רקע כללי
שירות בתי הסוהר (להלן - שב"ס) הוא ארגון הכליאה הלאומי של מדינת ישראל. שב"ס הוא חלק ממערך ביטחון הפנים, שעליו מופקד המשרד לביטחון הפנים (להלן - בט"פ). תפקידו מתמקד בעיקר בהחזקת אסירים ועצורים (להלן - כלואים) במשמורת בטוחה ונאותה, תוך שמירה על כבודם ועל מילוי צורכיהם הבסיסיים. שב"ס אחראי ל-30 מתקני כליאה - בתי סוהר ובתי מעצר הפזורים בשלושה מחוזות . בשנת 2013 שהו במתקני הכליאה כ-19,500 כלואים .
בתוקף תפקידו שב"ס מופקד גם על בריאות האסירים. מערך הרפואה בשב"ס כולל 30 מרפאות המצויות במתקני הכליאה, המספקות שירות רפואי לכלואים בכל שעות היממה. כמו כן ניתנים במתקני הכליאה שירותים של רפואת מומחים, רפואת שיניים וטיפול במכורים לסמים ובנגמלים. מערך הרפואה כולל גם את המרכז הרפואי של שב"ס (להלן - מר"ש), שהוא מתקן כליאה המשמש מסגרת רפואית אשפוזית לכלואים מכל מתקני הכליאה, ואת המרכז לבריאות הנפש (להלן - מב"ן) שבאחריותו של משרד הבריאות האחראי לטיפול הפסיכיאטרי בשב"ס. תקציב המערך הרפואי בשב"ס בשנת 2013 היה כ-58 מיליון ש"ח.
פעולות הביקורת
בחודשים מרץ-אוגוסט 2014 בדק משרד מבקר המדינה את המערך הרפואי לטיפול בכלואים. הבדיקה נערכה בשב"ס, ובירורי השלמה בוצעו באגף לרפואה קהילתית שבמשרד הבריאות ואצל סמנכ"ל תכנון, תקצוב ובקרה שבמשרד לבט"פ .
הליקויים העיקריים
ועדות לבחינת מערך הרפואה
הצורך בבחינת המערך הרפואי בשב"ס, בשיפורו ובהתאמתו לגידול בהיקפה של אוכלוסיית הכלואים ולהרכבה עלה כבר בשנת 2002. מאז ואילך - במשך כעשר שנים, שבהן חלו שינויים ממשיים, מונו שלוש ועדות ; הוקם צוות לתכנון רפורמה ונשכרו לפחות ארבעה יועצים חיצוניים בתשלום. כל הוועדות והיועצים שבו ובחנו את המערך הרפואי, ולעתים אף בחנו נושאים שכבר נבחנו קודם לכן, וכולם הצביעו על הצורך בביצוע שינויים במערך תוך פירוט המלצות ליישומם. ואולם כל ההמלצות לא הבשילו לכדי בניית תכנית מקיפה לרפורמה במערך הרפואה ולפעולה ממשית שתוביל ליישומה.
אוכלוסיית הכלואים המטופלים
במרבית מדינות המערב אוכלוסיית האסירים הולכת ומזדקנת, ולכן מכל קבוצות האסירים קבוצת האסירים המבוגרים היא זו הגדלה בקצב המהיר ביותר, ומגמה זו אף צפויה להתחזק. לאוכלוסיית האסירים המבוגרים יש מאפיינים מיוחדים מהיבטים רפואיים, תפקודיים, פסיכולוגים וחברתיים, והם מלווים גם בתסמינים גריאטריים. מצבו הרפואי והפיזיולוגי של אסיר מבוגר דומה לזה של אדם החי בקהילה שגילו הכרונולוגי עולה על שלו בכעשר עד 15 שנים.
בינואר 2014 היו בבית הסוהר "מעשיהו" כ-1,200 אסירים, מהם 585 (כ-50%) אסירים חולים - רובם במחלות כרוניות. נמצא, כי התנאים הפיזיים באגף החולים והקשישים הם ירודים ואינם מתאימים להם, והמבנה זקוק לשיפוץ יסודי. במרץ 2014 הורה סגן הנציב על שיפוץ האגף לחולים, אך עד דצמבר 2014 לא הוחל בשיפוץ.
בסוף 2013 שהו בבית סוהר "צלמון" כ-970 כלואים, 344 מהם (36%) הוגדרו חולים כרוניים. מדבריהם של מפקד בית הסוהר ורופא בית הסוהר עולה, כי היכולת לתת שירות רפואי הולם היא מוגבלת, עקב ריבוי החולים הכרוניים המשפיע לרעה על איכות הטיפול.
