שברי צוואר הירך אצל קשישים

שברי צוואר הירך שכיחים בעיקר בקרב קשישים (בני 66 ומעלה). הם גורמים לקשישים סבל רב ובמקרים רבים גוררים בעקבותיהם מחלות נוספות והידרדרות מנטלית וגופנית. כמו כן הם גורמים הוצאות גדולות למערכת הבריאות ויוצרים עומס על מערכות האשפוז. עם העלייה בתוחלת החיים גדל מספר הקשישים בארץ וגדל מספר הנזקקים לניתוחי שבר צוואר הירך. בשנים האחרונות הוערך מספר המנותחים בני 66 ומעלה בשל שברי צוואר הירך בכ-4,000 בשנה. עלות הטיפול בחולה בשנה הראשונה שלאחר קרות השבר הוערכה בשנת 1999 בכ-67,700 ש"ח.

משרד מבקר המדינה בדק היבטים אחדים של הטיפול בבני 66 ומעלה שלקו בשבר צוואר הירך. הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות (להלן - המשרד), בשירותי בריאות כללית (להלן - הכללית), במכבי שירותי בריאות ובחמישה בתי חולים: המרכז הרפואי רמב"ם (להלן - רמב"ם), המרכז הרפואי המשולב ע"ש חיים שיבא (להלן - שיבא), המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (להלן - איכילוב), המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה (להלן - סורוקה) ומרכז רפואי ע"ש ספיר, מאיר (להלן - מאיר). כן נשלחו בקשות לקבל נתונים ל-19 בתי חולים.

בנובמבר 1997 מינה מנכ"ל המשרד ועדות מקצועיות לדיון בהיבטים אפידמיולוגיים, כלכליים, שיקומיים וארגוניים של הנושא. הוועדות המקצועיות ומשתתפי כנס מקצועי שהתקיים בשנת 1999 (להלן - כנס ההסכמה) המליצו למשרד לקבוע מדיניות לאומית בנושא ולהיערך לשיפור הטיפול בקשישים שלקו בשבר צוואר הירך ושיקומם ולהגברת פעולות המניעה בקרבם: לנתח מוקדם ככל האפשר את כל החולים שניתן לנתחם; לקבוע תעריף דיפרנציאלי לניתוחים כדי להמריץ את בתי החולים לקצר את משך ההמתנה לניתוח; להגדיר "חבילת טיפול ושיקום"; להרחיב את הפעילות הפיזיותרפית במחלקות האשפוז בבתי החולים; ולהקים בסיס מידע ארצי שירכז את הנתונים על שברי צוואר הירך ויאפשר קבלת החלטות נכונות בנושא. עוד הומלץ בכנס ההסכמה לראות בניתוח קשיש שלקה בשבר בצוואר הירך "טיפול דחוף במצב חירום רפואי".

בפברואר 2000 הודיע מנכ"ל המשרד לראש תחום כירורגיה אורתופדית במרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, ממארגני הכנס, כי הוא "מאשר את המשך המעקב ויישום ההמלצות [של כנס ההסכמה] כמוצע על ידך". ואולם עד מועד סיום הביקורת, אוגוסט 2003, לא יושמו ההמלצות - לא נקבע תעריף דיפרנציאלי, לא נקבעה "חבילת טיפול ושיקום" ולא הוקם בסיס נתונים.

הספרות המקצועית ומומחים ממליצים לבצע את ניתוח שבר צוואר הירך כעבור 24 שעות ולא יאוחר מ-48 שעות ממועד האשפוז. עיכובים בביצוע הניתוח גורמים לתחלואה מוגברת, לעלייה בתמותה ולהארכת משך האשפוז. לכן ממליצים המומחים לראות בשבר בצוואר הירך אצל קשישים מצב חירום רפואי המשפיע על מערכות רבות בגוף ונושא עמו סכנה לתמותה גבוהה.

למרות זאת, מנתוני המשרד על 15 בתי חולים כלליים לשנת 2002 עולה, כי כ-50% מהמנותחים בשברי צוואר הירך המתינו לניתוח שלושה ימים ויותר, וכ-33% - חמישה ימים ויותר. בבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה בתיקי 37 חולים שנבחרו באופן אקראי ואשר נותחו בשל שבר צוואר הירך בשיבא, במאיר ובאיכילוב בשנת 2003 הועלה, כי 22 חולים המתינו יותר מיומיים ועד 11 ימים לניתוח. חלק מהחולים שעברו את הבדיקות הנדרשות והיו מוכנים לניתוח המתינו לו כמה ימים בצום שנמשך בכל יום עד לשעות הערב.

אחת הסיבות העיקריות לעיכוב בביצוע ניתוחי שבר צוואר הירך בבתי חולים רבים הוא היעדר חדרי ניתוח זמינים. ברמב"ם ובמאיר, למרות הקצאת חדר ניתוח נוסף לניתוחים אלה בשעות התורנות, בשנת 2002 היה משך ההמתנה הממוצע לניתוח יותר מ-48 שעות.

בשיבא, באיכילוב, בסורוקה ובמאיר היו בשנים 2001-2003 ביטולים ודחיות של ניתוחים, בהם ניתוחי שבר צוואר הירך, שנגרמו מעיכובים בהפעלת חדרי הניתוח בגלל אי-תכנון של הניתוחים, מחסור ברופאים מרדימים ואי-הכנת החולים לניתוח בזמן. שבעה בתי חולים דיווחו למשרד מבקר המדינה, כי העיכוב בביצוע ניתוחי שבר צוואר הירך אצלם נגרם גם מעיכובים במתן ייעוץ רפואי של רופא פנימי, קרדיולוג ורופא מרדים ומעיכובים בביצוע בדיקות רפואיות שונות.

