היערכות הרשויות המקומיות לטיפול בנפגעי חרדה בשעת חירום והטיפול בהם במהלך מבצע צוק איתן ולאחריו

​רקע כללי

מתחילת שנות האלפיים מותקפת לסירוגין האוכלוסייה האזרחית ביישובי עוטף עזה  בירי של סוגי חימוש שונים - רקטות וטילים (להלן - ירי רקטי) ופצצות מרגמה (להלן - פצמ"רים). בשנים האחרונות הורחב טווח הפגיעה של הטילים מ-7 ק"מ ל-40 ק"מ ויותר, ומתבצע מפעם לפעם ירי מסיבי במטחים מחזוריים על אזור הדרום כולו, תוך שימוש באמצעי לחימה חדישים המאפשרים ירי אינטנסיבי, מדויק ועצמתי יותר מבעבר.

מבצע צוק איתן (להלן גם - המבצע) שהתרחש ברצועת עזה החל בעקבות ירי רקטי וירי פצמ"רים הולכים וגוברים לעבר אוכלוסייה אזרחית בדרום הארץ, שהתרחב אף ליישובים במרכז הארץ. המבצע נמשך מ-8.7.14 עד 26.8.14. לפי נתוני צה"ל, נורו במהלך המבצע כ-4,600 טילים ופצמ"רים לעבר ישראל; כ-700 מהם יורטו באמצעות סוללות כיפת ברזל, כ-60 נפלו בשטחי מגורים וכ-3,800 נפלו בשטחים פתוחים. במהלך המבצע נהרגו 67 חיילים ו-5 אזרחים ונפצעו 1,600 חיילים ו-837 אזרחים.

האירועים והפיגועים הביטחוניים הגובים קורבנות בנפש עלולים לעורר תגובות נפשיות כמו חרדה, דחק ודיכאון בקרב ילדים, בני נוער ומבוגרים, שחלקם אף סובלים מסימפטומים פוסט-טראומטיים  עקב חשיפה מתמשכת למצבי דחק ואיום. "ממחקרים שנערכו בארץ עולה כי אחוז הילדים אשר נחשפו לטרור ולמלחמה ואשר סובלים מתסמונת פוסט טראומטית מלאה עומד על כ-15%. כשליש מן הילדים [כ-30% מכלל הילדים] יחוו מצוקה פוסט-טראומטית ויציגו סימפטומים חלקיים ... מרבית הילדים, גם אלו שיציגו מצוקה בימים ובשבועות הראשונים שלאחר האירוע הטראומטי, יחלימו באופן ספונטני ויציגו הסתגלות תקינה לאירועים".

בעשור האחרון עושים משרדי הממשלה, הרשויות המקומיות וארגוני המגזר השלישי  הרלוונטיים מאמצים רבים כדי לפתח מנגנוני התערבות ראשוניים ומידיים בקרב נפגעי חרדה, שנועדו להפחית את הסיכון לפתח מצוקה ארוכת טווח, לשקם את הפגיעה בתפקוד הלוקים בה ולמנוע החמרה במצבם הנפשי של הנפגעים העלולים ללקות בתסמונת הפרעת דחק פוסט-טראומטית.

טיפול ראשוני בנפגעי חרדה בעתות חירום  ניתן בחדרי המיון בבתי החולים, במרפאות לבריאות הנפש של משרד הבריאות, במרכזי חוסן , במרכזי תמיכה נפשית (להלן - מת"ן או אתר דחק)  שהוקמו למטרה זו ברשויות מקומיות, באתרים שנפגעו מפגיעות ישירות של טילים ופצמ"רים (להלן - אתרי נפילות) ובמקומות אחרים שיועדו לכך ביישובי המועצות האזוריות. בעתות חירום ניתן לתת טיפול ראשוני לנפגעי חרדה גם באמצעות מענה טלפוני ובאמצעות המדיה התקשורתית האלקטרונית, דהיינו במפגש מרחוק בין מטפל לנפגע.

