סוגיות בסדרי מינהל בבתי חולים

משרד הבריאות מפעיל ישירות 24 בתי חולים - 11 בתי חולים כלליים, שמונה בתי חולים פסיכיאטריים וחמישה בתי חולים גריאטריים - ובהם כ-12,000 מיטות אשפוז, מהן כ-7,300 בבתי החולים הכלליים. בכל בתי החולים שמפעיל המשרד יש כ-24,000 תקני עובדים בסך הכול, מהם כ-17,900 בבתי החולים הכלליים; ומועסקים בהם כ-4,000 רופאים, מהם כ-3,200 רופאים בבתי החולים הכלליים. התקציב הרגיל של משרד הבריאות לשנת 2007 הסתכם בכ-24.8 מיליארד ש"ח, וכ-5.8 מיליארד ש"ח ממנו הוקצו לבתי החולים הממשלתיים הכלליים. שירותי בריאות כללית מפעילה תשעה בתי חולים כלליים וחמישה בתי חולים מיוחדים, מהם שניים פסיכיאטריים.

בתי החולים פועלים 24 שעות ביממה, שבעה ימים בשבוע; וככלל, שעות העבודה הנהוגות בהם הן 8.00 עד 16.00. בימי חול (מהשעה 16.00), בימי שישי (מהשעה 13.00) ובשבתות וחגים (מהשעה 8.00) פועל במחלקות האשפוז ובחדרי המיון של בתי החולים מערך של תורנים וכוננים.

 בחודשים מרס-ספטמבר 2007 בדק משרד מבקר המדינה כמה סוגיות בסדרי מינהל בארבעה בתי חולים ממשלתיים ובבית חולים אחד של שירותי בריאות כללית. נבדקו בעיקר הנושאים האלה: נוכחות רופאים בעבודה; עיסוק של רופאים בעבודה פרטית ובפרקטיקה פרטית ; כוננויות רופאים; הפעולות הננקטות כדי למנוע מצבים של חשש לניגוד עניינים בשל העסקת קרובי משפחה ועיסוק בעבודה פרטית.

הביקורת נעשתה בבתי החולים הממשלתיים - המרכז הרפואי המשולב על שם חיים שיבא, תל-השומר (להלן - שיבא); המרכז הרפואי אסף הרופא, צריפין (להלן - אסף הרופא); המרכז הרפואי הלל יפה, חדרה (להלן - הלל יפה) ובית החולים לגליל המערבי, נהרייה (להלן - בית החולים בנהרייה) ובמרכז הרפואי קפלן של שירותי בריאות כללית (להלן - קפלן) . בדיקות השלמה נעשו במשרד הבריאות; במשרד האוצר; בנציבות שירות המדינה (להלן - הנציבות); בהנהלות של שירותי בריאות כללית (להלן - הכללית), מכבי שירותי בריאות (להלן - מכבי), קופת חולים מאוחדת (להלן - מאוחדת) וקופת חולים לאומית (להלן - לאומית).

לשם בדיקת נוכחות הרופאים במקום עבודתם בחר משרד מבקר המדינה בבתי החולים שצוינו לעיל מבין כ-500 רופאים שעוסקים על פי היתר בפרקטיקה פרטית, 200 רופאים העוסקים בפרקטיקה פרטית בקופות חולים, ובדק כ-600 דיווחי נוכחות הנוגעים לחודשים מאי-יולי 2007 שהגישו רופאים אלה להנהלות בתי החולים (להלן - מדגם דיווחי הנוכחות).

