שירותי הבריאות בפריפריה - בתי החולים והקהילה

​השימוש השגור במונח "פריפריה" נעשה לצורך הבחנה בין מרכז הארץ לאזורים מרוחקים, והוא טומן בחובו השלכות בנושאים שונים, בין היתר, קשיי נגישות לשירותים שהמדינה נותנת לתושביה, כמו שירותי בריאות, השכלה, תרבות ותעסוקה. המונח מתייחס גם להיבט כלכלי-חברתי; גם במרכז הארץ יימצאו מקומות שהאוכלוסייה בהם משתייכת למעמד סוציו-אקונומי נמוך, ולכן היא צורכת פחות שירותים, גם שירותי בריאות. השימוש המועט של אוכלוסיית הפריפריה בשירותי בריאות משפיע על נתוני הבריאות שלה, על פריון העבודה במשק, על אבדן ימי עבודה ועל הירידה בתוצר.

אוכלוסיית הפריפריה בכללותה במחוזות דרום וצפון מתגוררת בשטח המהווה כ-85% משטח המדינה; בסוף 2010 היא מנתה כ-2.4 מיליון תושבים, כ-870,000 מהם שייכים למגזר הערבי. אוכלוסייה זו צעירה יותר מאוכלוסיית מרכז הארץ, ורבים מתושביה משתייכים למעמד סוציו-אקונומי נמוך.

בשנים האחרונות נקטו משרד הבריאות (להלן גם - המשרד) וקופות החולים (להלן גם - הקופות) צעדים חיוביים לצמצום אי-השוויון בתחום הבריאות בין הפריפריה למרכז. המשרד אף קבע שצמצום הפערים הוא אחד היעדים החשובים ביותר של מערכת הבריאות לשנים 2011-2012, והטמיע אותו בתכנית העבודה של אגפיו. גופים נוספים, כמו רשויות מקומיות בפריפריה והמשרד לפיתוח הנגב והגליל, משקיעים גם הם משאבים לצמצום הפערים. כמו כן, באוקטובר 2012 ציין לחיוב ארגון ה-OECD פעולות שונות שמשרד הבריאות נוקט לצמצום הפערים.

פעולות הביקורת

בחודשים פברואר-יולי 2012 ערך משרד מבקר המדינה ביקורת בנושא שירותי הבריאות הניתנים בפריפריה לעומת השירותים המקבילים הניתנים במרכז הארץ. הביקורת נערכה במשרד ובארבע קופות חולים - שירותי בריאות כללית (להלן - הכללית), מכבי שירותי בריאות (להלן - מכבי), קופת חולים מאוחדת (להלן - מאוחדת) ולאומית שירותי בריאות (להלן - לאומית). הסברים ומידע התקבלו מהמשרד לפיתוח הנגב והגליל, מרשויות מקומיות בפריפריה ומאנשי אקדמיה.

הביקורת התמקדה באזורי פריפריה מובהקים בדרום ובצפון הארץ הכוללים את בתי החולים הכלליים בפריפריה: הממשלתיים - המרכז הרפואי לגליל המערבי (להלן - נהרייה), המרכז הרפואי ע"ש ברוך פדה, פוריה בטבריה (להלן - פוריה), המרכז הרפואי זיו בצפת (להלן - זיו) והמרכז הרפואי ברזילי באשקלון (להלן - ברזילי); ושל הכללית - המרכז הרפואי העמק בעפולה (להלן - העמק), המרכז הרפואי סורוקה בבאר שבע (להלן - סורוקה) והמרכז הרפואי יוספטל באילת (להלן - יוספטל).

נבדקו בעיקר הנושאים הבאים: התשתיות לאספקת שירותי הבריאות בפריפריה לעומת המרכז, קשיים בהפעלתם של בתי החולים הממשלתיים ושל בתי החולים של הכללית בפריפריה, כוח אדם רפואי וסיעודי, נתוני הבריאות, פעילות לצמצום הפערים, מוקדים רפואיים בפריפריה והכללת הפריפריה במקורות הכספיים של הקופות.

עיקרי הממצאים

נתוני בריאות נמוכים בפריפריה

קיימים הבדלים בנתוני הבריאות של תושבי הפריפריה לעומת תושבי המרכז ולעומת הממוצע הארצי. תוחלת החיים של תושבי הפריפריה קצרה יותר והתמותה (כללית ותינוקות) גבוהה יותר. בפריפריה נרשמים יותר מקרי מוות ממחלות הניתנות לטיפול מאשר במרכז הארץ. תושבי הפריפריה נוטים לחלות יותר בסוכרת. הם ממעטים לעשות בדיקות מונעות כמו בדיקה לגילוי מומים מולדים ובדיקת מי שפיר. הם ממעטים בפעילות גופנית, מעשנים יותר וסובלים מהשמנה. שביעות רצונם ממצבם הבריאותי נמוכה יותר מבמרכז.

