סוגיות בתחום בריאות הנפש

​מחקר שערך מכון ברוקדייל בשנת 2007  (להלן - המחקר של מכון ברוקדייל משנת 2007) קבע כי 25% מן האוכלוסייה הבוגרת דיווחו על מצוקה נפשית באותה שנה, עימה היה קשה להם להתמודד בעצמם. לפיכך חלקם פנו לחברים או לבני משפחה ומרביתם נעזרו באיש מקצוע. ארגון הבריאות העולמי  חוזה כי במהלך שני העשורים הקרובים ילקו מאות מיליוני אנשים בעולם במחלת הדיכאון.

תחום בריאות הנפש דינמי ומחייב טיפול חדשני באוכלוסייה.

משרד הבריאות (להלן - המשרד) אחראי לקביעת מדיניות בתחום בריאות הנפש וליישומה. חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 קבע כי עד שיועברו לקופות החולים כל שירותי הבריאות שסיפקה המדינה לפני החלתו יספק המשרד שירותים אלה, בין שיעשה זאת בעצמו בין שבאמצעות נותני שירותים.

הטיפול לאנשים הסובלים ממצוקה נפשית שלא אובחנו כחולים (להלן - הסובלים ממצוקה נפשית) ולסובלים ממחלת נפש (להלן גם - פגועי נפש) ניתן בעיקר בקהילה: במרפאות ממשלתיות לבריאות הנפש ובמרפאות של "שירותי בריאות כללית" (להלן - הכללית), ב"מכבי שירותי בריאות" (להלן - מכבי), ב"קופת חולים מאוחדת" (להלן - מאוחדת) וב"קופת חולים לאומית" (להלן - לאומית). השירות ניתן באמצעות רופאים פסיכיאטרים, פסיכולוגים עצמאיים ועובדים סוציאליים שסיימו לימודי פסיכותרפיה. חלק מן הטיפול ניתן כשירות שבסל הבריאות וחלק באמצעות שירותי בריאות נוספים (שב"ן). טיפול במסגרת אשפוז ניתן בבתי חולים פסיכיאטריים ובבתי חולים כלליים.

מרבית טיפולי הנפש לסובלים ממצוקה נפשית ניתנים בקהילה. באשר לפגועי הנפש - כפי שמקובל כבר שנים רבות בעולם, גם בישראל ממומשת התפיסה שאת הטיפול בפגועי נפש יש למקד בקהילה. חוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס-2000 (להלן - חוק השיקום), נכנס לתוקף בינואר 2001. חוק השיקום נועד לאפשר לפגועי נפש בדרגת נכות של 40%  לפחות (להלן - נכי נפש) להשתתף במסגרות השיקום שהמשרד יזם את פתיחתן בקהילה.

פעולות הביקורת

במרס-אוגוסט 2009 בדק משרד מבקר המדינה היבטים אחדים בתחום בריאות הנפש. ביקורת קודמת נעשתה בשנת 2006 (להלן - הביקורת הקודמת) . בביקורת הנוכחית נבדקו בעיקר הנושאים האלה: פעולות המשרד בעניין העברת האחריות למתן השירותים הפסיכיאטריים מן המשרד לקופות החולים ; מצב שירותי בריאות הנפש במרפאות; הגורמים לגידול בעומס העבודה המוטל על כוח האדם במרפאות ובבתי חולים. כמו כן נבדקו ענייני תקציב וסדרי המינהל, והתקיימה בדיקת מעקב בתחום שיקום נכי הנפש בקהילה.

הבדיקה נעשתה במשרד, בעיקר בשירותי בריאות הנפש של המשרד, ובמועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה  (להלן - המועצה לשיקום). בירורים נעשו בקופות החולים הכללית, מכבי, מאוחדת ולאומית, במרכז השלטון המקומי, בכמה רשויות מקומיות, במשרד האוצר, במשרד הרווחה ובמוסד לביטוח לאומי. כן נערכו בירורים במרכזים הרפואיים לבריאות הנפש ובמרכזים הרפואיים הכלליים שבהם מחלקות אשפוז או מרפאות פסיכיאטריות.