למרות הפערים מבחינת התשתית הפיזית, רמת ההשגחה והטיפול הניתן לחולים כרוניים בחלק מהמתקנים, המגמה של הזדקנות אוכלוסיית האסירים והגידול בשיעור החולים הכרוניים והסיעודיים, לא נמצא ששב"ס בנה תכנית מערכתית המותאמת לשינוי שחל בהרכב אוכלוסיית האסירים, בהזדקנותה ובמצבה הרפואי, וכוללת תחזית של הגידול הצפוי במספר האסירים הללו, תבחן את התאמתם של מתקני הכליאה ומתקני הרפואה לאוכלוסייה זו, ותקבע את תנאי המאסר ואת דרכי הטיפול בהתאם לכך. רוב הפתרונות שמצא שב"ס לבעיה הם מקומיים ונקודתיים.
הצוות הרפואי
החובשים הם עמוד השדרה של הטיפול הרפואי בכל יחידות שב"ס. בביקורת נמצא כי ישנם הבדלים ניכרים בין מתקני הכליאה ביחס שבין מספר הכלואים למספר החובשים. כך לדוגמה, בבית המעצר ירושלים מטפל חובש אחד ב-1,330 עצורים בממוצע שנתי, ואילו בבית המעצר ניצן מטפל חובש אחד ב-401 עצורים בממוצע שנתי. התקינה של מערך החובשים בשב"ס אינה מושתתת על סקר צרכים של כל מתקני הכליאה בהתאם למאפיינים של אוכלוסיית הכלואים בכל אחד מהם (מספר העצירים או האסירים, מספר החולים הכרוניים, מספר האסירים המבוגרים ועוד).
קצין חובשים ארצי לא השתמש כלל בדוחות שהגישו לו האחראים על המרפאות במהלך השנים, וזה שנה שלא מתקיים כל דיווח ומעקב על הנעשה במרפאות. זאת, אף על פי שדיווח שיטתי היה יכול לשמש כלי למעקב אחר הפעילות השוטפת של המרפאות ולניתוח יעילות ההקצאה של כוח האדם נוכח הצרכים ועומס העבודה.
חובשי עתודה הם סוהרים שסיימו קורס חובשים. למרות שהנוהל מורה על שמירת כשירותם המקצועית של חובשי העתודה באמצעות שיבוצם במרפאות לפחות אחת לחודש - בפועל הם לא שובצו באופן סדיר מדי חודש. לפיכך לא ניתן לדעת אם חובשי העתודה עומדים בדרישות הכשירות המקצועית.
נמצא כי החובשים במר"ש משמשים זה שנים גם כסוהרים (זקיפים), בניגוד להנחיית הנציב שניתנה עוד בשנת 2005, ולפיה סגל המערך הרפואי בבתי הסוהר לא יבצע משימות נוספות.
חובש שעובד במרפאה בלילות ובסופי שבוע נזקק לעתים להנחיית רופא, שיכולה להינתן בטלפון. לפי הנוהל בנושא על הרופא להתקשר למרפאה שעתיים לאחר מתן ההנחיה ולברר מה מצבו של החולה. כמו כן נקבע כי יש לתעד את שיחות הטלפון. לא נמצא שנעשה תיעוד מלא של ההנחיות הטלפוניות.
בדצמבר 2014 שבע משרות של רופאים בשב"ס לא היו מאוישות: משרת הרופא המחוזי במחוז הצפון ומשרת ראש ענף רפואת שיניים בנציבות לא אוישו יותר משנה; משרת מנהל המר"ש לא אוישה ברופא קבוע במשך יותר משנתיים; כמו כן לא אוישו המשרות של ראש ענף רפואת הסגל, ראש תחום רפואת חירום, רופא תעסוקתי ורופא סגל.
תחום הרפואה הוא תחום דינמי המתחדש במהירות, ולפיכך נדרשת התעדכנות שוטפת בשיטות טיפול, במכשור ובפרמצבטיקה, ובלעדיה לא ניתן לספק טיפול רפואי איכותי. שב"ס לא הכין תכנית להתמחות או להכשרה של הרופאים. בשנת 2013 לא התקיימו השתלמויות לרופאים כלל.
שב"ס קולט בבתי המעצר חשודים שנעצרו על ידי משטרת ישראל או גורמים ביטחוניים. בשנת 2013 קלט שב"ס 59,135 עצורים בבתי המעצר. פקודות הנציבות קובעות, כי עצור ייבדק על ידי רופא עד 48 שעות מקבלתו למתקן הכליאה . שב"ס אינו מיישם במלואן את פקודות הנציבות. מרפאות שב"ס אינן מנהלות רישום המאפשר לדעת מהו מספר העצורים שלא נבדקו על ידי רופא עד 48 שעות מקליטתם בבית המעצר.
נמצאו ליקויים בתשתיות הפיזיות של מבני המרפאות, בתחזוקתם ובנגישותם. מפגעים אלה עלולים לסכן את בריאות הצוותים הרפואיים השוהים בהם רוב שעות היום.
