סל שירותי הבריאות

נבחנו עלותו של סל שירותי הבריאות שבאחריות קופות החולים ואופן עדכונו, תהליך הרחבתו של הסל, וכן פיקוחו של משרד הבריאות על הסל שמספקות קופות החולים. הבדיקה נעשתה בהנהלת המשרד - במינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות, הכולל את אגף הרוקחות; באגף לכלכלה וביטוח בריאות; ביחידה לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים ובלשכה המשפטית.

נבדקו היבטים שונים הקשורים בתפעול היחידות לטיפול מיוחד ביילוד: תקן מיטות האשפוז ואופן קביעת התקן; איזון ההכנסות של היחידות לעומת הוצאותיהן; כוח האדם ביחידות, הציוד הרפואי הנמצא בשימושן ומבני היחידות; תמותת תינוקות במשקל נמוך מאוד; העברת יולדות ללדת בבתי חולים אחרים; וקשרים עם חברות מסחריות המשווקות תחליפי חלב אם. הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות ובחמישה בתי חולים. כן נשלחו טופסי בקשה לקבלת נתונים ל-21 בתי חולים.

נבחנו היבטים אחדים של הטיפול בבני 66 ומעלה שלקו בשבר צוואר הירך: תכניות הטיפול בהם; ההמתנה לניתוח והסיבות לעיכוב בביצוע הניתוחים; התעריפים שנקבעו לניתוח; טיפולי הפיזיותרפיה והשיקום הניתנים לחולים; רישום הנתונים על הנפגעים. הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות, בשירותי בריאות כללית, במכבי שירותי בריאות ובחמישה בתי חולים כלליים. כן נשלחו בקשות לקבל נתונים ל-19 בתי חולים.

נבדקו מחירי השירותים הרפואיים בבתי החולים הכלליים, בכלל זה בסיס הנתונים לתמחור השירותים והסדרי ההתחשבנות שקבעה הממשלה לגבי השירותים שרוכשות קופות החולים מבתי החולים הממשלתיים, לרבות אופן קביעת מחירי השירות לסוגיו. הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות, במשרד האוצר, בבתי חולים ממשלתיים אחדים, בכללית ובמכבי.

במשרד הבריאות, במשרד האוצר, בנציבות שירות המדינה, בהנהלת שירותי בריאות כללית ובשני בתי חולים נבדקו ההסדרים שעל פיהם נקבעו תקני הרופאים בבתי החולים; סדרי ההעסקה של הרופאים במחלקות האשפוז ובחדרי המיון בשעות שלאחר פעילות הבוקר; עבודת רופאי בתי החולים בימי שישי; הסדרים לעבודה פרטית של רופאי בתי חולים; סוגיות בביצוע תורנויות, כוננויות וכוננויות-על.

היבטים אחדים בתחום סדרי התחזוקה, הבטיחות והחידוש של תשתיות אשפוז ומערכות הנדסיות חיוניות בבתי חולים כלליים נבדקו במינהל לתכנון, פיתוח ובינוי מוסדות רפואה שבמשרד הבריאות; במינהל תשתיות ובינוי של הכללית; בארבעה בתי חולים ממשלתיים ובארבעה בתי חולים של הכללית.

בשירות המזון והתזונה שבמשרד ובמחוזות תל אביב, מרכז וחיפה נבדקו סדרי הפיקוח על תהליכי הייצור של מוצרי מזון מן החי - בשר, דגים וחלב - במפעלים, וכן היבטים אחדים בסדרי האכיפה בתחום זה.

בשני בתי חולים כלליים ממשלתיים ובמרכז לבריאות הנפש נבדק תפקוד היחידות לשירות סוציאלי בכל הקשור למינוי אפוטרופוס לצורך מתן הסכמה או סירוב לטיפול רפואי. כמו כן נבדקה פעילות המחלקה לעבודה סוציאלית שבמשרד הבריאות בתחום זה (ראו הפרק "פיקוח על הטיפול של האפוטרופוסים בחסויים", עמ' 657).