עיקרי הממצאים

תקציב לתחום בריאות הנפש

1. שיעור הלוקים בנפשם בישראל דומה לזה שבמדינות מערביות. אולם חלקו היחסי של התקציב לשירותי בריאות הנפש בישראל מסך ההוצאה הציבורית לבריאות נמוך בהשוואה למדינות אלה: בעוד שבחלק ממדינות אלה ההקצאה לשירותי בריאות הנפש עומדת על כ-10% מסך ההוצאה הציבורית לבריאות חלקם של שירותי בריאות הנפש בישראל הוא כ-5%.

2. מדינות רבות במערב משקיעות את רוב התקציב של בריאות הנפש בטיפול בקהילה ולא בטיפול באשפוז. לעומת זאת בארץ ההוצאה לטיפול בקהילה ולשיקום גם יחד היא רק כמחצית מתקציב בריאות הנפש. זאת אף על פי שחל צמצום ניכר במיטות האשפוז ואף על פי שבבתי החולים מטפלים רק בכ-10% מאלה המטופלים בקהילה.

אי-העברת האחריות הביטוחית לקופות החולים

בעשור האחרון פעל המשרד בנושא בריאות הנפש בשלושה תחומים עיקריים:

(א)  צמצום מספר המיטות בבתי החולים הפסיכיאטריים במדינה מכ-7,000 מיטות בשנת 1988 ל-3,112 מיטות בשנת 2009 (להלן - הרפורמה המבנית);   (ב)  פיתוח מסגרות שיקום בקהילה המיועדות לטיפול בכ-15,000 מתוך כ-62,000  נכי נפש (רפורמה שיקומית);   (ג)  התחלת מהלך שמטרתו להעביר את האחריות למתן השירותים הפסיכיאטריים מן המשרד לקופות החולים (להלן - הרפורמה הביטוחית).

ההליכים לביצוע הרפורמה הביטוחית החלו כבר בשנת 1995 מיד לאחר מועד חקיקת החוק. אולם עד פברואר 2010 המשרד, שהוא הרגולטור האחראי למתן השירותים, משמש גם ספק השירותים. בשנת 2006 נחתם הסכם בין משרד הבריאות לבין משרד האוצר שלפיו תועבר מלוא האחריות הביטוחית של שירותי בריאות הנפש לקופות החולים מינואר 2007. הקופות הסתייגו מאוד מן ההסכם והן חולקות עליו. ביולי 2007 עברה בקריאה ראשונה הצעת חוק שנועדה להסדיר את העברת האחריות לקופות, אולם עד ינואר 2010 לא קודמה הצעת החוק.

לדעת המשרד ולדעת מומחים יש יתרונות משמעותיים לרפורמה המוצעת וכך גם קבעו ועדות ממלכתיות וציבוריות שפעלו. בין השאר העברת האחריות תקדם גם את התפיסה הרואה במדינה גורם מְאַסְדֵּר (רגולטור) ולא נותן שירותים ותבטיח את הרצף הטיפולי בסובלים ממצוקה נפשית ובפגועי הנפש.

יש אנשי מקצוע  המתנגדים להעברת האחריות לקופות בעיקר לנוכח העובדה שהספרות המקצועית בתחום בריאות הנפש אינה תמימת דעים בעניין הנחיצות שבשילוב מוסדי של שירותי בריאות הנפש עם שירותי הבריאות הכלליים. כמו כן יש מחלוקת על מידת התועלת של השילוב הזה שכן על רופא המשפחה המטפל בחולה בקופה לבצע אבחון לאדם הזקוק לשירותי בריאות נפש. לדבריהם, רופאי המשפחה לא שותפו בתכנון הרפורמה הביטוחית ולא הוכשרו בנושא. לכן הם אינם מתאימים לעסוק בתחום זה. הובע גם חשש לפגיעה בשירות לשכבות החלשות ומעוטות היכולת.

משרד מבקר המדינה כבר העיר בביקורת הקודמת על הפגיעה הקשה בשירות הרפואי שניתן לסובלים ממצוקה נפשית ופגועי הנפש . גם הבדיקה הנוכחית העלתה תמונה עגומה על השירות הרפואי הניתן לסובלים ממצוקה נפשית ולפגועי הנפש. יוצא שעדיין קיימות מחלוקות וההעברת האחריות לקופות לא בוצעה בניגוד להחלטות.

