דיאליזה והשתלות במערכת הבריאות

חולי כליות שכליותיהם אינן מתפקדות מטופלים בקביעות וברצף בדיאליזה, בדרך כלל לשארית חייהם (להלן - אי-ספיקת כליות סופנית). תוחלת החיים של מטופלי הדיאליזה קצרה; על פי נתוני משרד הבריאות לשנים 1999-2008, מבין 21 מדינות המערב ישראל מדורגת במקום הראשון בשיעורי התמותה ממחלות כליה לכל 1,000 נפש. מספר החולים הסובלים מאי-ספיקת כליות סופנית הזקוקים לטיפולי דיאליזה הולך וגדל בהתמדה - כ-1,590 חולים בשנת 1990, כ-3,400 חולים בשנת 2000 וכ-5,500 בשנת 2011 - גידול שאינו פרופורציונלי ביחס לגידול באוכלוסייה באותן שנים.

אי-ספיקת כליות סופנית היא אחת מחמש מחלות קשות  שבגינן מקבלות קופות החולים  (להלן גם - הקופות) מהמדינה כספים לכיסוי הוצאותיהן בגין הטיפול בחולים בהן . רק השתלת כליה יכולה למנוע מחולים הסובלים מאי-ספיקת כליות סופנית את הצורך בטיפולי דיאליזה , אולם בישראל, כמו במדינות מערביות, יש מחסור באיברים להשתלה.

קיים מחסור בכלל האיברים להשתלה (כליה, לב, כבד, ריאה ולבלב) כמו במדינות מערביות, ולכן מעטים מהחולים הזקוקים להשתלת איבר זוכים להשתלה. בינואר 2011 המתינו בסך הכול כ-1,150 חולים להשתלות איברים שונים. באותה שנה נפטרו 105 חולים בזמן ההמתנה להשתלה .

על פי חוק השתלת איברים, התשס"ח-2008 (להלן - חוק ההשתלות), על המרכז הלאומי להשתלות במשרד הבריאות (להלן - המרכז להשתלות) לפעול למיצוי האפשרות להגדלת ההיקף של תרומת איברים ושל השתלות איברים בישראל  ולהסדרת תחום השתלות האיברים הן מתורמים שנפטרו והן מתורמים חיים, לרבות שיתוף פעולה עם מדינות זרות ועם ארגונים זרים. חוק ההשתלות מעניק החזרי הוצאות לתורמים חיים . להלן תוצג תמונת המצב שהועלתה והמלצות להסדרה ולשיקול דעת.

פעולות הביקורת

בחודשים מרץ-ספטמבר 2011 בדק משרד מבקר המדינה סוגיות הנוגעות לסדרי הטיפול במטופלי דיאליזה ואת סוגיית מיעוט האיברים להשתלה בחולים . נבדקו וניתנת תמונת מצב בעיקר בנושאים האלה: מועד הפניה לרופא נפרולוג; תמונת מצב על בעיית המחסור ברופאים נפרולוגים ועל הירידה במספר טיפולי הדיאליזה הביתיים; הערכת האיכות של טיפולי הדיאליזה; הפעילות של משרד הבריאות והמרכז להשתלות בארץ ובחו"ל נוכח מיעוט האיברים להשתלה לעומת התור הארוך של הממתינים; קיום מידע על כלל ההשתלות בחו"ל לצורך קביעת מדיניות; התאמת איברי נפטרים למועמד להשתלה. הביקורת נעשתה במשרדי הבריאות והאוצר ובארבע קופות החולים. מידע רב התקבל מרופאים נפרולוגים בכירים ומנציגי חולים. ביקורת קודמת בנושא דיאליזה נעשתה בשנת 1996, וביקורת קודמת בנושא השתלת איברים נעשתה בשנת 2000.

עיקרי הממצאים

סדרי הטיפול במטופלי דיאליזה

1. איחור בהפניית חולי כליות לרופא נפרולוג ותוצאותיו: חולים רבים מגיעים באיחור לאבחון ולטיפול אצל רופא נפרולוג - אם בשל תורים ארוכים עקב מחסור ברופאים נפרולוגים, אם בשל אי-זיהוי הבעיה כנפרולוגית על ידי רופאי המשפחה. כתוצאה מעיכוב זה איכות הטיפול בחולים נפגעת ונגרם להם נזק רפואי.

