שירות הפיקוח על העבודה - הטיפול בתאונות עבודה - ממצאי מעקב

שירות הפיקוח על העבודה היה אגף מינהלי (להלן - האגף) במשרד העבודה והרווחה (להלן - משרד העבודה) עד אפריל 2003, ומאז הוא פועל במסגרת משרד התעשייה המסחר והתעסוקה (להלן - משרד התמ"ת, או: המשרד). תפקידו העיקרי של האגף הוא לפקח על הבטיחות, על הגיהות המקצועית ועל הרווחה במקומות העבודה, כדי להבטיח שהמחזיקים בהם עושים את הפעולות הדרושות להגנה  מרבית על שלומם ובריאותם של העובדים. אחד היעדים העיקריים של הפעילות האמורה הוא להביא לצמצום מספר תאונות העבודה ולהקטנת נזקיהן.

בחודשים אפריל-אוגוסט 2001 בדק משרד מבקר המדינה את סדרי טיפולו של האגף בתאונות עבודה, ואת שיתוף הפעולה בינו לבין גופים ממלכתיים שיש להם נגיעה לנושאי הבטיחות והתאונות בעבודה. ממצאי הבדיקה פורסמו בדוח שנתי 52ב של מבקר המדינה, עמ' 751  (להלן - הדוח).

בנובמבר 2003 עשה משרד מבקר המדינה ביקורת מעקב (להלן - המעקב) שתכליתה לבדוק באיזו מידה תוקנו הליקויים העיקריים שצוינו בדוח.

בדוח צוין, כי מספר הדיווחים שקיבל האגף ממעבידים - כדרישת החוק - אודות תאונות עבודה שאירעו לעובדיהם היה מצומצם ביותר, בהשוואה למספר התביעות לדמי פגיעה בעבודה שאישר המוסד לביטוח לאומי (להלן - המוסד) בכל שנה לעובדים שנפגעו בתאונות כאלה. בעניין זה צוין, כי מיעוט הדיווחים  חייב זה מכבר יצירת מנגנון של שיתוף פעולה בין האגף והמוסד, אשר יבטיח זרימת מידע שוטף בין הגופים אודות תאונות עבודה שבגינן הוגשו תביעות כספיות למוסד. מבקר המדינה ציין בדוח, כי מן הראוי ששני הגופים ישקיעו את המאמץ הנדרש להתאמה בין מערכותיהם הממוחשבות, וכי ישקדו על מציאת פתרון שיאפשר נגישות של האגף לקובצי נתונים רלוונטיים של המוסד.

המעקב העלה, שאמנם במהלך השנים 2002-2003 התקיימו מגעים בין האגף למוסד, אולם עד מועד סיום המעקב, סוף נובמבר 2003, הם לא הגיעו להסכמה בנוגע להתאמה בין המערכות הממוחשבות שלהם. בתשובתו למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2003 ציין המשרד, כי האגף בוחן את האפשרות לקבל מן המוסד מידע סלקטיבי (כגון על סוגי מעסיקים שמספר רב, יחסית, של עובדיהם נפגעו בעבודה), לנתח מידע זה ולקבוע את סדרי העדיפות של עבודת האגף על סמך תוצאות הניתוח. אשר לאפשרות שהציע מבקר המדינה בדוח - להקל את ההצלבה בין נתוני האגף לנתוני המוסד, בדרך של רישום מספר תיק המעביד, הנקוב במוסד, גם בקובץ המפעלים הממוחשב של האגף - הודיע המשרד, כי עד מועד תשובתו עלה בידי האגף לרשום אצלו את הנתון האמור רק לגבי כ-13% מן המפעלים הרשומים בקובץ שלו.

מכאן, שעדיין אין מנגנון לשיתוף פעולה שוטף בין האגף והמוסד ואין התאמה בין המערכות הממוחשבות שלהם.

בדוח צוין, כי מספר התאונות שמפקחי העבודה חקרו את סיבותיהן ונסיבותיהן היה מצומצם ביותר: בשנים 1997-1999 הגיע שיעורן, בממוצע, לכ-3% בלבד מכלל התאונות שעליהן דיווחו לו המעבידים. עוד צוין, כי במהלך אותן שנים הייתה ירידה תלולה אף במספרם של דוחות החקירה (913 דוחות ב-1997, 613 ב-1998, ו-442 ב-1999). מבקר המדינה העיר בדוח, כי שיעור שולי של חקירת תאונות בידי האגף מצביע על אזלת יד בהשגת היעד של  צמצום מספר תאונות העבודה, שכן חקירות מועטות אינן מאפשרות לימוד שיטתי של גורמי התאונות והפקת לקחים מכך.

