סוגיות בנושא אשפוז סיעודי

האשפוז הסיעודי מיועד לקשישים "סיעודיים"  ו"תשושי נפש"  אשר אינם יכולים להישאר בביתם. לטיפול בקשישים אחראים גורמים שונים, בהתאם למוגבלותם הגופנית והנפשית ולהגדרת תפקודם; מצבם הרפואי; היות המוגבלות קבועה או זמנית ומקום שהות הקשיש (בקהילה או במוסד). לפיכך מצבו של הקשיש יכול להשתנות בין כמה מצבים, ובהתאם עשוי להשתנות הגורם האחראי : כך משרד הבריאות אחראי לספק ולממן אשפוז סיעודי לקשישים סיעודיים ולקשישים תשושי נפש, בהשתתפות הנקבעת לפי קריטריונים של הכנסות הקשיש ובני משפחתו ובכפוף למגבלות תקציב של המשרד. קופות החולים אחראיות בין היתר לטיפול בקשישים המאושפזים שמצבם הוגדר "סיעודי מורכב" , לטיפול בקשישים הזקוקים לשיקום, לטיפול בקשישים שמצבם הוגדר "חריף"  או "תת-חריף" ; ומשרד הרווחה אחראי לפיקוח ולרישוי של מעונות שקשישים עצמאיים ותשושים חוסים בהם.

בישראל פועלים כ-320 מוסדות עם מחלקות לסיעודיים ולתשושי נפש שבבעלויות שונות אשר אינן ממשלתיות: פרטיות, חברות, עמותות וקופות חולים (להלן - בבעלות פרטית או ציבורית). בסוף 2006 היו מאושפזים בהם כ-17,650 קשישים סיעודיים ותשושי נפש - מרביתם (12,302) באמצעות קודים  של המשרד וכ-850 במיטות במרכזים גריאטריים ממשלתיים. יתר הקשישים (כ-4,500) מאושפזים במימון גורמים אחרים לרבות מימון פרטי.

בחודשים אפריל-אוגוסט 2007 בדק משרד מבקר המדינה סוגיות אחדות הנוגעות לטיפול בקשיש הסיעודי, ובעיקר את תהליך קבלת ההחלטות בנוגע להעברת האחריות לאשפוז הסיעודי מהמשרד לקופות החולים; את פעילות משרד הבריאות לסגירת מוסדות הפועלים בלא רישיון; את ניתובם של קשישים מבוטחי שירותי בריאות כללית לאשפוז סיעודי מורכב במוסדות סיעודיים שמרוחקים ממקום המגורים של משפחותיהם; את האחריות למימון אשפוז קשישים המוזנים בהזנה מלאכותית; ואת פעילות משרד הבריאות ומשרד האוצר בתחום חלוקת המקורות של סל הבריאות (נוסחת הקפיטציה)  הנוגעות לקשישים . כן נבדקה סוגיה בשירותי בריאות כללית ובמשרד הבריאות של היעדר הסדרה וחשש לניגוד עניינים בפעילותו של הגריאטר המחוזי של הכללית בירושלים. הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות, במשרד האוצר ובקופות החולים.

על פי הכוונה המקורית שהייתה בחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן - החוק), היו קופות החולים אמורות לקבל את האחריות לאספקת שירותי אשפוז סיעודי. במועד סיכום הביקורת (ספטמבר 2007), 14 שנה לאחר חקיקת החוק, עוד הייתה האחריות לאשפוז הסיעודי בידי המדינה.

