מתן שירותי הבריאות לתלמיד ועבודת המטה בדבר העברתם לביצוע בידי גוף חיצוני - משרד הבריאות

משרד הבריאות​

פעולות הביקורת

במשרד הבריאות, במשרד האוצר ובמשרד החינוך נבדקו תהליך קבלת ההחלטות, עבודת המטה וההיערכות לקראת העברת שירותי הבריאות לתלמיד מהמשרד לגוף חיצוני. עוד נבחנה הבקרה שביצע משרד הבריאות על הפעילות של הגוף החיצוני בבתי הספר. בכלל זה נבדק אם למשרד היו כלים מתאימים לפיקוח ולבקרה, כיצד הופעלו כלים אלו, וכיצד פעל המשרד כדי שהגוף החיצוני יתקן את הליקויים שנמצאו. כן נבדק אם אכן הושג חיסכון כספי כפי שהעריך משרד האוצר.

מתן שירותי הבריאות לתלמיד ועבודת המטה בדבר העברתם לביצוע בידי גוף חיצוני

תקציר

שירותי הבריאות לתלמיד מיועדים לכמיליון תלמידים בכיתות א' עד ט' בכ-3,500 בתי ספר, והם כוללים בין היתר חיסונים  ובדיקות רפואיות: בדיקות רופא, בדיקות שמיעה, בדיקות ראייה ובדיקות גדילה (משקל וגובה על פי הגיל). לפי הוראות משרד הבריאות (להלן גם - המשרד) מ-2006, שירותי הבריאות לתלמיד כוללים את הפעולות שהמשרד אמור לבצע בתחומי הבריאות ואת השירותים הרפואיים שהוא אמור לתת: חינוך לבריאות, ייעוץ לתלמידים, למורים ולהורים בנושאי בריאות ומניעת התנהגויות המסכנות את הבריאות; ייזום והכנה של תכניות קידום בריאות בשיתוף גורמים בבית הספר ובקהילה, ייעוץ להנהלת המוסד החינוכי בנושא עזרה ראשונה, פיקוח וייעוץ בנושאי תברואה וסביבה בטוחה במוסד החינוכי וכן מתן שירותי עזרה ראשונה לתלמידים.

במשך כמה שנים, עד שנת 1997, קיבלו תלמידי ישראל את שירותי הבריאות לתלמיד על ידי ספקים פרטיים שנשכרו בידי הרשויות המקומיות ואת מקצתם גם על ידי המשרד. ביולי 1997 תוקן חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, ונקבע כי השירותים יינתנו בידי משרד הבריאות. מ-1997 עד אפריל 2007 נתנו את שירותי הבריאות בבתי הספר בארץ אחיות ורופאים, מרביתם עובדי העמותה "האגודה למען שירותי בריאות הציבור" (להלן - האגודה) , שעבדו בלשכות הבריאות המחוזיות של המשרד . על פי ההסכם בין האגודה למשרד, האגודה שימשה "קבלן כוח אדם" , והמשרד הוא שנשא באחריות לאספקת השירותים.

בשנת 2006 החליט משרד האוצר להפסיק את מתן שירותי הבריאות לתלמיד על ידי משרד הבריאות - באמצעות ההתקשרות עם האגודה כ"קבלן כוח אדם" - ולהעביר את מתן השירותים לידי גוף חיצוני. נקבע שהאגודה תספק אותם כ"קבלן שירותים" , וההתקשרות עמה נעשתה בפטור ממכרז שאישר משרד האוצר. בהסכם שחתם עמה המשרד נקבע כי מאפריל 2007 תספק האגודה את השירות במשך שלוש שנים תמורת 64 מיליון ש"ח בכל שנה.

ההחלטה העקרונית של המשרד לקנות את שירותי הבריאות לתלמיד מגורם חיצוני ולא לספקם בעצמו - עומדת ותלויה לפני בג"ץ בעתירה שהגישו ההסתדרות הרפואית בישראל וארגון רופאי המדינה , ולכן משרד מבקר המדינה אינו עוסק בה. הביקורת מתמקדת בתהליך קבלת ההחלטות ובהיערכות של משרד הבריאות, של משרד האוצר ושל משרד החינוך לאספקת השירותים בידי גורם חיצוני, ובליקויים שהעלה משרד הבריאות בדוח מסכם שערך על מתן השירותים בידי האגודה בשנת הלימודים תשס"ח (2007-2008).

לאחר סיום הביקורת ובעקבות הביקורת פרסם המשרד מכרז למתן שירותי הבריאות לתלמיד. במכרז יושמו המלצות משרד מבקר המדינה בדבר הצורך לעשות מכרזים אזוריים . המועד האחרון להגשת ההצעות למכרז נקבע ל-24.9.09. כמו כן נקבע שאספקת שירותי הבריאות לתלמיד תתחיל בינואר 2010, ותקופת ההתקשרות הראשונה תימשך עד אוגוסט 2013.

