הטיפול בתאונות ובבטיחות - חברת רכבת ישראל בע"מ - ממצאי מעקב

ביולי 2003 הופרדה הרכבת מרשות הנמלים והרכבות והחלה לפעול כחברה ממשלתית ושמה רכבת ישראל בע"מ (להלן - החברה או הרכבת). אלה, בין היתר, המטרות שלשמן נוסדה החברה, כפי שנקבע בהחלטת הממשלה : להפעיל רכבות להסעת נוסעים ולהובלת מטענים, לפעול לעידוד השימוש בתעבורה מסילתית ולהפיכת הרכבת לכלי תחבורה יעיל וזמין. הפעלתן של מסילות הברזל מוסדרת בין השאר, בפקודת מסילות הברזל [נוסח חדש], התשל"ב-1972 (להלן - פקודת המסילות) ובתקנות שנקבעו מכוחה. בעשור האחרון גדל מספר הנוסעים ברכבת בהיקף ניכר, מכ-17 מיליון נוסעים בשנת 2002 לכ-36 מיליון נוסעים בשנת 2010.

במרץ 2006 הקימה החברה חטיבה לבטיחות, ביטחון, איכות וסביבה. ביוני 2011 אישר דירקטוריון החברה תכנית בטיחות חדשה לחברה (להלן - תכנית הבטיחות החדשה), והיא אושרה על ידי שר התחבורה והבטיחות בדרכים מר ישראל כץ (להלן - שר התחבורה). ביולי 2011 הכינה הרכבת תכנית עבודה למימוש תכנית הבטיחות החדשה, ונקבעו בה יעדים להשגה בתוך חמש שנים. באוגוסט 2011 חתמו החברה וועד עובדי החברה, בהסכמת משרד התחבורה, על הסכם עקרונות בנושא ההשלכות של תכנית הבטיחות החדשה על העובדים ברכבת.

ביולי 2006 פרסם משרד מבקר המדינה דוח ביקורת נפרד בנושא הטיפול בתאונות ובבטיחות ברכבת (להלן - דוח הביקורת הנפרד) , ובו בחן היבטים של בטיחות ברכבת, לרבות הטיפול בהסדרת מפגשים של מסילות הברזל עם כבישים (להלן - מפגשי מסילה-דרך), חקירת תאונות שבהן מעורבת רכבת וכשירות נהגי הקטרים.

פעולות הביקורת

בחודשים מרץ-אוגוסט 2011 עשה משרד מבקר המדינה ביקורת מעקב אחר תיקון ליקויים שעליהם הצביע בדוח הביקורת הנפרד. הבדיקה נעשתה ברכבת, ובדיקות השלמה נעשו במשרד התחבורה.

עיקרי הממצאים

1. עד אוגוסט 2011 עדיין לא השלים משרד התחבורה את יישום החלטת הממשלה משנת 2002 בדבר קביעת כללים וסמכויות פיקוח על הרכבת באמצעות שינוי חקיקה.

משרד התחבורה לא פעל להסדיר את רישוי הנהגים ולהתקין דיני תעבורה לנהגי רכבת. טרם הוסדר בחקיקה גם הפיקוח על כשירותם של נהגי קטר מהבחינה הרפואית ובדיקת הנהגים לאיתור שימוש בסמים ובאלכוהול.

2. בשנת 2008 הקים משרד התחבורה אגף רישוי ובקרה מסילתי במינהל היבשה. האגף אויש רק במנהל אגף, ולא הועסקו בו עובדים מקצועיים. בכך נפגעה יכולתו למלא את התפקידים שהוטלו עליו.

3. החברה סיימה לבצע הפרדה מפלסית  במפגש מסילה-דרך ליד כפר מנחם כשלוש וחצי שנים אחרי מועד הסיום המתוכנן. החברה סיימה שמונה הפרדות מפלסיות שתוכננו בהסכם שחתמה עם הממשלה בשנת 2008; שבע מהן באיחור של כשנה לעומת המועד שנקבע בהסכם. רק בנובמבר 2011 התקינה משטרת ישראל מחדש שלוש מצלמות להמשך ניסוי לאכיפת הוראות החוק במפגשי מסילה-דרך.

