אחד האמצעים לטיפול בליקויי פריון הוא הזרעה מלאכותית באמצעות זרע טרי או זרע קפוא שנשמר בהקפאה עד להזרעה. משנת 1993 נאסר להשתמש בזרע טרי של תורם בגלל החשש להינגעות במחלות זיהומיות העלולות לעבור עם דגימת הזרע.
בארץ פועלים 13 בנקי זרע 12 מהם בבתי חולים ציבוריים ואחד - במרכז רפואי פרטי. בחודשים אפריל-אוגוסט 2006 בדק משרד מבקר המדינה את סדרי הניהול והתפעול של בנקי הזרע בשלושה בתי חולים: בית החולים העירוני-ממשלתי "המרכז הרפואי תל אביב" (להלן -איכילוב), בית החולים הממשלתי "מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין" (להלן - אסף הרופא) ובית החולים של הכללית "מרכז רפואי ע"ש רבין, קמפוס בילינסון" (להלן - רבין). כן נאספו נתונים על תפקודם של בנקי הזרע בחמישה בתי חולים נוספים: בנק הזרע בבית החולים העירוני-ממשלתי בני ציון (להלן - בני ציון), בנק הזרע במרכז הרפואי המשולב ע"ש חיים שיבא (להלן - שיבא); בנק הזרע במרכז הרפואי ע"ש ברוך פדה (להלן - פוריה); בנק הזרע במרכז הרפואי כרמל (להלן - כרמל) ובנק הזרע במרכז הרפואי רמב"ם (להלן - רמב"ם).
בביקורת נבדק אם בנקי הזרע נוהגים על פי נוהל משרד הבריאות בנושא בנקי זרע והזרעה מלאכותית מנובמבר 1992 (להלן - הנוהל) ועל פי ההנחיות בנהלים פנימיים שהם עצמם הוציאו. כמו כן נעשתה השוואה בין ההנחיות בנוהל ובנוהלי בנקי הזרע להנחיות שהוציאו בנדון גופים מקצועיים בארה"ב .
הבדיקה העלתה כי בנקי הזרע לא הקפידו לקיים את כל הנחיות הנוהל, ויש שאף לא קיימו הנחיות שהם עצמם הוציאו; כי בנוהל חסרות הנחיות הקשורות לניהול בנקי הזרע; וכי בנהלים שהוצאו בארץ חסרות הנחיות רפואיות רבות הקיימות בנהלים שהוצאו בארה"ב. להלן פירוט עיקרי הממצאים:
הטיפול בתורמי זרע
ביצוע הבדיקות הנדרשות בנוהל ובנהלים הפנימיים של בנקי הזרע
כדי למנוע העברת מחלות מן התורם אל מקבלת התרומה או אל העובר באמצעות ההזרעה, יש לבדוק את בריאותם של תורמי הזרע קודם שנלקחת מהם התרומה. הנוהל מחייב לנהל כרטסת לתורמים ולרשום בה את תוצאות הבדיקות שנעשות להם, בהן בדיקת דם ו- RH, בדיקות לגילוי מחלות מין (כלמידיה ועגבת ) וכן בדיקות לגילוי צהבת מהסוגים B ו-C, איידס, קריוטיפ וטיי-זקס.