מחסור בתשתיות רפואיות בפריפריה

1.  מיטות אשפוז כלליות: שיעור המיטות הכלליות ל-1,000 נפש בפריפריה נמוך לעומת המרכז. לפי נתוני המשרד משנת 2010, במחוז תל אביב היה השיעור 2.48 ובמחוז מרכז - 1.97, לעומת 1.39 במחוז דרום ו-1.46 במחוז צפון. אף שיש שונות בנתוני הגיל של האוכלוסייה ובסוגי התחלואה בין האזורים, נתונים אלה אינם משוקללים בנתוני משרד הבריאות, ולכן ההשוואה שהמשרד עושה אינה מדויקת. מתשובת משרד האוצר למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2012 עלה כי לאחר שהוא ביצע את ההתאמות הנדרשות בנתונים, שיעור מיטות אשפוז ל-1,000 נפש בישראל קרוב למקובל בכמה מהמדינות המתקדמות ביותר באירופה.

2.  מיטות אשפוז לשיקום גריאטרי ולשיקום כללי: במשך שנים רבות קיימים פערים במספר המיטות לשיקום גריאטרי ולשיקום כללי. לדוגמה, במחוז צפון יש מיטה אחת לשיקום או לגריאטריה שיקומית לכל 3,200 קשישים כאשר הממוצע הארצי הוא מיטה לכ-486 קשישים. עקב כך, חולים הזקוקים לשיקום נשלחים למקומות הרחוקים ממקום מגוריהם והמשפחות מתקשות לתמוך בהם במהלך האשפוז. עקב חסם המרחק, חלקם לא עוברים תהליך שיקום והופכים סיעודיים.

השימוש בשירות רפואה מרחוק

משיחות של נציגי משרד מבקר המדינה עם בכירים במערכת הבריאות עלה שבמערכת הבריאות בכללותה (בתי החולים וכן חלק מקופות החולים) אין שימוש מספק בטכנולוגיה של רפואה מרחוק ((Telemedicine . טכנולוגיה זאת מאפשרת לבצע אבחון, מעקב ומתן ייעוץ לטיפול קליני גם כאשר המטופל והיועץ הרפואי רחוקים זה מזה.

מקורות כספיים וקשיים תפעוליים של בתי החולים בפריפריה

המקורות הכספיים של בתי החולים הממשלתיים בפריפריה מתאגידי הבריאות  שלהם מצומצמים לעומת המקורות הכספיים של בתי החולים במרכז. לכן, כמעט שאין ביכולתם להעסיק עובדים מחוץ לתקן. בתי החולים בפריפריה לא מקבלים מספיק תרומות, לכן הם משקיעים פחות בתשתיות בינוי. כמו כן, הכנסותיהם ממחקרים ומתיירות רפואית נמוכות יותר. בתי החולים בפריפריה פועלים ב"תרבות של מצוקה תקציבית" ובגירעונות תמידיים, הפוגעים בתפקודם התקין.

שחרור מתוכנן מאשפוז לטיפול בקהילה

הכללית כבר מפעילה בהצלחה תכנית של שחרור מתוכנן מאשפוז להמשך טיפול במרפאות הקהילה שעשויה לסייע, בין היתר, במניעת אשפוזים חוזרים, שכן, אשפוז חולה המתגורר בפריפריה רחוק מביתו מקשה על משפחתו לתמוך בו במהלך האשפוז. אולם, משרד הבריאות החל לפעול בנושא רק באמצע 2012.

חיזוק מקצועי של בתי חולים קטנים

המשרד ובתי החולים העלו את הרעיון לאגד בתי חולים באשכולות כדי שישתפו פעולה ביניהם, כיוון שאשכול עשוי לחזק בתי חולים קטנים מהבחינה המקצועית. עד נובמבר 2012 לא נעשה דבר בעניין זה. המשרד טרם החליט מה המודל הראוי ליישום הרעיון, וממילא לא קידם את הנושא.

מחסור בכוח אדם בבתי החולים ובקהילה

בתי החולים: כבר כמה שנים שהמשרד יודע כי מתפתח מחסור לאומי ברופאים, בעיקר בפריפריה, אשר ישפיע על הטיפול בבתי החולים בטווח הבינוני והארוך. כיום כבר נרשם מחסור ברופאים מקצועיים מסוימים כמו רופאי טיפול נמרץ, ניאונטולוגים (רופאי פגים ויילודים) ורופאים מרדימים . כמו כן, בתי החולים בפריפריה מתקשים לגייס רופאים לתפקיד מנהלי מחלקות, בעיקר רופאים בכירים ("כוכבים").