המעבדה
המעבדה של שב"ס מבצעת בממוצע כ-8,500 בדיקות קליניות לכלואים בשנה (ספירת דם, בדיקת שתן כללית, ניטור תרופות וכד'). במקום למצוא פתרון לכוח האדם החסר עקב היעדרות לבורנטית מעל לשנה, נשלחו בדיקות המעבדה הקליניות למרכז הרפואי אסף הרופא בעלות חודשית הגבוהה ב-100,000 ש"ח לחודש מעלות ביצוען במעבדת שב"ס.
נמצא כי משטחי העבודה במעבדה ישנים מאוד ופגומים ועליהם קילופים וחריצים שאי-אפשר לחטא כנדרש; לא ניתן לנעול את ארונות האחסון; כימיקלים וכלי מעבדה רבים מאוחסנים בצפיפות על מדפים חשופים, ואין הפרדה בין פעולות הנעשות במעבדה.
פסיכיאטריה
אוכלוסיית הכלואים היא אחת האוכלוסיות החלשות ביותר מהבחינה הנפשית.
כ-73% מהעצורים ומהאסירים הפליליים שהיו כלואים בשנת 2009 נבדקו על ידי פסיכיאטרים, לעומת 2%-1% מכלל האוכלוסייה שנבדקו וטופלו על ידי פסיכיאטרים בקהילה. משרד הבריאות אחראי לתחום בריאות הנפש בשב"ס, ושירותיו ניתנים באמצעות המב"ן, המסונף למרכז הרפואי לבריאות הנפש בבאר יעקב. נוסף על כך גייס שב"ס לשורותיו רופאים פסיכיאטרים, והוא מעסיק במתקני הכליאה גם רופאים פסיכיאטרים בשירות קנוי שאינם כפופים מבחינה מקצועית למב"ן.
זה כ-15 שנה לא הותאם מערך בריאות הנפש בשב"ס לגידול באוכלוסיית הכלואים בכלל, ולגידול במספר הכלואים הזקוקים לטיפול פסיכיאטרי בפרט. וגם המענה הניתן אינו מספק את הצרכים: זאת - עקב היעדר עקביות בטיפול; חוסר יעילות בשל ריבוי הגורמים המטפלים; היעדרו של גורם אחראי שירכז את הניהול ואת ההדרכה של כל הגורמים; חוסר זמינות של פסיכיאטרים, והיעדרה של עבודה רב-מקצועית כשגרה. אף שהבעיות מוכרות מזה שנים גם לשב"ס וגם למשרד הבריאות, הם לא השכילו למצוא פתרון מעשי, מקצועי ואיכותי לבעיה מהותית לאחת האוכלוסיות החלשות ביותר מהבחינה הנפשית שאינה מקבלת תמיד את השירות המיטבי במינון הנכון.
באוקטובר 2010 מינו מנכ"ל המשרד לבט"פ דאז וממלא מקום מנכ"ל משרד הבריאות דאז צוות לבחינת הבעיות של המערך לטיפול רפואי נפשי לכלואים במסגרת המב"ן. עד סוף אוגוסט 2014 לא הוגש דוח מסכם בכתב, ולא התקבלו החלטות מעשיות בנוגע לשינוי מערך השירותים הפסיכיאטריים בשב"ס, או לחלוקת האחריות בין משרד הבריאות לשב"ס. זאת אף על פי שצוות הבדיקה העלה בעיות קשות במערך בריאות הנפש.
מערך הרוקחות
בית המרקחת המרכזי של שב"ס מנוהל על ידי הרוקחת הארצית ומשמש מחסן המנפק תרופות, תכשירים ואביזרים למרפאות שבמתקני הכליאה. במרפאות שבמתקני הכליאה מאוחסן מלאי התרופות בחדרי תרופות.
הרוקח של מחוז מרכז במשרד הבריאות קבע בינואר 2013, כי החובשים "אינם יכולים על פי החוק לנהל חדרי תרופות". חרף זאת, ניהול חדרי התרופות וניפוק התרופות לכלואים נעשה על ידי חובשים.
התרופות במרפאות שב"ס אוחסנו במקררים ביתיים, שרובם ככולם ישנים, בניגוד לנוהל של משרד הבריאות הקובע כי מקררים ביתיים אינם מתאימים לאחסון תרופות.
בחדרי התרופות שנבדקו, נמצאו ליקויים בתחום האוורור והכנסת אוויר צח וכן בתחום השמירה על טמפרטורה נדרשת הן בחדרים והן במקררים שבהם אוחסנו התרופות.
הובלת התרופות מבית המרקחת המרכזי והפצתן למרפאות הפזורות ברחבי הארץ נעשית בניגוד לנוהל - בכלי רכב שלא הותקנו בהם תאי קירור או שלא צוידו במנשאים מבודדים לשמירה על הקירור.