מהמידע שנאסף במהלך הביקורת על פעילותם של הגופים הנוגעים לטיפול בנפגעי חרדה, במהלך המבצע ולאחריו, עולה כי אין נתונים מלאים על מספר נפגעי החרדה, ובכלל זה המספר המדויק של ילדים ובני נוער שנזקקו לטיפול במהלך המבצע ולאחריו.

לפי נתוני משרד הבריאות מספטמבר 2014  טופלו במהלך המבצע כ-1,720 נפגעי חרדה במת"נים ובמרכזי חוסן שברשויות המקומיות וכ-1,030 טופלו באמצעות מענה טלפוני.

לפי נתוני משרד החינוך מאוקטובר 2014 המבוססים על דיווחים שהתקבלו לאחר פתיחת שנת הלימודים התשע"ה (ספטמבר 2014 - אוגוסט 2015), מגני הילדים ומבתי הספר ב-25 הרשויות המקומיות הנמצאות בטווח של עד 40 ק"מ מרצועת עזה, נרשמו במהלך המבצע כ-2,860 פניות של תלמידים שגילו "סימפטומים של מצוקה", ולאחר המבצע אותרו בגני הילדים ובבתי הספר כ-4,000 תלמידים עם סימפטומים של מצוקה בדרגות חומרה שונות.

פעולות הביקורת

משרד מבקר המדינה בדק בחודשים נובמבר 2014 - מרץ 2015 את ההיערכות לטיפול בנפגעי חרדה ואת הטיפול בהם במהלך מבצע צוק איתן ולאחריו. הביקורת התמקדה בין היתר בפעולות שנקטו הרשויות המקומיות הנמצאות בטווח של עד 40 ק"מ מרצועת עזה וכן במשרדי הבריאות והחינוך, בכל הנוגע לנפגעי החרדה.

הביקורת התקיימה במשרד הבריאות - באגף לבריאות הנפש של המשרד ובמחוז דרום ונפת אשקלון של המשרד, וב-11 רשויות מקומיות - עיריות אופקים, אשדוד, אשקלון, נתיבות, רהט ושדרות והמועצות האזוריות אל-קסום, אשכול, חוף אשקלון, שדות נגב ושער הנגב. בדיקות השלמה נעשו באגף השירות הפסיכולוגי-ייעוצי שבמינהל הפדגוגי במשרד החינוך (להלן - שפ"י), במוסד לביטוח לאומי (להלן - בט"ל) ובמרכז השלטון המקומי בישראל (להלן - מרכז השלטון המקומי).

הליקויים העיקריים

ליקויים בהפעלת מרכזי חוסן

מחסור בכוח אדם מקצועי וקשיים בגיוס כוח אדם להפעלת מרכזי חוסן הקשו על הטיפול בנפגעי חרדה במהלך המבצע וגרמו לעומס עבודה רב ולשחיקה בקרב המטפלים. מרכזי חוסן בשדרות ובמועצה האזורית חוף אשקלון פעלו במבנים שאינם ממוגנים, וממילא נמנעה האפשרות לתת בהם טיפול הולם לנפגעי חרדה במהלך המבצע.

ליקויים בהפעלת מת"נים ברשויות המקומיות במהלך המבצע

ביוני 2014, כשבועיים לפני שהחל הירי על יישובי הדרום שהוביל למבצע צוק איתן, הודיע משרד הבריאות לרשויות המקומיות על אישורו של נוהל חדש להפעלת מת"ן ברשויות המקומיות בעתות חירום לצורך טיפול בנפגעי חרדה. נוהל זה מחליף את הנוהל משנת 2008.

בנוהל נכללו שינויים מהותיים שמשמעותם בין היתר הפחתת אחריותו ומעורבותו של משרד הבריאות בתחומים מהותיים בהפעלת המת"ן, וכן העברת סמכויות ההחלטה על פתיחת המת"ן לרשות המקומית. הנוהל כלל גם שינויים בנושא מצבת כוח האדם המקצועי.

