היבטים בעבודת הוועדות הרפואיות לקביעת זכויות נכים

המוסד לביטוח לאומי
פעולות הביקורת

במוסד לביטוח לאומי נבדקו ניהולן ואופן תפקודן של הוועדות הרפואיות ואיכות השירות הניתן לתובעי קצבת נכות כללית. במוסד לביטוח לאומי נבדקו יישומן של המלצות ועדות ציבוריות וועדות פנימיות של המוסד לביטוח לאומי לשיפור השירות לתובעים קצבאות ולהבטחת אי-תלותן של הוועדות הרפואיות, אופן המינוי של החברים בוועדות הרפואיות, הכשרתם והבקרה עליהם ועדכון ספר הליקויים. בדיקות השלמה נעשו במשרד הרווחה והשירותים החברתיים, במשרד הביטחון, במשרד הבריאות ובאגף התקציבים במשרד האוצר.

‏היבטים בעבודת הוועדות הרפואיות לקביעת זכויות נכים

תקציר

מדינת ישראל מעניקה לנכים על פי החוק זכויות שונות המותנות באבחון רפואי. ועדות רפואיות קובעות את אחוז הנכות הרפואית לצורך קביעת הזכאות של כל נכה. ועדות רפואיות פועלות בכמה מסגרות ממשלתיות: המוסד לביטוח לאומי (להלן - המוסד) מופקד בין היתר על קביעת זכאות של נכה שנפגע כושרו להשתכר (נכות כללית) ושל מי שהפך נכה עקב פגיעה בעבודה (נכות מעבודה); משרד הבריאות מופקד על קביעת זכאות לקצבת ניידות; משרד הביטחון מופקד על קביעת זכאות לתגמולים של חייל שהפך נכה בעת שירותו הצבאי.

ב-2008 שילם המוסד קצבאות נכות כללית ונכות מעבודה בסכום כולל של 8.6 מיליארד ש"ח. על פי נתוני המוסד, הממוצע החודשי של מספר מקבלי הגמלאות בתחומים אלה בשנה זו היה כ-224,000, ומספר התביעות החדשות שהוגשו למוסד במהלך השנה היה כ-108,000; לצורך הטיפול בתביעות לקבלת קצבאות מתקיימים במוסד מדי שנה כ-360,000 דיונים רפואיים. ב-2008 היה תקציב ההפעלה של הוועדות הרפואיות במוסד כ-134 מיליון ש"ח.

פעולות הביקורת

במהלך השנים העלו גורמים שונים - ועדות בדיקה ציבוריות, ארגוני נכים וחברי כנסת - טענות בשני נושאים עיקריים כלפי הוועדות הרפואיות במוסד: איכות השירות הניתן בהן לנבדקים, וחשש לפגיעה באי-תלותן. בהתאם, בחודשים מרס-ספטמבר 2009 בדק משרד מבקר המדינה את אופן ניהולן ותפקודן של הוועדות הרפואיות במוסד. אלה הנושאים העיקריים שנבדקו: איכות השירות הניתן לתובעי קצבת נכות כללית ; יישום המלצות ועדות ציבוריות והמלצות ועדות פנימיות של המוסד לשיפור השירות לתובעים ולהבטחת אי-תלותן של הוועדות הרפואיות; המינוי של הרופאים החברים בוועדות הרפואיות, הכשרתם והבקרה עליהם; עדכון ספר הליקויים; ומערכות מחשב לניהול הוועדות הרפואיות. הביקורת נעשתה במוסד. ביקורת משלימה נעשתה במשרד הרווחה והשירותים החברתיים (להלן - משרד הרווחה), במשרד הביטחון, במשרד הבריאות ובאגף התקציבים במשרד האוצר.

