בעשורים האחרונים התפתחו באוכלוסיית העולם, ובכלל זה בישראל, תופעות של עודף משקל והשמנת יתר , הנובעות, בין היתר, מהגדלת שפע המזון, ירידה באיכותו (מזון מהיר ומוכן) וירידה ברמת הפעילות הגופנית של האוכלוסייה. השמנה מוגדרת בעולם ובישראל כמחלה כרונית הפוגעת במערכות רבות בגוף, מקצרת את תוחלת החיים, פוגעת קשות באיכות החיים, מגבירה את הסיכון לחלות במחלות לב, סוכרת, יתר לחץ דם, מחלות של דרכי הנשימה וסרטן. מנתוני משרד הבריאות עולה כי ההשמנה גורמת למדינה ולאזרחיה נזק כספי ישיר ועקיף המוערך בכ-10 מיליארד ש"ח בשנה, כאשר ההוצאה הלאומית על בריאות ב-2009 הסתכמה בכ-60 מיליארד ש"ח. על פי נתונים של ארגון הבריאות העולמי מהשנים 2007-2008, ישראל נמנית עם עשר המדינות המובילות בעליית שיעורי ההשמנה בעולם, ומספר הסובלים מעודף משקל והשמנת יתר בה עלה פי שלושה ב-30 השנים האחרונות. על פי נתוני משרד הבריאות 44.1% מבני 18-64 ו-69.2% מבני 65 ומעלה סובלים מעודף משקל והשמנת יתר (BMI גדול מ-25). 11.8% מבני 18-64 ו-25.3% מבני 65 ומעלה סובלים מהשמנת יתר (BMI גדול מ-30) . מנתוני האגודה למען שירותי בריאות הציבור לשנים 2007-2009 עולה ש-22.5% מהתלמידים בכיתות א'-ט' סובלים מעודף משקל והשמנת יתר ו-8% מתוכם סובלים מהשמנת יתר.
פעולות הביקורת
בשנת 2008 פרסם משרד מבקר המדינה דוח בנושא מניעת השמנה (להלן - דוח הביקורת הקודם) . בחודשים מרס-דצמבר 2010 עשה משרד מבקר המדינה ביקורת מעקב ובה בדק את הפעולות שעשו משרדי הממשלה, הרשויות המקומיות וגופים נוספים בתחום זה מאז פורסם דוח הביקורת הקודם. הביקורת נעשתה במשרד הבריאות, בארבע קופות החולים, במשרד החינוך, במשרד התעשייה, המסחר והתעסוקה (להלן - משרד התמ"ת), במרכז השלטון המקומי, בצה"ל ובמשטרת ישראל. בדיקות השלמה נעשו במשרד ראש הממשלה, במשרד האוצר, ברשות המסים בישראל (להלן - רשות המסים), ברשות השנייה לטלוויזיה ולרדיו ובעיריות תל אביב, ירושלים, חיפה ואשקלון.
עיקרי הממצאים
תכניות התערבות לטיפול בהשמנה
מניעת השמנה מחייבת טיפול מערכתי ושיתוף פעולה של משרדי ממשלה וגופים רבים שיש להם נגיעה לנושא. לשם כך יש להכין תכנית פעולה בין-משרדית - מעין תכנית לאומית להתערבות כוללת. משרד הבריאות אמנם יזם תכנית לאומית לתזונה, פעילות גופנית ומניעת השמנה ומחלות כרוניות, המציבה יעדים לצמצום ההשמנה ומציעה דרכים למדידת השפעתה (להלן - התכנית הלאומית), אולם הוא הציג תכנית זו למשרד ראש הממשלה רק בנובמבר 2010, לקראת סיום הביקורת ולאחר קבלת טיוטת דוח המעקב של משרד מבקר המדינה. עוד נמצא כי הממשלה טרם אישרה את התכנית הלאומית, טרם הקצתה לה משאבים, וממילא משרדי הממשלה והגופים האחרים הנוגעים בדבר טרם החלו לפעול על פיה. במועד הביקורת, הפעילות שנעשתה בשטח הייתה מבוזרת ומועטה לעומת הצרכים ולא תואמה בידי גורם אחד. לפיכך לא היה בה כדי לחולל שינוי במצב ההשמנה בישראל, כמפורט להלן.