להלן כמה מהחסרונות במצב הקיים :   (א)  פיצול האחריות המוסדית לטיפול בקשיש הסיעודי בין גופים רבים כמפורט לעיל פוגע ברציפות הטיפול הרפואי ומקשה על קבלתו. הגדרתו של הקשיש עשויה להשתנות כמה פעמים, ובהתאם - גם הגוף האחראי לו. בכלל זה פעמים רבות שוררת אי-בהירות בנוגע לגוף המחויב לטפל בקשיש הסיעודי;   (ב)  כאמור, קופות החולים אחראיות לשיקומם של קשישים הזקוקים לשיקום, אך אם חלה הרעה במצבם והם נהיים סיעודיים - האחריות לאותם קשישים, ובכללה האחריות למימון אשפוזם, עוברת למשרד. יוצא שלכאורה אין לקופות החולים תמריץ כלכלי לשקם קשישים;   (ג)  מהאמור לעיל אף עולה כי בעקבות פיצול האחריות והגורמים המממנים, ההחלטה על אשפוז החולה עלולה להיות מושפעת לפעמים משיקולים אדמיניסטרטיביים וכלכליים ולא רפואיים;   (ד)  קופות החולים גובות כ-2,800 ש"ח לחודש כ"השתתפות עצמית" של חולים "סיעודיים מורכבים". גבייה כזו שהיא בסכום לא מבוטל היא מעין קנס על החולים המורכבים.

החסרונות האמורים לא נעלמו מעיניהם של מקבלי ההחלטות. לממשלה היו כמה חלופות להסדרת נושא האשפוז הסיעודי; האמור בענף שהיקפו כתשעה מיליארד וחצי ש"ח . משרד מבקר המדינה בדק ומצא כי כמה מהן בוצעו, כמה נשקלו ולא בוצעו וכמה לא נשקלו כלל וכי בסיכומו של עניין לא נעשתה הסדרה מקיפה במשך שנים רבות. בעיקר הועלה שחסרה עבודת מטה מקיפה ויסודית בנושא על מרכיביה השונים. להלן תמונת המצב ותמצית הממצאים:

1. ניסיונות להעברת האחריות הכוללת על האשפוז הסיעודי לקופות: בהתאם לחוק ולהמלצות של ועדות שונות, מ-2004 הציע משרד הבריאות להעביר את האחריות הכוללת לקופות החולים תוך כדי העלאת 0.3% בדמי ביטוח הבריאות הנגבה מהתושבים; ההנחה של משרד הבריאות היא שאם ייכלל הביטוח הסיעודי בסל הקופות כנגד העלאת 0.3% לדמי ביטוח הבריאות כאמור, יוותר חלק ניכר מהציבור על הביטוחים הסיעודיים הפרטיים או הקבוצתיים, הנמכרים כיום בסך של כ-1.1 מיליארד ש"ח, וההוצאה הכוללת של הציבור לא תגדל הרבה יותר וכך גם ההוצאה הלאומית לבריאות. מנגד משרד האוצר התנגד ומוסיף להתנגד להצעה זו מחשש להגדלת הוצאות המדינה, ולפיכך ההצעה אף לא הועברה לדיון בממשלה.

בנוסף, משרד מבקר המדינה מצא פערים גדולים (בסך 400 מיליון ש"ח) בנתונים ששימשו את מקבלי ההחלטות - מצב כזה אינו מאפשר לבחון את ההשלכות של העלאת דמי ביטוח הבריאות למימון הרפורמה על ההוצאה הכוללת של הציבור על ביטוח סיעודי.

2. ניסיון להציע מנגנון "חלוקת הסיכונים": על פי הצעה של משרד האוצר למשרד הבריאות, יועברו לקופות החולים 50% מ"תקציב הקודים" של המשרד (כ-700 מיליון ש"ח מתוך 1.4 מיליארד ש"ח), וכנגד - יישאו הקופות ב-50% מעלות האשפוז הסיעודי  של מבוטחיהן. משרד האוצר לא הציג למשרד הבריאות הצעה מפורטת למנגנון "חלוקת הסיכונים" הזה וגם לא קידם את ההצעה לכלל ביצוע.

יוצא שעד מועד סיום הביקורת, 14 שנה לאחר חקיקת החוק, לא הגיעו המשרדים להסכמה בנוגע לדרך הפעולה הרצויה לשיפור הטיפול בקשיש הסיעודי, וחילוקי הדעות הביאו לקיפאון בקידום התהליך.

3. ניסיונות לעידוד פתיחת מיטות אשפוז סיעודיות במוסדות פרטיים וציבוריים: מדיניות מוצהרת זו של המשרד לא לוותה בעבודת מטה כוללת על כל ההשלכות האפשריות על שוק האשפוז הסיעודי - הממשלתי, הציבורי והפרטי; לרבות הגברה של ממש במערך הפיקוח של המשרד על המוסדות הפרטיים.