עיקרי הממצאים

איכות השירות

רשויות השלטון נועדו לשרת את הציבור, ועליהן לספק לו שירות יעיל, שוויוני ואיכותי. איכות השירות הניתן בוועדות רפואיות לתובעים קצבת נכות נמדד בין היתר על בסיס אמות המידה האלה: משך זמן הטיפול בתביעה מהגשתה עד למתן החלטה בתביעה (להלן - משך הטיפול הכולל); הטרחת התובע - מספר הפעמים שהתובע נדרש לבוא למוסד לצורך קביעת אחוז נכותו הרפואית; השמירה על זכויות התובע ופרטיותו; והקפדה על קיום הוראות הדין והנהלים על ידי הרופאים ופקידי המוסד.

בשנת 2008 התקבלו במוסד 86,882 תביעות לקצבת נכות כללית. משרד מבקר המדינה בדק באמצעות מדגם סטטיסטי מייצג של תביעות אלה את איכות השירות הניתן לתובעים על פי אמות המידה האמורות . ממצאי המדגם מצביעים על ליקויים של ממש באיכות השירות שמספק המוסד לתובעים קצבת נכות כללית, ובהם התמשכות הטיפול, הטרחה מיותרת של התובע, פגיעה בזכויותיו ובפרטיותו, ואי-הקפדה על קיום הוראות הדין והנהלים על ידי הרופאים ופקידי המוסד. ממצאי הביקורת העולים מהמדגם הובאו לידיעת המוסד והתקבלה תגובתו עליהם; בעת עיבוד נתוני המדגם הביא משרד מבקר המדינה בחשבון רק את הממצאים שלגביהם למוסד לא היו הסתייגויות. להלן פירוט עיקרי הממצאים:

1. התמשכות הטיפול בתביעה: (א)  ביולי 2007 קבע המוסד תקן שירות לפיו משך הטיפול הכולל ב-80% מהתביעות בנכות כללית לא יעלה על 97 ימים (להלן - התקן המחייב). על פי נתוני המוסד בשנת 2008 היה משך הטיפול הכולל ב-80% מתיקי התביעה 104 ימים; משך הטיפול הכולל הממוצע בכלל התביעות היה 72 ימים.

מנתוני המדגם עולה כי בכ-11% מתיקי התביעה, תאריך הגשת התביעה המוטבע על גבי טופס התביעה מוקדם מהתאריך שהוזן למערכת המחשב של המוסד. מכאן הספק באשר למהימנות מדידת המוסד את עמידתו בתקן המחייב ובמדידתו את משך הטיפול הכולל בתביעות מתחום נכות כללית.

מניתוח נתוני המדגם עלה כי משך הטיפול הכולל ב-80% מתיקי התביעה הוא 122 ימים, גבוה ב-25 ימים מהתקן המחייב; משך הטיפול הכולל הממוצע בתביעה הוא 90 ימים. נוסף על כך, נמצא כי למוסד נדרשו עוד 11 ימים בממוצע למשלוח הודעה על החלטתו לתובע.

(ב) ניתוח שלבי הטיפול בתביעות במדגם מצביע על כך שהתמשכות הטיפול בהן - הן בשלב הכנת התביעה, הן בשלב האבחון הרפואי, והן בשלב קבלת ההחלטה - מקורה בחלק ניכר מהמקרים בסיבות שבאחריות המוסד, כדלקמן:

(1) בשלב הכנת התביעה על גורמי המוסד לוודא שבתיק התביעה מצויים המסמכים הנחוצים לטיפול בתיק, לקבוע מה הם המסמכים והבדיקות הרפואיות שיש להשלים, מהי מומחיות הרופאים הנדרשת לאבחון הרפואי, מי הם הרופאים שיבצעו את האבחון, ולזמן את התובע לאבחון רפואי. בשנת 2005 קבע המוסד כי משך הזמן ממועד הגשת התביעה עד מועד התכנסות הוועדה הרפואית (להלן - משך זמן הכנת התביעה) לא יעלה על 30 יום.

בבדיקת תיקי המדגם נמצא כי משך זמן הכנת התביעה חרג מהיעד שנקבע ועמד בממוצע על 35 ימים; בתביעות שמשך שלב זה חרג מהיעד שקבע המוסד (כ-52% מתיקי התביעה), הוא נמשך בממוצע 51 ימים, חריגה של 21 ימים (כ-70%) מהיעד שנקבע.