היעדרות מבתי החולים בשעות העבודה הנהוגות בהם: בהסכם עבודה קיבוצי שחתמו בשנת 1991 נציגי המעסיקים ומשרד האוצר עם ההסתדרות הרפואית בישראל (להלן - הסכם העבודה הקיבוצי מ-1991) נקבע כי הרופאים בבתי החולים יעבדו שבוע עבודה בן שישה ימים, ובסך הכול 45 שעות שבועיות; וכי הם לא יחתימו שעון נוכחות בבואם למקום עבודתם ובצאתם ממנו, אלא רק ירשמו בדיווחי הנוכחות שלהם את מספר השעות שעבדו. בהסכם לא צוין מתי על הרופא להתחיל את יום עבודתו ומתי עליו לסיימו, וגם בתקשי"ר אין הגדרה של שעות העבודה הנהוגות בבית חולים ממשלתי. עם זאת, משרד הבריאות מסר למשרד מבקר המדינה בתשובתו מנובמבר 2007 כי מקובל עליו ששעות העבודה של הרופאים בבתי החולים הן בדרך כלל 8.00 עד 16.00 ובימי ו' 8.00 עד 13.00.

יש שרופאים שמועסקים בבתי חולים עובדים גם במרפאות של קופות החולים או במרפאות פרטיות שנותנות שירותים רפואיים למבוטחי הקופות. בתקשי"ר מפורטים הסייגים למתן היתר לפרקטיקה פרטית, ונאמר בו, בין היתר, כי "לא יינתן היתר לפרקטיקה פרטית במסגרת שעות העבודה הנהוגות במקום עבודתו של העובד, בין אם עסק על פי הוראה כללית או על פי הוראה משרדית, לרבות בזמן כוננויות מתוכננות ותורנויות". על רופאי הכללית חלים ההסכמים הקיבוציים החלים על כלל ציבור הרופאים וכן חוקת העבודה לעובדי מוסדות ההסתדרות. חוקת העבודה קובעת כי "בשעות העבודה לא יעזוב עובד את מקום עבודתו הקבוע ולא יעסוק בעבודה שלא הוטלה עליו"; וכי יש לקבל אישור לכל עיסוק בעבודה מחוץ למוסד המכניסה שכר.

בבדיקה נמצא כי 24 מ-200 הרופאים שנכללו בה, חלקם בכירים - עשרה מהם מועסקים בבתי החולים הממשלתיים שנבדקו ו-14 מועסקים בקפלן - נעדרו לכאורה בפרק הזמן שנבדק, מאי-יולי 2007, 2-7 שעות ואף יותר במשך יום עד יומיים בשבוע מעבודתם בבתי החולים בשעות העבודה הנהוגות, כדי לעסוק בפרקטיקה פרטית בקופות החולים.

היעדרות מבתי החולים בימי שישי: בשונה מרוב העובדים בשירות המדינה, ובכלל זה במערכת הבריאות, הנדרשים להחתים שעון נוכחות בכניסה וביציאה מהעבודה ולעבוד חמישה ימים בשבוע - על פי הסכם העבודה הקיבוצי מ-1991 הרופאים אינם נדרשים להחתים שעון נוכחות ועליהם לעבוד שישה ימים בשבוע, כלומר גם ביום שישי, אף ששאר הצוות הרפואי האמור לתמוך בעבודתם אינו מחויב להתייצב לעבודה בימי שישי. נמצא כי חלק מהרופאים שנכללו בבדיקה נעדרו מהעבודה ביום שישי, אך דיווחו על יום זה כיום עבודה. לדעת משרד מבקר המדינה, ההיעדרויות של רופאים מעבודתם בבתי חולים בימי שישי מעידות על הצורך לבחון את האפשרות להתאים את שבוע העבודה של הרופאים בבתי החולים לשבוע העבודה של יתר העובדים בהם.

היעדר בקרה נאותה על נוכחות הרופאים בעבודה: הממשלה דנה עוד בספטמבר 2001 בסוגיית הנוכחות של רופאים בעבודה בבתי החולים הממשלתיים והחליטה "להטיל על שר הבריאות בתאום עם אגף החשב הכללי לבצע, החל משנת 2002, בדיקה רציפה בכל בתי החולים הממשלתיים, לגבי אותם עובדים שאינם מחויבים להחתים שעון נוכחות". בדוח על מעקב אחר ביצוע החלטות הממשלה ששלח שר הבריאות לשעבר למזכיר הממשלה ביוני 2002 דיווח השר כי "ההחלטה בביצוע", וכי "בכוונת הנהלת המשרד לקיים דיון בנושא עם הנהלות בתי החולים, במטרה לדון בדרכים למימוש החלטה זו". ואולם במועד סיום הביקורת (ספטמבר 2007) טרם בוצעה החלטת הממשלה האמורה.

