חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן - החוק) מאפשר לקופות החולים (להלן - הקופות) להציע לחבריהן תכניות לשירותי בריאות נוספים (להלן - שב"ן) שאינם כלולים בסל השירותים של ביטוח הבריאות הממלכתי (להלן - הסל). עיקרי תכנית שב"ן על פי החוק הם: העמיתים יקבלו מהקופה או באישורה שירותים בפועל, למעט שירותי סיעוד; הקופה תחויב לקבל כל חבר; לא יהיו הגבלות או החרגות בכיסוי, והפרמיה תיקבע רק על פי קבוצת הגיל של העמית, ולא תשקף את שאר מרכיבי הסיכון האישי שלו לחלות; תכנית שב"ן תנוהל כמשק כספי נפרד, והוצאותיה השנתיות לא יעלו על הכנסותיה מתשלומי העמיתים לאותה שנה; הגורם המפקח יהיה משרד הבריאות (להלן - המשרד).
תכניות השב"ן מציעות שירותים משלושה סוגים: שירותים שאינם ניתנים במסגרת הסל; הטבה נוספת של שירות המכוסה כבר בסל; שירות שנכלל בסל, אך ניתן בתכנית השב"ן בתנאים משופרים. כל הקופות מציעות לחבריהן תכניות שב"ן. התכניות נבדלות זו מזו בתחומי הכיסוי, בדרגת הכיסוי בכל תחום וגם בתקופות ההמתנה לזכאות לשירותים השונים. גם הפרמיות הנגבות מהמבוטחים שונות מקופה לקופה.
פיקוח המשרד על תכניות השב"ן
המשרד מפקח על תכניהן של תכניות השב"ן ועל הניהול הכספי-תקציבי שלהן, אך אינו מפקח על איכותו של השירות הרפואי שהקופות נותנות למבוטחיהן. החוק קובע כי דרכי הפיקוח והבקרה ייקבעו בתקנות. המשרד טרם התקין תקנות בנושא זה, וזאת על אף לשונו המפורשת של החוק, ועל אף העובדה כי היעדרן מקשה על המשרד לקיים את חובותיו לפי החוק.
בדצמבר 2003 הודיעה הסמנכ"לית לפיקוח על הקופות ושירותי בריאות נוספים במשרד (להלן - הסמנכ"לית) למנהלי השב"ן בקופות כי בדעת המשרד להנהיג "דיווח שנתי מסכם" על השירותים שסיפקו תכניות השב"ן, וזאת בנוסף לדיווחים הכספיים התקופתיים. הדיווח ייעשה באמצעות שאלון, שבו ימולאו נתונים על הכנסות התכנית, עלויותיה ואופן ניהולה. במועד סיכום הביקורת, נובמבר 2005, טרם הסתיימה הכנתו של ה"דיווח השנתי המסכם" לשנים 2002-2004. לפיכך לא ניתן להשוות את הוצאות הקופות בסעיפי השב"ן (אשפוז, תרופות וציוד, שירותים קנויים, שכר ועוד), ואת היקפי ההחזרים לעמיתים.
התחשבנות בין הסל ובין תכניות השב"ן
ההתחשבנות בין הסל לבין תכניות השב"ן בשתי מסגרות כספיות נפרדות חשובה מאד. זאת משום שמדובר בשני סלי שירות נבדלים על פי דין: האחד ממלכתי, מכוח החוק הקובע שכל תושב זכאי לשירותי בריאות שהמדינה אחראית לממנם, והקופות אחראיות לספקם לכל חבריהן; השני ברובו פרטי, מימונו בא אך ורק מהתשלומים שנגבו מעמיתי תכניות השב"ן (להלן - עמיתים), ושירותיו ניתנים להם בלבד. תכניות השב"ן כוללות, בין היתר, שירותים משופרים, כלומר שירותים שנכללים בסל, אולם העמית זכאי לשדרוגם (למשל לבחור מנתח או בית חולים פרטי או ציבורי). זקיפת ההוצאה כולה לחובת חשבון הסל משמעה העמסת העלות על כלל מבוטחי הקופות; זקיפת ההוצאה כולה על תכנית השב"ן משמעה שרק תכנית השב"ן נושאת בה, וכך נוצר חיסכון בכספי הסל שבידי הקופות.