(2) במהלך שלב האבחון הרפואי יש שמתבטל דיון בוועדה הרפואית עקב היעדרותו של אחד מחברי הוועדה או התובע עצמו, ויש שנעצר דיון בלי שהוועדה הרפואית מקבלת החלטה בשל הצורך בהשלמת מסמכים או בדיקות רפואיות. ביטולים ועצירות של דיונים מאריכים את משך הטיפול בתביעה, ובדרך כלל מאלצים את התובע לשוב ולחזור לבדיקה.

מניתוח נתוני המדגם עלה כי בכ-22% מתיקי התביעה בוטל לפחות דיון אחד:

בכ-39% מהם בוטל הדיון מסיבות שבאחריות המוסד. עוד עלה כי בכ-29% מתיקי התביעה נעצר לפחות דיון אחד: בכ-74% מהם הדיון נעצר מסיבות שבאחריות המוסד.

(3) בשלב קבלת ההחלטה קובע פקיד התביעות שהוסמך לכך את דרגת אי-כושרו של התובע להשתכר - וכנגזר את גובה קצבת הנכות לה הוא זכאי.

מניתוח נתוני מדגם עלה שמשך הזמן הממוצע של שלב קבלת ההחלטה לקצבת נכות כללית הוא 31 ימים ובכ-15% מהתביעות נמשך שלב זה מעל לחודשיים. כאמור, נוסף על כך נמצא כי למוסד נדרשו עוד 11 ימים בממוצע למשלוח הודעה על החלטתו לתובע.

(ג) בין מגישי תביעות לקצבת נכות כללית ישנם תובעים בעלי נכות קשה, אם שזה עולה מהמסמכים הרפואיים שברשותם, אם שרופא המוסד מעריך מראש שאחוז נכותם הרפואית הוא בשיעור של 80% ויותר. נוהל המוסד קובע כי במקרים אלה על הטיפול בתביעה להימשך לא יותר משלושה שבועות, במסגרת מסלול ייחודי מקוצר - המסלול הירוק.

במדגם נמצאו 31 תובעים בעלי נכות קשה כאמור. תובעים אלה לא טופלו כנדרש: לגבי 13 מהם - רופא המוסד כלל לא העריך מראש את שיעור נכותם הרפואית לצורך בחינת הפנייתם למסלול הירוק, וממילא הם לא זכו לטיפול בו. לגבי 18 התובעים הנותרים - הם אמנם הוכרו על ידי רופא המוסד כזכאים לטיפול במסלול הירוק והופנו אליו, אולם משך הטיפול בתביעותיהם היה בממוצע 59 ימים, חריגה ממוצעת של 38 ימים (כ-181%) ממשך זמן הטיפול שנקבע בנוהל.

2. הטרחת יתר של התובע: אחד המדדים לאיכות שירות הוא מספר הפעמים שמבקש השירות נדרש לבוא לאבחון רפואי.

(א) בתחום השירות לציבור מקובלת תפיסה שלפיה יש לספק שירות בנקודת מפגש אחת ("ONE STOP SHOP"), אך תפיסה זו טרם יושמה בוועדות הרפואיות שבניהול המוסד. אמנם המוסד ער לצורך לרכז את האבחון הרפואי ביום אחד, ובאוגוסט 2008 אף הכין תכנית לשם כך, אך טרם החל בביצועה ובפועל עדיין נדרש תובע לבוא כמה פעמים לאבחון רפואי, במועדים שונים, לפי מספר הרופאים האמורים לבדוק אותו.

(ב) אדם הנדרש לעבור ועדה רפואית בתחום נכות כללית או בתחום נכות מעבודה נדרש לעמוד בפני ועדה רפואית נוספת במשרד הבריאות - אם הוא תובע קצבת ניידות, או ועדה רפואית נוספת במוסד - אם הוא תובע קבלת פטור ממס הכנסה. כך, בשנת 2008 נאלצו 3,237 תובעים שהגישו תביעה לקצבת נכות כללית או תביעה לקצבת נכות מעבודה להיבדק גם בוועדה רפואית לניידות במשרד הבריאות. היערכות בין-משרדית מתאימה הייתה יכולה למנוע את הטרחתם של נכים אלה.

