מכרז חלוץ ("פיילוט") לרכישת שירותי אשפוז סיעודי

האשפוז הסיעודי מיועד לקשישים "סיעודיים"  ו"תשושי נפש"  אשר אינם יכולים להישאר בביתם. האשפוז הסיעודי אינו כלול בסל שירותי הבריאות שבאחריות קופות החולים, ורובו ניתן באמצעות משרד הבריאות (להלן - המשרד)  ובמימונו באמצעות הקצאת קוד , לאחר מבחני הכנסה שנעשים לקשיש, לבן הזוג ולילדיהם לשם קביעת סך ההשתתפות העצמית או במימון גורמים אחרים לרבות מימון פרטי . בסוף 2006 היו בישראל כ-700,000 איש בני 65 ומעלה (להלן - הקשישים), שהם כעשרה אחוזים  מכלל האוכלוסייה. בסוף 2006 היו מאושפזים באשפוז סיעודי 17,753 קשישים סיעודיים ותשושי נפש - מרביתם (12,302) מאושפזים כאמור באמצעות המשרד. יתר הקשישים (5,451) מאושפזים כאמור במימון גורמים אחרים לרבות מימון פרטי.

בישראל פועלים כ-320 מוסדות סיעודיים שקיבלו רישיון מהמשרד והם בבעלות פרטית או בבעלות חברות, עמותות או קופות חולים (להלן - מוסדות בבעלות פרטית או ציבורית).

על פי משרד האוצר ועל דעת משרד הבריאות, ענף האשפוז הסיעודי, שתקציבו כ-1.4 מיליארד ש"ח בשנה, מאופיין בכשלים רבים, ובהם פערים בסטנדרדים הנדרשים ממוסדות האשפוז השונים והקיימים בפועל (איכות המבנים, כמויות שונות של ציוד, תקינה ואיכות שונה של כוח אדם מקצועי); אי-התאמה בין רמת השירות למחירי האשפוז שהמשרד משלם למוסדות; מנגנוני פיקוח ובקרה בלתי מספקים; למוסדות סיעודיים רבים אין הסכם המסדיר את יחסיהם עם המשרד. בעקבות כך, החליטו במשרד האוצר ובמשרד הבריאות להסדיר את הענף באמצעות מכרז ארצי. בשלב ראשון החליטו המשרדים לבצע מכרז פיילוט בין 27 המוסדות שבנפת פתח תקווה ובהם כ-2,700 מיטות סיעודיות (להלן - מכרז הפיילוט). מכרז הפיילוט פורסם בינואר 2006 והופעל בשנת 2007. היציאה למכרז הפיילוט לוותה במאבקים רבים לרבות מאבקים משפטיים בין המוסדות הסיעודיים על ארגוניהם לבין משרד האוצר ומשרד הבריאות.

עצם פעולת ההסדרה של ענף האשפוז על ידי משרד האוצר ומשרד הבריאות, היא ראויה. בה בעת כאשר המדינה מפעילה תכנית ניסיונית שאזרחיה החלשים עלולים להיפגע ממנה, יש לעשות מאמץ ראוי כדי למזער את הפגיעה בהם, אם לא למנעה . בהתאם, בחודשים אפריל-אוגוסט 2007 בדק משרד מבקר המדינה את ההיערכות של משרד האוצר ומשרד הבריאות לעריכת מכרז חלוץ - "פיילוט" - בנפת פתח תקווה לרכישת שירותי אשפוז סיעודיים וסדרי ביצועו כהכנה למכרז ארצי. בעיקר נבדקו עבודת המטה ותהליך קבלת ההחלטות לקראת המכרז ובמהלך תקופת הפיילוט, בחירת סוג המכרז - מחירים לעומת איכות, קביעת מחיר יום האשפוז וההיערכות להגברת הבקרה של משרד הבריאות במוסדות הסיעודיים הפרטיים בנפת פתח תקווה. אמנם מדובר בפיילוט בלבד, אך למרות זאת נערכה ביקורת לאור חשיבות הנושא ועל מנת להפיק לקחים לעתיד. יובהר כי לא נבדקו ההיערכות והביצוע של המכרז הארצי המתקיים בתחילת 2008. הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות ובמשרד האוצר, ובירורים נעשו במאירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל (להלן - מכון ברוקדייל), עם אנשי מקצוע בתחום הגריאטריה ועם כמה מוסדות אשפוז פרטיים.

