רקע כללי
דימות רפואי הוא טכנולוגיה מתקדמת שבה מדגימים באמצעות תמונות חלקים פנימיים בגוף הנבדק. זהו שם כולל למגוון בדיקות בסיסיות הנעשות לפני כמעט כל אבחון ופעולה רפואיים, ומשמשות לאבחון קליני, לתכנון הטיפול, למעקב אחר חולים ולסיוע בעת פעילות פולשנית (ניתוחים).
דוח הביקורת הנוכחי עוסק בשלוש בדיקות דימות מתקדמות מבחינה טכנולוגית (להלן - בדיקות דימות): MRI - בדיקה במכשיר דימות המבוסס על תהודה מגנטית ומאפשר הדמיה ואבחון של מצבים רפואיים ללא קרינה מייננת. עלות הבדיקה במועד סיום הביקורת הייתה כ-2,200 ש"ח; CT - בדיקה במכשיר טומוגרפיה ממוחשבת הפועל באמצעות מקור קרינה הנע סביב החולה ומעביר קרני רנטגן דרך הגוף בזוויות שונות. עלות הבדיקה במועד סיום הביקורת הייתה כ-600 ש"ח; PETCT - בדיקה במכשיר המשלב טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים (PET) עם טומוגרפיה ממוחשבת (CT). עלות הבדיקה במועד סיום הביקורת הייתה כ-4,400 ש"ח; לכל בדיקה יש יתרונות משלה על פני האחרות והיא עדיפה לשימוש במצבים רפואיים מסוימים. בחמש השנים האחרונות גדל מספר בדיקות ה-MRI
וה-PETCT פי שניים ויותר, שיעור גבוה בהרבה משיעור הגידול באוכלוסייה.
ב-2013 בוצעו בישראל כ-1.3 מיליון בדיקות דימות מתקדמות: כ-1.03 מיליון בדיקות CT (78%), כ-246,000 בדיקות MRI (19%) וכ-41,000 בדיקות PETCT (3%).
פעולות הביקורת
על רקע העלייה המשמעותית במספר בדיקות הדימות ולנוכח הנחיצות לבצען לפני רוב הפעולות הרפואיות, בדק משרד מבקר המדינה בחודשים ינואר-דצמבר 2014 את הפעילות בתחום זה: הכמות והפיזור האזורי של מכשירי דימות בבתי החולים; השימוש במכשירי דימות שיועדו למטרות מחקר; פענוח בדיקות הדימות - משך הפענוח, ההנחיות לבקרת איכות ופענוח שלא לפי תחומי מומחיות; חסמים בירוקרטיים בקביעת התורים והאישורים שקופות החולים נותנות לבדיקות; ניהול התורים וטיפול משרד הבריאות בבעיית התורים לבדיקות MRI; הפניות לבדיקות CT במקום לבדיקות MRI; תמחור בדיקות הדימות; מסלול ההכשרה של הרנטגנאים והסדרת מקצוע הרנטגנאות והדימות על ידי משרד הבריאות; מחסור בכוח אדם ובתקינה לרנטגנאים ולרופאים מומחים ברדיולוגיה; ואי-מינוי בעלי תפקידים בתחום הקרינה אצל המאסדר (משרד הבריאות).
הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות (להלן גם - המשרד); בארבע קופות החולים; במשרד האוצר; במספר מרכזים רפואיים; במועצה להשכלה גבוהה (מל"ג); ובאוניברסיטת בר אילן.
הליקויים העיקריים
שימוש במכשירי CT הכוללים תכנה להפחתת קרינה
1. במועד הביקורת, 12 מ-66 מכשירי ה-CT שנמצאים בשימוש בישראל (18%) אינם כוללים טכנולוגיה הכוללת תכנה המצמצמת את שיעור הקרינה הנפלטת מהם ב-70%-40% בלי לפגוע באיכות התמונה המתקבלת.
2. משרד הבריאות הכיר בבעיה והוציא במהלך הביקורת נוהל המחייב את בתי החולים לשלב את הטכנולוגיה במכשירים עד סוף 2016 או לרכוש עד סוף 2017 מכשירים חדשים הכוללים אותה. אולם המשרד אינו מפרסם לציבור מידע בדבר מכשירי ה-CT הפועלים בכל בית חולים, כדי לאפשר לחולים לבחור להיבדק במכשירים הפולטים פחות קרינה.