לדעת מומחים, ניתוח קשישים שלקו בשבר צוואר הירך בשעות התורנות מגדיל את הסיכון לסיבוכים, והם ממליצים לנתחם בידי צוות מנתחים מיומן בשעות העבודה הרגילות. למרות זאת העלתה הביקורת, כי נוכח העומס על חדרי הניתוח בשעות העבודה הרגילות נדחים ניתוחים של שבר צוואר הירך לשעות התורנות ונעשים בידי רופאים תורנים. מדיווחים של 12 בתי חולים למשרד מבקר המדינה עלה, כי בשנים 2000-2002 נעשו 60% מניתוחים אלה בשעות התורנות.

בחלק מניתוחי שבר צוואר הירך מחליפים את ראש עצם הירך במשתל. המשרד לא קיים תהליך של בקרת איכות על סוגי המשתלים ולא עקב אחר הניתוחים החוזרים מסוג זה והגורמים להם.

חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, קובע שלא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן הוא נתן לכך הסכמה מדעת. במצב חירום רפואי רשאי מטפל לתת טיפול רפואי דחוף גם ללא הסכמה מדעת של המטופל והטיפול יינתן בהסכמת שלושה רופאים, אלא אם כן נסיבות החירום אינן מאפשרות זאת. עיכוב בביצוע של ניתוח שבר צוואר הירך בשל אי-קבלת הסכמה מדעת של המטופל עלול להביא לתוצאות חמורות ביותר ואף למות החולה. הביקורת העלתה, כי יש שניתוחי שבר צוואר הירך מתעכבים מהסיבה האמורה, וכי המשרד לא הכיר בכך שניתוחים אלה הם בגדר טיפול במצב חירום רפואי, למרות המלצת כנס ההסכמה ועמדת מומחים.

בשנת 1990 קבע המשרד תעריף דיפרנציאלי לאחד משני סוגי הניתוחים בשבר צוואר הירך, כדי לעודד את בתי החולים לקצר את משך ההמתנה לניתוחים מסוג זה. בית החולים רשאי לגבות תשלום עבור הניתוח לפי התעריף הדיפרנציאלי או לפי מחיר ימי האשפוז בפועל, כאשר משך האשפוז מתארך בשל סיבוכים רפואיים - הגבוה מבין השניים. מנתונים שמסרו בתי החולים למשרד מבקר המדינה עולה, כי בשנת 2002 נגבה תשלום לפי התעריף הדיפרנציאלי רק עבור כמחצית מניתוחי השבר מהסוג האמור, וברוב בתי החולים לא קוצרו משך ההמתנה לניתוחים אלה ומשך האשפוז של החולים שנותחו, ומכאן שהמטרה לא הושגה. הביקורת העלתה, כי המשרד לא עקב אחר היקף ביצוע ניתוחים אלה שהתשלום עבורם היה לפי התעריף הדיפרנציאלי, ואחר השפעתם על משך ההמתנה לניתוחים אלה.

בכנס ההסכמה הומלץ לקבוע תעריף דיפרנציאלי גם לסוג הניתוח האחר, כדי להמריץ את בתי החולים לקצר גם את משך ההמתנה לניתוחים מסוג זה. במהלך השנים הגיש המשרד לאישור ועדת המחירים הבין-משרדית שבמשרד האוצר הצעות מספר לתעריפים דיפרנציאליים לניתוחים אלה, אולם עד מועד סיום הביקורת לא נקבע להם תעריף דיפרנציאלי.

בכנס ההסכמה הומלץ לתת לחולים שנותחו בשל שבר צוואר הירך טיפול פיזיותרפי בכל יום, כדי למנוע סיבוכים וכדי להחזירם לתפקוד הגופני והמנטלי שהיה להם לפני השבר. המשרד לא דן בהמלצות אלה ובדרכי מימושן. כ-40% מהחולים שתיקיהם נבחרו באופן אקראי ונבדקו בידי משרד מבקר המדינה לא קיבלו טיפולים פיזיותרפיים בכל יום.

לדעת אנשי מקצוע, יש להעביר חולים שנותחו בשל שבר צוואר הירך בהקדם למסגרת שיקומית, כדי להבטיח את שיקומם המיטבי. הביקורת העלתה, כי בשני בתי חולים חולים רבים (כ-25% מהמנותחים בחודשים ינואר-מאי 2003) אושפזו יותר מחמישה ימים אחרי הניתוח, בגלל היעדר סידור שיקומי. בעקבות תלונות שקיבל המשרד על מניעת שיקום מקשישים מבוטחי הכללית במחוז חיפה, הוא מינה במרס 2003 ועדה לבדיקת הנושא. בנובמבר 2003 הגישה הוועדה להנהלת המשרד "תוכנית מסגרת לבדיקת הטיפול בחולים המיועדים לשיקום". בדצמבר 2003 טרם גובשה במשרד תכנית אופרטיבית ליישום המלצות הוועדה.

המידע שבידי המשרד על ניתוחי שבר צוואר הירך הוא חלקי: אין למשרד מידע על הסיבות לדחיית ניתוחים, מחלות נלוות ותהליכי טיפול ושיקום ויש טעויות בקידוד האבחנות. בכנס ההסכמה הומלץ להקים בסיס מידע ארצי על הטיפול בשברי צוואר הירך, אולם בסיס המידע לא הוקם.