תהליך קבלת החלטות סדור צריך לכלול את הנושאים הבאים: תשתית עובדתית מלאה, שקילת מלוא השיקולים הרלוונטיים, תכנון ראוי, בדיקת חלופות, חוות דעת מקצועיות, תיעוד ושקיפות, דיווח ובקרה. לפיכך היה מקום לבחון את הענף בכללותו  ואת החלופות לתיקון המצב הקיים. משרד מבקר המדינה מצא כי לא נערכה עבודת מטה לבחינת מכלול הליקויים והכשלים בענף. למרות זאת, החליטו משרד הבריאות ומשרד האוצר להסדיר את הענף באמצעות אחת החלופות בלבד - יציאה למכרז ארצי שראשיתו מכרז פיילוט בנפת פתח תקווה - כל זאת ללא בחינה מספקת של שאר החלופות. בנוסף, בבחינת תהליך קבלת ההחלטות שקדם למכרז הפיילוט ובעת ביצועו העלתה הביקורת עוד ליקויים כמפורט להלן.

ברכישת שירותים ציבוריים בכלל ובענף האשפוז הסיעודי בפרט מדובר באוכלוסיית הקשישים - אוכלוסייה רגישה בריאותית וחברתית, ולכן ראוי ששינויים בטיפול בה ייעשו לאחר בחינת הצרכים המיוחדים שלה והתחשבות בהם והתייחסות להמלצות מומחים בנוגע לסוג המכרז הנדרש (מכרז על מחיר מול מכרז על איכות ).

על משרד הבריאות ומשרד האוצר להפיק לקחים וליישם מסקנות מהכשלים שהיו במכרז הפיילוט ברמה המערכתית - תורתית, באשר לסדרי מכרזים לרכישת שירותים חברתיים בכלל ובאשר למכרז ארצי בתחום זה בפרט.

אמנם קודם למכרז הפיילוט נערכה עבודת מטה, אך ראוי היה להרחיבה ולהעמיקה ובין היתר היה מקום לאיסוף מידע נוסף, ואף לבחון את הנעשה בארצות אחרות, כל זאת לאור חשיבות הנושא ולאור השינוי התפיסתי בו. מאחר שמדובר בפרויקט חדש וניסיוני, בקבלת החלטה בסוגיה מורכבת זו מומלץ להיעזר במומחים נוספים ולקבל ייעוץ מקצועי חיצוני למשרד בכמה תחומים רלוונטיים (כגון גריאטריה, פסיכוגריאטריה ורווחה) כדי לבחון את השפעת השינוי הצפוי ממהלך זה ולהיערך לו.

בתהליך קבלת ההחלטות על היציאה לפיילוט לא ניתן משקל מספק לדעות שהושמעו בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות בכנסת מיוני ומדצמבר 2006. על המשרדים היה גם ליישם במלואן את המלצות משרד מבקר המדינה  לפיהן על המדינה לעשות מאמץ ראוי כדי למנוע או לפחות למזער את הפגיעה באזרחיה החלשים כאשר היא מפעילה תכנית ניסיונית העלולה לפגוע בהם.

בנובמבר 2004 הוקמה ועדת מכרזים בין-משרדית הכוללת גורמי מקצוע ממשרד האוצר וממשרד הבריאות שבחנה את ההיבטים הדורשים תיקון בענף האשפוז הסיעודי ואת הצעדים למימושם.

בנוגע לשאלה איזה מכרז לקיים, האם מכרז מחירים או מכרז על איכות, היו הדעות חלוקות. בכירים במשרד הבריאות, ובהם ראש האגף לגריאטריה, ד"ר אהרון כהן (להלן - ראש האגף), סבורים כי רכישת שירותי אשפוז סיעודיים באמצעות מכרז על מחיר אינה מתאימה לתחום האשפוז הסיעודי מכיוון שרצון המוסדות לזכות במכרז יגרום להם להציע מחיר נמוך שעל מנת לעמוד בו הם ייאלצו לספק שירות ברמה נמוכה מזו שהתחייבו לה ואף נמוכה מהרמה המזערית שנקבעה במכרז. עם זאת, לאחר דיונים בין משרדי האוצר והבריאות הוחלט לצאת למכרז על מחיר יום אשפוז.

