העלייה בתוחלת החיים הביאה לגידול ניכר בשיעור הקשישים בחברה הישראלית. חלקם סובלים מבעיות בריאות ומירידה בתפקוד הפיזי, האינטלקטואלי והנפשי, והם זקוקים לסיוע בתפקוד היום-יומי. מתן שירותי סיעוד לקשישים שממשיכים להתגורר בקהילה משפר את איכות חייהם, מאפשר למנוע או לדחות את אשפוזם במוסד, ואגב כך להקטין את עלויות הטיפול בהם בהשוואה לעלויות של אשפוז במוסד. ואכן המחוקק הישראלי, בדומה למדינות רווחה אחרות בעולם, תיקן את חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן - החוק), וכלל בו פרק המעניק גמלת סיעוד לקשישים.
גמלת הסיעוד מתבטאת במתן שירותים ("גמלה בעין") ולא בכסף, והיא כוללת טיפול אישי בבית, השתתפות בפעילויות במרכזי יום, אספקת מוצרי ספיגה, אספקת שירותי כביסה ומימון השימוש במשדרי מצוקה. שירותי הסיעוד ניתנים באמצעות חברות פרטיות או עמותות (להלן - נותני שירותים). ממועד הפעלת החוק עלה מספר הזכאים לגמלת סיעוד פי חמישה בקירוב, מכ-30,000 זכאים ב-1990 לכ-141,000 בשנת 2010 ; ב-2009 שילם המוסד לביטוח לאומי עבור השירותים הנכללים בגמלת הסיעוד סכום של כ-3.7 מיליארד ש"ח.
האחריות להפעלת החוק למתן גמלת סיעוד הוטלה על המוסד לביטוח לאומי (להלן - המוסד), משרד הרווחה והשירותים החברתיים (להלן - משרד הרווחה), המחלקות לשירותים חברתיים שברשויות המקומיות (להלן - לשכות הרווחה) ושירותי בריאות כללית (להלן - הכללית).
פעולות הביקורת
בחודשים פברואר-ספטמבר 2010 בדק משרד מבקר המדינה את סדרי מתן גמלת הסיעוד לקשישים בקהילה. הביקורת נעשתה במוסד - באגף הסיעוד שבמינהל הגמלאות, במינהל המחקר והתכנון, במינהל המחשוב ובאגף הייעוץ לזקן. בדיקות השלמה נעשו באגף לשירותים אישיים וחברתיים שבמשרד הרווחה, בשירותי בריאות כללית ובלשכות הרווחה בארבע רשויות מקומיות: ירושלים, אשקלון, בית שמש וטייבה.
עיקרי הממצאים
זכאות לגמלת הסיעוד
קשיש המבקש לתבוע גמלת סיעוד (להלן - תביעה) מגיש בקשה לסניף המוסד ומצרף מסמכים על מצבו הבריאותי ועל הכנסתו. פקיד התביעות של המוסד בודק אם הכנסותיהם של התובע ובת זוגו מזכות את התובע בגמלה; אם נמצא שהוא זכאי לגמלה, מתקיימת בדיקת הערכה תפקודית של מעריך מקצועי בביתו, לצורך קביעת מידת התלות שלו בזולת (להלן - הערכת התלות). לפי מספר הנקודות שצבר הקשיש בהערכת התלות קובע פקיד התביעות את זכאותו של התובע ואת שיעור הגמלה. החלטתו מועברת לתובע ולוועדה מקומית מקצועית לענייני סיעוד (להלן - ועדה מקומית) שמתפקידה לקבוע את סל השירותים ואת נותן השירות ולפקח על מתן השירותים.
1. מיצוי גמלת סיעוד: את תשלומי גמלאות הסיעוד שהתובעים זכאים להם על פי החוק אמור המוסד להעביר במלואם לנותני השירותים כדי להבטיח שהזכאים יקבלו תמורתם את מלוא שירותי הסיעוד.