נמצא כי בנקי הזרע לא הקפידו לעשות לתורמים את כל הבדיקות הנדרשות בנוהל המשרד ובנוהליהם. לדוגמה: בבנק הזרע באיכילוב הועלה כי הושמטו מכרטיס התורם שלוש בדיקות הנדרשות בהן, והושמטה מנוסחו גם הצהרת התורם הנדרשת בנוהל כי אינו צורך סמים וגם לא צרך סמים בעבר, וכי לשלושה מעשרה תורמים שכרטיסיהם נבדקו לא נעשו צילומי חזה אף שהבדיקה נדרשת בהנחיות הפנימיות של איכילוב; באסף הרופא נמצא כי לארבעה מ-14 תורמים שכרטיסיהם נבדקו לא נעשו הבדיקות הגופניות הנדרשות בנוהל, לשמונה מהם לא נעשו שלוש בדיקות מעבדה הנדרשות בו, ולתורם אחד לא נעשתה בדיקה הנדרשת בהנחיות הפנימיות של אסף הרופא; ברבין נמצא כי לשישה מ-22 תורמים שכרטיסיהם נבדקו לא נעשו בין בדיקה אחת לשלוש בדיקות מעבדה הנדרשות בנוהל, וכי לשבעה מהם לא נעשו שתי בדיקות מעבדה הנדרשות בהנחיות הפנימיות של רבין, ולארבעה לא עשו צילומי חזה הנדרשים בהן וברמב"ם נמצא כי עושים שם הזרעות בזרע של תורמים שלושה עד שישה חודשים לאחר שנעשתה להם בדיקת איידס ראשונה, אף שלפי הנוהל יש לעשות לתורם בדיקת איידס חוזרת שישה חודשים לאחר הבדיקה הראשונה.
בדיקת ההיסטוריה הרפואית של התורם ומשפחתו
כדי למנוע מומים ביילוד יש לבדוק את ההיסטוריה הרפואית של תורם הזרע. ואולם הנוהל אינו דורש לעשות בדיקה כזאת, ואף אינו מחייב את בנקי הזרע להביא לידיעתה של מקבלת התרומה מידע על ההיסטוריה הרפואית של התורם ומשפחתו.
בדיקות גנטיות
1. בנייר עמדה שהוציא איגוד הגנטיקאים הרפואיים בישראל בשנת 2004 הומלץ לעשות לתורם זרע תשע בדיקות גנטיות. הנוהל, לעומת זאת, מחייב לעשות לתורם זרע בדיקה גנטית אחת בלבד. שיבא דיווח על ביצוע בדיקה גנטית נוספת; ובאיכילוב ובאסף הרופא עושים לחלק מהתורמים עוד כמה בדיקות גנטיות.
2. נתונים גנטיים של ההורים חשובים לאבחון ולמניעה של מחלות גנטיות בצאצאיהם. לכן יש חשיבות רבה לשימור נתונים גנטיים של תורמי זרע. נמצא כי נושא זה אינו מוסדר בנוהל. יצוין כי ההתוויות הקליניות של האגודה האמריקנית לפריון, לעומת זאת, כוללות הנחיות מפורטות בעניין זה. הביקורת בבנקי הזרע העלתה כי רק חמישה מהם שומרים על נתוני הד-נ-א של התורמים.
הגבלות על תורמי הזרע
1. כדי שלא להגדיל את הסיכוי הסביר לנישואי קרובים הקיים באוכלוסייה, הגבילה האגודה האמריקנית לפריון לעשר את מספר הלידות לתורם. הנוהל, לעומת זאת, אינו נוקב במספר המרבי של לידות חי מכל תורם. בנהלים הפנימיים של בנקי הזרע הגבילו בתי החולים את מספר הילדים המרבי מכל תורם ל-20-15.
הבדיקה של משרד מבקר המדינה בבנקי הזרע העלתה שמספר הלידות לתורם מתרומות הזרע היה גבוה מהמספר המרבי המומלץ בהתוויות הקליניות של האגודה האמריקנית לפריון, ויש שאף ממספר הלידות המרבי לתורם שהם עצמם קבעו. לדוגמה, באסף הרופא - לשבעה מ-20 תורמים שנתוניהם נבדקו נולדו יותר מעשרה ילדים, מהם לשלושה נולדו 16, 21 ו-25 ילדים; וברבין - ל-10 מ-78 תורמים שנתוניהם נבדקו נולדו יותר מעשרה ילדים, מהם לחמישה נולדו 16, 19, 20 , 21, ו-26 ילדים.
הנוהל בישראל אף אינו נוקב במספר המרבי של תרומות הזרע שניתן לקבל מתורם, אלא מציין רק שיש להימנע מלקבל תרומות זרע רבות מדי מאותו תורם. גם מנהלי בנקי הזרע לא קבעו בנהלים הפנימיים שלהם מהו המספר המרבי של איסופים שניתן לקבל מתורם. הועלה שמספר האיסופים מאותו תורם שונה בין בנקי הזרע. לדוגמה: שלושה תורמים ברבין שנתוניהם נבדקו תרמו כל אחד 45-87 פעמים; וברמב"ם, לפי דיווחיו, נהוג לקבל 100 תרומות מכל תורם.