המעקב העלה, כי שיעור התאונות שנחקרו הצטמצם אף יותר: בתקופה  ינואר 2002 - ספטמבר 2003 הגיע שיעורן לכ-2% בלבד מכלל התאונות שדווחו לאגף. מספרם  של דוחות החקירה פחת אף הוא, ובשנת 2002 הסתכם ב-310 דוחות בלבד (כ-70% ממספרם בשנת 1999).

בדוח צוין, שנוהל החקירות של האגף אינו מספק. ההחלטה אם לקיים חקירה בעקבות קבלת מידע על תאונה הייתה נתונה לשיקול דעתו של כל מפקח עבודה אזורי (חוץ ממקרי מוות אשר נחקרים כולם), בלא אמות מידה אחידות. בתשובתו למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2001, על ממצאי הביקורת הקודמת, הודיע משרד העבודה, שהוא פועל להכנת נוהל חקירות חדש שיכיל אמות מידה ברורות ומוגדרות יותר (תהליך שהיה אמור להימשך כחצי שנה).

המעקב העלה, כי במרס 2003 קבע מפקח העבודה הראשי נוהל מעודכן לחקירת תאונות, אשר הוגדר נוהל זמני עד להקמת יחידה מיוחדת של מפקחים-חוקרים - לפי הצעה שהגיש האגף להנהלת המשרד ולנציבות שירות המדינה ושטרם נדונה. כמו כן הוא קבע נוהל זמני לגביית עדויות מנחקרים (עדים וחשודים).

בדיקת הנוהל המעודכן לחקירת תאונות העלתה, שאמנם הוכנסו בו שיפורים אחדים, כגון קביעת מועדים מפורטים לביצוע תהליכי החקירה ולהכנת דוח עליה, והטלת חובה על מפקח העבודה האזורי לעקוב אחר התקדמות החקירה. אולם, הנוהל עדיין אינו מכיל אמות מידה ברורות לביצוע  החקירות.

לדעת משרד מבקר המדינה, על האגף לפעול ללא דיחוי להכנת נוהל מקיף ומפורט בנדון.

בעניין זה הודיע משרד התמ"ת למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2003, כי האגף מתכנן הכנת קובץ נהלים לכל פעילויותיו, בסיוע גוף חיצוני שייבחר במכרז; מסמכי המכרז הוכנו אולם הוא טרם פורסם.

בדוח ציין מבקר המדינה, כי על האגף להנהיג רשימת תיוג של הנושאים שעל המפקחים לבדוק בכל מקום עבודה שבפיקוחם, בהתאם לענף הכלכלי שאליו הוא משתייך, וכן שעל האגף להנהיג יומן דיווח מובנה ומפורט לכל ביקור פיקוח, שיאפשר בקרה שיטתית של המפקח ושל הממונים עליו, על נושאים שכבר נבדקו במקום העבודה, על אלה שנותר לבדוק, על ליקויים הדורשים ביקור מעקב אחר תיקונם, על הפרות חוק הדורשות נקיטת אמצעי אכיפה מיידיים ועל  מידת ביצועם.

המעקב העלה, כי הליקוי תוקן: במערכת הממוחשבת של האגף יש רשימות של נושאים מומלצים לפיקוח, על פי ענפי תעסוקה, וכן קיים בה מערך מידע על מקומות העבודה הנתונים לפיקוח ועל ביקורי המפקחים, באופן המאפשר בכל עת בקרה על פעילות המפקחים, ובחתכים שונים.

בדוח צוין, כי בנובמבר 2000 הוגש לפרקליטת המדינה, למשרד העבודה ולמשטרת ישראל, דוח מסכם שהכין צוות בין-משרדי (שמנה נציגים של הגופים האמורים), אשר כלל המלצות שנועדו לייעל את הטיפול החקירתי והמשפטי בתאונות עבודה, ולהביא לשילוב ולתיאום בין הגורמים המעורבים בכך. עוד צוין, שעד תחילת ינואר 2002 לא יושמו ההמלצות.

המעקב העלה, כי האגף, המשטרה והפרקליטות, עשו ניסוי של שיתוף פעולה בהפעלת מערכותיהם, כדי לרכוש ניסיון מעשי בתיאום ביניהם בעת חקירת תאונות קשות. לדברי האגף, מסקנות מהניסוי יוסקו עד סוף 2003. עם זאת, עד מועד סיום המעקב, סוף נובמבר 2003, לא יושמו ההמלצות העיקריות שבדוח הצוות הנוגעות לאגף, ובהן: להקים יחידת חוקרים מיוחדת לחקירת תאונות עבודה, ולקבוע נוהלי חקירה שישפרו את שיתוף הפעולה בין הגופים האמורים.

