חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן - החוק), קובע כי כל תושב חייב להיות מבוטח בקופת חולים לפי בחירתו. החוק קובע גם נהלים למעבר מקופה לקופה. החוק נועד, בין השאר, לשפר את איכות הטיפול והשירות לציבור באמצעות עידוד התחרות בין קופות החולים וקידומה. החוק קובע כי המוסד לביטוח לאומי ממונה על גביית דמי ביטוח הבריאות ועל חלוקתם לקופות החולים. הרישום לקופות החולים והמעבר בין קופה לקופה מוסדר ממרס 1998 באמצעות סניפי הדואר.
בשנת 2005 נעשו כמה שינויים בחוק שמטרתם להקל על המעבר מקופה לקופה, ובהם קיצור תקופת החברות המזערית בקופה שהמבוטח היה חבר בה, שהיא אחד מתנאי המעבר לקופה אחרת, משנה לשישה חודשים, וקביעת ארבעה מועדים בשנה (במקום שניים) שבהם אפשר לעבור מקופה לקופה.
בחודשים מרס-אוגוסט 2005 בדק משרד מבקר המדינה סוגיות הנוגעות לתחרות בין קופות החולים. נבדקו הפעולות שנקטו הקופות כדי למשוך אליהן מבוטחים מקופות אחרות ואופן הטיפול של המשרד במעבר המבוטחים בין הקופות. כמו כן נבדקו החסמים שעלולים למנוע מעבר מקופה לקופה והמידע שמפיץ המשרד בקרב הציבור בעניין זכויות המבוטחים. הביקורת נעשתה במשרד הבריאות (להלן - המשרד) ובארבע קופות החולים: "שירותי בריאות כללית" (להלן - הכללית), "מכבי שירותי בריאות" (להלן - מכבי), קופת חולים לאומית (להלן - לאומית) וקופת חולים מאוחדת (להלן - מאוחדת). בדיקות השלמה נעשו במוסד לביטוח לאומי וברשות הדואר. מידע רב נשאב ממחקרים אקדמיים.
חסמים למעבר בין קופות החולים
1. נמצא כי התחרות והניידות בין הקופות עדיין מוגבלות; שיעור המבוטחים שעברו ב-2004 מקופה לקופה הסתכם בכ-1.1% מכלל המבוטחים (כ-74,000 מבוטחים), ושיעור הניידות של אוכלוסיות מסוימות נמוך אף יותר (לדוגמה: שיעור המעברים בקרב בני 65 ומעלה היה 0.3%).
2. נמצאו חסמים שבגינם כמה מן המגזרים באוכלוסייה עלולים להיות ל"שוק שבוי" (captive market) בידי קופות החולים. בשל המצב כיום, קופות החולים מעדיפות מבוטחים צעירים ובריאים על פני האחרים, ואין די תמריצים לשמר את המבוטחים הקשישים והחולים בקופה, מה גם שניידותם של אלה מועטה. בפריפריה עדיין אין מנצלים די הצורך את הניידות כגורם המקדם תחרות, ומידת התחרותיות שם נמוכה עוד פחות מזו שבמרכז.
3. חברות בתכניות השב"ן (שירותי בריאות נוספים) של קופות החולים עשויה לחזק את הקשר של המבוטח לקופה ובכך לפגוע בניידות. כך מבוטח העובר מקופה לקופה אינו יכול להוסיף להיות עמית בתכנית השב"ן של הקופה שעזב; ואם יבקש להצטרף לתכנית השב"ן של הקופה שהוא עובר אליה, הוא ייאלץ להמתין תקופת אכשרה לפני שיוכל להשתמש בשירותים שמציעה התכנית. אם כן, אוכלוסיית העמיתים בתכניות השב"ן עלולה להינזק במעבר מקופה לקופה.
4. גם שייכות לתכנית ביטוח סיעודי קבוצתי באחת הקופות עלולה לשמש חסם במעבר מקופה לקופה. אדם אינו יכול להצטרף לקופה אחת ולהוסיף להיות מבוטח בביטוח הסיעודי של הקופה שעזב, אלא אם יעבור לפוליסה מסוג פרט, בדרך כלל בפרמיה גבוהה יותר; הצטרפות לביטוח סיעודי קבוצתי בקופה החדשה מותנית במילוי הצהרת בריאות ובהסכמת חברת הביטוח.
5. החוק קבע ארבעה מועדים בשנה בהם אפשר לעבור מקופה לקופה, וכי יש להגיש בקשה למעבר מקופה לקופה בסניף הדואר "לא יאוחר מיום 15 בחודש שלפני החודש שקדם ליום הקבלה [לקופת החולים הקולטת]" (כ-45 ימים לפני מועד המעבר), בין היתר, כדי לאפשר לקופה הקולטת להיערך לקליטת מבוטחים מבחינת תשתיות וכוח אדם. מבוטח שאחר להגיש בקשה עלול לחכות עד ארבעה חודשים וחצי בין מועד הרישום לקופה החדשה ובין המועד שבו יהיה הרישום תקף; תקופת החברות המזערית בקופה אחת, שהיא אחד מתנאי המעבר לקופה אחרת, היא שישה חודשים. גם הגבלות מנהליות אלה עלולות להגביל את ניידות המבוטחים בין הקופות.