מניעת השמנה בקרב ילדים ובני נוער
חשוב במיוחד לטפל בהשמנה אצל ילדים ולמנוע אותה, כיוון שלילדים קל להוריד את שיעור השומן בגוף בלי לרדת במשקל כאשר קומתם גדלה, וכן משום שככל שמידת ההשמנה גדולה יותר, קשה יותר להגיע למשקל הרצוי בעזרת דיאטה.
חינוך לתזונה נכונה ופעולות למניעת השמנה במערכת החינוך: המעקב העלה כי אמנם חלה התקדמות בפעולות של משרד החינוך בתחום החינוך למניעת השמנה, ובחלק ממוסדות החינוך הופעלו תכניות למאבק בתופעת ההשמנה. ואולם פעולות משרד החינוך צריכות להיגזר מהתכנית הלאומית שהוכנה בשיתוף משרד הבריאות, וכאמור, תכנית זו טרם אושרה. כיוון שכך מרכיבים חשובים בה לא יושמו בתכניות משרד החינוך, ובכלל זה מעקב ובקרה בעניין הישגי תכניות הלימודים בתחום זה שכבר הופעלו.
הגבלות ואיסורים על מכירת מוצרי מזון לא בריא במוסדות חינוך: אף על פי שוועדות שונות המליצו להגביל באמצעות חקיקה מכירה של מזון ומשקאות עתירי קלוריות במוסדות החינוך, לרבות החלטת הוועדה לזכויות הילד בכנסת בנובמבר 2009, משרדי הבריאות והחינוך טרם יזמו חקיקה בנושא. הנושא הוסדר רק בחוזר מנכ"ל משרד החינוך שיצא בשנת 2006, הקובע כללים בדבר מכירת מזון במוסדות חינוכיים במכונות אוטומטיות, במזנונים, בקפֶטֶריות ובקיוסקים; אולם החוזר לא נאכף, ונמצא כי בתיכונים ובחטיבות ביניים עדיין נמכרים מזונות עתירי שומנים, פחמימות וסוכרים.
נמצא כי הרשויות שנבדקו ושבתחומן פועלים קיוסקים בתוך בתי ספר, לא התנו את השכרת הקיוסקים בעמידה בדרישות החוזר; משרד החינוך לא עשה סקר בנושא עמידת הקיוסקים בתנאי החוזר ולא קיבל החלטות בנושא זה. משרדי החינוך והבריאות לא קידמו חקיקה שתאסור מכירת מזון לא בריא במוסדות החינוך. אף לא נמצא תיעוד המעיד על תיאום ושיתוף פעולה בין הרשויות, משרד החינוך ומשרד הבריאות בנושא זה, והוא אינו מטופל כראוי.
הזנת תלמידים: הועלה כי ערכן התזונתי של הארוחות המוגשות לתלמידים על פי חוק ארוחה יומית לא נבדק, ולכן לא ניתן לדעת אם הרכבן התזונתי מאוזן ועומד בהנחיות משרד הבריאות. חלק מהתלמידים הלומדים יום חינוך ארוך במסגרת תכנית "אופק חדש" של משרד החינוך, לעתים עד 14:30 או עד 15:30, אינם מקבלים ארוחה יומית בבית הספר. יש חשש כי תזונתם אינה בריאה ומאוזנת, בייחוד אם הם קונים מזון לא בריא במזנונים ובקיוסקים שבבתי הספר. יצוין כי בתי ספר רבים כבר הצטרפו לתכנית "אופק חדש", והיא כבר מיושמת בכ-1,700 בתי ספר שבהם כ-700,000 תלמידים. על משרד החינוך להחליט על הדרך שבה יוזנו תלמידים אלה, בין במסגרת תכנית ההזנה ובין בדרך אחרת.
הגבלות על פרסום ושיווק של מוצרי מזון המיועדים לילדים: בביקורת המעקב נמצא כי לאחר שנים של דיונים במשרד התמ"ת, שבמהלכן התנגדו יצרני המזון לחקיקה שמטרתה להגביל את הפרסום של מוצרי מזון משמינים וטענו כי היא פוגעת בחופש הביטוי ובשוק החופשי, עצר משרד התמ"ת את הליכי החקיקה בתחום זה ובמקומם החל בעבודת מטה ל"הסדרה עצמית" של היצרנים - באמצעות הכנת קוד אתי לפרסום מוצרי מזון באמצעי התקשורת. מכאן שאף שחלפו שנים מאז החל משרד התמ"ת לעסוק בנושא, הצרכנים, ובמיוחד הילדים, המושפעים ביתר קלות מפרסומות, עדיין אינם מוגנים בחוק מפני פרסום של מוצרי מזון משמינים, שלא כמקובל במדינות רבות בעולם.