2. מחסור ברופאים נפרולוגים: אף שמספר חולי הכליות בארץ גדל מאוד - בשנת 2000 היו כ-3,400 חולים ובשנת 2011 - כ-5,500 חולים - מספר הרופאים הנפרולוגים לא גדל בהתאם. מנתוני האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ולחץ דם (להלן - האיגוד הנפרולוגי)  הנכונים לנובמבר 2011 עולה גם כי מבין 171 רופאים נפרולוגים החברים באיגוד 30 הם גמלאים, 44 רופאים בגיל שישים ויותר ו-18 הם בני פחות מארבעים. על אף המחסור במספר הרופאים הנפרולוגים, מקצוע הנפרולוגיה לא הוגדר כמקצוע רפואי במצוקה. יש לציין כי בעיית התקנים של רופאים נפרולוגים נסקרה בהרחבה כבר בביקורת הקודמת שנעשתה בשנת 1996. משמע שמדובר בבעיה מתמשכת שטרם באה על פתרונה.

3. ירידה במספר טיפולי הדיאליזה הביתיים: אצל חלק מהחולים יש אפשרות לבצע דיאליזה ביתית המקלה משמעותית על שגרת יומו של המטופל. ואולם בביקורת עלה כי בעשור האחרון קיימת ירידה משמעותית במספר טיפולי הדיאליזה שעושים החולים בביתם, והדבר מונע מחולים היכולים לקבל טיפול זה בביתם לשמור על אורח חיים סביר יחסית. המשרד לא בדק ולא ניתח את הסיבה לירידה זו.

4. מדדי איכות לבחינת יעילות טיפולי הדיאליזה: איסוף מידע על איכות הטיפול הניתן לחולי דיאליזה הוא חיוני ומקובל גם בארצות מערביות ואולם בביקורת עלה כי משרד הבריאות לא ביקש מהאיגוד הנפרולוגי להמליץ על מדדים לבחינת איכות ויעילות הדיאליזה המסופקת במקומות השונים. עוד עלה כי המשרד וקופות החולים אינם אוספים מידע על איכות הפעולות המבוצעות על ידי עשרות היחידות והמחלקות הנפרולוגיות בבתי החולים (להלן - היחידות הנפרולוגיות) ועל מרפאות הדיאליזה הפרטיות הפועלות בקהילה (להלן - מרפאות הדיאליזה).

5. בקרות של המשרד ביחידות לדיאליזה: משרד הבריאות עושה בקרות ביחידות הנפרולוגיות ובמרפאות הדיאליזה, אולם הוא אינו מיידע את קופות החולים, המתקשרות עימם בהסכמים כלכליים, בדבר ליקויים שהוא מצא בבקרות אלה.

השתלת כליות ואיברים אחרים בארץ ובחו"ל - תמונת מצב

1. מחסור חמור באיברים ותור ממתינים גדול: אף שהמרכז להשתלות פועל רבות כדי למצוא מקורות של איברים להשתלה, בין היתר באמצעות איתור כיוונים חדשים  לקידום המוכנות של הציבור בישראל לתרום איברים, הפעילות הנעשית בידי המרכז להשתלות אינה מספקת את הצרכים וקיים מחסור חמור באיברים, כמו גם במדינות מערביות. כך למשל, בינואר 2011 המתינו בסך הכול כ-1,150 חולים להשתלה ועד סוף אותה שנה נפטרו 105 חולים במהלך ההמתנה להשתלה.

בשנים האחרונות חלה ירידה תלולה במספר ניתוחי ההשתלות בחו"ל שאישרו קופות החולים, הן באמצעות סל הבריאות והן באמצעות התכניות לשירותי בריאות נוספים (שב"ן). הירידה במספר ניתוחי ההשתלות בחו"ל נובעת בין היתר לדברי משרד הבריאות מן הצורך למנוע סחר באיברים. על פי הנתונים חל גידול ניכר במספר הממתינים להשתלות כליה ובמספר הנפטרים בעת ההמתנה להשתלה.

