סל שירותי הבריאות - ממצאי מעקב

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן - החוק), שנכנס לתוקף ב-1.1.95, מגדיר ומפרט את "סל שירותי הבריאות" (להלן - הסל) שזכאי לו כל תושב. בחוק נקבע כי שר הבריאות, רשאי להוסיף על הסל באמצעות צו, בהסכמת שר האוצר ובאישור הממשלה.

בשנת 1998 מינה שר הבריאות ועדה ציבורית להרחבת הסל (להלן - הוועדה הציבורית). תפקיד הוועדה לבחון תרופות, מכשירים רפואיים, ציוד רפואי ותהליכי אבחון וטיפול שאינם כלולים בסל (להלן - הטכנולוגיות החדשות), ולהמליץ לפני שר הבריאות אלו טכנולוגיות להוסיף לסל לפי מסגרת התקציב המיועדת להרחבת הסל, שנקבעת מדי שנה בשנה בדיוני התקציב השוטפים של משרד האוצר עם משרד הבריאות.

בחוק נקבעה גם עלות הסל לקופות החולים, שהיא מסגרת ההוצאה המוכרת לקופות להבטחת הספקתו של סל השירותים שבאחריותן.

בשנת 2003 בדק משרד מבקר המדינה את אופן העדכון של עלות הסל לקופות החולים, את תהליך הרחבתו של הסל ואת הפיקוח של משרד הבריאות על מתן השירותים הכלולים בסל בידי קופות החולים. ממצאי הבדיקה (להלן - הביקורת הקודמת) פורסמו בשנת 2004. בשנת 2006 עשה משרד מבקר המדינה בדיקת מעקב (להלן - המעקב) אחר תיקון הליקויים שהועלו. המעקב מתמקד בעיקר בשיטה ובמשתנים שעל פיהם מבוצע התמחור של הטכנולוגיות החדשות.

תמחור הטכנולוגיות החדשות

שיטת התמחור

תמחור הטכנולוגיות המוצעות לכלילה בסל מתבסס על המחיר שבו היצרן מתחייב למכור את הטכנולוגיה לקופות, על אומדן של מספר החולים שיצרכו את הטכנולוגיה ועל אומדן הצריכה השנתית הצפויה לכל חולה.

בביקורת הקודמת הועלה כי בשיטת התמחור של המשרד, נקבע מחיר מסוים ליחידת טכנולוגיה, ומחיר זה נשאר קבוע כל השנים. אולם עלות הטכנולוגיה החדשה מושפעת משינויים טכנולוגיים וכלכליים (להלן - שינויים חיצוניים), לעתים ניכרים. שינויים אלה, עשויים להביא להפחתה ניכרת של המחיר ליחידת טכנולוגיה. לדוגמה, תרופה שנרשם עליה פטנט מחירה יורד בדרך כלל עם תום תקופת הפטנט; מחירה של טכנולוגיה חדשה עשוי לרדת אם חברות נוספות יתחילו לספקה או עקב פיתוח טכנולוגיות מתקדמות יותר. כמו כן ייתכן שינוי בהיקף השימוש בטכנולוגיה - הוא עשוי לקטון בשל שינוי בנוהג הרפואי ופיתוח חלופות טיפוליות, ולחלופין להיות גדול בהרבה מהחזוי. בשיטת התמחור הנהוגה, אם נוצר "חיסכון" בשל שינויים חיצוניים, הסכום שנחסך משמש את הקופות לפעילות שוטפת, ואילו אם השימוש בטכנולוגיה רב מן הצפוי ונגרמות לקופות הוצאות נוספות, הן אינן מפוצות על כך.

בדוח על הביקורת הקודמת (להלן - הדוח הקודם) העיר משרד מבקר המדינה למשרד הבריאות, כי לנוכח המורכבות של חישוב העלות של כל טכנולוגיה והאפשרות שעם הזמן יחולו שינויים מהותיים במרכיבי העלות, מן הראוי שהמשרד יבחן דרכי תמחור שיביאו בחשבון גם שינויים אלה.