מסירת מידע לאוכלוסייה בדבר הרכב המזון וערכו התזונתי
1. הוועדה לסימון תזונתי: המעקב העלה כי אף על פי שהוועדה לסימון תזונתי החלה לפעול כבר בשנת 2002, פעולותיה היו מועטות. תדירות מפגשיה הייתה נמוכה, ונוכחות חבריה במפגשים הייתה מעטה. הוועדה לא קבעה סדר עדיפויות לנושאים שבכוונתה להסדיר ותכנית עבודה, והיא קידמה מעט מאוד נושאים ולא השיגה את מטרותיה. בדיוני הוועדה עלתה האפשרות להחליף חלק מחבריה, ולבסוף סוכם כי יוגדרו החסרים בסימון התזונתי והנושאים שעל הוועדה לקדם. ואולם מאז אוקטובר 2008 ועד מועד סיום הביקורת בדצמבר 2010 לא התכנסה הוועדה כלל ולא קידמה הנושאים הללו.
2. היעדר מעורבות משרד התמ"ת בהסדרת הסימון התזונתי: משרד התמ"ת ממונה על ביצוע חוק הגנת הצרכן, התשמ"א-1981 (להלן - חוק הגנת הצרכן), העוסק בין היתר באיסור הטעיית הצרכנים בעניין רכישת מוצרי מזון, מרכיביהם והסיכונים הכרוכים בצריכתם. בביקורת נמצא כי למרות סמכותו זו, לא טיפל משרד התמ"ת בנושא הסימון התזונתי ולא היה שותף לדיונים של הוועדה לסימון תזונתי.
3. חקיקה העוסקת בסימון תזונתי במזון: בדוח הביקורת הקודם הוער על תיקונים שונים שיש לעשות בסימון התזונתי כדי לספק לצרכנים מידע אמין וברור בעניין הרכב המזון. בכל הנוגע לשומנים, משרד הבריאות עדכן את ההנחיות בעניין הסימון התזונתי, ובפברואר 2010 אישרה הכנסת תיקון לתקנות בריאות הציבור ולפיו יש לפרט את סוגי השומן (שומן טרנס, שומן רווי וכולסטרול) על מוצרים המכילים 2% שומן ומעלה במקום 4.5% שומן ומעלה. במועד סיום הביקורת התקנות בנוסחן המתוקן לא פורסמו ברשומות. אשר לסוכרים, עד שנת 2010 לא הייתה חובה לציין את כמות הסוכרים בסימון התזונתי שעל המזון. חוק חדש שהתקבל ביולי 2010 מחייב לפרט בסעיף הפחמימות את כמות הסוכרים, הפחמימות המורכבות והסיבים התזונתיים במזון ארוז מראש, אולם טרם הותקנו תקנות בנושא.
4. הפחתת נתרן (מלח) במזון: צריכה עודפת של מלח עלולה לגרום לעלייה בלחץ הדם ולפגוע בכליות. לפני כמה שנים הוקמה תת-וועדה של הוועדה לסימון תזונתי, והיא הייתה אמורה לפעול להפחתת המלח במזון. ואולם היא טרם הגישה המלצות ולפיכך הנושא לא קודם. משרד הבריאות הכין תכנית לאומית להפחתת צריכת המלח באוכלוסייה והגישה למנכ"ל המשרד בנובמבר 2010, אולם שר הבריאות טרם אישר אותה וטרם הוחל בביצועה.
מתן ייעוץ תזונתי לאוכלוסייה
במסגרת סל שירותי הבריאות זכאים לייעוץ תזונתי רק הסובלים מבעיות במערכת העיכול וחולים כרוניים, כגון חולים המטופלים בדיאליזה, חולי כליות וחולי סוכרת, ואילו הסובלים מהשמנה או מעודף משקל אינם זכאים לו. חלק מקופות החולים הרחיבו ביזמתן את הזכאות לייעוץ תזונתי, וחלקן גם נותנות ייעוץ תזונתי במסגרת שירותי בריאות נוספים (להלן - שב"ן). כ-30% ממבוטחי הקופות בארץ אינם מבוטחים בשב"ן, ודווקא באוכלוסייה זו, שרובה משתייכת לשכבות חברתיות-כלכליות חלשות, בעיית ההשמנה נפוצה יותר.
