חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן - החוק), קובע כי קופת חולים אחראית כלפי מי שרשום בה למתן מלוא שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, וכי הטיפול יינתן בין במרפאה ובין בבית. ואכן קופות החולים נותנות שירות של טיפולים רפואיים בבית (להלן - טיפולי בית) לכ-29,000 חולים בסך הכול (רובם קשישים). סוגי טיפולי הבית שמספקות קופות החולים כוללים בעיקר טיפולים חלופיים לאשפוז בבית חולים ; שירותי מרפאה לחולים שאינם מסוגלים להגיע בכוחות עצמם למרפאות; טיפולי שיקום לאחר ניתוחים או אירועים בריאותיים חריפים; הוספיס בית - טיפול בחולים הנוטים למות (בעיקר חולי סרטן).
לטיפול הרפואי בבית יתרונות רבים על פני אשפוז במוסד או בבית חולים, ובהם מניעת חשיפה לזיהומים; שהיית המטופל בסביבה מוכרת לו, דבר המונע מצבים של בלבול, דיכאון ואי-התמצאות (דיס-אוריינטציה) העלולים להתלוות לאשפוז בסביבה שאינה מוכרת למטופל; מתן אפשרות תמיכה רציפה של בני המשפחה; הפחתת העומס במחלקות האשפוז הפנימיות בבתי החולים שברבות מהן מצוקת אשפוז ומחסור בכוח אדם רפואי וסיעודי ; ככל הנראה גם הפחתת ההוצאה הלאומית על שירותי בריאות . כדי שמערך הטיפול הרפואי הניתן בבית יאפשר את מילוי כל צורכי המטופלים, על כל קופה להיערך בהתאם, ובין היתר להקצות לכך צוות רפואי הכולל מטפלים במגוון של מקצועות רפואיים.
פעולות הביקורת
בדוח שפרסם מבקר המדינה בשנת 2006 הוא ציין כי "רק בשנים האחרונות החל משרד הבריאות ליזום תהליך של פיתוח סטנדרדים וגיבוש קריטריונים לטיפול רפואי בבית". בחודשים פברואר-אוגוסט 2010, בדק משרד מבקר המדינה את הנושאים האלה: שמירה על עקרון השוויון שנקבע בחוק במתן טיפולי בית; סדרי הטיפול בחולים המטופלים בביתם (להלן - מטופלי בית ); קביעת תקני כוח אדם ליחידות לטיפולי בית (להלן - היחידות); הפעולות שנקטו משרד הבריאות (להלן - המשרד) והקופות להמשך הסדרת תחום טיפולי הבית; תיעוד רפואי ביחידות; מתן תמריצים לקופות לעידוד טיפולי בית; טיפולי בית וטיפול פליאטיבי לחולה הנוטה למות; מניעה ואבחון של מחלות האופייניות לחולים המטופלים בביתם.
הבדיקה נעשתה במשרד ובארבע קופות החולים: שירותי בריאות כללית (להלן - הכללית); מכבי שירותי בריאות (להלן - מכבי); קופת חולים מאוחדת (להלן - מאוחדת); לאומית שירותי בריאות (להלן - לאומית). נבדקו, בין היתר, תיקים רפואיים של 114 מטופלי בית אשר נבחרו מכל הקופות באופן אקראי. בדיקות השלמה נעשו במועצות הלאומיות , במכון ברוקדייל , במוסד לביטוח לאומי ובאגודה למלחמה בסרטן.
עיקרי הממצאים
חשש לפגיעה בעקרון השוויון בין מבוטחים
החוק קובע כי "ביטוח הבריאות הממלכתי לפי חוק זה, יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית". אשר על כן, חשוב שפיתוח היחידות בכל קופה יאפשר מתן שירות שווה, בכל רחבי הארץ, לכל מבוטחי הקופה. הביקורת העלתה כי בקופות הכללית, מאוחדת ולאומית קיימים הבדלים ניכרים בין מחוז למחוז מבחינת שיעור הקשישים המטופלים על ידי היחידות מכלל הקשישים המבוטחים במחוז, ונמצא כי בפריפריה שיעור הקשישים המקבלים שירות זה קטן משיעורם במרכז הארץ. הבדלים אלה הם משמעותיים ומשקפים לכאורה פגיעה בעקרון השוויון שנקבע בחוק.