היעדר מקורות מידע בדבר זכויות המבוטחים
המקור העיקרי המספק למבוטחים מידע בדבר זכויותיהם הוא קופות החולים. חסר מידע זמין ואובייקטיבי הן באשר לזכויות המוקנות למבוטחים כחוק, והן באשר למוסדות ולגופים שאפשר להגיש בהם תלונות על קופות החולים. רק פעם אחת מאז הוחל החוק פרסם המשרד חוברת מידע לציבור, אולם המשרד לא עדכן את הציבור בעניין השינויים שחלו בחקיקה. היעדר מידע עלול לגרום לכך שהציבור, המסתמך על מידע מקופות החולים, לא יממש את מלוא זכויותיו.
נוסחת הקפיטציה - הקצאת מקורות בין הקופות
שיעור הכספים המוקצים לכל אחת מקופות החולים מחושב לפי נוסחה מיוחדת - נוסחת הקפיטציה. השיטה הנהוגה בישראל נבדלת מזו הנהוגה במדינות אחרות בכך שחלוקת המשאבים נקבעת רק לפי גיל המבוטחים ולפי כמה מחלות קשות. נמצא כי המשרד לא בחן באופן שוטף את הנוסחה. מאז הוחל החוק ב-1995 עודכנה הנוסחה פעמיים - לראשונה בשנת 1997, ובפעם השנייה בשנת 2005 בשל עתירת הכללית. הוועדה שדנה בעדכון הנוסחה ציינה כי למשרד חסרים נתונים אובייקטיביים שיאפשרו הקצאה מיטבית של המשאבים. המשרד לא פעל להגדיר את הנתונים החסרים ולהשיגם, ואף לא קבע לוחות זמנים לשיפור תשתית הנתונים.
תחרות לא הוגנת להגברת המעבר של אוכלוסיות מסוימות
1. בין הפעולות, הישירות והעקיפות כאחד, שנוקטות הכללית, מאוחדת ולאומית לצורך גיוס מוגבר של מבוטחים, נכללות גם פעולות לא חוקיות לכאורה, בעיקר כשהדברים אמורים במגזר החרדי ובמגזר הערבי.
2. למשרד ולמשרד מבקר המדינה הגיעו תלונות רבות בעניינים אלה, וברובן האשמות הדדיות של קופות החולים בגין שימוש באמצעים פסולים לגיוס מבוטחים. יודגש כי לא הוגשו תלונות נגד מכבי. התלונות עסקו בהסדרים שעשו קופות החולים עם קהילות ובהם נקבע כי הקהילות יעבירו מבוטחים לקופה בתמורה ל"תרומה לקהילה"; במתן שירותים ייחודיים שאינם ניתנים לכלל חברי הקופה (למשל, שירותי אמבולנס, משלוח תרופות לבית המבוטח, פתיחת מרפאות בשעות הלילה); במתן שירותים והנפקת כרטיסי חבר למי שאינם חברי הקופה; בהבטחות מטעות למתן שירותים; בהבטחה לשלם לקהילות שיקדמו העברת מבוטחים; בהטבות כספיות לא חוקיות; בהסעות מבוטחים לקופה; בתשלום למבוטחים כדי שיעברו לקופה; בתשלום דמי הרישום בסניפי הדואר; בפטורים מתשלומים למיניהם; בפעולות אסורות של שיווק וקידום מכירות באמצעות הטלפון ועוד.
יוצא אפוא שכספי ציבור שיועדו לשיפור סל השירותים ורמת השירותים מנוצלים לצורך פעילויות שלעתים הן לא חוקיות וכמו כן אינן מועילות לבריאות הציבור.
3. המשרד ומשרד האוצר פרסמו קווים מנחים לאישור מיזמים המספקים שירותי מרפאה למבוטחי קופות החולים. ביוני 2004 כתבה הסמנכ"לית לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים למנכ"לי הקופות כי נמצאה זיקה הדוקה בין התלונות והפעולות הבלתי חוקיות שבוצעו לבין פעילותם של קבלני שירות חיצוניים במסגרת מיזמים המספקים שירותי מרפאה לקופות החולים וכי כל המיזמים של הקופות פועלים בלא אישור כנדרש, וביקשה כי הקופות יודיעו למשרד עד ה-1.9.04 כי פעילויות אלה הופסקו. עד מועד סיום הביקורת לא הודיעו הכללית, מאוחדת ולאומית, על הפסקת הפעילות כאמור.
4. התופעות הפסולות נהוגות כבר שנים רבות; המשרד וקופות החולים משקיעים משאבים רבים באיסוף מידע ובבחינת התופעות האמורות, אך נמנעים מלפנות למשטרה. במקרים בודדים פעל המשרד באמצעים הקבועים בתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (פרסום, שיווק וקידום מכירות), התשנ"ח-1998 וקיצץ בתקציבי השיווק של הקופות (למעט מכבי). אולם, המשרד נמנע מלפעול נגד קופות החולים ונושאי משרה בהן שהפרו את הוראות החוק, באמצעים הקבועים בסעיף 37 לחוק.