עידוד האוכלוסייה לעשות פעילות גופנית
עידוד פעילות גופנית של מבוגרים: המעקב העלה כי פעולות הגופים המבוקרים לעידוד פעילות גופנית הן נקודתיות ומקומיות ואינן מרוכזות בידי גוף אחד. על כן לא נקבעו להן סדרי עדיפות ולא הוסקו מסקנות בעניין יעילותן. ביוני 2010 המליצו תת-הוועדה 2020 והמועצה הלאומית לבריאות האישה לכלול בסל שירותי הבריאות ייעוץ והכוונה לפעילות גופנית מקדמת בריאות על ידי אנשי מקצוע, לשם מניעת מחלות ולטיפול בהן, כדי שכל תושב יהיה זכאי לקבל את השירות בקופות החולים. עוד המליצו לקבוע כי שיעור מקבלי הייעוץ לפעילות גופנית ישמש מדד לאומי קבוע ויהיה חלק מתכנית המדדים הלאומית . במעקב נמצא כי ניסיון משרד הבריאות לגבש מדדי איכות בתחום הייעוץ לפעילות גופנית נתקל בהתנגדות חלק מהקופות ונחל כישלון.
פעילות גופנית בבתי הספר: תלמידי ישראל נמצאים בתחתית רשימת מדינות אירופה מבחינת מספר שעות החינוך הגופני בשבוע. בתי ספר בארץ מקדישים שני שיעורים בלבד בשבוע לחינוך גופני, ובסך הכול - 90 דקות. בחינוך החרדי מוקדשות רק 40 דקות בשבוע לחינוך הגופני. יתרה מכך, במחקר שנעשה בקרב תלמידי תיכון נמצא כי בפועל עושים התלמידים פעילות גופנית בינונית או מאומצת במשך ארבע עד עשר דקות בלבד מתוך שיעור של 45 דקות. ועדות שהקימו משרדי ממשלה המליצו להגדיל את מספר שיעורי הפעילות הגופנית לשלושה בשבוע; לקיים "הפסקות פעילות" בבתי ספר; לערב את המשפחה והקהילה בתכנית הבית-ספרית ולהקנות לתלמידים כישורים ומסוגלות בתחום הפעילות הגופנית. ואולם המעקב העלה כי משרד החינוך לא הוסיף שעות חינוך גופני למערכת השעות ולא נעשו צעדים של ממש לניצול ראוי של שני השיעורים המוקצים בשבוע.
תמריצים בתחום מניעת ההשמנה
תמריצים לקופות על השגת יעדים בתחום מניעת ההשמנה: בשנים 2008-2010 הקציבה הממשלה כ-60 מיליון ש"ח שהיו אמורים להתחלק בין הקופות בין היתר על פי מידת השגתם של יעדים בתחום הפעולות למניעת השמנה (להלן - התקציב הקודם). ואולם המעקב העלה כי מאחר שמשרד הבריאות לא הגיע להסכמה עם הקופות בדבר מדדי האיכות, התקציב הקודם לא חולק לפי מטרותיו, אלא רובו חולק לפי מפתח הקצאה קפיטציוני שאין בו כדי לתמרץ את הקופות לקדם את בריאות מבוטחיהן, בין היתר בתחום מניעת ההשמנה. לקראת סיום ביקורת המעקב החליטו משרדי האוצר והבריאות כי יתרת סכום התמריצים שיועדו לשנים 2008-2010 לא תחולק בשנה זו, אלא תתווסף לסך התמריצים שיחולקו בשלוש השנים שאחריה - 2011-2013. ואולם עד מועד סיום הביקורת לא קבעו משרדי הבריאות והאוצר אמות מידה לחלוקת הכספים.
העדר תמריצים מטעם הקופות למבוטחיהן להורדת המשקל ושמירתו: כוח המשימה וכן תת-הוועדה 2020 המליצו להעניק בונוסים, הנחות ותמריצים בביטוחי בריאות פרטיים וכן במסגרת תכניות השב"ן של הקופות למבוטחים העושים פעילות גופנית או יורדים במשקל או שומרים על משקלם, ובין היתר לעודד מטופלים להצטרף לסדנאות להורדת משקל או לשמירה של המשקל ולסדנאות פעילות גופנית, באמצעים כגון החזר כספי עבור ההשתתפות בסדנאות אלה. משרד הבריאות היה צריך לבדוק אם כדאי להפעיל תמריצים כאלה ואם יש לשנות את החקיקה בנושא, ואולם הוא לא דן בכך עם הקופות ולא הכין תכנית למתן תמריצים למבוטחים.