סדרי הטיפול בקשישים מטופלי בית
בדיקה ראשונית של מטופל בית: חשוב כי עם קליטתו של המטופל ביחידה, הטיפול בו בביתו יהיה טיפול המשך לטיפול שקיבל במסגרת הרפואית הקודמת שבה שהה (בדרך כלל חדר מיון או מחלקת אשפוז בבית חולים), וכי בדיקה ראשונית של אותו מטופל תיעשה בתוך פרק זמן סביר שיאפשר שמירה על הרצף הטיפולי. הביקורת העלתה שאמנם כל הקופות, למעט הכללית, קבעו תקן לזמן המרבי עד ביצוע הבדיקה הראשונית, ואולם הן לא הקפידו לעמוד בו, והבדיקה הראשונית נעשתה לעתים רק לאחר עשרה ימים עד שלושה שבועות מההפניה ליחידה. עוד נמצא כי בכללית, שכאמור לא קבעה תקן לכך, חלק מהמטופלים נבדקו לראשונה רק יותר מחודש לאחר הפנייתם ליחידה, ובכך יש סכנה להידרדרות במצבו הרפואי של החולה.
הפרדה בין תפקידי ביצוע ובין תפקידי פיקוח בכללית: בניגוד לכללי מינהל תקין, נוהלי הכללית מאפשרים מצב שבו אותו בעל תפקיד ימלא גם תפקיד ביצועי-רפואי באחת המינהלות וגם את תפקיד הפיקוח הרפואי מטעם הנהלת היחידה המחוזית על פעילותו שלו באותה מינהלה.
קביעת דרגת החומרה של המצב הרפואי ותכנית טיפול: כדי לייעל את הטיפול, חשוב שבעת קבלת מטופל ליחידה תיקבע דרגת החומרה הרפואית של מצבו ותוכן תכנית טיפול הנגזרת ממנה, ובה יצוינו, בין השאר, יעדים רפואיים, תמהיל אנשי הצוות המטפל ותדירות טיפוליהם וביקוריהם. אולם הבדיקה העלתה כי במחוז דרום של לאומית לא נקבעו דרגות חומרה רפואיות ותוכניות טיפול למטופלים.
תדירות הביקורים של רופאים ואחיות אצל מטופלי הבית: המשרד הכיר בחשיבות קביעת מספר מזערי של ביקורי רופאים ואחיות (להלן - הצוות המטפל או המטפלים) לכל אחת מדרגות החומרה הרפואיות. המשרד קבע, במסגרת מבחני תמיכה, כי חולה הנמצא בדרגת חומרה רפואית שהטיפול בבית מהווה עבורו תחליף לאשפוז יזכה לתדירות ביקורים של רופא לפחות 6 פעמים בחודש או יותר מכך, בהתאם למצבו הרפואי. אולם המשרד לא פרסם הנחיות מחייבות בנוגע למספר הביקורים המזערי של הצוות המטפל לכל מטופלי הבית, גם בדרגות החומרה הרפואיות האחרות.
הכללית ולאומית קבעו בנוהליהן לכל דרגות החומרה תדירות אחידה של ביקורים בלי קשר לחומרת מצבו של המטופל, תדירות הנמוכה במידה ניכרת מהתדירות שקבע המשרד במבחני התמיכה למטופלים שהטיפול בהם בביתם הוא תחליף אשפוז. כמו כן בכללית, במכבי ובלאומית נמצאו מקרים שבהם לא נעשו ביקורים בתדירות הנדרשת על פי נוהלי הקופות עצמן.
קבלת החלטות רפואיות ותיעודן: נוהלי הקופות קובעים את החובה לקיים ישיבות צוות ואת תדירותן, על מנת להבטיח רצף טיפולי בין המטפלים השונים, העברת מידע ועדכון תכנית הטיפול בהתאם לשינויים במצבם של המטופלים. בניגוד לכך נמצא כי במחוזות מרכז ודרום של לאומית לא מתקיימות ישיבות צוות. הועלה גם כי בחלק מהיחידות בכללית ובמאוחדת ישיבות הצוות תועדו בתיקי פרוטוקולים באופן מרוכז ולא בתיקיהם הרפואיים של המטופלים. גם בחלק מתיקי המטופלים שנבדקו במכבי לא נמצא תיעוד על ישיבות צוות. עקב כך התיקים הרפואיים של מטופלי הבית אינם משקפים את מלוא ההחלטות שהתקבלו בעניינם.