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן - החוק), שנכנס לתוקף ב-1.1.95, מגדיר ומפרט את "סל שירותי הבריאות" (להלן - הסל) שזכאי לו כל תושב. הסל כולל את שירותי הבריאות שנתנה קופת החולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל לחבריה במועד הקובע - 1 בינואר 1994; ואת שירותי הבריאות שנתנה המדינה לפרט במועד הקובע; את שירותי הרפואה בעבודה; וכן את רשימת התרופות הכלולות בצו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות), התשנ"ה-1995. מקורות המימון של הסל כוללים את דמי ביטוח הבריאות שגובה המוסד לביטוח לאומי, את ההקצאה השנתית מתקציב משרד הבריאות, ואת ההקצאה השנתית למשרד הבריאות (להלן - המשרד) עבור מטופלים במוסדות סיעודיים. כן כוללים המקורות את התקבולים של קופות החולים (להלן - הקופות) משירותי בריאות שניתנים בתשלום למבוטחים בקופות.

בחוק נקבע כי שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר ובאישור הממשלה, רשאי, בצו - להוסיף על הסל, וכי שני השרים באישור ועדת העבודה של הכנסת - רשאים לגרוע ממנו. כן נקבע בחוק, כי לא יתווסף שירות לסל הבריאות, ללא תשלום כלל או בתשלום הנמוך מעלותו, אלא אם כן נמצא לכך מקור מימון נוסף על המקורות המפורטים בחוק, או מקור שהתפנה עקב ביטול שירות או התייעלות.

בסוף 1998 מינה שר הבריאות ועדה ציבורית להרחבת הסל (להלן - הוועדה הציבורית). בוועדה 24 חברים, ובהם נציגים מתחום הרפואה, ונציגי ציבור העוסקים בתחומי חברה, רווחה, אתיקה, כלכלה וחשבונאות. בשנים 1999-2003 נוספו לסל 335 טכנולוגיות חדשות - תרופות, מכשירים רפואיים, ציוד רפואי ופרוצדורות רפואיות, אבחנתיות וטיפוליות, בהיקף של כמיליארד ש"ח.

1. עלותו של סל השירותים שמספקות הקופות ועדכונו: הסל מעודכן בהתאם למדד יוקר הבריאות, מקדם דמוגרפי ומקדם טכנולוגי. מאז תחילת החוק חלוקות הדעות בין המשרד למשרד האוצר באשר לעדכון עלותו הריאלית של הסל, בנושאים אלה: מה הם מקדמי המחירים שיש לכלול במדד יוקר הבריאות, והיקף העדכון כתוצאה משינויים דמוגרפיים ושיפורים טכנולוגיים; ואופן העדכון - עדכון "סגור" מוגדר מראש ומעוגן בחקיקה, לעומת עדכון "פתוח" הנקבע במסגרת סדרי העדיפויות של תקציב המדינה.

2. הרחבת הסל שבאחריות הקופות: המשרד פיתח מנגנון מקצועי להרחבת הסל. במישור של הערכה רפואית נעשית במשרד ובוועדה הציבורית עבודה ניכרת. עם זאת, במישור התמחירי-כלכלי על המשרד להעמיק באיסוף נתונים ובמחקר, כדי לפתח מודלים תמחיריים בדבר עלות ליחידת טכנולוגיה, היקף הצריכה ו"השפעות חיצוניות" על העלויות, כפי שיפורט להלן:

חישוב העלות של הטכנולוגיות המוצעות לכלילה בסל הוא מורכב, וביסודו מתבסס על המחיר שהיצרן מתחייב למכור את הטכנולוגיה לקופות, על הצריכה השנתית הצפויה לכל חולה ועל אומדן של מספר החולים הצפויים לצרוך את הטכנולוגיה. כאשר מדובר בטיפול חלופי, מופחתת מהעלות של הטכנולוגיה החדשה העלות של הטכנולוגיה הקיימת בסל.