המרפאות לבריאות הנפש: מרפאות המשרד ומרפאות קופות החולים

המשרד והכללית מספקים שירותי בריאות נפש במרפאות שבקהילה. שאר הקופות מעניקות את השירות בעיקר באמצעות עובדים עצמאיים. כ-150,000 אנשים הסובלים ממצוקה נפשית ופגועי נפש מטופלים בקהילה.

1. משך ההמתנה: אף שזמן המתנה ארוך לטיפול עלול לגרום לנזקים ואף למנוע את הפנייה לקבלת טיפול, הועלה שיש מרפאות ממשלתיות שבהן זמן ההמתנה לטיפול הוא ממושך. היו מקרים של מבוגרים וקטינים שזמן ההמתנה נמשך עד שנה וחצי.

2. היעדר נתונים מלאים על כלל טיפולי המרפאות:  (א)  כבר בביקורת הקודמת הוער כי בידי המשרד יש רק מידע חלקי ומצומצם על טיפולי המרפאות הממשלתיות, של קופות החולים ושל הכללית - אפילו לא דיווחים סטטיסטיים. היעדר מידע מפורט ומלא הקשה על המשרד להתוות מדיניות בתחום בריאות הנפש.

(ב) מן הנתונים החלקיים של המשרד בדבר הפעילות במרפאות הממשלתיות המדווחות למשרד על פעילותן עולה שחלה ירידה במספר הפניות החדשות ובמספר המטופלים שפנו לטיפול במרפאות הממשלתיות בשנים 2007-2008. משרד מבקר המדינה העיר למשרד כי עליו לבדוק האם מגמת הירידה במספר הפניות החדשות ובמספר המטופלים במרפאות האלה נובעת מפגיעה בשירות הניתן לפגועי הנפש.

3. היעדר שירותי מרפאות לבריאות הנפש ביישובים מסוימים והצורך לשפרם ביישובים אחרים: בעשרות יישובים אין שירותי מרפאות למבוגרים ולילדים אף שבחלקם מתגוררים עשרות אלפי תושבים. היעדר השירות בולט ביישובי המגזר הערבי והמגזר החרדי. ביישובים רבים נוספים ניתנו שירותי מרפאות, אך היה צורך דחוף לתגברם.

יצוין כי במהלך השנים האחרונות המשרד כמעט שלא פעל להוספת מרפאות לבריאות הנפש . בשנת 2005 פרסם המשרד מכרז לאיתור יזמים שיפתחו מרפאות חדשות אך לא הייתה היענות מצד ספקים למכרז, והשירותים לא תוגברו. רק בספטמבר 2009 (לאחר סיום הביקורת) פרסם המשרד מכרז נוסף, ובינואר 2010 נקבעו הזוכים בו.

4. מצבם הפיזי של מבני המרפאות לבריאות הנפש והנגישות אליהם: המשרד סיפק שירותי מרפאה במתקנים שלו וכן במבנים של רשויות מקומיות. במקרים רבים מצבם הפיזי של המבנים חמור אך למשרד אין על כך מידע מלא. בחלק מן המרפאות אין נגישות למוגבלים אך גם על כך אין למשרד מידע מלא.

5. אף שהמשרד נושא באחריות לספק שירותי בריאות לכלל האוכלוסייה, השירותים לסובלים ממצוקה נפשית ולפגועי נפש לא ניתנו בפריסה גיאוגרפית מספיקה והיו חוסרים הן בכוח אדם והן במבנים וציודם. כדי להשלים את הפערים הללו נרתמו חלק מהרשויות המקומיות וסיפקו למרפאות הפועלות בתחומן את החסר. יוצא אפוא ששירות ממלכתי שהיה אמור להינתן לכלל האוכלוסייה בצורה שוויונית לא ניתן בצורה זו ואיכות השירות וזמינותו היו תלויים בגורמים נוספים שאינם אחראים ואינם חייבים לתיתו.

