תביעות רשלנות רפואית, ביטוח, ניהול סיכונים והדין המשמעתי במערכת הבריאות

תקלות וטעויות במערכת הרפואית הגורמות נזקים למטופלים מתרחשות מפעם לפעם במוסדות הרפואיים או במוסדות המבצעים פעולות טיפול ואבחון רפואי. הגורמים להן נחלקים לכמה סוגים:   1.  גורמי סיכון שחלקם אינם בשליטת המערכת הרפואית, ולפיכך הם עלולים לגרום לנזקים במהלך פעולות הטיפול הרפואי כגון תגובה בלתי צפויה של המטופל לטיפול הרפואי (נזקים יאטרוגניים );   2.  עומס עבודה או היעדר תנאים סביבתיים המאפשרים עיבוד וקליטה של נתונים רבים הכרוכים בטיפול בחולה;   3.  טעויות הצוות המטפל, טעויות בשיקול דעת וטעויות אנוש;   4.  רשלנות בטיפול הרפואי שאינה מגיעה לכדי עברת משמעת;   5.  רשלנות חמורה שיש בה משום עברת משמעת;   6.  רשלנות פושעת שהיא בבחינת עברה פלילית.

בשנים האחרונות חלה עלייה ניכרת בהיקף התביעות וההוצאה הלאומית בגין רשלנות רפואית בישראל. עלייה זו מקורה בין השאר בהגברת מודעות הציבור לנזקים הנגרמים במהלך טיפול רפואי ומעלייה בנכונותו של הציבור להגיש תביעה. פסיקת בתי המשפט הרחיבה את אחריותם של בעלי מקצועות הרפואה ושל המוסדות הרפואיים לרשלנות רפואית. גם התשלום הממוצע לתובע עלה במידה ניכרת, ואף הגיע במקרה קיצוני ל-16 מיליון ש"ח לחולה אחד.

כאמצעי להגנת הסגל הרפואי מפני תביעות רשלנות רפואית מבצעים מרבית קופות החולים, בתי החולים הציבוריים וכן בתי החולים הפרטיים, ביטוח בחברות ביטוח מסחריות הכרוך בתשלומי פרמיה. בתי החולים הממשלתיים מכוסים ביטוחית במסגרת הקרן הפנימית לביטוחי הממשלה בניהול ענבל חברה לביטוח בע"מ  (להלן - ענבל) בדרך של ביטוח עצמי, וכל בית חולים נושא במלוא העלות מתוך תקציבו השנתי  וללא מעורבות מצד חברות ביטוח מסחריות.

נוכח שינויים לרעה שחלו בסוגי הפוליסות המוצעות למוסדות הרפואיים, ובכלל זאת גידול בעלויות הפוליסות, החלו כמה מוסדות רפואיים לבטח את פעילותם כנגד רשלנות רפואית באמצעות הקמת קרן פנימית לביטוח עצמי (להלן - ביטוח עצמי) תוך כדי שמירת הכספים והשקעתם. קרן זו מיועדת לתשלום הוצאות בגין תביעות רשלנות רפואית עד סכום מסוים. לרוב רוכשים המוסדות הללו בחברת ביטוח מסחרית רובד ביטוחי נוסף - ביטוח נגד קטסטרופות.

במהלך השנים דנו ועדות שונות בהיבטים הנוגעים לרשלנות רפואית, ורובן פרסמו את מסקנותיהן: ועדת קלינג משנת 1999; ועדת בן דוד וברודט משנת 1999; ועדת חלמיש משנת 2003 (אשר לא גיבשה דוח סופי); ועדת אמוראי משנת 2003; ועדת שפניץ משנת 2005; דוח חברת מארש משנת 2007.

פעולות הביקורת

לנוכח תמונת המצב של הנזקים הנגרמים למערכת הבריאות בדק משרד מבקר המדינה מינואר ועד דצמבר 2011 נושאים הקשורים לרשלנות רפואית, ובכלל זה: מידת יישום מסקנות והמלצות של הוועדות שהוקמו כדי להקטין את ההוצאה הלאומית שמקורה בתביעות רשלנות רפואית; מודלים שונים שהוצעו לפתרון בעיות וכשלים בתחום הרשלנות הרפואית והמכשולים ליישומם; היעדר חובת ביטוח על מוסדות רפואיים; מעבר מוסדות רפואיים לביטוח עצמי ומידת הפיקוח של המדינה על ביטוח זה; סוגיות הקשורות לביטוח הפרקטיקה הפרטית  של רופאים; הסתמכותם של בתי חולים פרטיים על ביטוחי הפרקטיקה הפרטית של הרופאים ועקב כך סבסוד צולב בין הרפואה הציבורית לפרטית; פעולות מערכי ניהול הסיכונים במוסדות רפואיים שונים; מידת השיתוף והעברת המידע בין מערכי ניהול הסיכונים במוסדות הבריאות למשרד; השינוי שחל בהליכי דיווח על אירועים חריגים ובתחקור הרפואי לנוכח היעדר חיסיון על דיווחים; מידת קיומו של חינוך באקדמיה לנושא בטיחות בטיפול וניהול סיכונים; פעילותו של נציב תלונות הציבור למקצועות רפואיים במשרד הבריאות (להלן - נציב התלונות).