(א) לפי שיטת התמחור של המשרד, נקבע לכל טכנולוגיה חדשה מחיר מסוים ליחידה, ומחיר זה נשאר קבוע כל השנים. אולם, עלות הטכנולוגיה מושפעת לאורך השנים גם מ"שינויים חיצוניים", כמו: תרופה שניתן עליה פטנט ומחירה יורד עם תום תקופת הפטנט; טכנולוגיה חדשה שעם הזמן מחירה עשוי לרדת עקב כניסת מתחרים, או עקב כניסה של טכנולוגיות מתקדמות יותר. שינויים אלה, שהם לעיתים ניכרים, עשויים להביא להפחתה ניכרת של העלות ליחידת טכנולוגיה. בשל מורכבות הנושא, המשרד טרם בנה מודל תמחירי המביא בחשבון את ה"שינויים החיצוניים". אמנם פיתוח מודל כאמור הוא מורכב ואף חדשני, אך חשיבותו הציבורית והכלכלית היא רבה.

(ב) חישוב העלות הכוללת נעשה לפי הערכה של מספר החולים שאמורים להיות מטופלים בטכנולוגיה שהוכנסה לסל, בהנחה שהצריכה תהיה כבר מהשנה הראשונה במלוא הפוטנציאל או קרוב לזה. לאורך זמן קיים גם שינוי בהיקפי השימוש בטכנולוגיות השונות: לפעמים השימוש בטכנולוגיות מסוימות הוא יותר מהאומדן הראשוני, ובטכנולוגיות אחרות - פחות ממנו. אשר על כן יש לפתח מודלים בדבר היקף השימוש בטכנולוגיות חדשות לאורך זמן, שיביאו בחשבון את כל המשתנים הרלוונטיים לצורך קביעת העלות.

(ג) מאז הוחל בהרחבת הסל עברו כחמש שנים. המשרד לא ערך בדיקה להערכת היקף השימוש של הטכנולוגיות החדשות ודפוסי התנהגותן לאורך זמן, בהשוואה להערכות הראשוניות שנעשו לפני כלילתן בסל. במהלך שנת 2002 הכינו המשרד ומכון גרטנר תכנית מתודולוגית שמיועדת לבדוק, על פני כמה שנים, את השימוש שעושות הקופות בטכנולוגיות החדשות.

(ד) עוד בשנת 1998 הוחלט במשרד על הקמת מסד נתונים לאומי לצריכת כלל התרופות במשק. בהמשך להחלטה זו פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (דיווח של קופות חולים על ניפוק תכשירים), התשנ"ט-1998, המחייבות את הקופות בדיווח חצי-שנתי למשרד על כמות התכשירים שהקופה ניפקה, ועל מספר המטופלים בעבורם נופקו התכשירים. הועלה, כי מסד הנתונים לא הוקם, והקופות אינן מדווחות למשרד כמתחייב מהתקנות. אף על פי שעוד בשנת 2001 הסכימו המשרד והקופות כי ידונו בעניין זה במשותף, המשרד טרם קבע לקופות מתכונת לדיווח, מלבד זאת שנקבעה לתרופות שהוספו לסל בשנים האחרונות.

ריכוז המידע על נתוני הצריכה ומספר המטופלים בקופות יאפשר למשרד להגיע לתחשיב מדויק יותר של עלות התרופות החדשות מול החלופות הקיימות בסל, ובכך להערכה מדויקת יותר של עלות התרופות החדשות. כמו כן, מידע על דפוסי השימוש בהן לאורך זמן יסייע בפיתוח מודלים תמחיריים טובים יותר באשר לעלות התרופות החדשות שיוספו לסל.