פעולות הביקורת

בחודשים מרס-אוגוסט 2008 בדק משרד מבקר המדינה את ההיערכות להעברת שירותי הבריאות לתלמיד לביצוע בידי גוף חיצוני (להלן - העברת השירותים לגוף חיצוני) ואת ביצוע ההעברה. הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות ובמשרד האוצר. בירורים נעשו במשרד החינוך ובמגן דוד אדום (להלן - מד"א).

עיקרי הממצאים

תמונת המצב ערב העברת השירותים לגוף חיצוני

1. בשנים שקדמו להעברת השירותים לגוף חיצוני חל כרסום ניכר בהקצאות הכספיות לתחום זה. כך לפי נתוני המשרד בשנת 2001 הוקצו כ-79 מיליון ש"ח, ובשנת 2006 - כ-60 מיליון ש"ח בלבד, אף שבאותן שנים גדל מספר התלמידים בכ-10%. הקטנת התקציב הביאה לצמצום תקן האחיות והרופאים. עקב כך נעשו פחות פעילויות שהיה נהוג לעשות במסגרת שירות זה.

2. התקן הרצוי בתחום זה לדעת המשרד הוא אחות לכל 1,500 תלמידים. מנגד, עקב צמצום תקני האחיות, מספרן קטן בהרבה מתקן זה (לדוגמה, מספר התלמידים לאחות גדל מ-1,700 ב-2002 ל-2,480 ב-2005 - גידול של 46%) . הדבר גרם כרסום מתמשך בתפקוד האחות כגורם בריאות מרכזי בבית הספר; בכלל זה נפגעו תפקידים חשובים כמו ביקורי בית אצל ילדים הסובלים מבעיות בריאות, נוכחות בבתי ספר לצורך מתן עזרה ראשונה, ייעוץ ושותפות בפעילויות בית הספר והקהילה בנושא קידום בריאות.

על רקע הצמצום המתמשך בהקצאת משאבים לתחום במשך שנים עלתה הטענה כי השירות הניתן לתלמידים אינו מספק. טענה זו וההערכה שמתן השירותים בידי גוף חיצוני תביא לחיסכון כספי היו העילות העיקריות לפעולת משרד האוצר להעברת השירותים לגוף חיצוני.

קבלת ההחלטה וההיערכות של משרד האוצר, משרד הבריאות ומשרד החינוך להעברת השירותים לגוף חיצוני

1. קודם להעברת שירות לביצוע בידי גוף חיצוני נדרש לעשות עבודת מטה, ובעניין שירותי הבריאות לתלמיד ראוי היה לבחון, בין היתר, מה העמדות של המומחים בנושא, מה אמרו בנדון ועדות שונות, אילו חלופות עומדות על הפרק, מה העלות והתועלת של כל חלופה, ומה נעשה בנדון בעולם המערבי. בבחינת החלופות היה ראוי לבחון את המלצת ועדת נתניהו  להעברת כלל האחריות לקופות החולים כדי לשמור על רצף טיפול ולאפשר למשרד לבצע את תפקידיו כמיניסטריון; לבחון את המלצת ועדת אמוראי  להרחיב את שירותי הבריאות גם לתלמידי כיתות י'-י"ב; ולבחון את השאלה מה עדיף לעשות כדי שהשירות, הכרוך בעלויות לא מעטות, יהיה אפקטיבי - האם ניתן להסתפק בהתקשרות קצרת טווח, או שיש צורך בהתקשרות ארוכת שנים כדי שלספק נותן השירותים יהיה כדאי לתת את השירותים.

הביקורת העלתה כי עבודת מטה זו לא נעשתה. למעשה, השיקול היחיד שנשקל היה החיסכון הכספי הצפוי, שלמרות חשיבותו אינו השיקול הבלעדי. לשון אחר, עבודת המטה הייתה לא מספקת.

2. תכנית לאומית לבריאות התלמיד: שינוי כה מהותי במתן שירותי הבריאות לתלמיד מחייב בניית תכנית כוללת שתקבע מהם מרכיבי הבריאות שתלמיד זקוק להם ואת היקפו של סל הבריאות לתלמיד. מהפעולות שעשו משרד הבריאות ומשרד האוצר בעניין העברת שירותי הבריאות לתלמיד לביצוע בידי גוף חיצוני עלה כי שני המשרדים לא התייחסו לנושא שירותי הבריאות לתלמיד בראייה כוללת ולא ביצעו הליך קבלת החלטות ראוי תוך בחינת חלופות ראויות. משרד מבקר המדינה מציין כי גופים פרטיים הכירו בחשיבות בנושא, ובמרס 2008 סיכם צוות שהוקם ביזמת בית הספר לבריאות הציבור של המרכז הרפואי "הדסה", האוניברסיטה העברית בירושלים ואיגוד רופאי בריאות הציבור בישראל מסמך עמדה בנושא "בריאות התלמיד בישראל", ובתוך כך הוא המליץ על הכנת "תכנית לאומית לבריאות התלמיד". בכלל זה הייתה התייחסות לצורך לקבוע סל מחייב לשירותי הבריאות בבית הספר.