2. כדי לפקח על מספר תרומות הזרע שנותן כל תורם, יש חשיבות למנוע מהתורמים לתרום זרע ביותר מבנק אחד. למרות זאת, הנוהל אינו דורש מהתורמים להתחייב שיתרמו זרע רק בבנק אחד ולהצהיר שלא תרמו כבר בעבר במקום אחר.
שומרי זרע
בנוהל המשרד ובנוהל של שירותי בריאות כללית בנושא בדיקות זרע נקבע כי זרע של גבר שנפגע או עלול להיפגע ממחלה או בנסיבות אחרות, יישמר במשך חמש שנים, אלא אם יבקש בכתב לשמור את הזרע פרק זמן נוסף. כן נקבע כי יש להשמיד את הזרע לאחר פטירת בעליו, אלא אם כן התקבלה בקשה מאשת הנפטר להמשיך ולשמור אותו. את הקפאת הזרע במקרים אלה מממנים קופות החולים או מי שזרעו נשמר (להלן - שומר). נמצא כי למשרד אין הוראות ברורות לגבי שמירת זרע של שומרים שלא ביקשו להאריך את תקופת השמירה לאחר חמש שנים. עקב כך יש בבנקי הזרע הצטברות לא סבירה של מנות זרע שמורות. לדוגמה, באסף הרופא נשמרות מנות של שומרי זרע משנת 1993 שדמי השמירה שלהן לא שולמו.
נוהל המשרד אינו קובע אילו בדיקות מעבדה לאיתור מחלות מידבקות על שומרי הזרע לעשות לפני הקפאת זרעם. עקב כך אין בבנקי הזרע אחידות בטיפול בשומרים. לדוגמה, בבדיקת הטיפול בשישה שומרי זרע ברבין שנבחרו בבחירה אקראית הועלה כי לשניים מהם לא נעשו בדיקות המעבדה הנדרשות מתורמי זרע לאיתור מחלות מידבקות ולארבעה נעשו רק חלקן. נוהל המשרד אף אינו קובע אם יש צורך להפריד את מנות הזרע של השומרים מאלה של התורמים, כדי למנוע הדבקת מנות זרע של תורמים במחלות זיהומיות שלא אותרו אצל השומרים.
הטיפול במקבלות תרומת זרע
בדיקות רפואיות
ביצוע בדיקות רפואיות חיוני לקבלת החלטות רפואיות בעניין כשירותה הבריאותית של האשה להרות היריון תקין.
1. בדיקות מעבדה: הנוהל מחייב שלכל מקבלת תרומת זרע ייעשו בדיקות רפואיות (בהן בדיקות סוג דם ו- RH, עגבת, טיי-זקס וסוכר). עם זאת, אין בו דרישה לעשות כמה בדיקות חשובות נוספות הנדרשות בהתוויות הקליניות של האגודה האמריקנית לפריון, בהן בדיקות אדמת, צהבת, זיבה ומחלות מין נוספות, CMV , סיסטיק פיברוזיס ובדיקת איידס. הביקורת בעניין זה בבנקי הזרע שנבדקו העלתה כדלקמן:
איכילוב: הנוהל הפנימי מחייב מקבלות תרומת זרע להיבדק בבדיקת איידס רק פעם אחת, ולא נדרש בו לעשות שוב בדיקת איידס לפני הזרעה נוספת של מקבלת התרומה, גם אם ההזרעה הנוספת נעשית זמן רב לאחר ההזרעה הראשונה, וייתכן שבפרק הזמן שעבר נדבקה מקבלת התרומה במחלה. נמצא כי לשתי נשים שנבדקו בבדיקת איידס לפני טיפול הזרעה, האחת בשנת 2001 והאחרת בשנת 2002, נעשתה הזרעה נוספת בשנת 2006 בלי שקדמה לכך בדיקת איידס נוספת.