קופות החולים: במרפאות של הקופות בפריפריה קיים מחסור חמור במיוחד ברופאי ילדים מומחים וברופאים בתת-המקצועות של רפואת ילדים, כמו נוירולוגיה ונפרולוגיה. בנוסף, נרשם מחסור ברופאי נשים, ברופאי סוכרת וברופאים אורתופדים, ורוב השירות הרפואי ניתן בידי רופאים שאינם מומחים. בתי החולים והקופות מתחרים ביניהם על כל רופא מומחה. בשל המחסור ברופאים בפריפריה, זמני ההמתנה לביקור אצל רופא ולטיפולים רפואיים מתארכים למעלה מן הסביר וישנם שירותים שמופסקים . בפריפריה יש גם מחסור באחיות, בפיזיותרפיסטים, בדיאטנים ובקלינאי תקשורת וכן בעובדים סוציאליים שמערכת הבריאות מעסיקה בקהילה.

הסכם השכר של הרופאים: באוגוסט 2011 נחתם הסכם שכר עם הרופאים המעניק תוספות שכר ומענקים גדולים, עד 500,000 ש"ח, לרופאים העוברים לעבוד בבתי חולים ובקהילה בפריפריה. עד סיום הביקורת עברו כ-330 רופאים לעבוד בבתי החולים בפריפריה, אך ההסכם טרם הוחל על רופאי הקהילה. מנהלי בתי החולים פוריה, זיו ברזילי והעמק טענו שעדיין חסרים תקנים רבים בכל בית חולים. במועד סיום הביקורת התברר שיותר ממאה רופאים שעברו לעבוד בפריפריה קיבלו את המענקים שהובטחו להם באיחור של עד עשרה חודשים.

היעדר מידע רפואי לאומי עדכני במשרד הבריאות

המידע המצוי בידי משרד הבריאות בנוגע לתחלואה לפי משתנים חברתיים-כלכליים, לנתוני מיטות האשפוז למיניהן ולנתוני כוח האדם הרפואי לסוגיו אינו שלם ואינו משוקלל. יוצא אפוא שהמשרד מקבל את החלטותיו הנוגעות לצורך בהוספת מיטות אשפוז ובהגדלת כוח אדם רפואי, על בסיס מידע חלקי ובלתי משוקלל.

בית החולים ברזילי באשקלון

לבית החולים ברזילי באשקלון מאפיינים הדומים לבתי החולים בפריפריה הרחוקה יותר. מאפייניו מקבלים משנה תוקף מעצם היותו בקו עימות ביטחוני - מחסור ברופאים ותשתיות ישנות ביותר  שאינן ממוגנות ועלולות להיפגע פגיעה קשה ממתקפות טילים. ביוני 2007 החליטה הממשלה להתחיל בפרויקט שדרוג ופיתוח של מחלקות לרפואה דחופה, של חדרי ניתוח ושל שטחי אשפוז ממוגנים, אך הפרויקט טרם הושלם. משרד הבריאות והנהלת ברזילי מעריכים כי צריך עוד כמה מאות מיליוני ש"ח להשלמתו.

בית החולים יוספטל באילת

בית החולים יוספטל באילת שייך לכללית. הוא נותן שירותים רפואיים לתושבים המתגוררים בעיר ובאזור, וכן לחיילים המשרתים באזור, לתיירים, למטיילים ועוד. בבית החולים 65 מיטות בלבד. בקיץ נאמד הכיסוי הרפואי שבית החולים נותן בכ-150,000 איש. בית החולים נדרש לעתים לטפל בעשרות פונים ויותר בו-זמנית.

1.  גירעון כספי: בית החולים יוספטל נמצא בגירעון מתמשך של עשרות מיליוני שקלים בשנה, הנובע בעיקר מ"חסרון הקוטן" שלו, וזאת למרות התמיכה הכספית שהממשלה מעניקה לו. חלק מהגירעון מקורו בטיפול רפואי ללא כל כיסוי כספי, שניתן גם למטופלים שאינם מחזיקים בביטוח רפואי (כמו מסתננים), ובשל העובדה שצה"ל, לאומית ומכבי מפנים חולים למוקדים רפואיים פרטיים בעיר מסיבות כלכליות; מצב זה יוצר גם כפל של תשתיות ושל שירותים רפואיים. לבית החולים הוצאות רבות גם בגין מימון הטסתם של רופאים מומחים ממרכז הארץ והלנתם בבתי מלון וכן מימון העברת חולים באמבולנס או במסוק של חיל האוויר לסורוקה או למרכז הארץ (כולל פגים).