תיעוד רפואי ממוחשב ביחידות: נמצא כי קופות החולים עדיין לא עברו למחשוב מלא של הרשומות ביחידות. חלק מהקופות עשו פעולות בתחום זה, אך הן לא הושלמו, וכך נמצאו יחידות שבהן חלק מאנשי הצוות הרפואי משתמשים בתיק ממוחשב וחלק בתיק ידני. כך למשל ביחידה במחוז מרכז של הכללית נמצא כי כל המידע הרפואי נרשם ידנית בתיקים פיזיים שנמצאים רק בבית המטופל בלא העתק ביחידה המחוזית או במחשב המרכזי של הקופה.
קביעת תקני כוח אדם רפואי ליחידות: חשוב לקבוע תקני כוח אדם ליחידות, בין השאר כדי למנוע הבדלים בין השירות של יחידות שונות באותה קופה העלולים לפגוע בעקרון השוויון שנקבע בחוק. ואולם בביקורת עלה כי מלבד מאוחדת, שקבעה תקני כוח אדם ברורים, הכללית ומכבי לא קבעו תקנים כאמור, ולאומית קבעה תקן אך לא עיגנה אותו בנוהל כתוב והוא אינו מיושם. כך לדוגמה היחידה של לאומית בקריית גת, אינה עומדת בנוהלי הקופה בדבר תדירות הביקורים המזערית וגם לא בתקן הזמן המרבי שקבעה הקופה לבדיקה ראשונית, בין היתר נוכח העובדה שלא נקבע נוהל כאמור.
מתן הסכמה לטיפול בבית: הטיפולים המבוצעים בבית כוללים לעתים פעולות רפואיות מורכבות. ועדה של המשרד שפעלה בשנת 1995 המליצה בטיוטת קובץ תקנים שכתבה כי קבלת מטופל ליחידה תהיה רק בתנאי שהוא או האפוטרופוס שלו הביעו מראש בכתב את הסכמתם לטיפול זה. הביקורת העלתה כי הקופות (למעט הכללית) לא בחנו את הצורך בחתימת מטופלי הבית על טופסי הסכמה, גם כאשר מדובר בטיפולים מורכבים או בחולים שנמצאים בטיפול בבית כתחליף לאשפוז.
הסדרת תחום טיפולי הבית ובקרתו על ידי המשרד
חשיבות תחום טיפולי הבית הולכת וגוברת, בייחוד נוכח מצוקת האשפוז הקשה בבתי החולים. הביקורת העלתה כי אף שבשנים 1995-2008 הקים המשרד שלוש ועדות לצורך ביצוע עבודת מטה שתשמש להסדרת תחום טיפולי הבית, ואף שבבקרות שעשה ביחידות נמצא שנושאים רבים מחייבים הסדרה, הוא לא קבע נוהל מחייב לקופות בכל הנוגע לשירות טיפולי הבית.
היעדר מידע אחיד על טיפולי הבית: כדי לאפשר למשרד השוואה בין קופות החולים מהיבטים שונים של שירות טיפולי הבית לשם קביעת מדיניות בנושא, על הקופות לקבוע באופן דומה את דרגות החומרה של מצבם הרפואי של מטופלי הבית. ואולם בביקורת עלה כי יש שוני מהותי בין הקופות בקביעת דרגת החומרה ביחידות וכן בהגדרת ייעודן של היחידות בנוהלי הקופות. בשל כך המשרד אינו מקבל דיווחים מהקופות במתכונת אחידה, ולכן הוא מתקשה לקיים פיקוח ובקרה הולמים ורגולציה נאותה בתחום זה. לפיכך המשרד גם אינו יכול לתגמל את הקופות בהתאם להישגיהן ובהתאם לעמידתן באמות המידה שקבע.