רבין: בדיקת נתוניהן של 15 מקבלות תרומת זרע ברבין שנבחרו בבחירה אקראית העלתה שלא נעשו להן כל הבדיקות הנדרשות בנוהל: לחמש מהן לא נעשתה בדיקת עגבת; לשבע לא נעשתה בדיקת טיי-זקס; ולשלוש לא נעשתה בדיקת סוכר בדם. עוד נמצא כי לא נעשו להן כל הבדיקות הנדרשות בנוהל הפנימי של רבין: לארבע מהן לא נעשתה בדיקת איידס; לארבע לא נעשתה בדיקת CMV; לשבע לא נעשתה בדיקת אדמת; ל-14 לא נעשתה בדיקת סיסטיק פיברוזיס; ולכולן לא נעשו בדיקות צהבת.
אסף הרופא: בבדיקת נתוניהן של 19 מקבלות תרומת זרע באסף הרופא שנבחרו בבחירה אקראית הועלה כי ל-15 מהן לא נעשתה בדיקת עגבת; ל-13 לא נעשתה בדיקת טיי-זקס; ל-15 לא נעשתה בדיקת סוכר; ולשש מהן גם לא נעשו בדיקות סוג דם ו-RH, וכי אף אחת מהן לא נבדקה בבדיקת איידס, הנדרשת בנוהל הפנימי של אסף הרופא.
2. בדיקות גנטיות: מדיווחי בנקי הזרע עולה כי אין הם מיידעים בכתב מקבלות תרומת זרע על סוגי הבדיקות הגנטיות שאינן בסל התרופות אך מומלץ שיעשו.
דיווח על היריון
על אף חשיבות המעקב אחר מספר הלידות לתורם ואחר מחלות ומומים ביילודים שנולדו מתרומת זרע, אין הנוהל מחייב את מקבלות התרומה לדווח לבנק הזרע על התוצאות של טיפול ההפריה.
ניהול ההזרעות והמעקב אחר ביצוען
1. הביקורת העלתה שבחלק מבנקי הזרע לא היה מעקב נאות אחר ביצוע ההזרעות, ניהולן ותוצאותיהן. לדוגמה, באיכילוב נמצא שנשאית של מחלה גנטית קיבלה שתי תרומות זרע מתורם בלי שנבדק אם גם הוא נשא של אותה מחלה; לחמש נשים נעשו 8-14 הזרעות בתרומת זרע של אותו תורם ללא הצלחה, בלי שנבדקו הסיבות לכישלון ההזרעות; לשתי נשים שהרו לאחר ההזרעה אך הפילו הוחלפו תורמי הזרע רק אחרי שש ושבע הזרעות. עוד נמצא כי 45% מההריונות שנוצרו מזרעו של כל אחד משבעה מ-59 תורמי זרע שנתוניהם נבדקו הסתיימו בהפלה.
ברבין נמצא כי לתורם זרע לא נעשו בדיקות רפואיות כדי לשלול מחלה תורשתית, אף על פי שהיריון שנוצר בעקבות הזרעה מתרומת זרע שלו הסתיים בהפלה בגלל "מומים בלב" אצל העובר; וכי ההפלה לא נרשמה בכרטיס הזרע שלו. יתרה מזו, הוא המשיך לתרום לאחר אותה הפלה ונלקחו ממנו עוד 15 תרומות זרע, שהוכנו מהן 40 מנות זרע, ובמנות הזרע שלו נעשו עוד 19 הזרעות לשמונה מקבלות תרומה.
2. הנוהל מתיר לעשות הזרעות גם מחוץ לבנקי הזרע, אך אינו מחייב את המרפאות שנעשו בהן הזרעות לדווח לבנקי הזרע שהעבירו להן את מנות הזרע על תוצאות ההזרעות, בכלל זה לידות של ילדים חולים.