6. בשנים 2008-2009 קיבל המשרד תקציב מיוחד של 50 מיליון ש"ח כל שנה לצורך תגבור שירותי מרפאות אולם השתמש רק בסכומים קטנים מאוד: בשנת 2008 רק ב-8.1 מיליון ש"ח ובשנת 2009 רק ב-19.6 מיליון ש"ח. ביתרת הסכום השתמש המשרד בעיקר לכיסוי "פערים בתכנית העבודה של השירות לבריאות הנפש".

7. מחסור בכוח אדם בתחום בריאות הנפש במרפאות הממשלתיות: לדברי מנהלי המרפאות הממשלתיות במקרים רבים כוח האדם אינו עונה על הצרכים. המצב קשה במיוחד בפריפריה המאופיינת באוכלוסייה ממעמד סוציו-אקונומי נמוך. עם זאת במקצועות מסוימים יש מחסור כללי-ארצי בכוח אדם כגון המחסור בפסיכיאטרים לילדים ונוער. לדברי מנהלי בתי החולים הממשלתיים אין מיפוי של הצרכים האמתיים בבריאות הנפש בקהילה אלא יש מקומות המספקים מענה רק לבעיות הקשות והדחופות ביותר, כגון סכיזופרניה ופסיכוזות אחרות. לדבריהם חלק גדול מן המטופלים המבוגרים מקבלים בעיקר "התערבויות במשבר" ולא טיפול ממושך יותר.

8. הפסקת שירותי המרפאת בקופת חולים לאומית: אף שקופת החולים לאומית הייתה מחויבת על פי החוק לספק שירותים לסובלים ממצוקה נפשית ולפגועי הנפש המבוטחים אצלה, בינואר 2004 היא הפסיקה את שירותי המרפאה שנהגה לתת לכ-4,000 מבוטחיה הסובלים ממצוקה נפשית ופגועי הנפש. ההפסקה נעשתה בלא תיאום עם גורם כלשהו ובלי לוודא שהמבוטחים יטופלו במקום אחר. בכך חסכה לאומית לעצמה משאבים. המשרד הוא המפקח על לאומית, אולם למעט כתיבת שני מכתבים בידי המנכ"ל לא עשה המשרד דבר לחידוש השירות. רק כעבור חמש שנים (בשנת 2009) חידשה לאומית את השירות לכלל מבוטחיה. עד סיום הביקורת, אוגוסט 2009, רק כ-2,500 מבוטחים פנו לקבל שירות זה בקופה.

9. פעולות המשרד לביצוע בקרה במרפאות הקופות: המשרד אינו עושה פעולות בקרה בקופות, ולוּ פעולות מדגמיות.

שיקום נכי הנפש בקהילה

1. פעילות המשרד למען יישום חוק השיקום: המשרד טרם יישם את כל הדרישות שקבע חוק השיקום:   (א)  ועדות השיקום לא בחנו מדי שישה חודשים את תכניות השיקום שנקבעו לנכי הנפש כדי לבדוק את התאמתן לצרכיהם; (ב)  מספר מתאמי הטיפול שהיו אחראים ליישום ותיאום מתן כל השירותים הניתנים לנכי נפש לא היה מספיק;   (ג)  למועצה לשיקום הוקצו מעט משאבים להערכת היעילות והמועילות של תכניות השיקום , כך שמעת החלת החוק נעשו רק מחקרים מועטים.

2. אי-ניצול שירותי שיקום: בביקורת הקודמת ובביקורת הנוכחית הועלה שנכי נפש רבים לא מימשו את תכניות השיקום שאושרו להם. המשרד לא בחן את הסיבות לכך.

3. היעדר מסגרות שיקום מתאימות לנכי הנפש: לא נמצאו מסגרות מתאימות עבור מאות זכאים לשיקום. מדובר למשל בנכי נפש הסובלים מן הבעיות האלה: אלימות, נטיות אובדניות, הפרעות אכילה ובעיות קוגניטיביות . כתוצאה מכך, עשרות פגועי נפש נמצאו במסגרות שלא התאימו לצרכיהם.