משרד מבקר המדינה מצדיק את הצורך בהסדרת ענף האשפוז הסיעודי ובה בעת מפנה תשומת לב לדרך ולשיטה הראויות של קיום תחרות הוגנת שיקטינו פגיעה אפשרית באוכלוסיית הקשישים, ועל כך נסבה הביקורת. עם זאת יש לציין שבעקבות מכרז הפיילוט הופקו לקחים וסוכם כי המכרז הארצי המתוכנן לשנת 2008 יתבסס על איכות השירות.

הטיפול הסיעודי הוא פעילות מורכבת רבת-שלבים וכוללת הליכים רפואיים וטיפוליים מגוונים, אשר מחייבת ניתוח מעמיק ומקיף ולאחר מכן תמחיר דקדקני, שכן לקביעת מחיר יום אשפוז סיעודי חשיבות מרכזית ביציאה למכרז על שירותי אשפוז סיעודי. קביעת מחיר נמוך מדי לא תאפשר למוסדות לספק את רמת השירות הראויה ותפגע במאושפזים או בתנאי השכר ובתנאים הסוציאליים של העובדים, ובסופו של דבר תפגע גם במאושפזים; ומנגד קביעת מחיר גבוה מדי לא תאפשר עמידה במגבלות התקציב. מלבד זה, יש לתת את הדעת שבענף האשפוז הסיעודי מול מוסדות רבים עומדת המדינה כבעלת כוח כלכלי ניכר - כקונה אחד גדול עם יכולת להכתבת תעריפים, ולכן יכול לרכוש במחיר נמוך יותר . מכאן הצורך שלא להכתיב תנאי מכרז נוקשים בעת מימוש כוח הקנייה של הממשלה כדי לא לפגוע באיכות שירותי האשפוז לקשישים.

1. משרד האוצר התבסס על מחיר המינימום  שנקבע לפני המכרז להבטחת שמירה על יכולת המוסדות לספק איכות טיפול ראויה. מחיר המינימום נקבע על סמך חוות דעת כלכלית אחת בלבד שהתבססה על תעריפים שנקבעו בשנת 2001 ועודכנו בשנת 2005, וספק אם מחיר המינימום משקף תמורה ראויה למוסדות סיעודיים בעבור יום אשפוז סיעודי. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח הרגישות הגבוהה של אוכלוסיית הקשישים ונוכח תקציב שוק האשפוז הסיעודי המוערך בכ-1.4 מיליארד ש"ח, היה מקום לקבל כמה חוות דעת כלכליות.

2. הביקורת העלתה כי המשרד לא בדק מבחינה משפטית ועניינית את האפשרות להטיל על ועדת המחירים המשותפת לו ולמשרד האוצר, את התפקיד לבחון ולקבוע מחירים גם בנושא האשפוז הסיעודי. יצוין כי ועדה מקצועית זו קובעת מחירים רבים של שירותי בריאות בארץ.

3. בפועל, התברר כי למוסדות שזכו במכרז הפיילוט שילם המשרד עבור כל יום אשפוז מחיר נמוך הרבה יותר מהמחיר המזערי שנקבע במכרז. דבר זה מעלה חשש נוסף לאיכות השירותים שיכלו מוסדות אלה לספק לקשישים המאושפזים בהם.

מכיוון שמדובר בחיי אדם ובנושא רגיש מן הבחינה הרפואית והחברתית, סביר היה שהמשרדים ייערכו מראש ויקימו ועדת חריגים לטיפול בפניות של קשישים המבקשים להתאשפז במוסד אשר לא זכה במכרז הפיילוט ולמתן מענה להן. אולם צוות כזה לא הוקם לפני היציאה למכרז הפיילוט, ורק לאחר שהצטברו תלונות מצד קשישים ומשפחותיהם הוקמה ועדת החריגים; בנוסף - לציבור לא נמסר על עובדת קיומה של הוועדה ועל דרך הפנייה אליה; מלבד זה, בלשכות הבריאות, בבתי החולים או בקופות החולים לא הופץ דף מידע לקשישים ולבני משפחותיהם בנושא האפשרות לפנות לוועדות החריגים; כן נמצא כי בתשובת ועדת החריגים לקשיש על דחיית הבקשה לא נאמר כלל שניתן לערער על ההחלטה.