כמות מוגבלת של מכשירים מסוג MRI ו-PETCT ופיזור גאוגרפי לא אחיד
1. כדי לצמצם את ההוצאה הכספית הכרוכה בבדיקות יקרות, הונהגה בישראל מדיניות שנועדה לצמצם את הביקוש לבדיקות על ידי הגבלת היצע המכשירים, באמצעות מגבלות רישוי לפי גודל האוכלוסייה. שיעור מכשירי ה-MRI
וה-PETCT ביחס לגודל האוכלוסייה בישראל נמוך משמעותית ממרבית מדינות ה-OECD; גם יותר משנתיים מאז נקבע המדד הנוכחי, מספר מכשירי ה-MRI הפעילים בארץ קטן מהנדרש אפילו לפי מדד זה; גם מספר בדיקות ה-MRI בישראל הוא מהנמוכים במדינות המפותחות. נתונים אלה מעלים חשש למחסור במספר המכשירים, אשר עלול לפגוע בשירות הרפואי לנזקקים לו, לזמן המתנה ארוך לבדיקות ולהסתפקות בבדיקות מתאימות פחות.
2. למשרד הבריאות אין תכנית הצטיידות רב-שנתית במכשירי דימות על סוגיהם (למעט לגבי MRI), והוא אינו מביא בחשבון את הצרכים העתידיים למכשור נוסף. בניגוד לפסיקת בג"ץ, הוא קובע את כמות מכשירי הדימות על פי תחשיב כלל-ארצי ולא על פי הצרכים המחוזיים, דבר הפוגם בשירות שמקבלים תושבי הצפון. עקב אילוצים בירוקרטיים, התהליך לקבלת רישיון להפעלת מכשירי דימות מתמשך שנים רבות, הן בשל ההמתנה לאישור שינוי התקנות בכנסת ואישור שר האוצר והן בשל הליך אישור הרישיונות למרכזים הרפואיים על ידי משרד הבריאות.
התמשכות הפענוח, היעדר הנחיה לבקרת איכות ופענוח שלא לפי תחומי מומחיות
1. משרד הבריאות לא הגדיר את הזמן המרבי לפענוח בדיקות דימות. בביקורת נמצא כי 25%-15% מבדיקות ה-MRI וה-CT האמבולטוריות מפוענחות בתוך פרק זמן ארוך מ-10 ימי עבודה, פרק הזמן המרבי שנקבע כיעד על ידי מכוני דימות רבים.
2. כ-70% מצילומי רנטגן החזה והאורתופדיה בבתי החולים אינם מפוענחים על ידי רדיולוגים, אלא הם נקראים על ידי הרופא המטפל, שאינו מומחה בפענוח בדיקות דימות.
3. חלק ממכוני הדימות בבתי החולים אינם מבצעים בקרת איכות על הפענוחים, אף על פי שמחקרים בעולם העלו כי שיעור הטעויות בפענוח מגיע עד ל-30%.
4. בבתי חולים קטנים המעסיקים צוות מצומצם של רדיולוגים, בדיקות דימות במגוון תחומים מפוענחות על ידי אותו צוות, דבר העלול להקשות על התמקצעות ועל פענוח מדויק בתחומים ייחודיים.
חסמים בירוקרטיים בקביעת התורים לבדיקות דימות
1. משרד הבריאות לא קבע תקן לזמן ההמתנה המרבי הרצוי לבדיקות הדימות מהסוגים השונים, על פי רמת הדחיפות; בחלק מהמקרים זמן ההמתנה מתארך באופן לא סביר - עד 90 יום לבדיקה ללא הרדמה, ובבדיקות מסוג MRI בהרדמה (בעיקר לילדים) נדרש זמן ההמתנה של בין חודש וחצי עד שישה חודשים. מאחר שזמני ההמתנה לבדיקות במכוני הדימות לא מפורסמים לציבור, אין לנבדקים מידע זמין על המצב והם מתקשים לבחור את מקום הבדיקה המתאים להם. זמן ההמתנה הארוך מעודד פעילות של "מאכערים" המקדימים תורים תמורת תשלום. חרף זמן ההמתנה הארוך, קיימת העדפה בקביעת תורים ובפענוח בדיקות דימות לנבדקים במסגרת "תיירות מרפא".
2. קופות החולים לא מקפידות לנמק את הסיבות לסירובן לאשר בדיקות דימות, ועולה חשש כי לעתים הן לא מאשרות בדיקות מסוגי MRI ו-PETCT - גם כאשר הן מוצדקות - בשל שיקולים כלכליים.
3. תהליך החלפת הספק בהתחייבות, במטרה להקדים תור, מעמיס על המבוטחים עומס בירוקרטי מיותר ומאלץ אותם לפנות שוב ושוב לקופה כדי לשנות את כתב ההתחייבות.
4. בניגוד לתקנות, חולים אונקולוגיים נאלצים לבצע בדיקות דימות במרכז רפואי אחר מזה שהם מטופלים בו, בשל דרישות נוקשות של קופות החולים ומטעמי חיסכון.