4. פעולות פיקוח ובקרה על מסגרות השיקום הפרטיות: המשרד כרוכש שירותי שיקום אינו מקיים בקרה על כל נותני השירותים כדי לוודא שהם פועלים בהתאם לכללים ולרמה שהוא קבע. גם כשהתקיימה בקרה תדירותה הייתה נמוכה, אף על פי כן המשרד לא קבע מהי התדירות הדרושה לביצוע פעולות הבקרה. המשרד אישר בשנת 2008 גיוס כוח אדם נוסף לביצוע פעולות בקרה, אולם רק לאחר מועד סיום הביקורת הנוכחית, אוגוסט 2009, החל בגיוס העובדים הנוספים. עד ינואר 2010 גויסו עובדים רק ל-2.25 משרות (מ-15).

שירותי בריאות הנפש במערכת האשפוז

1. כוח אדם: לדברי מנהלי בתי החולים הפסיכיאטריים, בבתי החולים ניכר מחסור בכוח אדם מקצועי - רפואי ואחר. כך גם בבתי החולים הכלליים שבהם מחלקות פסיכיאטריות לילדים ולמתבגרים. הסיבות לכך הן למשל: אי-יכולת לגייס כוח אדם לתקנים קיימים בגלל היעדר רופאים ואי התאמת התקנים לצרכים . העומס על כוח האדם הקיים בבתי חולים פסיכיאטריים גדל עקב סבב מיטות גבוה , עקב החולים הקשים והאלימים ועקב מטלות נוספות המוטלות עליהם כגון הצורך להשתתף בוועדות ולכתוב חוות דעת פסיכיאטריות בהתאם לצווי בית המשפט.

2. העברת הטיפול בפגועי נפש מבתי חולים פסיכיאטריים לבתי חולים כלליים: קיימת מגמה כלל-עולמית המצדדת בפתיחת מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים. אף שמספר המיטות בבתי החולים הפסיכיאטריים הממשלתיים צומצם בחצי בקירוב, לא נסגר אף אחד מהם. עדיין רק ב-11 בתי חולים כלליים  (מתוך 26 בתי חולים ממשלתיים, ציבוריים ושל הכללית) אפשר לאשפז חולים פסיכיאטריים וגם בהם לרוב בהקפים קטנים מאוד: בבתי החולים הפסיכיאטריים יש 3,112 מיטות ואילו בבתי החולים הכלליים יש 328 מיטות בלבד.

בעקבות הרפורמה המבנית נותרו מבנים ריקים בבתי חולים ממשלתיים. כך למשל באברבנאל הצטמצם מספר המיטות בחצי, נותרו שטחים ומבנים יקרים שאינם מנוצלים כראוי. כמו כן מצבם הפיזי של חלק מבתי החולים ירוד. (למשל באברבנאל בבת ים, כפר שאול בירושלים ומזרע שבעכו).

3. (א)  תחלואה כפולה: ניכרת עלייה משמעותית במספר פגועי נפש שגם מכורים לסמים (תחלואה כפולה). לדעת מנהלי בתי החולים באר יעקב, שלוותה בהוד השרון ומזרע שבעכו המחלקות הספורות הקיימות אינן נותנות מענה מספק לבעיה. פגועי נפש מכורים לסמים מאושפזים יחד עם כאלה שאינם מכורים . כמו כן מידת ההשקעה בחולים אלה רבה, והעובדה שחולים מסוג זה מטופלים בבתי החולים גרמה להכנסת סמים לתוך כותלי בית החולים ועוררה אווירת אלימות. קשיים אלה משפיעים לשלילה על תפקוד המחלקות ועל סיכויי ההחלמה.

(ב) אוטיסטים המוגדרים פגועי נפש: מספר המיטות המיועדות לאוטיסטים בבתי החולים הפסיכיאטריים בארץ הוא 35 בלבד. לפיכך אוטיסטים המתינו לאשפוז בביתם, דבר שחייב השגחה של בני משפחה שנאלצו להיעדר מן העבודה. כמו כן לעתים אוטיסטים קטינים אושפזו באותה מחלקה עם אוטיסטים מבוגרים.