ניתוחים בריאטריים
הגידול במספר הסובלים מהשמנה הביא גם לידי עלייה חדה בשיעור הניתוחים הבריאטריים בעולם. ואולם מהמעקב עלה כי משרד הבריאות לא קבע לקופות ולבתי החולים תהליך מעקב ובקרה בעניין המנותחים, ועל כן אין בידיו מידע מרוכז בעניין מידת החלמתם ומצבם הרפואי, לרבות השמירה על המשקל והמצב התזונתי. לא נמצא כי משרד הבריאות והקופות בדקו כיצד אפשר להבטיח כי המנותחים יהיו במעקב רפואי. משרד הבריאות גם טרם קבע את התנאים לביצוע ניתוח בריאטרי למבוגרים (בני 18 ומעלה), ולא קבע כי לפני הניתוח חובה לעשות הערכה גופנית ופסיכולוגית שתבחן את התאמתו של המועמד לניתוח מבחינת נכונותו לשנות את אורח חייו ותזונתו ונכונותו להתחייב להיות במעקב רפואי קבוע לאחר הניתוח.
הגברת הנגישות של מזון בריא והעלאת מחירם של מוצרים שאינם בריאים
הממשלה יכולה להשפיע על צריכת המזון של הציבור על ידי הגברת הנגישות של מזון המוגדר כבריא באמצעות הוזלתו, ומנגד העלאת מחירם של מוצרי מזון המסווגים כמזיקים לבריאות. על פי עמדת רשות המסים, מס הקנייה הוא המס המתאים ביותר להשפיע על צריכת המזון של הציבור. לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הבריאות בשיתוף רשות המסים לבחון את ההשפעות השליליות של השמנת יתר ולתמחר את התועלת שבהטלת מס קנייה על מוצרי מזון לא בריאים.
ביקורת המעקב העלתה כי בכל הנוגע ללחם מקמח מלא, משרד התמ"ת אמנם קידם בשיתוף כמה מאפיות יזמה לייצור לחם מקמח מלא במחיר שווה לכל נפש, אולם במועד סיום הביקורת הייתה התכנית מצויה בשלבי תמחור בלבד. בנוגע להעשרה בוויטמינים של לחם לבן, לחם אחיד וחלה, הועלה כי לאור המלצותיהם של כוח המשימה ותת-הוועדה 2020, החל משרד הבריאות לפעול להתקנת תקנות המחייבות להעשיר בוויטמינים קמח המיועד לאפיית לחם לבן, לחם אחיד וחלה, ואולם התקנת התקנות לא הסתיימה.
פעולות הרשויות המקומיות ומרכז השלטון המקומי למניעת השמנה
רשת ערים בריאות: בשנת 1990 יזמו משרד הבריאות ומרכז השלטון המקומי את הקמתה של "רשת ערים בריאות" (להלן - הרשת), שאחת ממטרותיה היא לקדם את בריאות האוכלוסייה. אולם המעקב העלה שהשתתפות הרשויות המקומיות ברשת דלה: רק 49 רשויות חברות בה, מהן רק 29 הן חברות פעילות ו-20 הן חברות באורח רשמי בלבד ואינן פעילות, ושמונה רשויות שהיו חברות ברשת הפסיקו את חברותן בה. בכל הנוגע למניעת השמנה, הרשת קבעה שלבים לפעולתה ובהם איסוף מידע על האוכלוסייה בכל רשות, זיהוי פערים בבריאות האוכלוסייה, גיבוש תכנית אסטרטגית שתקבע מטרות ויעדים בתחום מניעת ההשמנה ופעולות לניטור מידת השגת המטרות והיעדים. במועד סיום הביקורת, דצמבר 2010, טרם הופעלה תכנית מלאה ומקיפה למניעת השמנה בשום רשות מקומית.