3. שינוי, ובייחוד שינוי חדשני, צריך לעשות לאחר היערכות והתארגנות נאותות. בעניין זה במרס 2007 הודיע המשרד למשרד האוצר שאין הוא ערוך כיאות למסירת השירותים לביצועה של האגודה, וביקש לדחות את תחילת ההעברה לתחילת שנת הלימודים תשס"ח (ספטמבר 2007). אך משרד האוצר החליט שיש להתחיל לבצע את ההעברה עוד באפריל 2007 (במהלך שנת הלימודים התשס"ז). וזאת בניגוד לרוח הדברים שנאמרו בפסק דין שנתן בג"ץ  בשנת 1998, כי "לא יהא זה ראוי אפוא כי יחולו שינויים בדרכי מתן השירותים הרפואיים לתלמידים בבתי הספר באמצעה של שנת הלימודים".

4. כאמור, העברת השירותים לגוף חיצוני נעשתה בשל הערכה של משרד האוצר שהדבר יחסוך למדינה כסף - 7 מיליון ש"ח בשנה. מאחר שלא הוכנה תכנית פעולה כללית ולא נעשתה בחינה כוללת של מרכיבי סל הבריאות לתלמיד ושל עלויותיהם, לא עלתה סוגיית שירותי העזרה הראשונה בעת קבלת ההחלטה על העברת השירותים לגוף חיצוני, וההערכה של משרד האוצר בדבר החיסכון הצפוי הייתה לא מבוססת. בפועל נגרמה הוצאה נוספת של כ-20 מיליון ש"ח לשנה, משום שהיה צורך לחתום עם מד"א על הסכם לאספקת שירותי עזרה ראשונה לתלמידים. לפיכך, בסופו של דבר הייתה ההוצאה על שירותי הבריאות לתלמיד לאחר העברתם לאגודה גדולה מההוצאה לפני העברתם אליה.

5. העברה של שירותי הבריאות לתלמיד לביצוע בידי גוף חיצוני מחייבת להיערך בכוח אדם אשר יבצע פיקוח ובקרה על פעילות הספק כדי לוודא שהספק עומד בתנאי ההתקשרות שסוכמו עמו. לצורך זה יש להקצות תקנים וכן לאתר עובדים מתאימים ולהכשירם; אך אף שהוקצו 39 משרות של אחיות ורופאים ללשכות הבריאות המחוזיות לצורך בקרה ופיקוח על פעילות האגודה, עד ספטמבר 2008 (לאחר 17 חודשים) אוישו 24.5 משרות בלבד. מכאן שההיערכות בתחום זה הייתה לא מספקת. עם זאת, לדברי המשרד, הדבר לא מנע את התחלת ביצוע הבקרות על פעילות האגודה; ואלה נעשו בידי עובדי לשכות הבריאות המחוזיות.

פיתוח כלי בקרה על פעילות האגודה

המשרד הכין כלי בקרה על פעולות האגודה - כמו שאלונים וטפסים ייעודיים - ובעזרתם החל לבצע את הבקרה, אולם בתחילת הליך הפיקוח עלה הצורך להכין כלי בקרה נוספים שמן הראוי היה להכינם מראש, ושיאפשרו בקרה על כלל השירותים שסיפקה האגודה. מלבד זה, כדי לקבל תמונה ארצית היה צורך לאסוף את כלל המידע על ליקויים שעלו ב-720 הבקרות שעשה המשרד על פעילות האגודה באופן ממוחשב ולנתח אותו, אך זה לא נעשה עד סיום הביקורת, והדבר השפיע על היכולת של המשרד להסיק מסקנות כוללות ומערכתיות באופן מדויק.

אי-שיתוף משרד החינוך בקבלת ההחלטה להעברת השירותים לגוף חיצוני

למשרד החינוך יש נגיעה מהותית לנושא שירותי הבריאות לתלמיד, ולכן בהכנות להעברתם לגוף חיצוני צריך היה לשתף את משרד החינוך הן בשאלה כיצד יינתנו השירותים והן בשאלה כיצד יקבלו התלמידים בבתי הספר שירותי עזרה ראשונה שנתנו בעבר אחיות בתי הספר. מן הראוי היה להקים לדוגמה צוות משותף רב תחומי שיעסוק במכלול ההיבטים העולים מהתהליך החדש.