(ה) שירותי רפואה מונעת: שירותים בתחום הרפואה המונעת, כמו חיסון נגד דלקת ריאות כמניעה, עשויים לחסוך למשק המדינה עשרות מיליוני ש"ח בעלות של ימי אשפוז. אולם, המשרד טרם גיבש החלטה האם הוועדה הציבורית היא שתדון בנושאים הקשורים לתחום הרפואה המונעת שהם באחריות המדינה, ובכך ייווצר מנגנון שיבחן את השפעתן של כלל הטכנולוגיות על עלות הסל ועל בריאות הציבור, או לחלופין, על המשרד לבחון זאת בעצמו.

3. בחינת הרכב הסל וגריעת טכנולוגיות: כאמור, בחוק נקבע כי אחד ממקורות המימון להוספת שירות לסל הוא מקור שהתפנה עקב ביטול שירות. מאז תחילת החוק, לפני כשמונה שנים, לא סרק המשרד את הטכנולוגיות שכלולות בו, ולא בחן האם יש אפשרות לגרוע איזו מהן מהסל או להגביל את השימוש בהן.

4. שקיפות עבודתה של הוועדה הציבורית להרחבת הסל: חברי הוועדה הציבורית אינם מחויבים במתן הצהרה על היותם במצב של ניגוד עניינים בבקשה שנדונה בוועדה. מן הראוי שהמשרד ימסד את נושא השקיפות וניגוד העניינים בנהלים מתאימים.

5. פיקוח המשרד על הסל שמספקות הקופות: למרות הוראות החוק, לא הפעיל המשרד פיקוח ובקרה שיטתית ומקיפה על איכות השירות הרפואי שהקופות נותנות. מתלונות שהוגשו לנציב הקבילות לפי החוק ולנציבות תלונות הציבור במשרד מבקר המדינה - שחלקן נמצאו מוצדקות, וכן מתביעות בבתי דין לעבודה ומפרסומים בכלי התקשורת עולה, כי לעתים קופות החולים אינן נותנות, או מפסיקות לתת, תרופות הכלולות בסל שהן יקרות יותר מהחלופות הקיימות בסל. למשרד אין מידע מרוכז ושוטף בדבר ההנחיות שהקופות מוציאות לרופאים שלהן, בעניין הגבלות בשימוש בטכנולוגיות הכלולות בסל, וממילא הוא אינו מפקח עליהן ואין באפשרותו לבחון אותן כך שיוכל, במידת הצורך, להוציא הנחיות מתאימות לקופות.

הועלה, שלעתים אין הציבור יודע על מגוון השירותים הכלולים בסל וגם לא על התנאים לקבלתם. מלבד המידע המופיע בחוק, ולזה המפורט בצו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות), בדבר הטכנולוגיות החדשות שהוספו לסל בשנים האחרונות, אין המשרד מפרסם לציבור את הפירוט המלא של השירותים הכלולים בסל, וכן את ההתוויות והמגבלות לנתינתם.

6. הרחבת הסל שבאחריות המדינה: שירותי הבריאות שבאחריות המשרד כוללים את שירותי הרפואה המונעת, גריאטריה, פסיכיאטריה ומכשירי שיקום. המלצותיה של הוועדה הציבורית נוגעות להוספת שירותים לסל שבאחריות הקופות בלבד. בשנת 2002 עודכן לראשונה הסל שבאחריות המדינה, בגין הוספת טכנולוגיות, בסכום של 70 מיליון ש"ח. הכסף חולק על פי סדרי עדיפויות שקבע המשרד, ולא נקבע מנגנון לחלוקת המקורות שהוקצו, בדומה לזה הקיים להרחבת הסל שבאחריות הקופות.

7. שירותי רפואה בעבודה: הרחבת שירותי הרפואה בעבודה אינם נכללים בתחום טיפולה של הוועדה הציבורית. מימון הרחבתם של שירותים אלה אינו בא מהסכומים המיועדים להרחבת הסל, ושהקצאתם נדונה בוועדה הציבורית. כיום אין מקור חלופי למימונם, מה שמונע את הרחבת הבדיקות הרפואיות למעקב אחר עובדים בסיכון.