משרד הבריאות גיבש את הנוהל החדש המעביר את עיקר האחריות להפעלת המת"נים לרשויות המקומיות, בלי שהגיע לידי הסכמות, בנוגע לנוסח סופי ומוסכם שלו, עם מרכז השלטון המקומי המייצג את הרשויות המקומיות, כדי שהן יוכלו לפעול על פיו.

השינויים שמשרד הבריאות ערך בנוהל והעובדה שמשרד הבריאות התייחס אליו כאל עובדה מוגמרת מבלי שהיה לרשויות זמן להטמיעו, גרמו לקשיים בהיערכות הרשויות לפתיחת המת"נים ובהפעלתם במהלך המבצע. הדבר הקשה על מתן מענה טיפולי לנפגעי חרדה, בין היתר בגלל מחסור בכוח אדם מקצועי מתאים. עקב כך הופנו נפגעי חרדה רבים לחדרי המיון בבתי החולים העמוסים ממילא.

רישום ודיווח והקמת מאגר מידע זמין על נפגעי חרדה

בהיעדר דרישה מפורשת של משרד הבריאות לערוך רישום מסודר של הטיפול בנפגעי חרדה הוא לא קיבל באופן שוטף דיווחים, לא במהלך המבצע ולא לאחריו, על המטופלים האלה: כל נפגעי החרדה שאותרו וטופלו במהלך המבצע במסגרות שמחוץ למת"ן, דהיינו ביחידות הטיפוליות שבמרכזי חוסן, במשרדי השירות הפסיכולוגי החינוכי ברשויות המקומיות (להלן - השפ"ח) המופעלים על ידי שפ"י, באתרי הנפילות, ביישובים ובבתי הנפגעים וכן נפגעי חרדה שטופלו באמצעות מענה טלפוני. כמו כן, לא התקבל דיווח שוטף על כל נפגעי החרדה שאותרו וטופלו לאחר המבצע ביחידות הטיפוליות שבמרכזי חוסן ובבתי הספר באמצעות מטפלים של השפ"ח ובאחריותו ובאמצעות מטפלים מארגוני המגזר השלישי.

לפיכך, לא עמדה בפני משרד הבריאות האפשרות לקבל תמונת מצב עדכנית בזמן אמת על מספר נפגעי החרדה ועל פעילותם של הגורמים המטפלים. זאת ועוד, בהיעדר דיווח שוטף נמנע ממשרד הבריאות השימוש בנתונים עדכניים לצורך תהליך הפקת לקחים, שיפור איכות הטיפולים והיערכות לשעת חירום.

פעולות לטיפול בילדים ובבני נוער נפגעי חרדה בתקופה שלאחר המבצע

הפעולות לאיתור ילדים ובני נוער נפגעי חרדה שנעשו לאחר המבצע והקצאת התקציבים לטיפול בהם התבססו ברובן על הפעולות שקיים שפ"י בגני הילדים ובבתי הספר.

בחלק מהרשויות המקומיות לא היה די בתקציבים שהקצה שפ"י כדי לספק את המענים השונים לכל התלמידים שאותרו כנפגעי חרדה ונזקקו להמשך טיפול.

בכל הרשויות התעוררו קשיים באיתור ובגיוס של מטפלים מקצועיים לטיפול בילדים ובני נוער נפגעי חרדה בגני הילדים ובבתי הספר; זאת בשל אי-הכרת היכולות המקצועיות וההתמחויות הספציפיות של מטפלים שגויסו והקושי בהתאמתם לכלל התלמידים או לתלמידים ממגזרים ייחודיים כמו המגזר הבדואי והמגזר החרדי. קשיים אלה גרמו לעיכובים במתן הטיפול או לאי-מתן טיפול בכלל.