אולם הביקורת העלתה שלמעט פגישה אחת עם מנכ"לית משרד החינוך דאז "לשמיעת דעתה" בדבר העברת השירותים לגוף חיצוני, משרד האוצר ומשרד הבריאות לא שיתפו את משרד החינוך בעניין זה וגם לא דנו במשותף בצורך לתת שירותי עזרה ראשונה בבתי הספר. בדיעבד, לאחר תחילת ההתקשרות, כאמור, נאלצה המדינה לשלם עוד כ-20 מיליון ש"ח לשנה למד"א (ובסך הכול כ-26 מיליון ש"ח ל-16 חודשים) כדי שיספק שירותים חיוניים אלה, סוגיה שלא עלתה כלל במסגרת ההכנות להעברת השירותים לגוף חיצוני.

מתן השירותים בפועל בידי האגודה

בספטמבר 2008 כתב המשרד דוח מסכם על פעילות האגודה בשנת הלימודים תשס"ח. מהדוח עולים ליקויים משמעותיים וטענות נגד האגודה ותפקודה, בנוגע לשיעור הילדים שחוסנו, להיקפי הבדיקות הרפואיות שהאגודה עורכת לתלמידים, לליקויים ברשומות הבריאות של התלמידים, לבקרות בלתי מספיקות של המשרד על האגודה ועובדיה - עקב פעולות שנקטה האגודה, לאיכות לקויה של בדיקות השמיעה, לאחסון ושינוע לא ראויים של תרכיבי חיסון, לאי-דיווח ראוי ואי-קיום תשתית לניהול סיכונים (ובין השאר הפקת לקחים מטעויות) באגודה. עוד נקבע בדוח כי השירות שהאגודה נותנת הוא "קובץ פעילויות" שאין בו "רצף טיפולי" והוא אינו בגדר שירות כוללני לתלמיד. יצוין שהאגודה חולקת על כמה מהליקויים. עוד יצוין כי הממצאים המובאים בדוח של משרד הבריאות לא נבדקו על ידי משרד מבקר המדינה.

משרד מבקר המדינה מעיר כי המחלוקת בעניין ממצאי הדוח האמור אינה יכולה להיוותר בעינה, שכן כרוכות בה שאלות בדבר בריאות התלמידים והציבור. לכן על משרד הבריאות לבחון את הנושאים השנויים במחלוקת, ובעיקר לתת לעצמו, לממשלה ולכנסת מענה לשאלה אם שיעור המחוסנים והיקף הבדיקות מספקים.

סיכום והמלצות

על יסוד דרישות משרד האוצר העביר משרד הבריאות את שירותי הבריאות לתלמיד לביצוע בידי גוף חיצוני. בהכנות להעברה היו פגמים לא מועטים, ובכלל זה היעדר עבודת מטה ראויה ובחינת חלופות והיערכות לא מספקת של המשרד לביצוע הבקרות והפיקוח על פעילות האגודה.

באשר לשאלה בדבר מהות השירות - לא נמצא כי ההכרעה בשאלה האם שירותי הבריאות לתלמיד צריכים להינתן מתוך ראייה כוללת, למשל, על ידי אחות קבועה המשתתפת בפעילות בית הספר וגם מבצעת חיסונים, או שניתן להסתפק בנוכחות אחיות מעת לעת לצורך מתן שירותים מסוימים ומוגדרים, נעשתה גם היא בדרך של בחינת חלופות תוך קיום הליך קבלת החלטות ראוי. משרד מבקר המדינה מדגיש כי מדובר בסוגיות יסוד חשובות, שיש להכריע בהן לאחר בחינת מכלול העובדות והשיקולים, ובכלל זה לשקול גם את הבאתה לדרג שרים לקביעת המדיניות בנושא.

למחלוקת בנוגע לשיעור הכיסוי של החיסונים והבדיקות הרפואיות השונות יש משמעות בנוגע לבריאות העם, ובקשר לכך יש להסדיר את חילוקי הדעות ואת שיטת המדידה.

על שר הבריאות, שר האוצר ושר החינוך וכן על קופות החולים לבחון במשותף את האפשרות להכין "תכנית לאומית לבריאות התלמיד", על כל ההיבטים של סוגיה חשובה זו. כמו כן עליהם לבחון גם את האפשרות להעברת כלל הטיפול במתן שירותי הבריאות לתלמידי ישראל לאחריות קופות החולים (כולל כיתות י'-י"ב) כדי לשמור על רצף הטיפול במבוטחים בקופות החולים תוך כדי המשך פעילותו של משרד הבריאות כמיניסטריון.