המעקב העלה כי משרד הבריאות לא פיתח מנגנון תמחור כלכלי לקביעת העלות של הטכנולוגיה החדשה ולעדכונה בהתחשב בשינויים טכנולוגיים וכלכליים חיצוניים וגם לא בחן דרכי תמחור חלופיות. רק כעבור שנתיים ממועד סיום הביקורת הקודמת, לנוכח החלטות ממשלה, וכן הערות של גורמים מקצועיים במשרד הבריאות ומחוצה לו, החל המשרד בסוף 2005 בפעולות שנועדו לשפר את שיטת התמחור של הטכנולוגיות החדשות, ובהן: מינוי ועדת משנה לוועדה הציבורית לדיון בהיבטים מסוימים של הסוגיות האמורות לעיל, והקמת צוות לקביעת מקדם שישמש לחישוב מחיר התרופות לצורך כלילתן בסל.

בעת סיכום הביקורת בנובמבר 2006 טרם נקבע המקדם. משרד הבריאות מסר למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2006 כי קופות החולים סירבו למסור לצוות נתונים בפירוט הנדרש בטענה שחלה עליהם סודיות מסחרית וביקשו שרואה חשבון חיצוני שיחויב בסודיות הוא שיבצע את הבדיקה. הוחלט כי הנתונים יהיו נגישים גם לנציג אחד מטעם משרד הבריאות ולנציג אחד מטעם משרד האוצר. משרד הבריאות הוסיף כי הקופות הסכימו להסדר זה. כן ציין המשרד כי החלטות הצוות יהיו תקפות רק להחלטות הוועדה הציבורית משנת 2008.

אומדן השימוש בטכנולוגיות החדשות

1. בביקורת הקודמת הועלה כי השיטה שנוקט משרד הבריאות לאומדן השימוש הצפוי בטכנולוגיה חדשה מבוססת על ההנחה שצריכת הטכנולוגיה תהיה מרבית או קרוב לזה כבר בשנה הראשונה. אולם יש שהצריכה בשנה הראשונה קטנה או גדולה מהצפוי. בדוח הקודם העיר משרד מבקר המדינה למשרד הבריאות כי לצורך קביעת העלות יש לפתח שיטות לאומדן השימוש בטכנולוגיות חדשות לאורך זמן, שיביאו בחשבון את כל המשתנים הרלוונטיים.

המעקב העלה כי משרד הבריאות לא פיתח שיטות לאומדן השימוש בטכנולוגיות חדשות לאורך זמן, שיביאו בחשבון את כל המשתנים הרלוונטיים. כמו כן הוא לא בדק את היקף השימוש בטכנולוגיות החדשות שכבר נכללו בסל ואת דפוסי השינויים בו לאורך זמן. זאת על אף שבעת הביקורת הקודמת מסר משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה, כי בשנת 2004 יחל ביישום תכנית לבחינת היקף השימוש ודפוסי הטמעתן של הטכנולוגיות לאורך זמן.

במעקב הועלה כי בין התרופות שצורפו לסל באפריל 2005 הייתה התרופה אמבייב (AMEVIVE), המיועדת לטיפול בחולים מבוגרים הסובלים מפסוריאזיס . בבדיקה שעשה משרד הבריאות באוגוסט 2005 הועלה שמספר המטופלים בתרופה קטן בהרבה מהמספר שצוין בתחזיות ששימשו את הוועדה הציבורית והיו בסיס לתקצובן של קופות החולים. נמצא כי מספר המטופלים הצפוי היה 150 חולים והעלות הצפויה לקופות החולים הייתה 7.5 מיליון ש"ח, אך על פי דיווחי הקופות, בפועל טופלו בתרופה 33 מטופלים בלבד בעלות של כ-2 מיליון ש"ח. תוצאות הבדיקה בעניין האמבייב מלמדות על החשיבות של איסוף המידע על היקף הצריכה של הטכנולוגיות החדשות.