בעניין זה יצוין כי באפריל 2007 הודיע מר י. קינר, סגן נציב שירות המדינה (מערכת הבריאות) (להלן - סגן הנציב) לעו"ד א. רוזנברג, ממונה בכיר (משמעת) בנציבות שבידיו "מקורות מידע עקיפים 'ועדויות שמיעה' בלבד, באשר להיעדרותם של רופאים מהעבודה בשעות העבודה המקובלות במקום עבודתם... מקורות אלה מצביעים על תופעת היעדרות משמעותית ביותר, שאם היא אומנם קיימת היא פוגעת בשירות שניתן לחולים במוסדות של המדינה". סגן הנציב הוסיף כי למיטב ידיעתו, "אגף התקציבים במשרד האוצר הקצה, בעבר הלא רחוק, 2 משרות של חוקרים, אשר ייעודם היה לחקור נושא זה באופן יזום ו'כפרויקט' מיוחד. לאור האמור לעיל, יש מקום ליזום חקירה יזומה ומקצועית של התופעה באמצעות אגף המשמעת בנש"ם". ואולם במועד סיום הביקורת (ספטמבר 2007) טרם החלה הנציבות בחקירה בנושא.

עיסוק בפרקטיקה פרטית ללא היתר: התקשי"ר קובע שרופא המבקש לעסוק בפרקטיקה פרטית רשאי לעשות זאת על פי אישור מנכ"ל משרד הבריאות או מי שהוא הסמיך לכך ואישור הנציבות; רופא שקיבל היתר לפרקטיקה פרטית ינוכו 5% ממשכורתו, אם הוא מועסק במשרה מלאה.

בדיקת מדגם דיווחי הנוכחות העלתה כי 18 רופאים - שמונה בשיבא, שמונה באסף הרופא ושניים בהלל יפה - עסקו בפרקטיקה פרטית במתן שירות למבוטחי קופות חולים, בלי שדיווחו על כך ובלי אישור ממשרד הבריאות ומהנציבות; ומאחר שלא דיווחו, לא ניכה המשרד 5% משכרם. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות ועל ההנהלות של בתי החולים האמורים לוודא שינוכו 5% משכרם של רופאים אלה, כנדרש בהוראות התקשי"ר, מהמועד שבו החלו לעסוק בפרקטיקה פרטית. זאת ועוד, עליהם לשקול לנקוט הליך משמעתי נגד הרופאים האלה בגין הפרת הוראות הנציבות.

היקף השעות המושקעות בפרקטיקה פרטית: הועלה כי מצד אחד אין בתקשי"ר הגבלות כלשהן לגבי מספר השעות בשבוע שמותר לרופא לעסוק בפרקטיקה פרטית, ומצד אחר נקבע בו כי לא יינתן היתר לעבודה פרטית לעובד, אם מספר שעות העבודה השבועיות שלו, לרבות השעות הנוספות שאושרו לו, גדול מ-25% ממכסת שעות העבודה השבועיות הנהוגה במקום עבודתו הקבוע (דהיינו 11.25 שעות שבועיות כשמדובר ברופא). בפועל נמצא כי רופאים אחדים בבתי החולים שנבדקו מייחדים לעיסוקם בפרקטיקה פרטית שעות עבודה רבות - 14.5 עד 28.5 שעות; כלומר 32% עד 63%, בהתאמה, ממכסת שעות העבודה שעליהם למלא בבית החולים.