הטיפול בתרומות הזרע
מדדים לאיכות הזרע
ריכוז בתנועה של הזרע הוא אחד המדדים לאיכות הזרע. ריכוז גבוה של זרעונים בתנועה אחרי הפשרת הזרע המוקפא לקראת ההזרעה משפר את סיכויי ההצלחה של הטיפול. הקווים המנחים למעבדות זרע של המשרד מורים למעבדות הזרע בארץ לנהוג לפי ההתוויות הקליניות של האגודה האמריקנית לפריון בכל הנוגע לזרע קפוא. על פי התוויות אלה, לאחר ההפשרה צריכים להיות במנת זרע לא פחות מ-20 מיליון תאי זרע בתנועה במ"ל של נוזל זרע, וזהו אחד המדדים לזרע תקין גם על פי ארגון הבריאות העולמי.
הועלה כי ב-44% מ-90 מנות זרע שנבחרו בבחירה אקראית באסף הרופא היו פחות מ-20 מיליון תאי זרע בתנועה במ"ל של נוזל זרע; וב-33% מ-90 מנות זרע כאלה באיכילוב היה הריכוז בתנועה של תאי הזרע לאחר ההפשרה נמוך מזה שנקבע בהתוויות של האגודה האמריקנית לפריון ושל איגוד הבריאות העולמי. הריכוז בתנועה של מנות הזרע האמורות באיכילוב היה אף נמוך מזה שנקבע בנוהל הפנימי שלו, שמלכתחילה היה נמוך מההתוויות האמורות.
"גיל" התרומה
מהמסמכים שנבדקו ומחוות דעת של מומחים עולה כי תיתכן פגיעה בטיב הזרע לאחר חמש שנות הקפאה. הועלה כי למרות זאת, השתמשו חלק מבנקי הזרע שנבדקו בתרומות זרע שנשמרו בהקפאה יותר מחמש שנים. לדוגמה, ב-64 הזרעות שנעשו באסף הרופא מזרע של תורם אחד השתמשו בתרומות הזרע שלו שהוקפאו 7-10 שנים לפני מועדי ההזרעה, ובשתי הזרעות שנעשו שם לאחת המטופלות השתמשו במנות זרע שהוקפאו 9 ו-7.5 שנים לפני מועדי ההזרעה; ובעשר הזרעות שנעשו ברבין במנות זרע של ארבעה מ-16 תורמים שכרטיסיהם נבדקו השתמשו במנות זרע שהוקפאו לפני 6-10 שנים לפני ההזרעה.
בידוד מנות זרע
מומחים בתחום מכמה בנקי זרע מסרו כי בהקפאת מנות הזרע במכלים המשוקעים בחנקן נוזלי יש סיכון של מעבר נגיפים בין המנות שנשמרות באותו מכל. בהנחיות של בנק הזרע "פיירפקס" בארה"ב, שבתי החולים מייבאים ממנו תרומות זרע באישור המשרד, נאמר שיש להחזיק את כל דגימות הזרע של התורמים בבידוד במשך שישה חודשים, עד לקבלת התוצאות של בדיקת האיידס החוזרת לתורם. הועלה כי באיכילוב, רבין ואסף הרופא אין שומרים במכלים נפרדים מנות זרע של תורמים שטרם נעשתה להם בדיקת איידס חוזרת.
הפיקוח על טיב הזרע
לפי הנוהל על המשרד לעשות בבנקי הזרע ביקורת שתכלול את המתקנים והציוד בבנק ואת טיב הזרע. משרד מבקר המדינה העלה כי ממועד הוצאת הנוהל (שנת 1992) עד מועד סיום הביקורת (אוגוסט 2006) לא עשה המשרד כל ביקורת על טיב הזרע בבנקי הזרע בארץ.
יתרת מנות הזרע
ברבין ובאסף הרופא אין מידע מדויק על מספר מנות הזרע שנותרו מכל תורם. בהיעדר מידע כזה לא ניתן לנהל את הבנק באופן תקין.