(א) בביקורת קודמת בדק משרד מבקר המדינה אם הזכאים ממצים את מלוא זכאותם לגמלה . לשם כך הושוו הסכומים שהמוסד שילם לנותני שירותים לסכומי הגמלה שהיה עליו לשלם לזכאים על פי החוק. ממצאי הביקורת הקודמת הראו שהזכאים לא קיבלו את גמלת הסיעוד במלואה. בבדיקה הנוכחית עלה שבשנת 2009 שילם המוסד לנותני השירותים כ-94% מהסכום שהגיע לזכאים על פי החוק. היקף השירותים שקיבלו הזכאים באותה שנה היה קטן מהסכום המגיע להם בכ-217 מיליון ש"ח - סכום שווה ערך לתוספת של כשלוש שעות טיפול לזכאי בחודש.
(ב) על פי מחקר שנעשה בנושא קבע המוסד כי כל נקודה שקיבל קשיש בהערכת התלות משקפת צורך בשעת טיפול שבועית אחת, כך שהיקף שעות הסיוע השבועי לזכאי הוא הסכום של הנקודות שצבר. בפועל, הזכאי מקבל שעות טיפול לפי שלוש רמות זכאות שקבע החוק - נמוכה, בינונית וגבוהה , כך שכל רמת זכאות כוללת טווח של נקודות. לפיכך, על אף ההבדלים במספר הנקודות שצברו הקשישים ובמידת המוגבלות של הזכאים בתוך כל רמה, כולם מקבלים את אותה מכסה של שעות טיפול. קיים אפוא פער בין מספר שעות הטיפול הנחוץ לזכאי לפי מספר הנקודות שצבר ובין היקף הסיוע הניתן לו. פער זה יוצר אי-שוויון בין מקבלי גמלת הסיעוד - ככל שאדם מוגבל פחות הוא נהנה ממספר שעות טיפול גדול יותר יחסית למוגבלותו. ואמנם, בתיקון לחוק מפברואר 2007 נוספה עוד רמת זכאות המזכה במספר שעות גדול יותר, אך עדיין נותר עיוות בהתאמת רמות הזכאות לצורכי הזכאים. אף שהדבר ידוע למוסד זה שנים, הוא לא יזם מהלך נוסף לשינוי החוק.
2. משך אישור גמלת הסיעוד: אישור הזכאות לגמלת הסיעוד בתוך פרק זמן קצר חשוב, וזאת כדי להקל את סבלה של אוכלוסיה חלשה.
על פי החוק תחולתה של הזכאות לגמלת סיעוד היא בתום 30 ימים מהיום הראשון של החודש שבו הוגשה התביעה לגמלה, ויש לספק לתובע שירותי סיעוד בתוך 60 ימים מהתאריך שבו נוצרה זכאותו לכך. כמו כן קבע המוסד מדד מחייב ולפיו לא יעלה משך הזמן הכולל המרבי (מהגשת התביעה ועד קבלת אישור המוסד לסל השירותים ולנותן השירות) על 38 ימים ל-80% מהתביעות.
ככלל, המוסד עומד במועד החוקי המחייב לאספקת שירותי סיעוד לזכאים. עם זאת 10 מ-23 סניפי המוסד חרגו מהמדד שהוא בעצמו קבע לטיפול בתביעה.
3. הליכי הביצוע של הערכות התלות והפיקוח עליהן:
(א) כאמור, המוסד מפעיל מעריכים המבצעים את הערכות התלות. ההסכם בין המוסד למעריכים קובע שעליהם לבצע את הערכות התלות בתוך 6 ימי עבודה ממועד הפנייה אליהם. הבדיקה העלתה כי בתקופה ינואר 2008-אפריל 2010, 31% מהערכות התלות בוצעו אחרי יותר מ-6 ימים.