עבודה פרטית - השתתפות רופאים בוועדות רפואיות: במשרד הבריאות פועלות ועדות רפואיות שונות, אשר חלקן הוקמו מתוקף חוק, ובהן הוועדה להפסקת היריון. התקשי"ר קובע כי "השתתפות בוועדות רפואיות בתשלום בשעות העבודה הנהוגה - אסורה". על פי דיווחי רופאים חברי הוועדה להפסקת היריון באסף הרופא ובהלל יפה, שמוגשים לגזברות משרד הבריאות בסוף כל חודש לצורך קבלת תשלום (נבדקו דיווחים שהוגשו בשנים 2006 ו-2007), ישיבות הוועדות התקיימו לפני תום שעות העבודה הנהוגות בבית החולים, אף שהדבר נוגד את הוראות התקשי"ר. עוד נמצא כי שמונה רופאים מאסף הרופא דיווחו על השתתפות בדיוני הוועדה להפסקת היריון בימים שעל פי מסמכי בית החולים הם שהו בהם בחו"ל.

היקף שעות העבודה של רופא - הצורך בהסדרה: העומס הרב המוטל על רופאים, שנוסף על עבודתם בבתי החולים (הכוללת את שעות העבודה הנהוגות, כוננויות ותורנויות) עוסקים גם בעבודה פרטית או בפרקטיקה פרטית במקומות אחרים, עלול לפגוע בתפקודם ולגרום להם לטעות באבחון מחלות או במתן טיפול תרופתי ולסכן את בריאות מטופליהם.

עיסוק בעבודה פרטית או פרקטיקה פרטית בזמן כוננות: לפי חוזר שפרסם מינהל הרפואה במשרד הבריאות בינואר 2003, שעניינו חובות הרופא הכונן (להלן - חוזר מינהל הרפואה), "כוננות רופא" (כוננות מתוכננת או כוננות מיוחדת) היא מצב שבו נדרש רופא להיות מוכן להתייצב ביחידתו שלא בשעות העבודה הנהוגות במקום עבודתו, אם יוזעק לשם על ידי הרופא התורן על מנת לטפל בחולה או לייעץ בעניינו. על פי החוזר האמור, משך הכוננות המתוכננת הוא "החל מתום השלמת שעות העבודה ביום הכוננות עד לתחילת יום העבודה שלאחריו". כיוון ששעות העבודה הנהוגות בבתי חולים הן 8.00-16.00, הדעת נותנת כי שעות הכוננות בבתי חולים הן מ-16.00 עד 8.00 למחרת. עוד נקבע בחוזר מינהל הרפואה כי רופא כונן לא יעסוק בזמן הכוננות בכל עבודה שאיננה קשורה לעבודתו במוסד שבו הוא מבצע את הכוננות.

ואולם בבדיקת מדגם דיווחי הנוכחות נמצא כי 39 רופאים מחמשת בתי החולים שנבדקו עסקו בפרקטיקה פרטית או בעבודה פרטית, כגון מתן שירות למבוטחי קופות חולים, בעת שהיו בכוננות. עם רופאים אלה נמנו גם רופאים בכירים, ובהם מנהלי מחלקות,יחידות או מכונים.

אי-רישום בואם של רופאים כוננים לבית החולים ומשך שהייתם בו:  נמצא כי במחלקות ובחדרי המיון של בתי החולים אין מנהלים רישומים המאפשרים לדעת אם רופא כונן (בכוננות מתוכננת) בא לבית החולים לאחר שהוזעק לשם, ואם בא - מתי בא. ואולם בעת כוננות פעילה המזכה בתוספת תשלום, דהיינו כאשר הרופא הכונן בא לבית החולים בעקבות קריאה והטיפול הרפואי שהוא מספק נמשך יותר מארבע שעות וחצי - רושמים, נוסף על שם המטופל ומהות הטיפול, גם את שם הרופא ואת שעת בואו.