4. כיום 64% מהאוכלוסייה מבוטחים בביטוח הסיעודי ; נמצא כי ביטוחים אלו אינם מכסים במרבית המקרים את מלוא עלות האשפוז . קיימת חלופה נוספת, ולפיה בטווח הארוך יבטח חלק גדול יותר מהציבור את עצמו בביטוח סיעודי קבוצתי לשם כיסוי ביטוחי רחב יותר. מן הראוי שמשרד הבריאות והמפקח על הביטוח במשרד האוצר יבחנו האם ניתן בשיתוף הקופות, לשפר את פוליסות הביטוח שלהן באופן שיענו על צורכי החולים הסיעודיים, יתנו פתרון לאשפוז הסיעודי למרבית האוכלוסייה ויחסכו מעורבות כספית של משרד הבריאות. נושא זה נמצא באחריות משותפת של שני המשרדים - משרד הבריאות ומשרד האוצר - ונמצא כי הם לא שקלו כלל חלופה זו ולא נעשתה עבודת מטה, איסוף נתונים ולמידתם, ובכלל זה השאלה - אם יוחלט על עידוד הציבור להגדיל את השתתפותו בביטוחים סיעודיים קבוצתיים, כיצד במקרה זה יבוטח אותו פלח אוכלוסייה שאין בידיו לרכוש ביטוח זה.

5. יציאה למכרז ארצי לרכישת שירותי אשפוז סיעודי: הממשלה החליטה לצאת למכרז ארצי לרכישת שירותי אשפוז סיעודי באמצעות משרד הבריאות מכ-320 המוסדות הסיעודיים הפרטיים  בלא שנשקלו כל ההשלכות האפשריות של מהלך זה.

6. לא נעשתה עבודת מטה כוללת ולא נבחנו ההשלכות של כל החלופות דלעיל. סוף דבר - מדובר בסוגיות מורכבות, ולכן ראוי לערוך עבודת מטה מקיפה תוך כדי שיתוף פעולה בין משרד הבריאות למשרד האוצר על שלושת אגפיו (אגף התקציבים, אגף החשב הכללי והממונה על שוק ההון) ולארבע קופות החולים. דבר זה טרם נעשה עד כה.

מוסד בלא רישיון ובלא פיקוח טומן בחובו סיכונים למאושפז. ביולי 2007 פעלו בארץ 49 מוסדות בלי רישיון ובלי פיקוח של המשרד, בתנאים שלדברי משרד הבריאות ומשרד הרווחה  "לא עונים לתנאי המחיה המינימליים הנדרשים", ומספר ניכר של קשישים ששהו בהם אושפזו בתדירות גבוהה בבתי חולים בגלל החמרה במצבם הרפואי. מאחר שמדובר באוכלוסייה חלשה ותלותית שאינה יכולה לעמוד על זכויותיה, יש חשיבות מרבית לפיקוח ולבקרה של המשרד ולפעילותו הנחרצת לסגירת מוסדות ללא רישיון, שהשהות בהם מזיקה לקשישים ואף מסכנת את חייהם.

אמנם בשנים האחרונות סגרו משרד הבריאות ומשרד הרווחה 34 מוסדות, אולם יש לגבש דרכים נוספות כדי לסייע ללשכות הבריאות המחוזיות של משרד הבריאות לאתר מוסדות הפועלים בלי רישיון ולסגרם, כגון מתן אפשרות לתת קנסות מידיים על מפעילי מוסדות בלי רישיון באמצעות פקחים.