עד לשנת 2000 בכל קופה שיטת ההתחשבנות בין הסל ותכניות השב"ן הייתה שונה. הסמנכ"לית הנחתה בספטמבר 2000 שתכניות השב"ן הן שיממנו את השירותים המשופרים במלואם (בעיקר בחירת רופא מנתח ושר"פ), משמע "מן השקל הראשון", כדי שהסל לא ישתתף במימון שירות רפואי שאינו נגיש לכלל מבוטחי הקופה. הסמנכ"לית הסבירה זאת על בסיס תפיסה שהזכות המוקנית לאזרח לפי החוק היא זכות לקבל שירותים ולא זכות לקבל פיצוי כספי.
להחלטה זו השלכות משמעותיות ביותר: 1. העמסת מלוא ההוצאות עבור שירותים שכלולים בסל על תכניות השב"ן, כאשר במקביל ממשיכים להזרים כספים לסל למימון אותם שירותים, גורמת לחיסכון כספי ניכר לקופות - כספים שהן מקבלות עבור השירותים שעליהן לספק במסגרת הסל, אבל אינם משמשים את הניתוחים והשירותים להם נועדו. שיעור הניצול של תכניות השב"ן גדל עם הזמן, וככל שיותר עמיתים ינצלו אותן, החיסכון הזה אף יגדל, ובעקבותיו יגדל גם העודף התקציבי בסל.
2. העמיתים בתכניות השב"ן משלמים תשלום כפול: פעם אחת תשלום מס בריאות, על פי החוק, לכיסוי כל השירותים הכלולים בסל, כולל ניתוחים ואביזרים; ופעם שניה - דמי החבר בתכניות השב"ן כוללים תוספת בגובה ערך השירות שנחסך בתקציב הסל.
3. שיטת ההתחשבנות ממריצה את הקופות להציע בתכניות השב"ן שלהן תנאים משופרים לעוד ועוד שירותים הכלולים בסל. כלומר - תכניות השב"ן הן שתישאנה בעלותם, ועוד "עודפים" יוותרו בסל. בכך עשוי להיווצר מעין הליך של הפרטה הולך וגדל. כמו כן, למגמת הגדלת היקף השירותים הרפואיים הניתנים במסגרת תכנית השב"ן עשויה להיות השפעה על המבנה הענפי של אספקת שירותים רפואיים במשק, ובכלל זה על מידת שיעור הניצול של בתי החולים הממשלתיים ואלה של הכללית, ועל הביקוש לבתי חולים פרטיים וציבוריים. זאת בגלל המגבלות הקיימות (איסור שירותי רפואה פרטיים).
ההחלטה של הסמנכ"לית היא לפיכך החלטה מהותית שיש לה משמעות בתחום מדיניות המשרד ואף הממשלה בכל הקשור לאספקת שירותי בריאות. לפיכך היא חייבה במועד קבלתה, ובוודאי לאחר זמן, כאשר החלו להסתמן תוצאותיה, בחינה לעומק, ובכלל זה עבודת מטה והכנתם של ניירות עמדה, ובהם ניתוח של חלופות והשפעתן, בחינה של שינויי חקיקה נדרשים ועוד.