בהנחיה שהוציא היועץ המשפטי לממשלה  נקבע, בין היתר, שמטרתם של הליכים משמעתיים היא הדרכת המנגנון הממלכתי בדבר כללי התנהגות של עובדי ציבור והעברת מסר מרתיע לעובדים אחרים, ועל כן "הכלל הוא לפרסם את ההליך [המשמעתי], אלא אם קיימים טעמים מיוחדים לאי-פרסומו, שאז יש לנמק את אי-הפרסום וזאת כחלק מן השקיפות הראויה ולהרתעת הרבים". 

הביקורת העלתה כי המנהלת האדמיניסטרטיבית של בית החולים בנהרייה גב' רות יפרח, ועובדים נוספים בו, ובהם יו"ר ועד העובדים מר יצחק בוזגלו, היו מעורבים בשנים 1999-2004 בעדכון ידני של דיווחי הנוכחות שלהם במערכת הממוחשבת, ובעקבות זאת התנהלו נגדם בשנים 2006 ו-2007 הליכים משמעתיים והוטלו עליהם עונשים; ואולם הנהלת בית החולים בנהרייה ומשרד הבריאות לא פרסמו את קיומם של ההליכים המשמעתיים האמורים, את הפרות המשמעת שבגללן ננקטו ואת העונשים שהוטלו על העובדים, וגם לא נימקו את אי-פרסום ההליכים.

המועמדים למשרות בשירות המדינה נדרשים לדווח על קרובי משפחה כהגדרתם בתקשי"ר  שכבר מועסקים במשרדים שהם עתידים לעבוד בהם; ועל האחראי במשרד  לבדוק אם נוצרים יחסי כפיפות או קשרי עבודה בין קרובי משפחה העובדים במשרד, כדי למנוע מצבים של חשש לניגוד עניינים. בבדיקה הועלה כי בבית החולים בנהרייה, בבית החולים קפלן ובשלוחה שלו - המרכז הרפואי הרצפלד מועסקים קרובי משפחה רבים, בעיקר בקרב עובדי המינהל והמשק: ל-621 (כ-28%) מ-2,222 העובדים שהועסקו בבית החולים בנהרייה ביולי 2007 היו קרובי משפחה בקרב עובדיו; ול-315 (כ-14%) מהעובדים שהועסקו בקפלן ביוני 2007, בהם 10 מ-22 חברי מועצת (ועד) העובדים, היו קרובי משפחה שם. עוד נמצא כי גם בבתי החולים הלל יפה ואסף הרופא הועסקו ביוני 2007 קרובי משפחה לא מעטים, אם כי בשיעורים פחותים - 12% ו-9%, בהתאמה.

נוכח השיעור הגבוה של עובדים שיש ביניהם קרבה משפחתית, בעיקר בקרב עובדי המינהל והמשק בחלק מבתי החולים האמורים, מתעורר החשש שבבתי החולים האלה יש פרצות בהליכי קבלת העובדים והעסקתם שמאפשרות את התופעה. נמצא כי הנהלת בית החולים בנהרייה, שבו בולטת התופעה במיוחד, לא דנה בריבוי קרובי המשפחה בקרב המועסקים בבית חולים זה, לא בחנה את נסיבותיה ולא קבעה דרכים להתמודדות עמה. עוד נמצא כי גם משרד הבריאות והנציבות לא דנו בתופעה ובהשלכותיה.

הביקורת העלתה שרופאים לא מעטים בבתי החולים שנבדקו פועלים בניגוד להוראות התקשי"ר ולסדרי מינהל תקין ועוסקים בעבודה פרטית ובפרקטיקה פרטית בשעות העבודה הנהוגות בבתי החולים, וגם לאחר מכן - בעת כוננות, כשהם אמורים להיות זמינים ולהיענות לכל קריאה לעזרה מבית החולים. משמעות הדבר היא, בין היתר, שבחלק משעות העבודה הנהוגות בבתי החולים הרופאים האמורים אינם נמצאים בהם, ועל כן הזמן שהם מייחדים למטופליהם שם קצר מהנדרש על פי מכסת שעות העבודה שהם אמורים למלא. בנסיבות אלה עלול להתארך משך ההמתנה של חולים לקבלת טיפול רפואי, וגם ייתכן כי לרופאים משולם שכר עבור שעות שלא עבדו בהן.