3. שמירת צנעת הפרט של התובע באבחון הרפואי: בוועדה הרפואית נדרש התובע לחשוף פרטים אישיים ורפואיים שהם בגדר צנעת הפרט. בתקנות נקבעו הוראות לעניין נוכחות זרים במהלך האבחון הרפואי. בפסיקה נקבע בעניין תקנות אלה, שכדי להבטיח את צנעתו של הנבדק ושמירת כבודו, הכלל חייב להיות שהאבחון הרפואי ייעשה שלא בנוכחות מזכיר ישיבה, שהוא פקיד של המוסד, ובמקרה של חריגה מן הכלל תנומק נוכחותו בפרוטוקול. נוסף על כך, בכל הנוגע לתחום הנכות הכללית נקבע בדין, שנוכחות של אדם נוסף מחייבת הסכמת התובע.

בבדיקה עלה כי בוועדות הרפואיות המתקיימות במוסד משתתף מזכיר ישיבה במהלך האבחון הרפואי, וזאת שלא בהתאם לפסיקה האמורה. מבדיקת תיקי המדגם עלה כי בכל תיקי התביעה שבהם נכח מזכיר ישיבה לא נרשמו בפרוטוקולים הנימוקים לנוכחותו.

4. קיום הוראות הדין והנהלים בוועדות הרפואיות: על פי נוהלי המוסד, בפרוטוקול האבחון הרפואי יש לפרט את כל טענות התובע והמסמכים הרפואיים שהגיש, לסכם את ההתייחסות לכל טענותיו ולנמק את ההחלטה בתביעה. את הפרוטוקול יש לכתוב באופן ברור לכל.

בבדיקה נמצא שבכ-34% מתיקי המדגם לא הייתה התייחסות בסיכום הפרוטוקול לכל הטענות שנרשמו מפי התובע. עוד נמצא שבכ-70% מתיקי המדגם הרופא לא נימק את החלטתו באשר לקביעת אחוז הנכות הרפואית, ובכ-9% מהתיקים לא ניתן להבין מהפרוטוקול את נימוקי הרופא בשל שימוש בלשון הרפואה שאינה ברורה לכול.

5. מקצועיות עבודתן של הוועדות הרפואיות: על החלטת הוועדה הרפואית ניתן לערור בפני ועדה רפואית לעררים.

עלה כי בשיעור ניכר של עררים שנבדקו, כ-56%, שונו החלטות של הוועדות הרפואיות . ב-32% מהן היה שינוי משמעותי שהביא למעבר התובע ממצב של אי-קבלת קצבה למצב של קבלת קצבה.

6. ועדות לשיפור השירות במוסד: בשנים 2005 ו-2008 מינה המוסד שתי ועדות לשיפור השירות הניתן בוועדות הרפואיות. הליקויים שהעלו היו: התמשכות הטיפול וסרבולו; מקצועיות בלתי מספקת של הוועדות הרפואיות ומזכירי הישיבה; תנאים פיזיים בלתי הולמים שפועלות בהם הוועדות הרפואיות. הוועדות לשיפור השירות אף הציבו יעדים לשיפור השירות והמליצו על שינוי דרכי עבודת הוועדות הרפואיות.

בביקורת עלה שהיעדים שקבעה הוועדה לשיפור השירות משנת 2005 הושגו באופן חלקי בלבד, והמלצות הוועדה משנת 2008 לא יושמו.