תמריצים לעידוד טיפולי בית
בשנים 2008-2010 חילק המשרד לקופות שלושה תמריצים בסך כולל של כ-20 מיליון ש"ח שיועדו לביצוע פעולות מוגדרות ובהן פעולות בתחום טיפולי הבית. אך בביקורת עלה כי חלוקת כספי התמריצים לקופות החולים לא תאמה את החלטות הממשלה והמשרד במלואן, ובכך נפגעה הסדרת הנושא. כמו כן קיים חשש שהקופות לא עשו די פעולות לפיתוח נושא טיפולי הבית כפי שנדרשו בעקבות התמריצים שקיבלו.
מניעה ואבחון של מחלות אופייניות לקשישים המטופלים בביתם
כדי לשפר את מצבם הבריאותי של מטופלי הבית, למנוע אשפוזים ואף להשיג את החיסכון הכלכלי הנובע מכך, על הקופות להפנות את מטופלי הבית לבדיקות המיועדות למניעה ואבחון של מחלות האופייניות לקשישים ולתת להם את הטיפול הנדרש. נמצא כי הקופות אינן שולחות את מטופלי הבית הקשישים לבדיקות חיוניות של צפיפות העצם. כמו כן נמצא כי מלבד יחידה אחת של מאוחדת, היחידות בכל הקופות אינן מבצעות בדיקות עיניים לחולי סוכרת בביתם כדי לאבחן בזמן תהליך של התעוורות.
טיפולי בית וטיפול פליאטיבי בחולה הנוטה למות
1. בארץ מתים בכל שנה כ-10,000 חולי סרטן. גישת הטיפול הפליאטיבי (palliative care) בחולים הנוטים למות הוכרה בידי ארגון הבריאות העולמי כטיפול שמשפר את איכות החיים של חולים סופניים ושל בני משפחותיהם, באמצעות מניעת סבל והקלת הכאב על ידי זיהוי מוקדם ואיתור הכאב והבעיות, לרבות הסימנים הפיזיים, הפסיכולוגיים, החברתיים והרוחניים שלהם, וטיפול בכל אלה. ואולם בשנים 2004-2009 לא גדל מספר מיטות האשפוז המיועדות לחולים הנוטים למות (הוספיס) בישראל ומספרן היה 76 בלבד - כ-20% מהדרוש לפי הצרכים שנקבעו עוד ב-2005 על ידי ועדה שפעלה בנושא.
2. ביולי 2009 פרסם המשרד חוזר מנכ"ל בנושא "הפעלת שירות פליאטיבי (הוספיס) בקהילה, בבית חולים כללי ובמוסד סיעודי" שקבע בין השאר כי על הקופות להקים מערך פליאטיבי ייעודי שייתן את השירות בבית המטופל ויהיה זמין 24 שעות ביממה.
ואולם ברוב היחידות - מלבד היחידות במחוז דרום שבקופות הכללית ומכבי - ניתנו טיפולי הבית על ידי צוותים שאינם ערוכים לתת את השירות הפליאטיבי 24 שעות ביממה לחולים הנוטים למות כנדרש בחוזר. כמו כן הועלה כי היחידות אינן די מיומנות במתן טיפול פליאטיבי.
יידוע המבוטחים על שירות טיפולי הבית
כדי להבטיח שכל מי שזכאי לשירות טיפולי הבית יקבל אותו, יש לפרסם מידע בדבר השירות בקרב ציבור המבוטחים. נמצא כי משרד הבריאות לא קבע כי מחובתן של הקופות לפרסם מידע זה, וכי הוא אינו מפרסם בעצמו את שירותי טיפולי הבית שנותנות הקופות ואת הדרכים לקבלתם. אשר לפרסום בידי הקופות - באתרי האינטרנט של הכללית ומכבי לא נמצא מידע על השירות.
פעולות הקופות לאיתור קשישים הזקוקים לטיפולי בית
נמצא כי לאומית ומאוחדת אינן מפעילות תכנית מקיפה ושיטתית לאיתור יזום של קשישים הזקוקים לטיפול רפואי בביתם ואף אינן פועלות לגיבוש תכנית כאמור. מכבי מסרה שבכוונתה להפעיל בשנת 2011 תכנית כזו על פי נתונים שיש בידיה על הקשישים המבוטחים אצלה, והכללית מסרה שהיא מבצעת פעולות לאיתור קשישים הזקוקים לטיפולי בית.