לא נמצא שנעשתה בהנהלת המשרד עבודת מטה, ובכלל זה הכנת ניירות עמדה, על נשיאת תכניות השב"ן במלוא העלות של שירותים משופרים, לא לפני שקיבלה הסמנכ"לית את החלטתה וגם לא בפרק הזמן שחלף מאז אותה החלטה. ככל שהעלתה הביקורת, ההחלטה גם לא נדונה על ידי השרים הנוגעים בדבר, וגם לא נדונו שאלות של מדיניות ביטוח הבריאות הממלכתי, כפי שהוא משתקף בסל, ושל יחסי הגומלין בינו ובין תכניות השב"ן ותכניות ביטוח של חברות הביטוח המסחריות, ולא התקיים בנושא דיון מקיף ומפורט שבסופו התקבלו החלטות.
העמסת הוצאות הנהלה וכלליות בתכניות השב"ן
הקופות מקיימות מערכת התחשבנות בגין השימוש בתשומות משותפות לסל ולתכניות השב"ן, ומעמיסות על התכניות הוצאות שונות, כולל הוצאות הנהלה וכלליות. כל קופה נוהגת אחרת. עד מועד סיכום הביקורת לא בדק המשרד את אופן העמסת הוצאות ההנהלה והכלליות של הקופות על תכניות השב"ן. יוצא, שקיים חשש להעמסת-יתר של הוצאות הקופה בסל על תכניות השב"ן, ופגיעה בעמיתי השב"ן.
כפל ביטוח
עמיתים רבים רוכשים גם ביטוחי בריאות בחברות מסחריות. תכניות השב"ן והביטוחים הפרטיים הם מוצרים ביטוחיים שונים במהותם. יחד עם זאת קיימים ביניהם, בין היתר, יחסי חפיפה. רכישת שני סוגי הביטוח, כאשר קיימת חפיפה ביניהם, יוצרת מצב של כפל ביטוח, כלומר שהצרכן משלם פעמיים על הביטוח עבור אותו שירות. כפל הביטוח מבטא קיומו של שוק ביטוחים רפואיים בעל דרגת תחרותיות נמוכה יחסית על כל המשתמע מכך; גורם לעיוות בהקצאת המקורות במשק הבריאות בתחום ביטוחי הבריאות, ופוגע ברווחת הצרכנים. לפיכך על משרד האוצר והמשרד לפעול לצמצומו.
הוספת רובד מסחרי - שיווק פוליסות ביטוח
החל מאוגוסט 2004 הוסיפה קופת חולים לאומית רובד נוסף (להלן - רובד מסחרי) באמצעות פוליסה של חברת ביטוח מסחרית. הפוליסה כוללת שלושה תחומים עיקריים: תרופות מיוחדות המאושרות לשימוש בישראל ואשר אינן כלולות בסל התרופות; השתלות איברים; ניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו"ל. הפוליסה מעניקה במקרים אלה דרגת כיסוי גבוהה יותר מאשר תכנית השב"ן. הקופה לא ביקשה מהסמנכ"לית אישור להוסיף את הרובד המסחרי, ובירורים בעניין זה שערכה הסמנכ"לית עם לאומית בסוף שנת 2004, לאחר שכבר הובאה הפוליסה לידיעת חברי הקופה, העלו לדעתה של הסמנכ"לית בעיות רבות ביישומה (תחרות עם תכניות השב"ן וזליגת מקורות מתכניות השב"ן לסבסוד זכויות מועדפות בפוליסה). בעקבות כך הוציאה הסמנכ"לית באמצע מרס 2005 הנחיה למנכ"לי ארבע הקופות, להימנע מלעסוק בשיווק פוליסות ביטוח בריאות מסחריות שיש בהן חיתום והחרגה. יצוין, כי משרד האוצר תומך בקיומן של פוליסות מסחריות בשיתוף של קופת חולים וחברת ביטוח.