הביקורת נעשתה במשרד הבריאות (להלן - המשרד), בארבע קופות החולים (להלן - הקופות), בענבל, במשרד האוצר - באגף התקציבים, באגף החשב הכללי ובאגף הפיקוח על שוק ההון, הביטוח והחיסכון (להלן - המפקח על הביטוח), בהסתדרות הרפואית בישראל (להלן - הר"י) וברשות ההגבלים העסקיים שבמשרד התעשייה המסחר והתעסוקה (להלן - התמ"ת). נעשו בירורים בכמה בתי חולים, בכמה חברות ביטוח מסחריות, במשרד המשפטים, בלשכת עורכי הדין, באיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה של הר"י ובפקולטות לרפואה באוניברסיטאות.

עיקרי הממצאים

חוב המדינה בגין רשלנות רפואית ועלייה במספר התביעות ובעלות הפרמיות לביטוח יתרת התביעות התלויות: על פי נתוני המשרד נכון לסוף שנת 2010, הערכת סך החבות האקטוארית - יתרת התביעות התלויות בגין רשלנות רפואית לסוף שנת 2010 שהוגשו רק כנגד בתי החולים הכלליים הממשלתיים - הסתכמה בכ-2.35 מיליארד ש"ח, וכנגד כל מוסדות הבריאות הממשלתיים - בתי החולים הממשלתיים הכלליים, הפסיכיאטריים והגריאטריים ונגד לשכות הבריאות והמשרד הראשי הסתכמה בכ-3.2 מיליארד ש"ח. הערכה זו אינה כוללת את חבות קופות החולים, בתי החולים שלהן, בתי החולים הציבוריים ובתי החולים הפרטיים.

עלייה בתשלומים לנפגעים בגין רשלנות רפואית ועלייה בתשלומי הפרמיות בביטוחים המסחריים: במהלך חמש השנים האחרונות חלה עלייה של כ-7% מדי שנה בתשלומים ששילמה המדינה בגין תביעות רשלנות רפואית . גם מנתונים שמסרה מדנס סוכנות לביטוח בע"מ  (להלן - הסוכנות) באשר למבוטחיה בביטוחי רשלנות רפואית עולה כי בשש שנים חלה עלייה מתמדת של כ-260% בתשלום הממוצע לתובע ועלייה של למעלה מ-30% בפרמיות שמשלמים מבוטחיה במשך שלוש שנים (בשנים 2008-2010).

עלייה במספר התביעות המוגשות: מנתוני המשרד עולה כי משנת 2005 עד שנת 2010 חלה עלייה של 22% במספר התביעות המוגשות נגד כלל מוסדות הבריאות הממשלתיים (בבית המשפט ובהסכמי פשרה מחוצה לו). גם מנתוני הסוכנות באשר למבוטחיה ברשלנות רפואית עולה כי משנת 2005 עד שנת 2011 חלה עלייה של כ-13% במספר התביעות.

נתונים לאומיים לצורך קבלת החלטות:   1.  בביקורת נמצא כי בידי משרד הבריאות ומשרד האוצר כמאסדרים (רגולטורים) אין נתונים עדכניים על העלות הכוללת של ביטוח רשלנות רפואית, למעט הערכות כלליות מדוח מארש משנת 2007 והמציגות הפרשים של מיליארדי שקלים בין זו לזו . מלבד המידע הקיים באשר לתשלומים בפועל של ענבל עבור כלל המוסדות הממשלתיים, אין למשרד מידע באשר לסך התשלומים בבתי החולים הפרטיים והציבוריים;   2.  אין בידי המשרד גם הערכה באשר לסך החבות האקטוארית העתידית של כל המוסדות הרפואיים במדינה, אלא רק הערכה אקטוארית של המוסדות בבעלות המדינה;   3.  תקן חשבונאות מס' 18 לדיווח אחיד של בתי החולים וקופות החולים מחייב רק החל משנת 2010 לדווח בדוחותיהם הכספיים על היתרה האקטוארית של הרשלנות הרפואית. בה בעת תקן זה אינו מחייב את בתי החולים הפרטיים והציבוריים. לכן יש מחסור חמור במידע באשר לעלות הרשלנות הרפואית, מידע שעשוי לסייע לקבלת החלטות, והחיוני בין השאר לקביעת תעריפים נאותים ולעדכון שוטף של סל הבריאות, למשל בתחום המיילדות והטיפול בפגים.