2. חשש להחמצת אפשרות לביצוע השתלה: בביקורת נמצאו עשרות מקרים שבהם לא שלחו יחידות נפרולוגיות ומרפאות דיאליזה דגימות דם של מטופליהן כנדרש למעבדה לסיווג רקמות שבמרכז הרפואי שיבא (להלן - המעבדה הארצית). עקב ליקוי זה ייתכן שחולים שהמתינו להשתלת כליה לא זכו לבצע את ההשתלה. יש לציין שמדובר בליקוי מתמשך, שכן מקרים כאלה עלו גם בביקורת שעשה משרד מבקר המדינה בשנת 2000.

3. אי-ביצוע בדיקות מעבדה מתקדמות: בארצות מערביות נוהגים לעשות שתי בדיקות מתקדמות  לצורך התאמת כליה לחולים עם נוגדנים מרובים . בדיקות אלה מסייעות לצוות הרפואי גם כדי לתכנן את הטיפול כנגד דחיית האיבר שהושתל. בביקורת עלה כי במעבדה הארצית בישראל לא ניתן לעשות בדיקות מתקדמות באופן קבוע, וכי בדרך כלל מבצעים בדיקות מיושנות. לדברי מנהל המעבדה, הסיבה לכך היא חוסר בתקציב ומחסור בכוח אדם . לדברי מנהל המעבדה, אי-קיום שתי הבדיקות המתקדמות באופן קבוע לחולים בעלי נוגדנים מרובים עלול במקרים קיצוניים לגרום לדחייה של השתל. הדבר גם לא מאפשר שיתוף פעולה לחילופי כליות בין ישראל למדינות אחרות.

4. פעילות משרד הבריאות - צורך בתמונת מצב עולמית רציפה בתחום ההשתלות: כדי לסייע בהגדלת מספר ההשתלות ולאפשר את ביצוען גם בחו"ל על משרד הבריאות כמְאַסְדֵר (רגולטור) ועל המרכז להשתלות לרכז מידע כולל על מדינות אשר ניתן לבצע בהן השתלה בלא חשש שמתבצע בהן סחר ותיווך באיברים, ועל מדינות הפועלות בהתאם לכללים הערכיים הנדרשים והמקובלים וכן על החוקים והכללים באותן מדינות. כמו כן על משרד הבריאות לרכז מידע כולל על השתלות שנעשו בחו"ל לחולים מישראל. המידע נדרש כדי לבחון ולקבוע כללי מדיניות, וליישם פתרונות מיידיים במקרים המתאימים.

בביקורת עלה כי בידי משרד הבריאות ובידי המרכז להשתלות אין מידע כולל על השתלות שנעשו בחו"ל לחולים מישראל במימון קופות החולים ובמימון חברות הביטוח.

5. פעילות המפקח על הביטוח - השתלות שבוצעו לישראלים בארץ ובחו"ל: לכשליש מהציבור יש פוליסות ביטוח בריאות פרטיות. בביקורת עלה כי לממונה על שוק ההון, הביטוח והחיסכון במשרד האוצר אין מידע על ניצול הסעיף בפוליסות הביטוח בדבר מימון השתלת איברים בחו"ל דבר שנחוץ כדי לקבוע מדיניות, לבצע בקרה ולקבל החלטות הנוגעות לפוליסות הכוללות סעיף השתלת איברים.

6. פטור מתשלום דמי ביטוח בריאות: תיקון לחוק ביטוח בריאות ממלכתי מינואר 2010 קבע שתורם חי יהיה פטור מתשלום דמי ביטוח בריאות ממלכתי לתקופה שקבע שר הבריאות בהסכמת שר האוצר. ואולם בינואר 2012 עדיין לא אושרו התקנות בנושא והפטור טרם אושר.

סיכום והמלצות

הדוח מעלה סוגיות שונות בתחום הטיפול במטופלי דיאליזה שאיכות חייהם ירודה ומציג תמונת מצב קשה בדבר מיעוט האיברים להשתלה לעומת ריבוי החולים הממתינים להשתלת איברים. בהקשר זה - להלן הסוגיות שיש למצוא להן פתרון:

אי-ספיקת כליות סופנית: על משרד הבריאות ועל הקופות לנקוט את הצעדים הדרושים לצורך זיהוי מוקדם ככל האפשר של בעיית כליות בקרב החולים והפנייתם המיידית לרופא נפרולוג; נוכח המחסור ברופאים נפרולוגים והעיוותים בתקינה הקיימת, ממליץ משרד מבקר המדינה למשרד הבריאות לבחון פעולות לשיפור המצב.