הרשויות המקומיות חסרות גורם המרכז את המידע על כל הילדים ובני הנוער נפגעי חרדה בתחומן ועל הטיפול הניתן להם באמצעות כל הגורמים הפועלים בתחומן. גורם מתכלל כזה היה מאפשר לאתר ילדים ובני נוער נוספים הזקוקים להמשך טיפול ולהפנותם לגורמים המטפלים הרלוונטיים.

ההמלצות העיקריות

על משרד הבריאות, המופקד על הטיפול בבריאותם וברווחתם הנפשית של תושבי המדינה, הן בשגרה הן בעתות חירום, לפעול בשיתוף עם הרשויות המקומיות ולעמוד בחזית העשייה בכל הנוגע לאיתור נפגעי חרדה ולקידום הטיפול בהם.

ראוי שמשרד הבריאות יבחן, בשיתוף עם משרד הרווחה ומרכז השלטון המקומי, את השינויים המהותיים שנכללו בנוהל החדש להפעלת המת"ן בעתות חירום ואת השפעתם על התנהלותן של הרשויות המקומיות במהלך מבצע צוק איתן. על המשרד להתוות מדיניות שתאפשר פתיחה והפעלה מיטבית של המת"נים, ותקבע את מידת מעורבותם ואחריותם של כל הגורמים ואת אופן טיפולם בנפגעי חרדה. כמו כן, על משרד הבריאות בשיתוף הרשויות המקומיות לפעול בכל הנוגע לגיוס גורמים רפואיים ומומחים מתחום בריאות הנפש, שיוכלו לתרום לחיזוק החוסן האישי והקהילתי של תושבי הרשויות המקומיות.

ראוי שמשרד הבריאות ינחה את כל הגורמים ברשות המקומית העוסקים באיתור נפגעי חרדה בקרב כלל האוכלוסייה ובטיפול בהם, להעביר אליו באופן שוטף את כל המידע הנוגע למספרם בשעת החירום ובתקופה שלאחריה, לרבות מידע על ילדים ובני נוער נפגעי חרדה שיינתן בנפרד, כדי לקבל תמונת מצב עדכנית על מספר נפגעי החרדה ועל פעילותם של הגורמים המטפלים. קבלת דיווחים שוטפים גם תאפשר לו להשתמש במידע האמור לצורך תהליך הפקת לקחים ושיפור איכות הטיפולים בנפגעי חרדה בעתות חירום, וכן למצוא את הדרך המיטבית למתן טיפולי המשך בתקופה שלאחר שעת החירום.

ראוי שמשרד הבריאות, בשיתוף הרשויות המקומיות ופיקוד העורף, יבחן את ההנחיות להפעלת המת"ן, דהיינו הכנת המת"ן, פתיחתו והפעלתו המידית בעת הצורך, לרבות היקף כוח האדם והציוד הנדרש באירועים שבהם נפגעי חרדה רבים או באסון המוני.

התפיסה של הקמה והפעלה של מרכזי חוסן בחמש הרשויות המקומיות בעוטף עזה, הן בתחום הטיפול בנפגעי חרדה הן בתחום ההדרכה לאוכלוסייה שבאחריות כל רשות, היא נדבך חשוב המיועד להיות אחד מהפתרונות האפשריים שיתנו מענים, בשגרה ובשעת חירום, באמצעות כוח עבודה מיומן ומוגדר מראש. יש לבחון את הצורך בהקמת מרכזים כאלה ברשויות מקומיות נוספות.

ראוי שמשרד הבריאות, פיקוד העורף, רשות החירום הלאומית  (להלן - רח"ל) והרשויות המקומיות במגזר הבדואי יתנו את הדעת למצבה הייחודי של האוכלוסייה הבדואית בנגב, ויבחנו דרכים להקמת מת"נים ברמת נגישות גבוהה בעתות חירום לטיפול ראשוני ומידי בנפגעי חרדה. עליהם גם להיערך לאיתור פתרונות טיפוליים פרטניים, משפחתיים וקבוצתיים לנפגעי חרדה במגזר.

