לבדוק את הסיבות לאי-קיום בדיקה זו; ולנקוט צעדים להקטנת שיעורי אי-קיומה.
על מקרפ"ר לבחון את הגורמים לפערים בין מספר המרשמים לתרופות שניתנו לחיילים לבין מספר המרשמים שמכוחם נופקו בפועל תרופות לחיילים. כמו כן, על מקרפ"ר לפעול לשיפור ההיענות של חיילי צה"ל לטיפול תרופתי; לקבוע מדדים להיענות; להגדיר יעדים לצמצום התופעה, ולהסדיר כללי בקרה ומעקב על ניפוק תרופות שנרשמו למטופלים, על מנת להקטין את הסיכון הכרוך בכך שחיילי צה"ל אינם צורכים את התרופות שנרשמו להם.
על מקרפ"ר למסד את הטיפול בפניות הציבור בתחום ברה"ן, כך שהן ירוכזו באמצעות גורם אחד - מוקד הפניות הרשמי של חר"פ.
על מקרפ"ר לקבוע הגדרה אחידה למידע רפואי, התואמת את צורכי הצבא, ומתיישבת עם ההגדרה בחוק זכויות החולה; ולהבהיר את הנדרש בנושא שמירת מידע זה ומניעת חשיפתו בפני מי שאינם רשאים לכך.
משרד מבקר המדינה מעיר, כי יכולתם של מלש"בים להשיג פטור מהחובות החלות עליהם מכוח חוק שירות ביטחון מסיבות נפשיות ללא הצדקה רפואית לכך, מחייבת את צה"ל לפעול בשיתוף כל הגורמים הרלוונטיים למציאת פתרון לסוגיה זו. על צה"ל לחפש כלים נוספים שיאפשרו לגורמי ברה"ן לאבחן מקצועית את כשירותם הנפשית של מלש"בים מאוכלוסיות מגוונות כך, שפטורים משירות יינתנו רק במקרים שבהם הם אכן מוצדקים מבחינה רפואית. על ראש אכ"א לוודא, כי הנתונים בדבר שיעורי הפטור הנפשי הניתן למלש"בים מהאוכלוסייה החרדית וההצעות לפתרון הסוגיה יוצגו בפני הרמטכ"ל, ועל הרמטכ"ל לבחון אותם ולהציג את הסוגיה בפני שר הביטחון, מאחר שמדובר בתופעה ברמה הלאומית.
סיכום
מרכז ברה"ן נושא באחריות לבריאותם הנפשית של חיילי צה"ל; הוא קובע את כשירותם הנפשית לשירות צבאי, ומעניק להם טיפול נפשי במהלך שירותם. משרד מבקר המדינה רואה חשיבות רבה בעבודתו של מרכז ברה"ן ובטיפול הנפשי הניתן לחיילי צה"ל, בשל הסיכון הגלום בהיעדר טיפול מתאים. חשיבות זמינותו של הטיפול הנפשי הניתן לחיילי צה"ל גוברת עקב הסיכון הנובע, בין השאר, מנגישותם לנשק.
ממצאי דוח זה מעלים חשש כי הטיפול הנפשי בחיילי צה"ל נפגע: חיילים המתינו פרקי זמן ארוכים לפגישה עם גורמי ברה"ן; ביקורת ברה"ן יזומה לא נערכה כנדרש; תרופות שנרשמו לחיילים לא נופקו; ולא הוסדרו מדדי שירות ברורים והנחיות ברורות לטיפול. כמו כן עלה חשש לפגיעה בשוויון בטיפול בפניות הציבור בנושא ברה"ן.
קביעת מדדי שירות ברורים, הסדרת מנגנון בקרה יעיל על קיום הוראות גורמי ברה"ן, וקיום פיקוח ובקרה יעילים, ישפרו את פעילות מרכז ברה"ן באופן שיוביל לשיפור הטיפול בפרט. משרד מבקר המדינה מציין לחיוב את הנכונות של מקרפ"ר ושל מרכז ברה"ן לפעול לתיקון הליקויים שעלו בביקורת.
בנוסף לכך, נמצא בביקורת, כי קיים פער לא סביר של פי שניים וחצי עד פי שלושה בין שיעור הפטור משירות צבאי מסיבות נפשיות הניתן למלש"בים מהאוכלוסייה החרדית ובין שיעור פטור זה בכלל אוכלוסיית המלש"בים; על פי גורמי מקרפ"ר, מלש"בים מהאוכלוסייה החרדית מנצלים את מגבלות הבדיקה אצל גורמי ברה"ן, המאפשרות לקבל פטור לא מוצדק רפואית. על אף שהנושא מוכר לצה"ל משנת 2012, הוא לא טופל, והמצב נותר כשהיה. במצב זה, מגבלותיו של מרכז ברה"ן מהוות "פירצה" המאפשרת למלש"בים מהאוכלוסייה החרדית לקבל פטור מהחובות המוטלות עליהם מכוח חוק שירות ביטחון, בלי שניתן לוודא כי הוא אכן מוצדק.
על צה"ל, בשיתוף כלל הגורמים הרלוונטיים, לפעול למציאת פתרון לסוגיה זו, ולתת כלים בידי גורמי ברה"ן על מנת שיוכלו לאבחן מקצועית את כשירותם הנפשית של מלש"בים מאוכלוסיות מגוונות, כך שפטורים משירות יינתנו רק במקרים מוצדקים מבחינה רפואית.