2.  שירותים רפואיים מצומצמים: במקרים של אירועים מוחיים והתקפי לב יוספטל מעניק טיפול ראשוני, ואחר כך החולה מועבר לסורוקה בבאר שבע הנמצא במרחק של שעתיים וחצי נסיעה באמבולנס. ביוספטל לא פועלות יחידות רפואיות רבות, למשל צנתורים ופגייה; מנהל מחלקת אף אוזן גרון נאלץ לטפל גם בבעיות דנטליות משום שאין בנמצא כירורג פה ולסת. משרדי הבריאות והאוצר לא דנו עם הכללית בדבר השירותים שעליה לתת באילת.

3.  בעיות בתחום העסקת הרופאים: מנהלי מחלקות ביוספטל מתלוננים על מחסור בכוח אדם רפואי. חלקם נאלץ לבצע כוננויות רבות.

שירותי בריאות נוספים (שב"ן) בפריפריה

קיימים פערים ניכרים בין שיעור עמיתי השב"ן במחוז צפון לעומת זה במרכז . מבוטחי הקופות תושבי הפריפריה ממעטים להפעיל את תכניות השב"ן שרכשו לעומת הפעלה מוגברת של תושבי תל אביב והמרכז, ובכך הם בעצם מסבסדים את תושבי המרכז ("כשל שוק"). עלה גם החשש שיש קופות המעדיפות להשקיע משאבים באזורים המבוססים מהבחינה הכלכלית, דהיינו במרכז הארץ, ולא בפריפריה.

הכללת הפריפריה בנוסחת הקפיטציה

נוסחת הקפיטציה היא נוסחה המשקללת כמה מקדמים, ועל פיה המדינה מחלקת לקופות החולים כ-30 מיליארד ש"ח בשנה - שחלק ממנו גובה המוסד לביטוח לאומי כמס בריאות. במהלך עדכונים שנעשו בנוסחת הקפיטציה (עדכון אחרון נעשה בשנת 2010), נוספו לה כמה מקדמים (בהם "מדד פריפריאליות" - ריחוק מריכוזי אוכלוסייה) שהביאו לידי שינוי בהקצאת המקורות הכספיים לקופות. בעקבות השינוי קיבלו שלוש קופות תוספת כספית; אולם הביקורת העלתה כי אין כל מנגנון הבודק אם חל שיפור במדדי בריאות שונים של האוכלוסייה בפריפריה. עוד עלה בביקורת כי בתחשיב החדש נוצר עיוות שכן ב"מדד הפריפריאליות" נכללו בדרום יישובים חזקים ומבוססים (עומר, מיתר ולהבים) ואילו יישובים חלשים (באר שבע, רהט והיישובים הלא-מוכרים בפזורה הבדואית) לא נכללו במדד זה.

סיכום והמלצות

אף ששירותי הבריאות במדינה צריכים להינתן על בסיס של שוויון, קיימים פערים ניכרים בין הפריפריה לעומת המרכז בתחום התשתיות ובתחום כוח האדם הרפואי לסוגיו, לרבות בבתי החולים. על המשרד לבחון את הדרכים שיש לנקוט כדי לצמצם את אי-השוויון בין בתי החולים בפריפריה לבתי החולים במרכז.

יש להגביר את השימוש בשירותי רפואה מרחוק. יש לשקלל את המידע שהמשרד מתבסס עליו בהחלטותיו, בגורמי התחלואה, בתחום מיטות האשפוז וכוח האדם לסוגיו. יש להבטיח שבית החולים ברזילי יפעל באופן מיטבי בשגרה ובעתות חירום. על המשרד והקופות לפעול כדי לשפר את מצבת כוח האדם במקצועות הבריאות בבתי החולים ובקהילה בפריפריה. על משרדי הבריאות והאוצר, בשיתוף עם הכללית, לבחון באופן יסודי את כלל צורכי הרפואה באילת ולתת להם מענה הולם. את בעיית כפל התשתיות באילת יש לפתור מתוך בחינת הנושא בראייה לאומית רחבה. על משרדי הבריאות והאוצר ועל הקופות לבחון את כלל התופעות שעלו בעניין עמיתי השב"ן בפריפריה באופן שתכניות השב"ן לא יביאו את הקופות לידי הקצאת משאבים קטנה יותר בפריפריה.

קבלת שירותי בריאות שווים באיכותם בפריפריה עשויה גם לסייע לפיזור האוכלוסייה בארץ. לחברה יש מחויבות לאזרחיה, והיא אמורה לאפשר להם לממש את הפוטנציאל הבריאותי שלהם. צמצום אי-השוויון בתחום הבריאות ייטיב עם משק המדינה גם מהבחינה הכלכלית ולשם כך ראוי לבחור כמה דרכי פעולה, לבחור את המתווה ההולם ולהקצות לכך מקורות תקציביים הולמים. שילוב כוחות בין כלל הגורמים בתוך מערכת הבריאות ומחוצה לה יעצים את יכולת התמודדותם של משרד הבריאות, של בתי החולים ושל קופות החולים עם הפערים - התמודדות שיש לראות בה משימה לאומית.