(ב) כמו כן המוסד מפעיל יועצים עצמאיים האמורים לפקח על עבודת המעריכים. הפיקוח נעשה גם באמצעות בקרות איכות מדגמיות על הערכות התלות. על מערך המעריכים והיועצים מפקח "צוות מייעץ ארצי" האחראי להיבטים המקצועיים של הערכות התלות. ממצאי בקרות האיכות המדגמיות אינם מוזנים למערכת מרכזית ממוחשבת, ועל כן אין בידי המוסד מסד נתונים המאפשר לנתח את הממצאים ולהסיק מהם מסקנות כדי לשפר את טיב הביצוע של הערכות התלות.
(ג) בשנים 2004, 2006 ו-2009 בחר המוסד באמצעות מכרזים מעריכים עצמאיים לביצוע הערכות התלות והתקשר עם כל אחד מהם בנפרד. זה שנים שהמוסד ער לבעיות הנוגעות להליכי ההתקשרות עמם, למחסור במעריכים בחלק מסניפיו ולתפעול השוטף של מערך המעריכים שהכבידו על עבודתו ופגעו בטיב השירות הניתן לתובעים. כמו כן הוא ער להמשך העסקת היועצים במתכונת הקיימת, דבר העלול ליצור יחסי עובד-מעביד ולא יחסי מזמין-נותן שירות, כפי שהם צריכים להיות. למרות זאת, עד מועד סיכום הביקורת לא קבע המוסד חלופות למתכונת הקיימת להפעלתו של מערך המעריכים והיועצים, כגון התקשרות באמצעות חברה חיצונית.
4. עררים על החלטות המוסד: מי שרואה את עצמו נפגע מהחלטת המוסד בעניין מצבו התפקודי רשאי לערור בפני ועדה לעררים. על פי תקנות ביטוח לאומי יחל הדיון בערר בתוך 60 ימים ממועד קבלת הערר במוסד.
התמשכות הליך הערר, אם יתקבל בסופו של יום, עלולה לגרום לדחיית מועד קבלת שירותי הסיעוד ולפגיעה בזכאי. מהבדיקה עלה שכ-20% מהעררים שהוגשו מיולי 2009 עד אפריל 2010 נדונו לאחר יותר מ-60 יום, וכ-8% מהם נדונו לאחר יותר מ-80 יום ממועד הגשתם. המוסד בדק 109 מקרים שבהם שינו הוועדות לעררים את ההחלטות בנוגע לתפקודו של התובע. בבדיקה נמצא כי ב-30 מהם (כ-27%) הייתה החלטת המוסד שגויה והוועדה שינתה אותה; ביתר המקרים אישרו ועדות הערר את זכאות התובע, בין היתר, בשל שינוי במצבו. מספר כה גבוה של עררים מוצדקים משמעו פגיעה באוכלוסייה זכאית שתביעתה לגמלת סיעוד נדחתה שלא בצדק.
קביעת סל שירותי סיעוד ופיקוח על ביצועו
1. קביעת סל השירותים: לאחר שהמוסד קבע את זכאותו של תובע לגמלת סיעוד ואת שיעורה עובר עניינו לוועדה המקומית שבאזור מגוריו. מרכז הוועדה הוא עובד סוציאלי (להלן - עו"ס) מלשכת הרווחה המתמנה בידי שר הרווחה, וחבריה הם פקיד תביעות של המוסד ונציג של הכללית.