בדוח צוין, כי באגף הועסקו עובדים של חברת כוח אדם, שנהגו להפעיל את רוב הסמכויות המוקנות למפקחי עבודה, אף על פי שלא מונו כחוק לשמש מפקחי עבודה. בדוח העיר מבקר המדינה, כי העסקתם של עובדי חברת כוח אדם במטלות פיקוח ובחקירת תאונות נאסרה גם בהוראות תקנון כספים ומשק (תכ"ם), הקובעות שבמשרד ממשלתי לא יועסק אדם בחוזה קבלני, או כעובד של חברת כוח אדם, כאשר למשרה סמכויות סטטוטוריות, כגון רישוי ופיקוח.

המעקב העלה, כי הליקוי תוקן: עובדים של חברת כוח האדם, שהועסקו בעת הביקורת, מונו למפקחי עבודה ונקלטו באגף במעמד של  עובדי מדינה.

בדוח צוין, שאף באותם מקרים מועטים שבהם נעשו חקירות, מיעט מאוד האגף לנקוט אמצעי אכיפה נגד אלה שלדעת המפקחים ביצעו עבירות בטיחות שגרמו לתאונות. בדיקה מדגמית שעשה משרד מבקר המדינה בדוחות החקירה של האגף מהשנים 1995-2000 העלתה, כי ב-76% מהדוחות שבמדגם הצביעו המפקחים על ביצוע עבירות בטיחות, אולם הדוחות הללו (חוץ מאחד) לא הועברו כלל ללשכה המשפטית של משרד העבודה לצורך הגשת כתבי אישום. האמצעי השגרתי שנקטו המפקחים היה משלוח מכתבי דרישות לתיקון ליקויי בטיחות, בלא מעקב שיטתי אחר תיקונם.

בעניין זה ציין מבקר המדינה בדוח, כי ראוי שמפקח העבודה הראשי ייתן הנחיות מחייבות למפקחי העבודה האזוריים, ולפיהן כל אימת שמפקח מגלה הפרות חוק נמשכות או ליקויי בטיחות חוזרים ונשנים, חרף התרעות עליהם לנוגעים בדבר במקום העבודה, אל לו להסתפק  במשלוח מכתב התראה למקום העבודה, אלא עליו לנקוט אמצעי אכיפה ממשיים לפי נסיבות  העניין, כגון: הוצאת צווי שיפור, צווי בטיחות, הטלת קנסות מינהליים, או יוזמה להגשת כתבי אישום  נגד העוברים על החוק.

המעקב העלה, כי הליקוי תוקן חלקית בלבד: בנוהל החקירות המעודכן (ראו לעיל) הנחה מפקח העבודה הראשי את המפקחים להעביר ללשכה המשפטית של המשרד כל דוח חקירה המעלה חשש שנעברה עבירת בטיחות, כדי שהלשכה תגיש כתב אישום בגינה (אם לדעתה יש ראיות מספקות לכך). אולם, לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי להנחות את המפקחים לנקוט אמצעי אכיפה ממשיים (לרבות הגשת המלצות לנקיטת הליכים פליליים), גם כשהם מגלים הפרות חוק נמשכות או ליקויי בטיחות חוזרים ונשנים במהלך ביקורי הפיקוח השוטפים, ולא רק בעקבות חקירה לאחר תאונה.

היוזמה לנקיטת הליכים פליליים בגין עבירות בטיחות באה ממפקח העבודה בעקבות איתור עבירות כאלה במהלך חקירתן של תאונות עבודה, או במהלך ביקורי פיקוח שוטפים במקומות העבודה. בעניין זה צוין בדוח, כי במהלך השנים 1996-1999 הייתה ירידה תלולה (בשיעור של כ-70%) במספר ההצעות לנקיטת הליכים פליליים שיזם האגף, וכי ירידה בשיעור  דומה הייתה אף במספר ההליכים הפליליים שננקטו. עוד צוין, כי באותן שנים הוגשו כתבי אישום ספורים בלבד (שניים) בגין עבירות בטיחות שנעשו באזורים שעליהם מופקדים המשרדים האזוריים ירושלים והדרום של האגף, וכי גם מספר ההצעות של המשרדים האזוריים הללו לנקוט הליכים כאלה היה דל.