4. טרם הוסדר בחקיקה נושא הסמכת נהגי קטרים. ביקורת קודמת העלתה שמדריך נהגים השתתף בהסמכת אחיינו. אף שהחברה הודיעה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2006 שתפעל למנוע ניגוד עניינים מעין זה, היה המדריך חבר גם בוועדה שאישרה את הסמכת אחיינו לתפקיד נוסף בשנת 2008.

5. באוקטובר 2009 אישר דירקטוריון החברה להקים אגף פיקוח תפעולי ארצי כדי להגביר את הבקרה והפיקוח של הנהלת החברה על הבטיחות ברכבת. האגף החל לפעול רק באוקטובר 2011, כשנתיים לאחר מכן.

6. מספר האירועים שבהם עברו נהגי רכבת על פני סימנור  אדום הלך וגדל במרוצת השנים. חוקר התאונות הראשי של החברה ציין שהתחקירים חשפו תפקוד לקוי של המעורבים באירועים והפרה של נהלים ותקנות.

7. בנוהל החברה לא הוגדר פרק זמן ברור להשלמת חקירת אירועים ותאונות אלא נכתב "פרק זמן סביר". בכמה מקרים עבר זמן ממושך למדי, ואף חודשים, מיום קרות האירוע ועד השלמת הבדיקה.

8. משרד התחבורה לא הסדיר בחקיקה את הבירור הפנימי של תאונות רכבת ואת היחס בינו ובין החקירה בידי גופים חיצוניים, קרי המשטרה או ועדת בירור שימנה השר.

9. משרד התחבורה טרם התקין תקנות בדבר מינוין, פעולותיהן וסמכויותיהן של ועדות בירור ובדיקה, אשר שר התחבורה רשאי למנות לשם חקירת גורמיה ונסיבותיה של תאונת דרכים שבה נהרג אדם או נחבל חבלה של ממש.

10. בכמה מקרים נמצא חוסר עקביות בעונשים בגין הפרת תקנות תפעוליות ונהלים של הרכבת. עונשים בגין הפרת תקנות כגון מעבר על פני סימנור אדום, נסיעה במהירות גבוהה ואי-עצירה לפני מחסום מקולקל היו לעתים קלים מדי, ולא ניתן משקל להצטברות עברות.

11. בדצמבר 2006 הודיעה החברה למשרד מבקר המדינה שדירקטוריון החברה אישר סולם עונשין חדש, ושהסולם יובא לידיעת כלל העובדים עד סוף ינואר 2007.

בנובמבר 2010 נמסר לדירקטוריון כי אין תוקף להסכמה לשינוי בסמכויות וועדת המשמעת. עד דצמבר 2011 טרם הונהג סולם עונשין חדש וטרם נקבעו עונשי מינימום מדורגים לעברות על פי חומרתן.

סיכום והמלצות

ביקורת המעקב על יישום ממצאי דוח הביקורת הנפרד שהכין משרד מבקר המדינה ביולי 2006 העלתה שהחברה טרם תיקנה חלק ניכר מהליקויים שעליהם עמד משרד מבקר המדינה. בין היתר, החברה לא פעלה ליישום מנגנוני הרתעה הולמים למניעת אירועים בטיחותיים שמקורם בכשל בהתנהגותם של עובדיה.

במשך השנים העיר משרד מבקר המדינה, שוב ושוב, על הליקויים המתמשכים בתחום האסדרה של משרד התחבורה על פעילות הרכבת. אף על פי כן נמצא שטרם הוסדרו בחקיקה - נושא מתן הרישיונות לנהגי רכבת, הפיקוח על סדרי הבטיחות וענישה ראויה של נהגי רכבת המתרשלים בתפקידם ומסכנים את הציבור. בפועל הרכבת עדיין מפקחת על עצמה ומשרד התחבורה טרם תיקן ליקוי חמור זה, חרף ההערות החוזרות ונשנות של משרד מבקר המדינה בעניין זה.

לדעת משרד מבקר המדינה, על כל הגורמים המעורבים בדבר - הרכבת ומשרד התחבורה - להפנות תשומת לב מיוחדת לתחום הבטיחות ברכבת במטרה לשפרו ולוודא את תיקון הליקויים שהעלה משרד מבקר המדינה בדוח זה ובדוחות ביקורת קודמים, ויפה שעה אחת קודם. מדובר בתחום שנוגע בחיי אדם ואין מקום לדחיות נוספות בתיקון הליקויים למניעת תאונות רכבת נוספות.