5. הכללית לא קבעה הסכמים עם המרכז הרפואי לגליל בנהרייה, ובשל כך נאלצים מבוטחיה מצפון הארץ להיבדק הרחק ממקום מגוריהם, זאת כאשר עומס הבדיקות במרכז הרפואי לגליל נמוך מהממוצע.
6. המרכזים הרפואיים תל אביב, רבין, גליל ורמב"ם אינם מנהלים תיעוד ממוחשב של מועדי הזמנת התורים לבדיקות דימות על ידי הנבדקים (ברמב"ם ממוחשבים ומתועדים רק התורים לבדיקות MRI). לכן אין להם פרטים מדויקים על זמן ההמתנה הכולל לבדיקה.
הפניה לבדיקת CT במקום לבדיקת MRI
אף שבמקרים רפואיים מסוימים רצוי להפנות לבדיקת MRI, בפועל מתבצעת בדיקת CT החושפת את הנבדק לקרינה מיותרת ומתאימה פחות למצב הרפואי. מאחר שזו בדיקה שעלותה פחותה בהרבה, עולה חשש שהסיבה לכך היא כלכלית. עלות בדיקת MRI לעומת בדיקת CT, המחסור במכשירי MRI ותורי ההמתנה הארוכים, עלולים להשפיע גם על החלטת הרופאים להפנות לבדיקת CT במקום לבדיקת MRI גם במצבים שבהם היא פחות מתאימה.
עיכוב בעדכון התמחור של בדיקות MRI
עדכון התמחור של בדיקות MRI טרם הסתיים בשל חילוקי דעות בין משרדי הבריאות, האוצר וקופות החולים הן בדבר מחיר הבדיקה, הן בדבר שינוי שיטת החיוב והן בנושא ייעוד יתרת הכספים שתיווצר עקב ההורדה המשמעותית הצפויה של המחיר.
אי-הסדרת הפיקוח על לימודי הרנטגן והעיסוק במקצוע
1. המועצה להשכלה גבוהה (המל"ג) אינה מקיימת דיון בהכרה בתואר ראשון ברנטגנאות ודימות, משום שהיא ומשרד הבריאות טרם הסדירו ביניהם את הפיקוח על ההכשרה המעשית של הסטודנטים בבתי הספר לרנטגן שבבתי החולים. המשרד לא הסדיר בחוק את הדרישות לעיסוק במקצוע הרנטגנאות והדימות והדבר מונע ממנו, למעט כמעסיק בבתי החולים הממשלתיים, לקיים פיקוח על השכלתם של העוסקים ברנטגנאות ודימות בבתי החולים הציבוריים, בבתי החולים של הקופות ובבתי החולים הפרטיים. בפועל, מכוני הדימות יכולים להעסיק אנשים חסרי השכלה מתאימה בהפעלת מכשירי דימות.
2. המשרד אינו יוזם השתלמויות לרנטגנאים על פי סוג המכשירים, למרות השוני הרב בין המכשירים ואופן הפעלתם.
ליקויים בקביעת תקני כוח אדם ובאיוש משרות
1. למרות מסקנות של ועדות ממשלתיות ושל מבקר המדינה בנושא המחסור ברנטגנאים, טרם בחן המשרד את הצרכים הקיימים והעתידיים ולא גיבש תכנית בנושא. מחסור ברנטגנאים עלול לגרום לעיכוב במתן שירותי הדימות, לעומס עבודה ולירידה באיכות הבדיקות ופענוחן.
2. תקני הרדיולוגים במוסדות הרפואיים לא שונו מאז 1976, אף שאינם תואמים את ההתקדמות הטכנולוגית; למשרד אין מידע מהימן ועדכני על מספר הרדיולוגים העוסקים בפועל במקצוע לעומת המספר הנדרש; המחסור במשרות רדיולוגים יוצר עומס על הרדיולוגים המועסקים, וגורם לעיכוב בפענוח בדיקות דימות, לאי-פענוח של מרבית בדיקות הדימות הפשוטות על ידי רדיולוגים ולפענוח בדיקות על ידי רדיולוגים שלא על פי התמחותם, דבר העלול להחריף את טעויות הפענוח ולעכב את אבחון המחלות.
3. המשרד לא אייש את תפקידי הממונה על הקרינה והרנטגנאי הראשי.
ההמלצות העיקריות
על משרד הבריאות לפרסם לציבור מידע בדבר מיקום מכשירי ה-CT מופחתי הקרינה, כך שתינתן בידיו הבחירה היכן להיבדק.
על המשרד לגבש תכנית רב-שנתית להצטיידות במכשירי דימות בדומה למה שנקבע לגבי מכשירי MRI, בהתאם לצפי בנוגע לגידול באוכלוסייה ולהזדקנותה. כן עליו לקבוע את צורכי כוח האדם הייעודי לתחום לטווח הארוך ואת המתכונת לפיזור גאוגרפי של המכשירים.