אף שהאחריות לאשפוז הסיעודי של קשישים סיעודיים ותשושי נפש היא של המשרד, קופות החולים ממשיכות בו בזמן לשאת באחריות לקשישים אלה על פי סל שירותי הבריאות בנושאים של אשפוז כללי, הנפקת תרופות, צילומי רנטגן, הדמיה ועוד. משרד הבריאות אמור גם לפקח על המוסדות הסיעודיים וגם לשמש כתובת לבעיות, לתלונות ולליקויים המתעוררים בנושא אספקת השירותים האמורים בקשר שבין מוסדות סיעודיים לקופות החולים ושלא נפתרו. מבירורים שעשה משרד מבקר המדינה במשרד עלה כי לא ידוע למשרד על בעיות בנושא למעט תלונה אחת מרשת המפעילה כמה מוסדות סיעודיים. לעומת זאת, במשרד מבקר המדינה התקבלו תלונות של מוסדות סיעודיים פרטיים על קשיים שיש להם עם הקופות בתחומים רבים . משרד מבקר המדינה המליץ כי יוקם מנגנון לברור התלונות במסגרת נציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי המטפלת בפניות פרטניות של מבוטחים, או שיוקם מנגנון אחר במשרד בשיתוף נציבת הקבילות, על פי החלטת המשרד.

קשיש אשר זקוק לאשפוז סיעודי מורכב נזקק לקרבתם של בני משפחתו, ולפיכך ראוי לאשפזו במרחק סביר ממקום מגוריהם. בהתאם לכך, על פי הוראות משרד הבריאות, אין להפנות חולה סיעודי מורכב לאשפוז במחלקה מרוחקת ממקום מגוריו , כדי לאפשר ביקורים של בני משפחתו מדרגה ראשונה. משרד מבקר המדינה מצא כי אם קשיש מעוניין להתאשפז במוסד קרוב למקום המגורים של בני משפחתו וממוקם בשטחו של מחוז אחר, לעיתים הכללית מקשה עליו ומפנה אותו ואת בני משפחתו לנהל משא ומתן עם המחוז בקופה שהוא משויך אליה  ולשכנע אותו להגיע להסדר כספי עם המוסד המבוקש והמרוחק; הכללית מותירה את ההחלטה הסופית לשיקול דעת המחוז .

חולים אשר אינם מסוגלים לאכול עצמאית מוזנים בהזנה מלאכותית באחת משתי דרכים, אשר לכל אחת מהן הגדרה רפואית שונה ואחריות מימונית שונה: הזנת זונדה  - מגדירה את הקשיש סיעודי מורכב  באחריות מימונית של קופות החולים; והזנת פג  - מגדירה את הקשיש סיעודי ובאחריות מימונית של משרד הבריאות או משפחתו בהתאם למצבו הכלכלי.

דרך ההזנה של החולה נקבעת לא תמיד משיקולים רפואיים אלא כלכליים, וקשישים מוזנים בהזנת זונדה בלחץ משפחותיהם רק כדי לא לשנות את הגדרתם לסיעודיים וכדי להימנע ממימון אשפוזם הסיעודי (בעלות גבוהה). אף שהנושא נדון במשך שנים בין המשרד לקופות ויש הסכמה להעביר את כל החולים הסיעודיים מורכבים  לאחריות המשרד, לא הוסדר הנושא בשל אי-מציאת פתרון הולם בידי המשרד לסוגיית התקציב.

1. החוק קובע כי על קופות החולים להבטיח את אספקתו של סל שירותים, ולצורך כך הן קיבלו ב-2006 כ-24 מיליארד ש"ח. ועדה בין-משרדית שמונתה בנובמבר 2003 העלתה בין היתר שנוסחת הקפיטציה בישראל, אשר לפיה הסכום מחולק בין קופות החולים, כוללת התייחסות רק לגיל ולכמה מחלות קשות, ואינה כוללת מדדים שארצות מערביות כן כללו בנוסחאות הקפיטציה שלהן, כגון מגדר , מצב רפואי, מצב כלכלי וחברתי ומקום מגורים. בעקבות מסקנות הוועדה מאפריל 2005 נעשו שינויים קלים בנוסחה, אולם למרות המלצת הוועדה שיש לעדכן את תשתית הנתונים כדי שבמועד העדכון הבא ניתן יהיה להוסיף מדדים נוספים, בביקורת עלה כי משרד הבריאות רק החל באיסוף זה.