תרומות זרע הנקנות מבנקי זרע בחו"ל
על מנהל בנק הזרע לבדוק אם בנק הזרע בחו"ל שממנו הוא קונה זרע עומד בכל התנאים הנדרשים מבנקי הזרע בארץ. הועלה כי המשרד ובנקי הזרע אינם עושים כל מעקב אחר תוצאות הטיפול (בארץ ובחו"ל) בתרומות הזרע שהתקבלו מחו"ל - מספר הלידות לכל תורם, הפלות ובעיות רפואיות אצל היילודים. בבדיקה באסף הרופא הועלה כי מנות הזרע של אחד התורמים מחו"ל נשמרו בהקפאה יותר מחמש שנים קודם שנשלחו לארץ; עוד הועלה כי הריכוז בתנועה אחרי ההפשרה של 37 (80%) מ-46 מנות זרע שהועברו לאסף הרופא מבנק הזרע "פיירפקס" בארה"ב היה נמוך מהריכוז בתנועה שנדרש בבנק זה.
הבטחת איכות במעבדות הזרע
1. מעבדות הזרע אחראיות לבדיקת האיכות של מנות הזרע, הקפאתן, הפשרתן והכנתן לטיפולי פריון. לפי תקנות בריאות העם (מעבדות רפואיות), התשל"ז-1977, מנהל מעבדה חייב לקבל מהמשרד היתר לניהול המעבדה. בבדיקה הועלה כי למנהלי המעבדות של בנקי הזרע באסף הרופא ובכרמל אין היתרים לניהול מעבדה רפואית.
2. הקווים המנחים למעבדות זרע שהוציאה המחלקה למעבדות במשרד בנובמבר 2003 מחייבים את המעבדות להוציא נוהלי עבודה מפורטים הנוגעים לכל הפעולות הנעשות במעבדה, לרבות נהלים להבטחת איכות. הועלה כי לבנקי זרע ברבין ובאסף הרופא אין נהלים לעבודה במעבדה, וכי באסף הרופא משתמשים בנהלים לניהול מעבדות זרע של ארגון הבריאות העולמי. עוד הועלה שלבנקי הזרע ברמב"ם, ברבין, בכרמל, בפוריה ובאסף הרופא אין נהלים להבטחת איכות.
3. נהלים שהוציא המשרד בשנת 1993 להבטחת איכות ולבקרת איכות במעבדות רפואיות בתחומים הנוגעים למעבדת זרע, מחייבים את המעבדות לעשות בקרת איכות פנימית ובקרת איכות חיצונית. הועלה כי במעבדות הזרע בבני ציון, ברבין, באסף הרופא, בפוריה, בכרמל וברמב"ם לא עושים בקרת איכות פנימית שוטפת, וגם לא עושים בהן (חוץ מבמעבדה בבני ציון) בקרות איכות חיצוניות.
ניהול הנתונים בבנקי הזרע
נמצא כי בבנקי הזרע ברמב"ם, בכרמל, ברבין ובאסף הרופא לא היה ידוע מספרן המדויק של מנות הזרע המאוחסנות במכלי החנקן; וכי ביחידה להפריה חוץ-גופית ברבין מוקפאות כ-1,600 מנות זרע שאין עליהן רישומים מסודרים.
הכנסות בנקי הזרע
חלק גדול מהכנסות בנקי הזרע נובע מהתשלומים שמשלמות מקבלות תרומת זרע עבור מנות הזרע וטיפולי הפוריות. הכנסות בנקי הזרע ממטופלים פרטיים בפרק הזמן ינואר 2003 - יוני 2006 היו כ-8.32 מיליון ש"ח - פי 1.4 מהכנסותיהם מקופות החולים. רבות ממקבלות התרומה נאלצות לקבל טיפולי פוריות רבים. יישום ההמלצות בנושא המעקב אחר תורמי הזרע ומקבלות התרומה ואחר איכות מנות הזרע עשוי לצמצם את מספר הטיפולים.
הנחיות המשרד לבנקי הזרע ופיקוחו עליהם
נמצא כי המשרד לא מילא את חובתו כממונה בכך שלא עדכן את הנוהל ולא הוציא הנחיות מקצועיות לרופאים המטפלים בתורמים ובמקבלות תרומות הזרע ולמעבדות הזרע, ובכך שלא פיקח על בנקי הזרע כדי להבטיח שמקבלות תרומות הזרע לא יפגעו ושיקבלו את הטיפול המיטבי.