מאז מועד חקיקת החוק בשנת 1988 חלו שינויים בהרגלי הצריכה של שירותי הסיעוד. ברוב המקרים עוד לפני התכנסותן של הוועדות המקומיות כבר קיימת התקשרות של קשישים עם נותן שירותים המספק להם שירותי סיעוד. לפיכך, דפוסי עבודתן של הוועדות המקומיות אינם תואמים עוד את התפקידים שהוגדרו להן בחוק, ובעצם, הן מאשרות בדיעבד את שירותי הסיעוד שבחרו הזכאים ועוסקות רק בהכנסת שינויים מינוריים בתכנית הטיפול. למעלה מעשר שנים בחנו גורמים שונים במוסד ובמשרד הרווחה את הצורך לשנות את דפוסי העבודה של הוועדות המקומיות והעלו הצעות לשינוי. אולם הם לא הביאו לידי מימושן של הצעות אלה ולא הגדירו מחדש את מטלותיהן של הוועדות המקומיות. המשך יישומם של ההסכמים הקיימים שאינם מתאימים לשינויים שחלו בדפוסי העבודה גורם להוצאה מיותרת של כספי ציבור.
2. ליווי הזכאי ופיקוח על מתן שירותי הסיעוד: הפיקוח על מתן שירותי הסיעוד נועד להבטיח שזכאי גמלת הסיעוד אכן ממצים את זכאותם ומקבלים טיפול ראוי. לשם כך המוסד משלם סכומים ניכרים למשרד הרווחה ולכללית גם בעבור ביקורים בבתי הזכאים. לצורך הפיקוח בוחרות הוועדות המקומיות את העובד האחראי שילווה את הזכאי ויפקח על טיב שירותי הסיעוד שהוא מקבל - עו"ס או אחות - לפי מצבו הרפואי והתפקודי.
(א) בשל העובדה שבמועד חקיקת החוק המוסד התקשר עם הכללית בלבד, רק זכאים המבוטחים בקופה זו שמצבם הרפואי חייב זאת קיבלו ליווי מקצועי של אחות, ואילו זכאים המבוטחים בקופות חולים אחרות שמצבם הרפואי דומה קיבלו ליווי של עו"ס. הבדיקה העלתה שמתוך 34,120 זכאים שמצבם הרפואי חייב למנות להם אחות כמלווה מקצועית, ל-7,254 זכאים (21.3%) שלא השתייכו לכללית נקבע עו"ס כמלווה מקצועי. מינוי עו"ס במקום אחות עלול לפגוע ברמת הפיקוח על טיב הטיפול בקשיש.
(ב) בהסכמים שבין המוסד לבין משרד הרווחה והכללית נקבע כי על העובד האחראי - עו"ס או אחות - לקיים שני ביקורים בשנה בביתו של כל אחד מהזכאים שבאחריותו, וזאת כדי לוודא ששירותי הסיעוד ניתנים להם בתדירות, בהיקף ובאיכות שנקבעו. בבדיקה עלה שביקורי הבית שנועדו לפקח על טיב השירות הניתן לקשיש אינם נעשים בתדירות הנדרשת, ויש בכך כדי להחטיא את מטרת הבקרה שהיא יידוע רשויות הרווחה והמוסד כדי לשפר את השירות, אם נדרש, ולמנוע פגיעה בקשיש. עוד עלה שהמוסד משלם לכללית בעבור הבקרה תשלום גלובלי, ולא על פי דיווחים פרטניים על ביקורים שנעשו בפועל.
פיקוח על נותני שירותי סיעוד
1. פיקוח על נותני שירותים: בשנת 2009 שילם המוסד כ-3.7 מיליארד ש"ח עבור שירותי סיעוד שסיפקו חברות וארגונים. בשנה זו פעלו כ-140 נותני שירותים בכ-350 סניפים ברחבי הארץ.
המוסד מקיים שני סוגי ביקורות על נותני השירותים: ביקורת מינהלית וביקורת חשבונאית-תפעולית. אולם המוסד לא קבע תכנית בקרות בסניפים של נותני השירותים, והוא מקיים אותן בעיקר בעקבות תלונות או בסניפים שלא נערכה בהם ביקורת בעבר. הפיקוח של המוסד על נותני השירותים בשנים 2008-2009 נעשה בתדירות נמוכה שאינה מבטיחה פיקוח יעיל, ורוב סניפי החברות לא נבדקו כלל בשנים אלו. בשנת 2008 קיים האגף ביקורת על כ-15% מכלל סניפי החברות, ובשנת 2009 על 0.5% בלבד מכל הסניפים של נותני השירותים. כך העביר המוסד כספים שנועדו למימון שירותי סיעוד לזכאים ולכיסוי חובותיהם החוקיות של נותני השירותים כלפי עובדיהם בלי שבדק שהכספים אכן שימשו למטרות הללו.