2. בביקורת הקודמת הועלה גם כי למרות החלטה עוד משנת 1998, משרד הבריאות לא בנה מסד נתונים על צריכת תרופות שיספק מידע על משק התרופות בישראל, לרבות דפוסי השימוש בתרופות והתפתחות משק התרופות במשך השנים. משרד מבקר המדינה העיר אז למשרד הבריאות כי ריכוז המידע על משק התרופות בארץ ובעיקר על דפוסי השימוש בתרופות עשוי להיות בסיס לפיתוח שיטת תמחור טובה יותר של התרופות החדשות.

המעקב העלה כי מסד הנתונים על צריכת תרופות בארץ טרם הוקם.

שקיפות עבודתה של הוועדה הציבורית להרחבת הסל

בין הנציגים בוועדה הציבורית גם מי שעוסקים בתחום הרפואה והטכנולוגיות הרפואיות ועשוי להיות להם עניין בבקשה שנדונה בוועדה ולכן הם עלולים להימצא במצב של ניגוד עניינים. הביקורת הקודמת העלתה שחברי הוועדה הציבורית אינם מחויבים להצהיר על עניינם בבקשה שנדונה בוועדה.

המעקב העלה כי בעקבות הביקורת מחויבים כיום חברי הוועדה הציבורית וחברי ועדת המשנה לחתום על טופס גילוי נאות שבו הם מצהירים על עניינם בבקשה הנדונה בוועדה.

עדכון עלותו של סל השירותים שבאחריות קופות החולים

קופות החולים מספקות לאוכלוסייה סל שירותים רפואיים. עקב שינויים באוכלוסייה - בהיקפה ובהרכב הגילאים (להלן - שינויים דמוגרפיים) - וכמו כן שינויים בעלויות השירותים בסל ושיפורים טכנולוגיים יש צורך לעדכן מדי שנה בשנה את עלות הסל לקופות - דהיינו את המשאבים שהמדינה מעמידה לרשות הקופות. העדכון נעשה לפי מדד יוקר הבריאות, מקדם דמוגרפי ומקדם טכנולוגי.

בביקורת הקודמת הועלה כי מאז נכנס החוק לתוקפו חלוקות הדעות בין המשרד למשרד האוצר בנושאים אלה: מה הם מקדמי המחירים שיש לכלול במדד יוקר הבריאות, ומה שיעור העדכון הדרוש כתוצאה משינויים דמוגרפיים ושיפורים טכנולוגיים; והאם יש לקבוע את שיעור העדכון מראש ולעגנו בחקיקה, או שיש לקבוע אותו בדיונים השוטפים עם משרד האוצר לפי סדרי העדיפויות של תקציב המדינה.

בדוח הקודם העיר משרד מבקר המדינה כי עדכון נכון של עלות הסל הוא גורם יסודי בהפעלה נכונה של הסל וביישום מטרות החוק.

המעקב העלה כי אמנם היה שינוי בהרכב מדד יוקר הבריאות, ובמדד החדש עליית מחירי התשומות של הקופות מבוטאת במידה רבה יותר אך לדברי משרד הבריאות והקופות המדד עדיין אינו משקף נכונה את עליית מחיריהן משום שאינו כולל את העלייה במחיר יום האשפוז, אף שלדבריהם הוצאות האשפוז הן 50% מהוצאות הקופות. לפי נתוני משרד הבריאות, הפער המצטבר משנת 1995 עד 2005 בין מדד הבריאות למדד התשומות של הקופות הסתכם ב-8.4%, ופער זה שווה ערך לשחיקה של יותר מ-1.9 מיליארד ש"ח בעלות הסל לשנת 2005. גם באשר לעדכון עלות הסל כתוצאה משינויים דמוגרפיים ושיפורים טכנולוגיים טרם יושבו חילוקי הדעות, ו-11 שנים לאחר שהחוק נכנס לתוקפו טרם נקבעה דרך מוסכמת לעדכון עלותו של הסל.