בעת תפעולם של מוסדות סיעודיים מתחייבת בקרה תכופה ומעמיקה. בה בעת קיים קושי רב להעריך במובהק באמצעות בקרות את איכות הטיפול בקשיש הסיעודי וגם ראש האגף לגריאטריה במשרד הביע ספק אם פעולות בקרה, גם אם הן מוגברות, יבטיחו שמירה על רמת הטיפול במוסדות. בכלל זה, אי-אפשר לבצע בקרות במשך כל שעות היממה כדי לדעת אם נעשו הפעולות החיוניות לשמירת בריאותו ואיכות חייו של הקשיש ובקרה המסתמכת בעיקר על בדיקת מסמכים ורישומים נותנת תמונה חלקית בלבד. יש גם להביא בחשבון שמדובר באוכלוסייה שאינה נוהגת להתלונן על שירות לקוי שקיבלה מחשש להתעמרות בה ולכן חשוב שהבקרה תעשה "בזמן אמת".

משרד מבקר המדינה מעיר כי נוכח הקשיים ראוי היה להיערך לפחות לבקרה מעמיקה אשר ייתכן שתיתן מענה - ולו חלקי - לבעיה, אולם בהיערכות ובביצוע פעולות הבקרה העלתה הביקורת כי פיתוח מנגנוני הבקרה למכרז הפיילוט וגיוס והכשרה של צוותי הבקרה הכוללים שישה תקנים החל רק בינואר 2007, לאחר תחילת תקופת הפיילוט, ורק באפריל 2007 הם החלו לפעול. יתר על כן, משרד מבקר המדינה העיר בעבר בכמה דוחות קודמים על תדירותן הנמוכה של פעולות הבקרה והפיקוח בתחום הרווחה ועל חולשתה המובנית של הבקרה . ראוי היה שפעולות הבקרה יוגברו בלא קשר למכרז הפיילוט וזאת על מנת להבטיח שרות ראוי למאושפזים וקבלת תמורה נאותה עבור כספי המדינה.

"מחקר הערכה" הוא כלי בקרה מקובל ואכן, במשרד הבריאות ובמשרד האוצר הוחלט לקיים במהלך השנה שבה תיבחן פעילות המוסדות הסיעודיים שזכו במכרז הפיילוט (להלן גם - תקופת הפיילוט), "מחקר הערכה" שיבצע מכון ברוקדייל, אשר יבחן את התהליכים והשינויים המתרחשים במוסדות הסיעודיים שבנפת פתח תקווה ואת ההשלכות על איכות הטיפול ואיכות השירותים בהם. אולם מכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה החל לפני שהוסכם על הצעת מחקר מתאימה, ועד ספטמבר 2007 (תשעה חודשים לאחר תחילת תקופת הפיילוט), טרם אישר משרד האוצר את ביצוע המחקר ותקציבו. בנוסף, להבדיל מתכנית המחקר הראשונית, שהתבססה על מקורות מידע שונים כגון ראיונות עם קשישים ומשפחותיהם ועם צוותים רפואיים, הוחלט כי המחקר יתבסס רק על דוחות הבקרה של משרד הבריאות.

ייתכן שבשיתוף ראוי של כל הנוגעים בדבר, אגב בחינה מעמיקה של המחיר הראוי, היו תוצאות מכרז הפיילוט שונות. במצב שנוצר בפועל ועל רקע המאבקים שנתגלעו נוצרו בעיות כדלהלן:

ארבעה מוסדות בלבד ניגשו למכרז הפיילוט ; חופש הבחירה של הקשישים נפגע, וחלקם אושפז במקומות מרוחקים מבני משפחתם; איכות הטיפול במוסדות שזכו במכרז ואף תפקודם של כלל המוסדות עלול היה להיפגע. יתר על כן, במועד תחילת מכרז הפיילוט לא היו צוותי הבקרה ערוכים לכך כנדרש, ולא גובשה החלטה באשר להיקפו של המחקר במכון ברוקדייל. ראש האגף לגריאטריה שהיה ער לבעיות אלה, טען בפני הסמנכ"לית לתכנון, תקצוב ותמחור במשרד שהאגף ולשכת הבריאות מרכז אינם ערוכים ליציאה לפיילוט בינואר 2007 ולפיכך ביקש לדחות את תחילת ביצועו. לנוכח כל האמור לעיל ראוי היה שמשרד הבריאות ומשרד האוצר ישקלו לעכב את הפעלת מכרז הפיילוט ולדון בכך ובחלופות נוספות, אולם דברים אלה לא בוצעו.