ההמלצות העיקריות
ממצאיו של דוח זה מלמדים על הצורך בתיקון ליקויים בשורת נושאים. להלן פירוט עיקרי ההמלצות:
שירות בתי הסוהר
1. על שב"ס להכין תכנית שתכלול תחזית של הגידול הצפוי במספר האסירים המבוגרים והאסירים שהם חולים כרוניים או סיעודיים. בהתאם לתכנית, עליו לקבוע את תנאי המאסר ואת דרכי הטיפול באסירים אלה.
2. עליו לבחון את התאמתם של מתקני הכליאה ומתקני הרפואה לאוכלוסיות אלו ולבצע התאמות במבנים ככל שיידרש.
3. על שב"ס, בשיתוף משרד הבריאות והמשרד לבט"פ, לבנות תכנית כוללת שתיתן מענה לצרכים ההולכים וגדלים בתחום בריאות הנפש בקרב אוכלוסיית הכלואים.
4. על שב"ס לקיים בדיקה בנוגע לעבודתם של כל החובשים, לרבות תפקידיהם ותחומי האחריות של קצין חובשים ארצי ושל קציני החובשים המחוזיים, ולקבוע בסיומה תקן של מספר החובשים הדרוש במתקנים השונים בהתאם לצורכיהם. כך יינתן מענה רפואי ראוי, הוגן ושוויוני לכל הכלואים.
5. יש להתאים את תנאי האחסון וההובלה של התרופות לדרישות של יצרני התרופות. כמו כן, יש לוודא שניהול חדרי התרופות ייעשה באופן מקצועי.
6. על שב"ס להתאים את התשתיות הפיזיות במעבדת שב"ס להנחיות הבטיחות במעבדה.
המשרד לביטחון הפנים
1. על המשרד לבט"פ, המקצה לשב"ס את המשאבים הנדרשים לטיפול באסירים, להגביר את מעורבותו בקידום הטיפול בהליכי הבחינה והאישור של התכנית שהציג שב"ס ובתהליך קבלת ההחלטות ליישומה, לרבות הקצאת המשאבים הנדרשים.
2. על המשרד לבט"פ בשיתוף משרד הבריאות לפעול לאלתר כדי לקדם את הטיפול במציאת פתרון מקצועי הולם לבעיות בתחום בריאות הנפש בשב"ס.
משרד הבריאות
כמשרד האחראי לתחום בריאות הנפש בשב"ס עליו לפעול לאלתר, יחד עם המשרד לבט"פ ועם שב"ס, ליצירת פתרון מקצועי להתאמת מערך בריאות הנפש בשב"ס לצרכים הנובעים מהגידול במספר הכלואים הזקוקים לטיפול פסיכיאטרי.
סיכום
בעשור האחרון חל גידול של כ-60% במספר הכלואים (אסירים ועצורים) במתקנים הנמצאים באחריות שב"ס. כמו כן חל שינוי בהרכב אוכלוסיית הכלואים, והמגמה העולמית של הזדקנות אוכלוסיית הכלואים אובחנה גם במתקני הכליאה בארץ. חרף הקמתן של ועדות ומינוי צוותים שהצביעו על הצורך ברפורמה במערך הרפואי - שב"ס לא יישם את המלצות הוועדות והצוותים ולא התאים את המערך הרפואי לשינויים שחלו.
בדוח ביקורת זה הועלו ליקויים בשלושה תחומים עיקריים: היערכות שב"ס מבחינת כוח האדם הרפואי שפועל במסגרתו; ליקויים בתחום התשתיות הפיזיות של המרפאות, אגפי האשפוז ואגפי הכליאה המיועדים לחולים הכרוניים; וסדרי עבודתם של אנשי המערך הפסיכיאטרי ומערך הרוקחות. הליקויים בתחומים הללו נובעים מבעיות יסוד של המערכת הרפואית בשב"ס ויש לפעול לתיקונם בהקדם.
היעדרה של עשייה ממשית לשיפור המערך הרפואי בשב"ס בהתאם למסקנות של ועדות רבות שפעלו בעשור האחרון, מחזקות את מחויבותם של המשרד לבט"פ ושב"ס לפעול בהקדם לתיקון הליקויים שעלו בדוח זה.
דוח זה העלה, כי משנת 2012 חל שינוי בגישת שב"ס ונראה כי הוא פועל לשיפור מערך הרפואה. למרות זאת עדיין נותרו סוגיות יסוד המחייבות מענה זה שנים רבות, ויש לתת על כך את הדעת. על המשרד לבט"פ ובמקרים רלוונטיים גם על משרד הבריאות להיות מעורבים בתהליך ולפעול לשיפור המערך הרפואי בשב"ס.