משרד מבקר המדינה מעיר כי תחרות בין תכניות השב"ן לחברות הביטוח כבר קיימת, כמו כן לא נמצאו נתונים המעידים על זליגת מקורות. מדובר בתחום ביטוחי הנמצא בתחום ה"תפר" שבין משרדי הבריאות והאוצר ונוגע לאחריות ולסמכות של שניהם. לדעת משרד מבקר המדינה נוכח התוצאות האפשריות של מהלך זה על כל שוק הבריאות, לפני קבלת החלטה, היה על הסמנכ"לית והמפקח לדון בכך, תוך שיתוף הקופות, ולבחון את יתרונותיו וחסרונותיו.
לא נמצאו מסמכים המעידים שהתקיים דיון כזה בתוצאות האפשריות של שיווק פוליסות ביטוח בידי הקופות אגב בחינת כלל היתרונות והחסרונות.
קשיים מבניים בשוק ביטוחי הבריאות
1. שוק ביטוחי הבריאות בארץ מורכב מארבע קופות חולים שהן גם גופים מבטחים וגם גופים שמספקים את השירותים הרפואיים לחבריהן, ומחברות ביטוח מסחריות, שאינן מספקות שירותים רפואיים משל עצמן. נמצא ש"שירותי בריאות כללית" (להלן - הכללית) וקופת חולים לאומית קשורות עם גורמי ביטוח מסחריים למטרות מסוימות (ביטוח סיעודי וניהול השב"ן במקרה אחד, שיווק במקרה השני). שיטות התשלום של הקופות לחברות הקשורות אליהן (של החזר הוצאות) אינן מעודדות יעילות.
2. ביטוח סיעודי אינו חלק מתכניות השב"ן, ומכאן שתכנית שב"ן אינה צריכה לשאת בהוצאות של ביטוח סיעודי. נמצא כי תכנית השב"ן בכללית נשאה משנת 1998 ועד אמצע שנת 2004 בעשרות מיליוני ש"ח של עלויות שיווק של הביטוח הסיעודי. על המשרד, המפקח על הביטוח והכללית לבחון את ההשלכות של העמסת הוצאות אלה על תכנית השב"ן, ולבדוק אם אפשר להשיב כספים אלו לתכנית.
3. על פי החוק קופה לא תחזיק בתאגיד, אלא אם, בין היתר, פעילות התאגיד היא "בתחום הבריאות". הכללית מחזיקה בחברת ביטוח מסחרית העוסקת בביטוחי בריאות החל משנת 1994 - לפני כניסת החוק לתוקף. קיימים חילוקי דעות בין המשרד למשרד האוצר בעניין הגדרת המונח "תחום בריאות". המשרד בדק את ההחזקה בשנת 2004, ואישר את ההחזקה בתנאי שהכללית והחברה ינקטו פעולות מסוימות. עמדת המשרד מקובלת על שר הבריאות, מר דני נוה. לעומת זאת, שר האוצר, מר אהוד אולמרט, והמפקח על הביטוח במשרד האוצר סבורים שאין לאשר את ההחזקה. בכוונת משרד האוצר לפעול להפרדה בפעילות של הסקטור הציבורי והסקטור הפרטי, לרבות לעניין קשרי בעלות ביניהם. ראוי שהמשרדים והשרים בהתאמה יגיעו להסכמה על המונח "תחום בריאות". להחלטה שתתקבל בעקבות ההסכמה משמעויות חשובות לגבי ארבע הקופות. אם לא תהיה הסכמה בין השרים, ראוי יהיה להביא את העניין להכרעת הממשלה.
שקיפות המידע על תכניות השב"ן
תקנוני תכניות השב"ן של הקופות הם הסכמי ההתקשרות של הקופה עם עמיתיהן. מסקירה שערך משרד מבקר המדינה ביחידות לפניות הציבור בקופות עולה שהניסוח בתקנונים אינו נהיר דיו לציבור. מבדיקת משרד מבקר המדינה גם עלה שקיימים בתקנונים סעיפים אחדים שמנוסחים בעמימות ואינם ברורים, ולעיתים אף מופיעות בהם התניות מהותיות שקשה להבינן.