המעקב העלה, כי בתקופה ינואר 2002 - ספטמבר 2003 גדל במידה ניכרת הממוצע השנתי של מספר ההצעות לנקיטת הליכים פליליים ושל כתבי האישום שהוגשו, בגין עבירות בטיחות שבוצעו באזורים תל אביב והמרכז של האגף, לעומת מספרם בשנת 1999; ואילו באזור חיפה והצפון הייתה ירידה קלה. אשר לאזורים ירושלים והדרום, המצב בהם עודנו רחוק מלהניח את הדעת:  (א)  לגבי החודשים ינואר-יוני 2002, לא עלה בידי המשרד להמציא למשרד מבקר המדינה נתונים על מספר ההצעות לנקיטת הליכים פליליים שהתקבלו מהמשרדים האזוריים ירושלים והדרום, ואף לא על מספר כתבי האישום שהוגשו בגין עבירות שבוצעו באותם אזורים;   (ב)  על פי נתוני האגף, בחודשים יולי 2002 - ספטמבר 2003 הוצעו והוגשו שישה כתבי אישום בלבד, בגין עבירות בטיחות שנעברו באזורים אלה.

לדעת משרד מבקר המדינה, מיעוט ההליכים הפליליים בכלל, ובאזורי ירושלים והדרום בפרט (ובייחוד באזור הדרום, שהוא עתיר מפעלים שיש בהם סיכוני בטיחות), עדיין פוגע בכוח ההרתעה של האגף, כפי שצוין בדוח. על כן, שומה על המשרד לעשות מאמץ מוגבר לנקיטת הליכים פליליים בשל עבירות בטיחות, ובייחוד באזורי ירושלים והדרום של האגף.

מבקר המדינה ציין בדוח, כי ריבוי תאונות המוות בענף הבנייה חייב את האגף להיערך זה כבר להפעלת מאמץ מוגבר לנקוט אמצעים כדי להביא לצמצום מספרן, בין היתר, בדרך של איסוף שיטתי של מידע על האתרים בהם נעשות עבודות בנייה, בסיוע גופים ממלכתיים וציבוריים, כגון  רשויות התכנון המוציאות היתרי בנייה, הגופים הציבוריים המספקים חשמל ומים לאתרי הבנייה, ומשרד הבינוי והשיכון. 

המעקב העלה, כי עדיין אין באגף איסוף שיטתי של מידע על אתרי הבנייה.

על פי תקנות הבטיחות בעבודה (עבודות בניה), התשמ"ח-1988 (להלן - התקנות), מבצע בנייה, כהגדרתו בתקנות, אחראי שכל עבודת בנייה תבוצע בהנהלתו הישירה והמתמדת של מנהל עבודה שהוא מינהו. על מנהל העבודה לעמוד בתנאי הכשירות שנקבעו בתקנות (להלן - מנהל עבודה מוסמך), ועליו לפעול ליישום של הוראות הדין הנוגעות לבטיחות בעבודה באתר הבנייה שעליו הוא מופקד. בדוח צוין כי בחלק לא מבוטל מכלל האתרים שאירעו בהם תאונות מוות בשנת 1998, לא היו מנהלי עבודה מוסמכים עד למועד  התאונות. אף לא באחד מן האתרים הללו  נקטו מפקחי העבודה האזוריים אמצעי אכיפה בגין הפרת התקנות.

המעקב העלה, כי אמצעי האכיפה הננקטים עדיין דלים ביותר: על פי נתוני האגף, במועד סיום  המעקב היה ידוע לו על כ-800 אתרים שאין בהם מנהלי עבודה מוסמכים (כרבע מכלל האתרים שהיו ידועים לו באותה העת). לגבי כמחצית מהאתרים הללו הסתפק האגף במשלוח התראות למבצעי הבנייה, ולגבי כ-50 אתרים בלבד (כ-6%) הוצאו צווי בטיחות וצווי שיפור. 

לדעת משרד מבקר המדינה, היעדר אכיפה מספקת פוגע באפשרות להביא לצמצום מספר תאונות העבודה בענף שהתאונות בו כה רבות.

בדוח שנתי 52ב של מבקר המדינה הודגש, כי פעילותו של אגף הפיקוח להשגת היעד של צמצום מספר תאונות העבודה הייתה דלה: הוא לא נקט די פעולות מנע בעקבות ביקורי הפיקוח במקומות העבודה ולא  הקפיד על מילוי ההוראות שנועדו להסרת כשלי בטיחות בהם; הוא חקר תאונות מועטות בלבד ולא פעל די למיצוי הדין עם מפירי חוק שגרמו להתרחשותן.

המעקב העלה, כי אמנם נעשו שיפורים בכמה מתחומי פעילותו של האגף, אולם חלק מן הליקויים שצוינו בדוח עדיין לא תוקנו.