נמצא שיש רשויות שביצעו פרויקטים נקודתיים למניעת השמנה שלא במסגרת הרשת ובלי שהכינו תכנית כוללת בתחום זה. אף על פי שכל פעילות למניעת השמנה מבורכת, חשוב שהפעולות ישתלבו במתכונת שקבעה הרשת, וכך ייגזרו מתכנית מקיפה ומלאה של היישוב ויבוקרו במערכת לבקרה ולניטור של ההישגים. ממידע שסיפקו למשרד מבקר המדינה 23 רשויות מקומיות החברות ברשת עולה כי אמנם גברה מודעותן לצורך להשפיע על הרגלי התושבים, והן אף החלו לפעול בתחום זה, ואולם היקף הפעולות עדיין קטן, וגם אין תכניות כוללות בתחום אורח החיים הבריא. כך למשל, רק שתי רשויות מקיימות הרצאות בנושא תזונה ותכניות לשיפור התזונה עבור תושביהן, ורק 11 רשויות מסבסדות חוגי ספורט למבוגרים.
צה"ל
תכנון כולל בתחום מניעת ההשמנה: המעקב העלה כי מאז פורסם דוח הביקורת הקודם, חלה התקדמות בפעילות צה"ל בתחום מניעת ההשמנה. עם זאת, צה"ל עדיין לא עשה עבודת מטה המשותפת לכלל הגורמים בצבא כדי להכין תכנית כוללת שתהיה מקובלת עליהם. הוא לא הציב יעדים לכלל הצבא ולא קבע לוחות זמנים לעמידה בהם. אין בצה"ל גורם אחד המרכז את הטיפול במניעת ההשמנה, ועל כן כל גורם פועל באופן עצמאי.
איתור חיילים הסובלים מהשמנה
1. איסוף מדגמי של נתוני BMI של 5% מהחיילים המתגייסים לצה"ל ומשתחררים ממנו מלמד כי במהלך השירות הצבאי חלה עלייה במשקל הממוצע של החיילים.
2. מידע אמין ועדכני בעניין מדד BMI של כלל החיילים חיוני כדי שיהיה אפשר להעריך את היקף הבעיה בצה"ל ולאפיין קבוצות אוכלוסייה הדורשות טיפול, וכדי שיהיה אפשר להכין תכנית פעולה למאבק בהשמנה. אולם נמצא כי בתיקים הרפואיים של 82% מחיילי שירות החובה ו-68% מהחיילים שהתגייסו בשנה שקדמה למועד ביצוע הביקורת אין נתוני BMI, וכך גם בתיקיהם של 72% מחיילי הקבע. נתוני גובה ומשקל אמנם נאספים במרכז לבדיקות תקופתיות לגבי אנשי הקבע שכבר מלאו להם 30, אולם הנתונים אינם מועברים לתיקים הרפואיים אלא נשמרים במאגר נפרד, והדבר מקשה על צה"ל לגבש תכנית אישית לחיילים הסובלים מהשמנה. חיילים שטרם מלאו להם 30 עושים בדיקת BMI רק בעת ביקור אקראי אצל רופאי היחידה; מכאן שצה"ל אינו עושה די הצורך לאיתור חיילים הסובלים מהשמנת יתר.
3. בעקבות דוח הביקורת הקודם צה"ל החל בנובמבר 2008 ב-70 יחידות פרויקט ניסיוני ששמו "בסיס בריא". בתכנית נעשו שינויים במזון, ניתן טיפול אישי וקבוצתי בתחום התזונה הנכונה, והוכנה תכנית לפעילות גופנית. הפרויקט מלווה במחקר הבוחן את מידת הצלחתו, ואולם לא הוכן דוח התקדמות אף לא לאחת מהיחידות שבפרויקט, וממילא לא הופקו לקחים ומסקנות.
מערך ההזנה בצה"ל ופרויקט "קשת טעמים": נמצא כי צה"ל הכין הנחיות לבישול בריא ביחידותיו, אך טרם אישר אותן וטרם החל ביישומן. אמנם הוחל בביצוע שינויים הנוגעים לרכישת חומרי גלם בריאים יותר, אולם טרם נעשה שינוי מהותי בתזונת החיילים, לרבות הדרכה לשימוש נכון בחומרי הגלם - כגון הגבלת תדירות הטיגון, הסרת עודפי שומן מתבשילים - ופיקוח ובקרה בעניין זה.
הפיקוח על המזון הנמכר בבסיסי צה"ל: הביקורת העלתה כי צה"ל אינו מבקר את החנויות (השק"מיות) והמכונות האוטומטיות, שחלקן מופעלות בידי זכיינים ונמכרים בהן מוצרי מזון ושתייה משמינים. צרכני השק"מיות והמכונות הם לעתים "אוכלוסייה שבויה" - חיילים בבסיסים סגורים של צה"ל שאין עומדות לרשותם חלופות לפיתויים שמעמידה השק"מית בבסיס. לא נמצא כי צה"ל עשה עבודת מטה בתחום זה וכי פעל להוצאת מזון לא בריא מבסיסיו ולהחלפתו במזון בריא. הדבר פוגע במאבק בהשמנה ובניסיון להנהיג אורח חיים בריא בקרב חיילי צה"ל. לדעת משרד מבקר המדינה, בתום תקופת החוזים עם הזכיינים, על צה"ל לקבוע סייגים ומגבלות שיחייבו את הזכיינים בנוגע למכירת מזון משמין.