המוסד לביטוח לאומי העביר במשך כשנה בכל רבעון לכל אחת מהקופות מידע על קשישים סיעודיים שייתכן שחלקם מתאימים לקבלת שירות טיפולי הבית. ואולם מלבד הכללית אף אחת מהקופות לא השתמשה במידע ולא פנתה ביוזמתה לקשישים אלו. כמו כן נמצאו טעויות בנתונים שמעביר המוסד לביטוח לאומי לקופות.
סיכום והמלצות
על אף הדרישה בחוק לפעולה של הקופות על פי עקרון השוויון, בכללית, במאוחדת ובלאומית נמצאו הבדלים ניכרים בין מחוזות המרכז למחוזות הפריפריה בכל הנוגע לשיעור הקשישים המטופלים על ידי היחידות. לדעת משרד מבקר המדינה, על הקופות והמשרד למצוא דרכים לצמצם פערים אלו בין הפריפריה למרכז ועל המשרד לשקול מתן תמריצים ייעודיים לקופות לשם כך. כמו כן על המשרד והקופות לפעול ליידוע הציבור על שירות הטיפול בבית על יתרונותיו.
על קופות החולים לבצע בקרות על סדרי פעולתן של היחידות כדי להבטיח את פעילותן על פי נוהלי הקופות. כמו כן על הקופות לעגן בנהלים את כל היבטי פעילות היחידות. בכלל זה, על הנהלות הכללית, מכבי ולאומית לקבוע מפתחות תקינה ותקני כוח אדם ליחידות.
על הכללית לבחון את הצורך להוציא למחוזות וליחידות הנחיות שיבטיחו את הפרדת התפקידים הנדרשת במבנה הארגוני ביחידות.
על המשרד לקבוע תקנים לפעולת היחידות כדי להבטיח שירות מיטבי והולם למטופלי הבית, וכדי שיוכל לפקח על פעולות הקופות בתחום טיפולי הבית ולעודד את הקופות להרחיב את השירות על בסיס נתונים אמינים גם באמצעות מתן תמריצים. בכלל זה, על הקופות להשלים את מחשובן המלא של היחידות ואת הסדרת הטיפול ברשומה הרפואית.
נוכח מצוקת האשפוז בבתי החולים, על המשרד לקבוע מדיניות לאומית לפיתוח תחום טיפולי הבית שתתבסס בין השאר על בחינת היעילות הכלכלית והרפואית של פעולות היחידות לטיפולי בית; על המשרד והקופות לפעול להאחדת הפעילות והמידע בתחום זה, ובין השאר לקביעה אחידה של דרגות החומרה הרפואיות של החולים ביחידות, כדי לאפשר ניתוח של המידע והשוואה בין הקופות, קיום פיקוח ובקרה, וחלוקת תמריצים לפי מדדים קבועים.
על הקופות לפעול לאבחון מוקדם וטיפול במחלות אופייניות לקשישים גם אצל קשישים המטופלים בביתם, גם אם הדבר כרוך בהפעלת רופאים מומחים בבתיהם של החולים.
על הקופות לפעול למתן שירות הוספיס בית על ידי יחידות ייעודיות לכך כנדרש בחוזר המשרד ולקיים פיקוח ובקרה על היחידות שהן מפעילות ועל הגופים החיצוניים שמהם הן רוכשות שירותים בתחום זה.
על קופות החולים לשקול לאמץ תכנית מקיפה ושיטתית לאיתור יזום של אוכלוסיית הקשישים המתאימה לטיפולן של היחידות, במיוחד לקשישים לאחר אשפוז, ולפנות אליהם ואל בני משפחותיהם במטרה לשלבם במערך הטיפול של היחידות. לשם כך על הקופות להתבסס, בין היתר, על מידע מהמוסד לביטוח לאומי.
חשיבותו של הטיפול בבית הולכת וגדלה הן עקב יתרונותיו והן עקב מצוקת האשפוז בבתי החולים. לכן חשוב שמשרד הבריאות והקופות ישימו את נושא טיפולי הבית במקום גבוה בסדר העדיפויות שלהם ויפעלו להסדרת השירות ועידוד השימוש בו.