לדעת משרד מבקר המדינה, על מנת לאפשר שקיפות בכל הנוגע לשעות העבודה של הרופאים בבתי החולים ופיקוח ובקרה נאותים על נוכחות הרופאים בהם, על נציבות שירות המדינה ועל משרד הבריאות להגדיר מה הן שעות העבודה הנהוגות בבתי החולים. ניתן לאפשר גמישות מסוימת בעניין זה על מנת שיהיה אפשר להתאים את שעות העבודה לצרכים המיוחדים של יחידות מסוימות בבתי החולים, אם יידרש הדבר.

כמו כן על משרד הבריאות ועל הנציבות לפעול על פי החלטת הממשלה מספטמבר 2001 ולקיים בכל בתי החולים הממשלתיים, במסגרת ההוראות והנהלים הקיימים, בקרה רציפה על נוכחות הרופאים בהם, וכן לשקול לנקוט הליך משמעתי נגד רופאים המפרים את ההוראות והנהלים הנוגעים לנוכחות בעבודה.

לדעת משרד מבקר המדינה, יש להקפיד שעומס העבודה המוטל על הרופאים המועסקים בבתי חולים ממשלתיים ובבתי חולים של שירותי בריאות כללית יהיה סביר. בקרה מעמיקה יותר על שעות הנוכחות של הרופאים בעבודה בבית החולים ועל היקף העבודות הנוספות שהם עוסקים בהן וזמני ביצוען תסייע להשיג מטרה זו.

בתקשי"ר נקבעו מגבלות בעניין שעות העבודה וההשתכרות של רופא בעבודה פרטית, אך לא נקבעו מגבלות כאלה לגבי פרקטיקה פרטית. לפיכך מן הראוי שהנציבות תבחן את האפשרות לקבוע בתקשי"ר מגבלות גם לגבי היקף העיסוק של רופא בפרקטיקה פרטית. ראוי גם שמשרד הבריאות ירענן את הנהלים בעניין עבודה פרטית ופרקטיקה פרטית, יקיים בקרה ומעקב אחר טיפולן של הנהלות בתי החולים בסוגיה זו, ומפעם לפעם ייזום בדיקות בכל בתי החולים הממשלתיים, על מנת לוודא שרופאים שעוסקים בפרקטיקה פרטית אכן קיבלו לכך את אישורו ואת אישור הנציבות, כנדרש בהוראות התקשי"ר.

על הנהלת משרד הבריאות לתת דעתה על כך שבגלל עיסוק בעבודה פרטית ובפרקטיקה פרטית רופאים אחדים בבתי החולים שנבדקו לא תמיד מתייצבים לכוננות ששובצו בה, ואת מקומם ממלאים רופאים מחליפים; וכי הדבר לא בא לידי ביטוי לא בדיווחי הנוכחות של הרופאים הכוננים ולא בדיווחי מחליפיהם. מילוי מקומם של רופאים כוננים בידי רופאים אחרים איננו ראוי.

כמו כן על משרד הבריאות ועל הנהלות בתי החולים לוודא שבמחלקות ובחדרי המיון יתנהל רישום מסודר של שמות הכוננים המוזעקים לבית החולים ושל זמן בואם לשם. בהיעדר רישום כזה לא ניתן לקבוע אם רופא כונן נענה לקריאה מבית החולים ומתי.

לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שמשרד הבריאות ידון בהשלכות של הליקויים שפורטו לעיל על מערכת הרפואה הציבורית. דיון כזה מתבקש גם נוכח הבעיות שהעלו מנהלי בתי החולים שנבדקו, בתגובותיהם על ממצאי הביקורת. בד בבד על המשרד לוודא שההוראות החלות על הרופאים בבתי החולים יישמרו בקפדנות, כל זאת כדי להבטיח לציבור את השירות הרפואי המיטבי.