משטרת ישראל
אף על פי שחלה התקדמות רבה בפעולות המשטרה בתחום מניעת ההשמנה, במעקב נמצא כי במטבחים מסוימים במשטרה עדיין מוגשים מוצרי מאפה שאינם בריאים והמכילים שומן טרנס בכמות רבה. עוד נמצא כי המשטרה לא חקרה את יעילות פעולותיה למניעת השמנה.
ניטור רציף ומקיף של מצב ההשמנה באוכלוסייה
כדי ליזום ולתכנן תכניות התערבות לטיפול בהשמנה ולמניעתה, יש לרכז מידע על אודות מצב ההשמנה, מצב הבריאות, אורח החיים, התזונה והפעילות הגופנית של האוכלוסייה. אמנם מאז פורסם דוח הביקורת הקודם ניכר גידול בהיקף מדידות ה-BMI של מבוטחי הקופות, אולם עדיין יש מחסור בנתונים על ההשמנה. משום כך אין בידי הקופות ומשרד הבריאות מידע ניהולי מספיק לתכנון פעולותיהם ולהקצאת משאבים על פי היקף הבעיה ועל פי סוגי האוכלוסייה הסובלים ממנה.
1. ניטור נתוני ה-BMI של כלל האוכלוסייה: אף על פי שמדד ה-BMI אינו מיטבי להערכת ההשמנה, ניטור רציף שלו בכל האוכלוסייה מסייע לעמוד על שיעורי הסובלים מהשמנה ולגבש תכניות פעולה לטיפול בהם. אולם בביקורת נמצא כי לכל הגורמים העוסקים בנושא אין מידע מלא ומקיף דיו על אודות נתוני ה-BMI ומצב ההשמנה של האוכלוסייה, והדבר אינו מאפשר להם לקבל החלטות מיטביות בעניין. כך, למשרד יש נתונים מדגמיים בלבד, המתקבלים בסקרים הנעשים אחת לכמה שנים ולא דרך קבע; גם לקופות יש מידע חלקי בלבד על אודות ה-BMI של מבוטחיהן; לצה"ל אין מידע מלא ומרוכז במאגר אחד, ולמשטרה אין מידע מקיף על אודות ה-BMI של השוטרים.
2. ניטור מצב ההשמנה בקרב תלמידי ישראל: ראוי היה שמשרד הבריאות ישתמש בנתונים על מצב ההשמנה של תלמידי ישראל כבסיס להכנת תכניות התערבות נקודתיות ליישובים או לבתי ספר על פי ממדי ההשמנה שנמצאו בהם, אולם הדבר לא נעשה.
3. כפילות במדידת נתוני התלמידים: זאת ועוד, נמצא כי אוכלוסיית התלמידים בבתי הספר נמדדת פעמיים: פעם במוסדות החינוך על ידי החברה הפרטית ופעם נוספת בידי קופות החולים. הנתונים הנאספים בבתי הספר והנתונים הנאספים בקופות נשמרים במאגרים נפרדים. על המשרד וקופות החולים לתת דעתם למדידות הכפולות ולהקצאה המיותרת של משאבי זמן של רופא ואחות.
4. מדדי איכות לרפואת הקהילה: דוח מדדי האיכות לרפואת הקהילה שמוציא המשרד, כולל בין היתר נתונים על היקפי מדידות ה-BMI שעשו הקופות. ואולם הדוח אינו כולל נתונים על ממדי ההשמנה והיקפה באוכלוסייה, כלומר על שיעור המבוטחים הסובלים מעודף משקל ומהשמנת יתר בכל קופה.
5. הוספת המדד היקף המותניים: מקובל בעולם המערבי למדוד את היקף המותניים כמדד נוסף להשמנה מלבד מדד BMI. לא נמצא כי משרד הבריאות הנחה את כלל הגופים העושים מדידות BMI להרחיב את שיטת המדידה ולכלול בה גם מדידת היקף מותניים.