2. טענות קופות החולים: קופות החולים חלוקות בדעותיהן בדבר מידת ההתאמה בין נוסחת הקפיטציה להוצאות שלהן על קשישים. קופות החולים פועלות גם לפי שיקול כלכלי, וכשקבוצה מסוימת אינה מקבלת כספים בהתאם להוצאותיה, השירות שניתן לה עלול להיפגע. לחלופין, אם המדינה מקצה כספים לפי חלוקה מסוימת, זכותה לדרוש בגין הכספים שהקצתה גם שירות בהתאם, ולפקח שכל ההקצאה נעשתה בצורה מיטבית ותורמת לשוויון ולבריאות המבוטחים. לפיכך משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד הבריאות ולמשרד האוצר לבחון את הטענות הסותרות של הקופות ובהתאם לבדיקה לעדכן את נוסחת הקפיטציה.

פרופ' יוחנן שטסמן מכהן כגריאטר המחוזי של הכללית במחוז ירושלים ; כמנהל הרפואי של מוסד סיעודי פרטי בעיר סמוכה לירושלים (להלן - מוסד א'), אליו מפנה מחוז ירושלים של הכללית חולים סיעודיים מורכבים  ותת חריפים  לאשפוז; כמנהל הרפואי של מוסד סיעודי פרטי נוסף בירושלים (להלן - מוסד ב'); וכמנהל המערך הגריאטרי של המרכז הרפואי הדסה בירושלים שאליו שולחת הכללית חולים לטיפול ולאשפוז.

1. פרופ' שטסמן הנהיג חידושים בתחום הגריאטריה בקהילה למבוטחי הכללית במחוז ירושלים ובעיקר בהנהגת שיטה חדשה שמנעה או קיצרה את האשפוז של קשישים בבתי חולים כלליים וסיעודיים כשהטיפול הרפואי ניתן להם בידי צוות הכללית בביתם במסגרת של "אשפוז בית". בה בעת, פרופ' שטסמן לא דיווח לכללית על מקומות עבודתו הפרטיים במוסדות הגריאטריים א' ו-ב'. כמו כן פרופ' שטסמן לא מילא טופס "הצהרה בדבר ניגוד עניינים" ולא קבע עם הכללית הסדר למניעת ניגוד עניינים בעניין עבודותיו אלה, אף כי הוא נדרש לעשות כן לפי נוהלי הכללית  ולפי סדרי מינהל תקין. חשיבות ההסדר וההצהרה היא גם בכך שרופאים אחרים במחוז ובכללית יידעו כי הוא מנוע מלהשתתף בדיונים מסויימים, כדי שלא להכשילו בתפקידו.

בנוסף, פרופ' שטסמן נמנע מלמסור למשרד מבקר המדינה פרטים על מקומות עבודה נוספים בהם הוא מועסק, בשכר או שלא בשכר.

2. עיקר עיסוקיו של פרופ' שטסמן במסגרת מחצית המשרה שבה הוא מועסק בכללית כגריאטר מחוזי היא לבצע הערכות גריאטריות ולעסוק בתחום "אשפוז בית" שבמסגרתו כ-300 קשישים. בה בעת, הבדיקה של משרד מבקר המדינה העלתה כי הוא דן גם בבקשות של מבוטחי הכללית הנוגעות לאשפוז במוסד א' שהוא משמש מנהלו הרפואי, לדבריו ע"פ דרישת הנהלת המחוז, בהם - בקשות לפטור מתשלום עבור האשפוז בהם ואז הכללית נושאת בתשלום.

3. פרופ' שטסמן גם לא דיווח להנהלת המחוז על ליקויים שנמצאו בביקורות שעשה משרד הבריאות במוסד הפרטי מוסד א' שהוא משמש כמנהל הרפואי שלו, אף שבמסגרת תפקידו כגריאטר המחוזי הוא נדרש לדווח להנהלת המחוז על ליקויים שנמצאו במוסדות שאליהם מפנה הכללית את חוליה לאשפוז, כדי שתשקול את המשך ההתקשרות אתם.

4. אשר לכללית, משנת 1993, המועד שבו נקבע ההסדר האמור, לא עשתה הכללית בדיקה תקופתית כדי לברר עם פרופ' שטסמן האם חלו שינויים בפעילותו - שינויים שבגינם יש לעדכן את ההסדר.