אי-תלותן של הוועדות הרפואיות

הוועדות הרפואיות ממלאות תפקיד מעין-שיפוטי. על כן אי-תלותן חשובה להבטחת אמון הציבור בהן ובמוסד. הוועדות הרפואיות אינן כפופות למרותו של המוסד ואינן חבות לו חובת נאמנות - כפיפותן היא לחוק, וחובתן, על פי הדין, היא לפסוק בשאלות הרפואיות המובאות לפניהן על פי אמות מידה מקצועיות וענייניות. עם זאת, המוסד הוא הגוף המשלם את הגמלאות הנובעות מהחלטות הוועדות הרפואיות, מעורב בשיבוץ הרופאים לוועדות ובתשלום שכרם, מתקני המוסד משמשים את הוועדות, ועובד המוסד נוכח כמזכיר ישיבה בדיוני הוועדה. מכאן החשש לפגיעה באי-תלותן.

בג"ץ  העלה, בהערת אגב, את הצורך בהסדר חקיקתי חדש ומתוקן, בין היתר כדי לתת מענה לסוגיית אי-תלותן של הוועדות הרפואיות. גם ועדות ציבוריות שונות שמונו על ידי הממשלה והכנסת המליצו, עוד מתחילת שנות האלפיים, לנקוט צעדים שונים להתמודדות עם החשש לפגיעה באי-תלותן של הוועדות הרפואיות שבמוסד. מרביתן של ההמלצות נדונו, חלקן אומצו אך טרם יושמו.

הדרכה של רופאים

הוועדות הרפואיות במוסד מורכבות מרופאים המתמנים בידי שר הרווחה והשירותים החברתיים (להלן - שר הרווחה) או בידי המוסד. בשנת 2008 פעלו בוועדות הרפואיות 1,135 רופאים, מהם 560 רופאים פוסקים שמונו על ידי שר הרווחה ו-575 רופאים מוסמכים שמונו על ידי המוסד.

תפקידו של הרופא בוועדה הוא לקבוע את אחוז נכותו הרפואית של הנבדק בהתאם ליכולתו לתפקד, ועל כן הוא נדרש למיומנות מקצועית-רפואית מתאימה ועדכנית, להכרת הצדדים המשפטיים והאתיים, ולידע בנושאים מינהליים המשתנים מעת לעת והנוגעים לעבודת הוועדות הרפואיות. למרות זאת, משרד הרווחה והמוסד אינם מקיימים הדרכה שוטפת באופן סדור לרופאים בוועדות.

ספר הליקויים

"ספר הליקויים" הוא רשימה של ליקויים, פגימות ומחלות מקצוע שבגינם ניתן להקנות לתובע קצבת נכות.

ספר הליקויים עבר שינוי מקיף אחרון ב-1970, אך חסרים בו ליקויים שהתגלו או הוגדרו על ידי מדע הרפואה מאז, ולעומת זאת כלולים בו ליקויים שכיום כבר ניתן לטפל בהם כך שפגיעתם חמורה פחות מהקבוע בספר הליקויים.

עקב אי-עדכניותו של ספר הליקויים נדרשות הוועדות לעשות שימוש בסעיפי ליקוי המשקפים רק קרוב ככל האפשר את מצבם הרפואי של תובעים (סעיפי ליקוי מותאמים וחריגים). בבדיקת המדגם נמצא כי בכ-52% מהתביעות עשו הרופאים שימוש בסעיפי ליקוי מותאמים וחריגים. שימוש בסעיפים אלה מותיר מקום רחב לשיקול דעת הרופא בקביעת אחוז הנכות הרפואית, גורם לתובעים חוסר ודאות בנוגע לזכאותם, ועלול להגדיל את שיעור העררים ולפגוע באחידות ובשוויוניות של ההחלטות.

זאת ועוד, אף ששרי הרווחה, שבסמכותם לעדכן את ספר הליקויים, והמוסד מודעים זמן רב לצורך לעדכן את ספר הליקויים, הם לא הביאו עד כה לעדכון מקיף ויסודי שלו.

מערכות מחשב לניהול הוועדות הרפואיות

ניהול יעיל ואפקטיבי של תביעות מחייב הסתייעות במערכות מחשב, בין היתר לקביעת תורים לאבחון הרפואי, רישום ההחלטות של הרופאים בדיונים, פיקוח ובקרה אחר הטיפול בתביעות.