ממסמכי האגף עולה כי במחצית הראשונה של 2007 נצפו תופעות שליליות במגוון רחב של נושאים בקרב המוסדות שלא זכו במכרז, כגון עצירת תהליכי תכנון ופיתוח עתידיים בנושא תשתיות ובריאות הסביבה בכל המוסדות, ובכמה מהם הפסקת הליכי שידרוג התנאים הפיזיים ושיפור הציוד הרפואי, נעצר פיתוח מקצועי והכשרת צוותים, עובדים מיומנים הוחלפו בעובדים מיומנים פחות ששכרם נמוך יותר, היתה פגיעה בתוספות מזון, באיכותם של מוצרים ופגיעה בתרבות הפנאי. שניים מתוך ארבעת המוסדות שזכו במכרז עומדים בפני סגירה בשל פגיעה באיתנותם הכלכלית כתוצאה מהמחיר הנמוך אותו הציעו.

בעקבות צמצום מבחר המוסדות העדיפו קשישים רבים מנפת פתח תקווה להתאשפז במוסדות מחוץ לנפה או להתאשפז באופן פרטי או לחזור לביתם אף שהתנאים בביתם אינם מאפשרים טיפול מיטבי בהם.

1. דוח ביקורת זה צופה פני עתיד, ומטרתו לתקן ליקויים כדי להוליך להתנהלות נכונה הן במכרז הארצי בשנת 2008 והן במכרזים עתידיים העוסקים ברכש שירותים חברתיים - שירותים העוסקים בסדרי אשפוז וטיפול רפואי באוכלוסיות קשישים, נכים, מוגבלים וכדומה - וכן לשפר את תהליך קבלת ההחלטות במגזר הציבורי.

2. מן הראוי שבעתיד, לפני יציאה למכרזים על שירותי אשפוז, יבחנו המשרדים הנוגעים בדבר, ובמקרה זה משרד האוצר ומשרד הבריאות, מדדים חשובים וכן יפנו למומחים בתחומים גריאטריה, פסיכוגריאטריה ורווחה; ישקלו מראש עיוותים שצפויים להיגרם עקב המכרז ויבחנו את הניסיון המצטבר מהעולם וילמדו ממנו.

3. במישור העקרוני - מכרז בדרך של תחרות על מחיר, כמו שהבהיר ראש האגף לגריאטריה, טומן בחובו סיכונים רבים הן לאוכלוסיית הקשישים החלשה המאושפזת במוסדות סיעודיים והן לענף כולו. במהלך זה צריך, מכאן ולהבא, לתת את הדעת מראש לא רק לחיסכון הכספי שהוא עשוי לאפשר אלא גם - ובעיקר - לפגיעה אפשרית בציבור הקשישים ובמשפחותיהם, לחשש לפגיעה בתנאי העבודה של העובדים באותם מוסדות ולפגיעה בשירותים לקשישים, לפגיעה במוסדות הסיעודיים שלא יזכו במכרז וכן למחיר החברתי.

4. על משרד הבריאות ומשרד האוצר - כבעלי כוח שלטוני-כלכלי וכרוכשים הגדולים ביותר בענף הסיעודי, שכן המדינה רוכשת כ-70% ממיטות האשפוז בשוק הסיעודי - להקפיד יותר על איזונים בהגשמת האינטרס להסדרה ולחיסכון בעלויות האשפוז הסיעודי ולהיזהר פן תיפגע איכות הטיפול במוסדות; על המשרדים הנוגעים בדבר להיערך, מכאן ולהבא, לקיים בקרה מעמיקה ותכופה ולבצע מחקר לפני יציאה למכרז רגיש מסוג זה ובתקופת הפעלתו.

5. מכל האמור לעיל יש להסיק מסקנות תורתיות לעתיד לבוא בכל הקשור לביצועם של מכרזים לרכישת שירותים חברתיים-רפואיים, המסופקים לקשישים, נכים מוגבלים וכד' וכן לפעול להגברתן של פעולות בקרה ללא קשר לקיום מכרזים.

6. במבט צופה עתיד, ראוי לפתח תורה ונוהל סדורים על תהליכי קבלת החלטות ראויים הן לחשב הכללי במשרד האוצר והן למשרדים חברתיים אחרים.

7. סוף דבר, לאחר סיום הביקורת הודיעו משרד הבריאות ומשרד האוצר כי המכרז הארצי בתחום זה יופעל לאחר יישום מסקנות מהכשלים שהיו במכרז הפיילוט.