על הרשויות המקומיות שבטווח של עד 40 ק"מ מרצועת עזה לפעול להכשרת כוח אדם ייעודי מקרב עובדי הרשות המקומית לצורך טיפול בנפגעי חרדה, לרבות צוותי חינוך, ולשילובם בצוותי החירום של הרשות המקומית שיפעלו בשעת חירום.

יש לקבוע גורם מרכז ומתכלל שתפקידו לרכז את כל המידע על נפגעי חרדה שאותרו. עוד יש לקבוע מיהם הגורמים המטפלים שניתן יהיה להיעזר בהם בשעת חירום, לרבות הכנת רשימות של מטפלים המיועדים למגזרים השונים, למשל המגזר החרדי, וסקירת המענים הטיפוליים הניתנים באמצעות כל הגורמים הפועלים ברשות המקומית.

על הרשויות המקומיות לפעול, בשיתוף עם משרדי הבריאות והחינוך ועם הבט"ל, ולעשות כמרב יכולתן כדי לטפל בילדים ובני נוער נפגעי חרדה שטרם קיבלו מענה טיפולי, וזאת כדי למנוע החמרה במצבם הנפשי.

ראוי שמשרד הבריאות, פיקוד העורף ורח"ל, יבחנו אם יש מקום ליישם את ההמלצות שלעיל גם לגבי לאזורים נוספים במדינה הנמצאים תחת איומי ירי טילים ופיגועי טרור וינחו את הרשויות המקומיות ואת הגורמים המטפלים להיערכות בהתאם.

סיכום

בעשור האחרון עושים משרדי הממשלה, הרשויות המקומיות וארגוני המגזר השלישי הרלוונטיים מאמצים רבים כדי לפתח מנגנוני התערבות ראשוניים ומידיים בקרב נפגעי חרדה, שנועדו להפחית את הסיכון לפתח מצוקה ארוכת טווח ולשקם את הפגיעה בתפקוד הלוקים בה.

המת"נים הם חלק ממערך הטיפול הראשוני בעתות חירום, והם נועדו לתת מענה זמין ונגיש לנפגעי חרדה בקרב התושבים ולהפחית את העומס בבתי החולים. אולם רוב הרשויות המקומיות בעוטף עזה ובטווח של עד 40 ק"מ מרצועת עזה נתקלו בקשיים בהפעלתם שנבעו בין היתר מהפחתת מעורבותו של משרד הבריאות בנושא זה, ממחסור בכוח אדם מקצועי ומהפעלת המת"ן במבנים שאינם ממוגנים.

מן הראוי שמשרד הבריאות והרשויות המקומיות יבחנו את הלקחים הנוגעים להפעלת המת"נים במהלך מבצע צוק איתן, ויגבשו במשותף את תפיסת ההפעלה המיטבית להפקת תועלת מרבית מהמת"נים.

היעדר רישום ודיווח מלאים על הטיפול בנפגעי חרדה מנע במהלך המבצע ממשרד הבריאות ומהרשויות המקומיות מלקבל מידע חיוני הדרוש להם למילוי תפקידם ולשיפור הטיפול הניתן לפונים, שישקף בפניהם תמונת מצב כוללת בזמן אמת על נפגעי חרדה וישמש מקור להפקת לקחים לעתיד.

על כל הגורמים המעורבים בטיפול בנפגעי חרדה, ובראשם משרדי הממשלה והרשויות המקומיות, להתוות מדיניות משותפת ומתואמת שתאפשר מתן טיפול מיטבי לנפגעי חרדה בעתות חירום באמצעות מתנ"ים, מרכזי חוסן ואתרים אחרים.

יש לציין לחיוב את פעילותו של משרד החינוך בתחום הטיפול בילדים נפגעי חרדה לאחר מבצע צוק איתן. הפעלתו של מערך החינוך ברשויות המקומיות נחוצה כחלק מההיערכות וההתנהלות בעתות חירום, בכל הנוגע לאיתור ילדים ובני נוער נפגעי חרדה ולטיפול בהם.