סיכום והמלצות
על משרד הבריאות לפעול לאישור התכנית הלאומית למניעת השמנה על ידי הממשלה. בשל העיכוב באישור התכנית ובתקצובה, המלצות רבות של הוועדות שבחנו את הנושא אינן מיושמות, הפעילות בשטח מועטה לעומת הצרכים ואינה מתואמת בידי גורם אחד.
על משרד החינוך להרחיב את תכניות ההתערבות לכל מוסדות החינוך בארץ, לפעול לתגבור הפעילות הגופנית במוסדות ולהחליט על הדרך שבה יוזנו תלמידים הלומדים יום חינוך ארוך גם במסגרת "אופק חדש", בין בשילובם בתכנית ההזנה ובין בדרך אחרת. על משרדי החינוך והבריאות בשיתוף הרשויות המקומיות להסדיר את ההגבלות על מכירת מזון ומשקאות משמינים במוסדות חינוך ולאכוף את חוזר מנכ"ל משרד החינוך בעניין זה.
על משרד הבריאות לקדם יותר נושאים באמצעות הוועדה לסימון תזונתי; עליו לקדם את הפעילות הגופנית בציבור ולפעול להכנסת ייעוץ תזונתי לסל שירותי הבריאות לסוגי אוכלוסייה נוספים הנתונים בסיכון. על המשרד והקופות לבחון אם כדאי לתת למבוטחים תמריצים כלכליים המיועדים למניעת השמנה; על משרד הבריאות לסכם את נושא מדדי האיכות שלפיהם יחולק התקציב שנקבע לתמרוץ קידום הבריאות ומניעת ההשמנה כדי שהתקציב יביא להשגת היעדים בתחום זה.
על משרד הבריאות והקופות לפעול למדידת הנתונים הגופניים של מרבית האוכלוסייה כדי לעקוב אחר ההשמנה; ראוי כי נתוני BMI של תלמידי בתי הספר ישמשו את משרד הבריאות להכנת תכניות התערבות; על הקופות להציב יעדים לירידה בהיקפי ההשמנה ולעמוד בהם ולבחון את יעילותן וכדאיותן של התכניות שהופעלו; על משרד הבריאות והקופות לעקוב אחר המנותחים בניתוחים בריאטריים ולבדוק כיצד אפשר לשכנעם להתחייב למעקב.
על משרד התמ"ת בשיתוף משרד הבריאות לפעול להסדרתם והגבלתם של הפרסום והשיווק של מזון משמין המכוונים לילדים, בעיקר בשידורי הטלוויזיה; על משרד הבריאות, רשות המסים ומשרד התמ"ת לבחון אמצעים לעודד את האוכלוסייה לצרוך מזונות בריאים ולהימנע ממזונות הגורמים להשמנה.
על צה"ל למנות גורם שירכז את הטיפול במניעת ההשמנה, להציב לו יעדים ולקבוע לוחות זמנים להשגתם. עוד עליו ליצור מאגר נתוני BMI של כלל החיילים כדי לאבחן חיילים הסובלים מהשמנה ולטפל בהם; ליישם את ההנחיות לבישול בריא ביחידות; לקבוע בתום תקופת החוזים עם הזכיינים מגבלות מחייבות בנוגע למכירת מזון משמין בשק"מיות ובמכונות האוטומטיות שבבסיסיו; לפעול להגדלת שיעור החיילים העושים פעילות גופנית ושיעור החיילים המשתתפים בתכנית "אורח חיים בריא".
על המשטרה לבדוק את תוצאות התכניות שהפעילה בתחום אורח החיים הבריא, שעיקרן עידוד הפעילות הגופנית ושינויים בתפריטי המזון, ולהסיק מהן מסקנות. כמו כן עליה להוציא ממטבחיה מוצרי מאפה לא בריאים המכילים שומן טרנס.
לסיכום - מרבית משרדי הממשלה והגופים הנוספים הקשורים למניעת ההשמנה החלו לפעול בעניין. על כל הגורמים המטפלים בנושא לפעול כל אחד בתחום אחריותו כדי לצמצם ככל האפשר את תופעת ההשמנה. משרד מבקר המדינה מעיר כי יש לרכז את עיקר המאמץ בטיפול בילדים, בבני נוער ובצעירים, שכן סיכוייהם לחולל תפנית בהרגלי החיים, להפחית ממשקלם ולשנות את עתידם הבריאותי - גבוהים יותר.