חוסר מועילות ויעילות: כ-40% מהפיצויים מוצאים על ניהול הליכי המשפט בתביעות רשלנות רפואית כל גורם המעורב בתביעה - בתי החולים, קופות החולים ומרפאות פרטיות - מוציא כ-10%-20% מכספי התביעה עבור שכר טרחת עורכי דין והוצאות לניהול התביעה וכ-5% בגין חוות דעת מומחים מטעם כל אחד מהצדדים. יוצא שבסופו של תהליך כ-40% מסך הפיצויים בתביעות האחריות המקצועית ברפואה מוּצָאים על ניהול ההליך המשפטי. לפיכך הטיפול בתביעות רשלנות רפואית על ידי גורמים ממשלתיים וציבוריים, כפועל יוצא מההסדרים המשפטיים הקיימים, יקר וצורך משאבים רבים ממערכת הבריאות ומהנפגעים במקום להגיע לכיסיהם של הנפגעים.

עלייה ברפואה המתגוננת וחשש מביצוע פעולות מסוכנות

נוסף על העלויות הישירות המאמירות של גידול בתביעות רשלנות רפואית, הפכה הרפואה להיות "רפואה מתגוננת", כלומר נפוצות יותר תופעות דוגמת הַפְנָיָה למפגשי ייעוץ רפואיים רבים וביצוע יתר של בדיקות ותצלומים. כך גדלות ההוצאות על בדיקות רפואיות, גדלים תקציבי מערכת הבריאות, הנמצאים ממילא במחסור, גדלה ההוצאה הלאומית וגם הפרטית לבריאות וגדלה אי-השוויוניות.

פעולות מורכבות בעלות סיכון לסיבוכים וטיפול בחולים מורכבים עלולות מטבען להיכשל ולגרור אחריהן תביעות בגין רשלנות רפואית, בין מוצדקות ובין לאו. שיקול זה עלול לגרום למוסדות רפואיים לחשוש מלבצע פעולות אלה, ובכך לפגוע בטיפול הרפואי המוענק לחולים, בקידום הרפואה ובהתפתחותה.

ביטוח רשלנות רפואית

היעדר תחרות וריכוזיות יתר בשוק ביטוחי הרשלנות המקצועית

שוק ביטוחי הרשלנות הרפואית מתאפיין במיעוט מבטחות ובשליטתה של הראל חברה לביטוח בע"מ (להלן - המבטחת העיקרית) באמצעות הסוכנות. מבטחות משנה מחו"ל שביטחו את המבטחת עזבו את הארץ לפני שנים מספר, ומאז דוּוח על קושי לאתר מבטחי משנה בחו"ל. ועדת בן דוד וברודט, ועדת חלמיש ודוח מארש קבעו כי שוק ביטוחי הרשלנות רפואית בישראל אינו מספק תנאים תחרותיים לביטוח. השוק מתאפיין במיעוט מתחרים ובהעלאה קבועה של פרמיות הביטוח, מציאות שהגדילה את ההוצאה הלאומית לבריאות והפחיתה את ההוצאה הזמינה לשירותי הבריאות עצמם. עקב פעילותה רבת השנים בתחום, בידי הסוכנות מידע רב על ניסיון התביעות והחבות האקטוארית של מוסדות הבריאות הלא ממשלתיים. היעדר הגישה למידע זה מקשה על גורמים מתחרים להיכנס לתחום ומונע ירידה בפרמיות.

רשות ההגבלים העסקיים אשר באחריות משרד התמ"ת, ביצעה בדיקות ראשוניות שהצביעו על מבנה שוק מוגבל מהבחינה התחרותית, ואולם היא העריכה כי לא יהיה אפשר להביא לשיפור ממשי בענף באמצעים העומדים לרשותה. הרשות לא השלימה את הבחינה שהחלה בה בשנת 2005 בתחום הרשלנות הרפואית כדי לבחון את אופי התחרות וכדי לבדוק אם מתקיים מונופול, ואם כן - לבחון את הכלים העומדים לרשותה להסדרת כשל השוק.

השפעת תחום הגינקולוגיה והמיילדות על שוק הביטוח

בתחום הגינקולוגיה והמיילדות הבעיות חמורות יותר מבשאר התחומים: חלקו היחסי של התחום מסך תביעות האחריות המקצועית הוא כ-30% מבחינת מספר התביעות וכ-50% מבחינת עלותן. חוק ההתיישנות, התשי"ח-1958, מאפשר ליילודים להגיש תביעה עד 25 שנה לאחר התרחשות האירוע. תקופת ההתיישנות הארוכה מגבירה את חוסר הוודאות של המוסדות ומקשה עליהם לשמור מסמכים, לזמן עדים ולהוכיח את חפותם. גם השינויים בפסיקות בתי המשפט שהרחיבו את האחריות של העוסקים ברפואה מקשים על המבטחות להעריך את הסיכון ולשמור כספים לפרקי זמן ארוכים וגורמים לגביית פרמיות גבוהות מהמבוטחים.