הביקורת העלתה שביקורות שקיימו רואי חשבון מטעם המוסד על נותני שירותים העלו ליקויים של ממש, ובכללם דיווחי יתר של שעות טיפול אישי בבית הזכאים וסטיות מתכנית הטיפול שנקבעה. למרות זאת לא עקב אגף הסיעוד אחר תיקון הליקויים שהועלו. אף שכבר בשנת 2004 הכיר המוסד בצורך לעקוב אחר דיווחי המטפלים באמצעות מערכת לבדיקת נוכחות, הוא לא פעל כדי למצוא לכך פתרון טכנולוגי שיאפשר שימוש באמצעים ממוחשבים.
2. פיקוח על מרכזי יום: מרכזי יום הם מסגרות יומיות המספקות מגוון פעילויות לקשישים מוגבלים. 177 מרכזי יום פועלים ברחבי הארץ ומגיעים אליהם כ-15,000 קשישים, כ-9,950 מהם זכאים לגמלת סיעוד. השירות לזקן שבמשרד הרווחה אחראי למתן אישורי הפעלה למרכזי היום, לתקצובם, להכשרת כוח האדם שלהם ולפיקוח עליהם. אולם היקף הפיקוח של המפקחים המחוזיים מטעם השירות לזקן במרכזי היום מצומצם מאוד, ובשנת 2009 עמד על 14% ביחס לנדרש. פיקוח כה מצומצם אינו מאפשר לקבל תמונה מלאה של מגוון הפעילויות במרכזי היום ומכלול התנאים הקיימים בהם.
מחשוב עבודת אגף הסיעוד
במהלך השנים פיתח המוסד כלים ממוחשבים שנועדו לייעל את תהליכי העבודה לניהול גמלת הסיעוד ולסייע בביקורת על נותני השירותים ואיכות הטיפול שלהם. בבדיקה עלה שפיתוחם של חלק מהכלים האלה לא הושלם, או שלא נעשה בהם שימוש כדי ליעל את תהליכי העבודה, ולפיכך ירדו לטמיון המשאבים והמאמצים שהושקעו בהם.
מצבו האקטוארי של ענף הסיעוד
איזון תזרימי ארוך טווח בין היקף ההכנסות וההוצאות בענפי הגמלאות השונים חשוב כדי שיהיה אפשר להבטיח את ההמשכיות של תשלום הגמלאות במתכונת ובשיעור שקובע החוק. חוסר איזון מתמשך יחייב נקיטת צעדים בעתיד, כגון צמצום הזכויות והתאמתן להיקף ההכנסות, העלאת דמי הביטוח וקביעת מנגנון ממשלתי קבוע שיזרים כספים לצורך המשך מתן הגמלאות על פי התנאים הקיימים. שינויים תחיקתיים, דמוגרפיים או כלכליים עשויים להשפיע על האיזון התזרימי של ענף הביטוח הסיעודי.
הגירעון השוטף של ענף ביטוח הסיעוד גדל בהתמדה כחלק ממגמה שכבר נמשכת שנים ומשפיעה על הגירעון המצטבר שלו. בשנת 2009 היה הגירעון השוטף של ענף הסיעוד כ-2.3 מיליארד ש"ח, והגירעון המצטבר הסתכם בכ-9.3 מיליארד ש"ח. על הגורמים המעורבים - משרד האוצר, המוסד ומשרד הרווחה - לסיים את המהלך שהוחל ולבחון מחדש את מבנה התקבולים והתשלומים של ענפי הגמלאות, לרבות ענף הסיעוד, כדי שיוכלו לתכנן מהלכים ולא יזדקקו להזרמה ממשלתית תקופתית או לשינוי בתנאי הגמלה שאינם בשליטת המוסד. יש לכך חשיבות גם מההיבט של אמון הציבור ביכולת המימוש של זכויותיו העתידיות.