4. מאושפזים שלא לצורך בבתי חולים פסיכיאטריים: הסיכוי המרבי להצלחת הטיפול בפגועי נפש באמצעות אשפוז או שיקום טמון בין היתר בשהותו במסגרת המתאימה למצבו הגופני והרפואי. העיקרון שעמד בבסיס הרפורמה המבנית הוא שפגועי נפש לא ישהו במסגרת אשפוז אלא אם כן מחלתם פעילה. אולם בכל עת יש עשרות פגועי נפש - מבוגרים וקטינים - המאושפזים במסגרות שאינן מתאימות למצבם על פי מדדים מקצועיים מקובלים, וחלקם נאלצים להישאר במערכת האשפוז הפסיכיאטרית שלא לצורך, כגון: פגועי נפש שאינם מועברים למסגרות שבאחריות משרד הרווחה ומכורים לסמים שאין מסגרות עבורם. יצוין שאשפוז קטינים שלא לצורך מחמיר לעתים את מחלתם עד כדי גרימת נזק בלתי הפיך.

סיכום והמלצות

1. מרפאות לבריאות הנפש: על המשרד לתת מענה לבעיית התורים הממושכים שעלולה לפגוע בבריאותם של הזקוקים לטיפול. על המשרד לבדוק את הסיבות לירידה במספר הפניות החדשות ובמספר המטופלים במרפאות הממשלתיות העשויה להצביע על פגיעה בשירות הניתן לפגועי הנפש. יש גם לשפר את המצב הפיזי של המבנים ולפתור את בעיות הנגישות למוגבלים.

2. שירותי בריאות הנפש במערכת האשפוז: על המשרד לפעול למיגור או למצער לצמצם את תופעת החולים המאושפזים שלא לצורך או של כאלה השוהים במסגרות שאינן מתאימות למצבם. על משרד הרווחה לשתף פעולה עם משרד הבריאות בעניין פגועי הנפש אשר המענה לבעייתם נמצא במסגרות שבאחריותו כגון: בתי אבות או מסגרות לאוטיסטים באחריות משותפת עם משרד הבריאות.

3. לאור טענות מנהלי בתי החולים, על משרד הבריאות ועל משרד האוצר לערוך עבודת מטה בשיתוף כל הגורמים המקצועיים בתחום בריאות הנפש במטרה להגדיר מחדש את הצרכים לכוח האדם לסוגיו במחלקות האשפוז. זאת כדי לבחון את השפעת צמצום מספר המיטות בבתי החולים הפסיכיאטריים הממשלתיים, עקב מורכבות המקרים הנשארים באשפוז, על עומס העבודה ועל תקני כוח אדם.

4. ראוי לשקול להקדים להעביר את מחלקות האשפוז של ילדים פגועי נפש לבתי חולים כלליים כפי שכבר המליצה הוועדה לקידום מעמד הילד של הכנסת בשנת 2002. צעד זה ראוי הן עקב תנאי האשפוז הירודים בבתי החולים הפסיכיאטריים וכן הוא עשוי לקדם פניות של ילדים פגועי נפש לקבלת טיפול, שנמנעו מקבלתו עד כה בבתי חולים פסיכיאטריים, בשל הסטיגמה (תווית שלילית) הכרוכה בו.

5. העברת האחריות למתן שירותים מהמשרד לקופות החולים: האחריות למתן השירותים לסובלים ממצוקה נפשית ולפגועי נפש עדיין מוטלת על המשרד שמתפקידו לדאוג לאוכלוסיות שונות ורגישות במיוחד. בשנים האחרונות חלה הרעה בטיב השירותים הניתנים לסובלים ממצוקה נפשית ולפגועי נפש בעיקר בשל הדשדוש שיש בקידום הצעת החוק להעברת האחריות לקופות החולים. על משרד הבריאות ומשרד האוצר בשיתוף קופות החולים להגיע ללא דיחוי להסכמות שיאפשרו למנוע את הפגיעה בסובלים ממצוקה נפשית ובפגועי הנפש בתקופת הביניים, עד להשלמת ההעברה.

כמו כן, מן הראוי שיינתן בהסכמים הללו מענה ראוי לחששות שהובעו בקשר ליישום הרפורמה הביטוחית הנוגעים לפגיעה בסובלים ממצוקה נפשית ובפגועי הנפש מהשכבות החלשות ומעוטות היכולת.

לדעת משרד מבקר המדינה התמשכות הדיונים בעניין זה מחייבת התערבות פעילה יותר של שר הבריאות ושר האוצר ואולי אף של הממשלה.