על משרד הבריאות להחיש את תיקון התקנות לרישום מרפאות ועליו לכלול בהן את כל הדרוש להפעלה ראויה של מרפאות הדיאליזה בקהילה; על משרד הבריאות גם לדאוג שייקבעו מדדים לבחינת איכות ויעילות טיפולי הדיאליזה; על המשרד וקופות החולים לבחון את הסיבות לירידה במספר טיפולי הדיאליזה שעושים החולים בביתם.

השתלות כליה ואיברים אחרים: בשנים האחרונות חלה ירידה תלולה במספר ניתוחי ההשתלות בחו"ל שאישרו קופות החולים. הירידה במספר ניתוחי ההשתלות בחו"ל נובעת בין היתר לדברי משרד הבריאות מן הצורך למנוע סחר באיברים. על פי הנתונים חל גידול ניכר במספר הממתינים להשתלות כליה ובמספר הנפטרים בעת ההמתנה להשתלה. על משרד הבריאות ועל המרכז להשתלות לבחון אם וכיצד - במסגרת החוק, במסגרת הנורמות האתיות המקובלות ובהתאם לחוקי המדינות הזרות - ניתן למצות יותר את הפוטנציאל לאיתור איברים להשתלה מנפטרים במדינות המאפשרות השתלות בחולים זרים. אשר לפעולות בארץ - על משרד הבריאות לשקול פתרונות נוספים למצוקות החולים, למשל לעודד את הקופות להפעיל תכניות התערבות להקטנת מספר חולי הכליות.

מן הראוי שיהיו בידי המשרד, כמאסדר תחום הבריאות, תמונת מצב המלמדת היכן אפשר לבצע השתלות בחו"ל ומה המצב החוקי בכל מדינה - מידע שיש בו כדי לסייע בהצלת חיים. כמו כן עליו לרכז את כלל הנתונים על ההשתלות שנעשו בחו"ל במימון הקופות וחברות הביטוח - מידע ונתונים שיסייעו בידיו לקביעת מדיניות.

כדי לאפשר פעולה יעילה של המעבדה הארצית ולהבטיח שמועמדים להשתלה לא יחמיצו אפשרויות לביצוע השתלה, על משרד הבריאות, המרכז להשתלות וקופות החולים לוודא שכל היחידות הנפרולוגיות ומרפאות הדיאליזה יקפידו לשלוח למעבדה הארצית דגימות של חולים הממתינים להשתלת כליה בכל חודשיים כנדרש. יש גם לבחון עדכון מתאים בתקציב המעבדה למימון בדיקות מתקדמות, כדי שעבודת המעבדה תאפשר התאמה מרבית של האיברים והצלת חיים.

לדעת משרד מבקר המדינה, יש מקום לשקול בחינה מחדש של הנוהג של המרכז להשתלות לקבל גם את הסכמת משפחת הנפטר לתרומת האיברים לאחר המוות, למרות הסכמת התורם בחייו לתרום את איבריו לאחר מותו. בחינה כזו תוכל להעשות באמצעות אנשי משפט ומוסר, לנוכח המחסור החמור באיברים להשתלה להצלת חיים ומתוך כיבוד רצון התורם.

מן הראוי שלמפקח על הביטוח במשרד האוצר יהיה מידע על ניצול הסעיף בפוליסות הביטוח בדבר מימון השתלת איברים בחו"ל וזאת לצורך קביעת מדיניות, ביצוע בקרה וקבלת החלטות הנוגעות לפוליסות הכוללות סעיף של השתלת איברים.

משרד מבקר המדינה קורא למשרד הבריאות, למרכז להשתלות ולקופות החולים לסייע לחולים הזקוקים להשתלה לבצע אותה. אשר על כן - מנכ"ל משרד הבריאות והמרכז להשתלות מתבקשים לדון ולגבש תכנית מערכתית למיצוי פוטנציאל ההשתלות, זאת תוך שיתוף קופות החולים.