סיכום והמלצות
מתן שירותי סיעוד לקשישים הממשיכים להתגורר בקהילה משפר את איכות חייהם, מסייע למנוע או לדחות את אשפוזם במוסד, ואגב כך להקטין את עלויות הטיפול בהם בהשוואה לעלויות של אשפוז במוסד.
לצורך יישומו של החוק המוסד מעביר למשרד הרווחה ולכללית תקציבים למימון עבודתן של הוועדות המקומיות ולפעולות הפיקוח הנעשות מטעמן. במהלך השנים נבחן פעמים אחדות הצורך בשינוי דפוסי עבודתן של הוועדות המקומיות, אבל תפקידיהן לא הוגדרו מחדש. ביקורי הבית של העובדים המקצועיים האחראים - עו"סים ואחיות - אינם נעשים כנדרש. המוסד מספק לזכאים שירותים בהיקף קטן מזה שנקבע בחוק, והוא לא פעל די הצורך לתיקון מצב זה. המוסד משלם מדי שנה סכומים ניכרים לנותני שירותים, אך מתברר שהפיקוח שהמוסד מפעיל עליהם מצומצם ביותר. העיוות שנוצר מהפער שבין מספר שעות הטיפול הנחוץ לזכאי לפי מספר הנקודות שצבר ובין היקף הסיוע הניתן לו בפועל ידוע למוסד זה שנים, אבל הוא לא יזם כל מהלך לשינוי החוק כדי להתאים את רמות הזכאות לצורכי הזכאים. המוסד לא גיבש מתכונת רצויה להתקשרות עם המעריכים והיועצים ליצירת מאגר זמין משלהם.
המוסד והגורמים המעורבים ביישום החוק אכן פעלו לשיפור השירות הניתן למבקשי גמלת סיעוד על ידי קיצור משך הטיפול בבקשות, שיפור הליכי האבחון וייעול תהליכי העבודה, אך אין די בכך. על המוסד לקדם שינויי חקיקה שיתאימו את מספר שעות הטיפול למידת תלותו של הזכאי בזולת, ולהבטיח שהזכאים אכן יקבלו את מלוא הגמלה כנקבע בחוק; עליו לזרז את הטיפול בקביעת חלופה מתאימה למתכונת הקיימת להפעלתם של המעריכים והיועצים, להקפיד שהערכות התלות יבוצעו בתוך זמן קצר ולהגביר את הפיקוח על עבודת המעריכים; על המוסד להשלים את פיתוחם והטמעתם של כלים ממוחשבים כדי לייעל את תהליכי העבודה הנוגעים לקביעת הזכאות; עליו להגביר את הפיקוח על החברות המספקות שירותי סיעוד בכל הנוגע ליישומן של תכניות הטיפול שנקבעו ולזכויות המטפלים ולעקוב אחר תיקונם של ליקויים העולים מביקורות שעושים רואי החשבון מטעמו.
על הגורמים המשתתפים ביישום החוק - משרד הרווחה, המוסד ומשרד הבריאות - לבחון את התהליך של מתן גמלת הסיעוד, להגדיר מחדש את תפקידיהן של הוועדות המקומיות ולהתאימם לדפוסי העבודה הנדרשים; עליהם לקבוע כללים בנוגע לביקורים של העובדים המקצועיים בבתי הזכאים ולהקפיד על ביצועם בתדירות המתחייבת כדי לפקח ביעילות על טיב שירותי הסיעוד הניתנים לקשישים.