מערכות המחשב במוסד מספקות רק סיוע מוגבל לניהול התביעות ולבקרה עליהן - הן בתחום עבודת הרופאים והן בתחום תפקודו של הצוות המינהלי - וזאת עקב מגבלות טכנולוגיות של המערכות.

אף שכבר ב-2002 אישרה המינהלה של המוסד פרויקט למחשוב ניהול התביעות, וב-2005 התקשרה לשם כך עם חברה לביצועו, כעבור כשנה הופסק הפרויקט בשל התנגדות ועד העובדים של המוסד. המוסד שילם לחברה 2.7 מיליון ש"ח (ללא מע"מ).

סיכום והמלצות

מדינת ישראל מעניקה לנכים זכויות שונות המעוגנות בחוק. הזכאות לזכויות הנכים נקבעת בהתבסס על החלטותיהן של ועדות רפואיות. המוסד לביטוח לאומי אחראי להיבטים המינהליים של הפעלת הוועדות הרפואיות, בתחום של נכות מעבודה ובתחום של נכות כללית. גוף ציבורי האחראי למתן שירותים לאזרח מחויב לספק לו שירות יעיל, שוויוני, איכותי וללא משוא פנים. כל זאת אגב הקפדה על הטרחה מזערית, ושמירת הכבוד והזכות לפרטיות של האזרח. איכות השירות ויעילותו מקבלות משנה חשיבות כאשר מדובר בציבור חלש, השרוי במצוקה ותלוי מבחינה כלכלית במימוש הזכויות הכספיות מהמוסד.

נושא שיפור עבודת הוועדות הרפואיות נמצא מאז שנת 2005 בראש סדר היום של המוסד, והמוסד אף הביא לשיפור בעבודתן: בנוגע לאיכות השירות הניתן לתובעים הוכנו סרטי הסברה ונערכה הדרכת התובעים בסניפי המוסד טרם קיום הוועדה הרפואית, הוקצו מרחבים ייעודים לפעילות הוועדות בחלק ניכר מסניפי המוסד, והוחל בהסדרת הליכי הגיוס וההכשרה של הרופאים. עם זאת, ממצאי הביקורת מצביעים על ליקויים של ממש באיכות השירות שמספק המוסד לתובעים קצבאות נכות, ובהם התמשכות הטיפול, הטרחת התובע, ופגיעה בזכויותיו ובפרטיותו. ליקויים עלו גם בכל הנוגע להליכי ההדרכה של רופאים בוועדות הרפואיות והבקרה עליהם. ליקויים מהותיים עלו גם בכל הקשור ליכולתן של מערכות המחשב הקיימות במוסד לסייע לניהול הוועדות הרפואיות. כמו כן נוכח מעורבותו של המוסד בקביעת הרכבן וסדרי עבודתן של הוועדות הרפואיות עולה חשש, ולו גם למראית עין, לפגיעה באי-תלותן של הוועדות הרפואיות.

על אף השיפור שהושג, על שר הרווחה והשירותים החברתיים ועל המוסד לביטוח לאומי לפעול לצמצם משך הטיפול בתביעה, למנוע את הטרחת התובע, לשמור על צנעת הפרט ועל כבודו, תוך יישום תכניות לשיפור פעולתן של הוועדות הרפואיות ולשדרוג השירות הניתן לתובעים קצבאות נכות. זאת ועוד, על המוסד לפעול באופן נמרץ ליישום החלטותיו לגייס את הרופאים בצורה שוויונית ושקופה, ולהבטיח את הכשרתם והדרכתם. כמו כן על שר הרווחה לתת את דעתו לסוגיית הפגיעה באי-תלותן, ולו גם למראית העין, של הוועדות הרפואיות. לבסוף, על שר הרווחה לפעול במרץ לעדכון ספר הליקויים בהתאם להתפתחות מדע הרפואה לשם מניעת פגיעה בזכויות התובעים.