פיקוח המשרד על הסל שמספקות קופות החולים

1. בביקורת הקודמת צוין כי מתלונות שהוגשו לנציבת הקבילות לפי החוק שבמשרד הבריאות ולנציבות תלונות הציבור במשרד מבקר המדינה, וכן מתביעות בבתי דין לעבודה ומפרסומים בכלי התקשורת, עלה כי לעתים הקופות אינן נותנות, או מפסיקות לתת, תרופות הכלולות בסל שהן יקרות יותר מהחלופות הכלולות בסל, והדבר עלול לפגוע באיכות הטיפול בחולה ובבריאותו. בירור התלונות העלה שחלקן מוצדקות.

כן הועלה בביקורת הקודמת כי אין למשרד הבריאות מידע בדבר נוהלי הקופות וההנחיות שהן נותנות לרופאיהן בעניין הגבלת השימוש בטכנולוגיות הכלולות בסל; עקב כך אין באפשרות המשרד לבחון באורח שיטתי את הנהלים וההנחיות ולתת לקופות, במידת הצורך, הנחיות בעניינם.

המעקב העלה כי אף שעוד במהלך הביקורת הקודמת ביקש משרד הבריאות מהקופות להגיש לו את הנהלים וההנחיות שהוציאו לרופאיהן, הוא טרם קיבל אותן.

2. בדוח הקודם העיר משרד מבקר המדינה למשרד הבריאות כי יש להגביר את השקיפות בכל הנוגע למידע שיש לתת למבוטח על זכויותיו, ומן הראוי כי המשרד ירחיב את הפרסום באשר לשירותים הכלולים בסל - תרופות וטכנולוגיות אחרות - לרבות לתנאים לקבלתם ולמגבלות לנתינתם וכי המידע יהיה נגיש לכל הציבור. הדבר יאפשר למבוטח לממש את זכויותיו המלאות ולבחור בנסיבות המתאימות בין החלופות הכלולות בסל השירותים.

המעקב העלה כי משרד הבריאות אמנם פעל להגברת נגישות המידע לציבור, ובאתר האינטרנט שלו מפורטות התרופות הכלולות בסל וההתוויות שלהן. עם זאת, עדיין אין המשרד מפרסם מידע מפורט באשר לכלל השירותים והטכנולוגיות הכלולים בסל ובאשר לתנאים ולמגבלות לנתינתם בדרך העושה את המידע נגיש לכלל הציבור.

שירותי רפואה בעבודה

סל שירותי הבריאות כולל שירותי בריאות הניתנים לעובדים במקומות עבודתם ובהם בדיקות רפואיות. מדובר בעיקר בעובדים הנחשפים לחומרים מסוכנים.

בביקורת הקודמת הועלה כי המשרד לא הטיל על הוועדה הציבורית לדון בהרחבת שירותי הרפואה בעבודה, ולפיכך שירותים אלה אינם נכללים בתחום טיפולה, והרחבתם אינה ממונת מהסכומים המיועדים להרחבת הסל, שהקצאתם נדונה בוועדה הציבורית. כן הועלה שיש מחלוקת בין משרד הבריאות למשרד התעשייה, המסחר והתעסוקה בשאלה מי האחראי למימון הוספת בדיקות רפואיות לסל לצורך מעקב אחר עובדים בסיכון, והדבר מונע את הרחבתן של בדיקות אלה.

המעקב העלה כי רק בינואר 2006 מינו מנכ"ל משרד הבריאות ומנכ"ל משרד התעשייה, המסחר והתעסוקה מועצה לאומית לבריאות העובד המשותפת למשרדו ולמשרד הבריאות, שתפקידה, בין השאר, לקדם חקיקה בתחום הבריאות התעסוקתית לשיפור בריאות העובד. עד מועד סיכום הביקורת בנובמבר 2006 לא תוקנו התקנות האמורות.