משרד מבקר המדינה גם העיר לכללית שנהליה מחייבים רק את עובדיה העוסקים ברכש לחתום בקביעות על טופס הצהרה למניעת ניגודי עניינים, ואילו את שאר עובדיה, כולל הבכירים, אין היא מחייבת לעשות כן.

5. לאחר סיום הביקורת הודיעה הכללית למנהל המחוז, שיש להכין עם פרופ' שטסמן הסדר מפורט למניעת מכלול האפשרויות לניגודי עניינים כפי שהסתמנו מהבדיקות שערך משרד מבקר המדינה.

ענף האשפוז הסיעודי, כמו שהוא מאורגן כיום בישראל, מאופיין בחסרונות גדולים ומתמשכים, שעיקרם ריבוי הגופים האחראיים לטיפול בקשיש לפי מצב בריאותו תוך כדי העברת ה"שרביט" והאחריות מגוף לגוף. הדבר אף פוגע ברצף הטיפול. למרות זאת, לא פעלו משרד האוצר ומשרד הבריאות באופן מספק במשך 14 שנה לקדם את העברת האחריות לאשפוז הסיעודי לקופות, על פי הכוונה המקורית בבסיס חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי כי בסוגיות מורכבות אלה תבוצע עבודת מטה כוללת ומשותפת של משרד הבריאות, משרד האוצר על שלושת אגפיו (אגף התקציבים, אגף החשב הכללי והממונה על שוק ההון) וארבע קופות החולים, ואת סיכומה של עבודת המטה על חלופותיה יש להעביר לממשלה.

כדי לסייע ללשכות הבריאות המחוזיות של המשרד לאתר מוסדות הפועלים בלי רישיון ולסגרם, על המשרד לקדם שינויי חקיקה ולבצע שינויים בהוראות המשרד שכבר עשור המשרד מתכנן לבצע; על המשרד לשמש כתובת לבעיות, לליקויים ולתלונות שיש למוסדות סיעודיים בנוגע לקשר עם הקופות, ועליו לבחון הקמת מנגנון לברור התלונות במסגרת נציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי או בשיתוף עימה; על הכללית לגלות גמישות כדי שהחולה הסיעודי המורכב יוכל לבחור מוסד באזור בו מתגוררים קרובי משפחתו, כאשר ההתחשבנות הכספית באשר לעלות האשפוז תיעשה בין מחוזות הקופה. במידת הצורך עליה לשנות את נהליה כדי לאפשר את הקשר של הקשישים עם משפחתם הקרובה.

אף שקיימת הסכמה בין המשרד לקופות החולים, בדבר אופן ההסדרה של עניין הקשישים המוזנים באופן מלאכותי, הוא טרם יושם מאחר שהמשרד לא הסדיר את הסוגייה התקציבית. מן הראוי לקדם את הפתרון בהקדם; בעניין נוסחת הקפיטציה, ממליץ משרד מבקר המדינה למשרד הבריאות לאסוף נתונים בהקדם, כדי שלאחר שתמונה ועדת הקפיטציה יהיו בפניה כל הנתונים הנדרשים לשם קבלת החלטות.

הבדיקה של משרד מבקר המדינה העלתה כי יש חשש לניגוד עניינים בין תפקידו של פרופ' שטסמן כגריאטר המחוזי של הכללית בירושלים ובין עיסוקיו הפרטיים, וכי פרופ' שטסמן לא דיווח לכללית על מקומות עבודתו הפרטיים, לא חתם על טופס "הצהרה בדבר ניגוד עניינים" ולא קבע אתה הסדר למניעת ניגוד עניינים, כל זאת בניגוד לנוהלי הכללית וסדרי מינהל תקין אף שהיתה עליו חובה לעשות זאת. משרד מבקר המדינה העיר לכללית - כי בהיותה גוף ציבורי, מן הראוי שתפעל דרך שגרה לבחינה ולמניעת ניגוד עניינים בין התפקידים שממלאים עובדיה, ובייחוד עובדיה הבכירים; וכללים אלה ראוי אף שהכללית תסדיר בנהליה.