על המשרד לקיים עבודת מטה לקביעת תקן להמתנה המרבית לבדיקות דימות, ולוודא כי במרכזים הרפואיים יש מערכת ממוחשבת לניהול תורים, המאפשרת בקרה ומעקב סדירים. על המשרד לבדוק אם נכון, רפואית וכלכלית, להמשיך ולהפעיל את המכשירים היקרים גם בשעות הלילה, או אם כדאי לרכוש מכשירים נוספים ולהפעילם בשעות היום בלבד.
על משרדי הבריאות והאוצר לשקול את היעילות והתועלת של מדיניות הגבלת מספר המכשירים הנוכחית (CON) , ולבחון דרכים לקיצור ההליך לשינוי התקנות ולאישור הרישיונות למכשירי דימות נוספים. עליהם ליישב את המחלוקת עם קופות החולים בעניין מחיר הבדיקה, שינוי שיטת החיוב וניצול יתרות הכספים שייוותרו לנוכח ההוזלה הצפויה של בדיקת MRI.
על משרד הבריאות וקופות החולים לבחון אם מדיניות אישור בדיקות הדימות לחולים אינה נוקשה מדי וגורמת לסירובים שגויים רבים. עליהם להפסיק לאלתר את תופעת המאכערים המוכרים בתשלום שירותי קיצור תורים, וראוי שיוודאו כי תור הממתינים לבדיקות אחיד, כולל את כל הנבדקים, הן ישראלים הן תיירים, וכי לא מתקיים תור ממתינים סמוי המיטיב עם תיירי המרפא ופוגע בשירות שמקבלים הישראלים.
על משרד הבריאות והמועצה הלאומית לדימות , בשיתוף איגוד הרדיולוגים בישראל ונציגי מכוני הדימות, לקבוע את זמן ההמתנה המומלץ לפענוח הבדיקות, להתאים את הגורמים המפענחים לסוגי הבדיקות, ולשלב נושא זה במסגרת מדדי האיכות של בתי החולים . על המשרד לוודא כי מתקיימת בקרת איכות על פענוח הבדיקות, למשל באמצעות פענוח חוזר מדגמי, ועליו לאסוף באופן שיטתי את המידע על אירועים חריגים וכשלים בפענוח ולהפיק לקחים מכך. שימוש בטלה-רדיולוגיה (משלוח תצלומי דימות באמצעות המחשב לצורכי פענוח) יאפשר גם לבתי חולים קטנים לפענח את הבדיקות על פי תחומי המומחיות של הרדיולוגים, יצמצם את הטעויות בפענוח, יגדיל את יכולות הפענוח החוזר לשם בקרת האיכות ויסייע לפענוח איכותי יותר.
על קופות החולים לנמק את הסיבה לסירובן לאשר בדיקות, לרבות במתן תשובות באמצעות האינטרנט, ולהקל את העומס הבירוקרטי על נבדקים שמבקשים לקצר את זמן ההמתנה לבדיקה על ידי שינוי ספק.
על המל"ג לקיים דיון ענייני בבקשות להכרה בתואר ראשון ברנטגנאות ודימות, כדי להבטיח את רמתם המקצועית של הרנטגנאים. בהמשך, על המל"ג ומשרד הבריאות להסדיר ביניהם את הפיקוח על ההכשרה האקדמית והמעשית של הסטודנטים. לאחר מכן, ולצורך בקרה על הכשרתם של העוסקים ברנטגן בפועל, על המשרד לקבוע בחוק מי רשאי לעסוק במקצוע. על המשרד ליזום השתלמויות של רנטגנאים לצורך לימוד ייעודי לשימוש במכשירים ההולכים ומשתכללים.
על המשרד לאייש את תפקידי הממונה על הקרינה ורנטגנאי ראשי.
סיכום
לאור התפקיד המרכזי שממלאות בדיקות הדימות באבחון ובטיפול הרפואי ולנוכח העלייה בשיעור בדיקות הדימות, בסוגי הבדיקות, המכשירים ובמורכבותם, על משרדי הבריאות והאוצר בשיתוף האיגודים המקצועיים הרלוונטיים, קופות החולים ובתי החולים, לפעול לתיקון הליקויים שנמצאו. עליהם לשפר את השירות הניתן לנבדקים, להרחיב את זמינות בדיקות הדימות ואת נגישותן בכל רחבי הארץ באופן אחיד ככל שניתן, לזרז את קצב פענוחי הבדיקות ולשפר את איכותן, ולהרחיב את זמינותו של כוח האדם הייעודי בתחום ואת מקצועיותו.