רקע כללי
אירועים סביבתיים לעניין דוח זה הם אירועים פתאומיים בלתי מבוקרים - כמו שפך, דליפה, פיצוץ, דלקה או התאדות - עקב פעולה או מחדל של אדם, העלולים לגרום נזק ניכר לאדם ולסביבה. אירועים כאמור כוללים בין היתר אירועים שבהם מעורבים חומרים מסוכנים (להלן - חומ"ס).
אירועים שבהם מעורבים חומ"ס (להלן - אירועי חומ"ס) הם בעלי פוטנציאל גבוה לפגיעה חמורה באדם ובסביבה. מדי שנה בשנה מתרחשים במדינה בממוצע 300-250 אירועי חומ"ס בדרגות חומרה שונות. בשנת 2014 אירעו במדינה כמה אירועי חומ"ס; אירועים אלה גרמו לפגיעות בנפש ולפציעות וכן לנזקים סביבתיים חמורים ביותר.
המשרד להגנת הסביבה (להלן - המשרד להג"ס או המשרד) משמש מנחה מקצועי לאומי בתחום החומ"ס (להלן - מנחה לאומי) וכן אחראי לאסדרה של השימוש בחומ"ס, לפיקוח על כך ולשיקום הסביבה לאחר אירוע חומ"ס. גופי שלטון אחרים האחראים למניעת אירועי חומ"ס או לטיפול באירועים כאלה הם משרד הכלכלה, האחראי לתחום הבטיחות בעבודה עם חומ"ס ולתקינה בעניין זה; משרד הפנים, המפקח, באמצעות איגודי הערים והיחידות הסביבתיות ברשויות המקומיות, על העוסקים בחומ"ס; הרשות הארצית לכבאות והצלה במשרד לביטחון הפנים (להלן - רשות הכב"ה), האחראית לטיפול המידי באירועי חומ"ס; משטרת ישראל, האחראית לטיפול באירועי חומ"ס הנגרמים עקב פעילות חבלנית עוינת ולטיפול באירועי חומ"ס בשגרה; וצה"ל, האחראי, באמצעות פיקוד העורף, לטיפול באירועי חומ"ס שמקורם בפגיעה מלחמתית, וכן אחראי למניעת אירועי חומ"ס ולפיקוד עליהם בשטחי מחנות צה"ל ובשטחים אחרים הנתונים לשליטתו.
בהחלטה שקיבלה הממשלה בנובמבר 2012 נקבע כי האחריות לתגובה המידית לאירועי חומ"ס והסמכויות בעניין זה יועברו מהמשרד להג"ס לרשות הכב"ה. בהחלטה זו גם הוטל על השר להגנת הסביבה (להלן גם - השר) להקים יחידה ייעודית לביצוע תחקירים לאחר אירועי חומ"ס, במטרה למנוע את הישנותם; וכן לקיים במשרד מערך כוננות אשר ייתן בכל שעות היממה מענה למפגעים סביבתיים שיש להם השפעה ניכרת על הסביבה ועל בריאות הציבור, לרבות מפגעי ריח, מפגעי אסבסט, זיהום מים ונחלים ומפגעים עקב שרפת פסולת .
פעולות הביקורת
בחודשים מרץ עד אוקטובר 2015 בדק משרד מבקר המדינה היבטים בפעילותו של המשרד להג"ס ושל גורמים נוספים למניעת אירועים סביבתיים ולטיפול באירועים כאלה, ובכלל זה בתחומים האלה: אסדרת פעילותם של העוסקים בחומ"ס והפיקוח עליהם; הפעילות בתחום הבטיחות, לשם מניעת אירועי חומ"ס; הטיפול באירועים רדיולוגיים; תחקור האירועים והפקת לקחים מהם; העברת המידע בין גופי החירום המטפלים באירועי חומ"ס; ופעולות המשרד להג"ס למניעת אירועים סביבתיים שאינם אירועי חומ"ס וטיפולו באירועים כאלה.
הביקורת נעשתה במשרד להג"ס - באגף חומ"ס, באגף החירום ובמחוזות המשרד. בדיקות השלמה נעשו ברשות הכב"ה, במשטרת ישראל (להלן - המשטרה), במינהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית במשרד הכלכלה (להלן - מינהל הבטיחות), במטה לביטחון לאומי במשרד ראש הממשלה (להלן - המל"ל), בפיקוד העורף בצה"ל (להלן - פקע"ר), במינהל התכנון במשרד האוצר (להלן - מינהל התכנון), במשרד לביטחון הפנים ובמשרד התחבורה והבטיחות בדרכים (להלן - משרד התחבורה).
הליקויים העיקריים
מניעה ומזעור נזקים של אירועי חומ"ס - ליקויים באסדרה ובפיקוח
1. היתרי רעלים: חוק החומרים המסוכנים, התשנ"ג-1993 (להלן - חוק החומרים המסוכנים), מחייב את העוסקים בחומ"ס לקבל היתר לכך מהמשרד להג"ס (להלן - היתר רעלים). לפי הערכת המשרד (שלא גובתה בנתונים), כ-200 (5%) מהעוסקים בחומ"ס פועלים ללא היתר רעלים בתוקף. כמו כן, בחלק מהמקרים חודש היתר הרעלים ללא ביצוע סיור מקדים או בלי בדיקה לעומק של העמידה בדרישות לקבלת ההיתר. נוסף על כך, עובדי המחוזות כמעט אינם מבצעים סיורי פיקוח במשך תקופת ההיתר וכן אינם מבצעים סיורי פתע.
2. מרחקי הפרדה בין מפעלים מסוכנים ובין אוכלוסייה: המשרד להג"ס מיישם את המדיניות שנקבעה לגבי מרחקי ההפרדה בעצלתיים: המחוזות אינם עומדים בנטל של בדיקת הסקרים של המפעלים לגבי מרחקי ההפרדה, אינם אוכפים על המפעלים את הכנת הסקרים וכן אינם אוכפים עליהם, במסגרת קבלת היתר הרעלים או חידושו, את ביצוע הפעולות הנדרשות לעמידה במרחקי ההפרדה שנקבעו. כמו כן, המיפוי הראשוני של המפעלים היה חלקי, וחסרו בו עשרות מפעלים מסכני אוכלוסייה, דבר שגרם לעיכוב נוסף בביצוע התהליך שנועד לוודא את עמידת המפעלים במרחקי ההפרדה הנדרשים. נוסף על כך, אף שעברו יותר מארבע שנים מפרסום המדיניות של המשרד בדבר מרחקי ההפרדה, לא ביצעו המשרד ומינהל התכנון את הפעולות הנדרשות ליישומה בעת ביצוע הליכי התכנון.
3. הקמת מערכת חומרים מסוכנים לאומית: "הוועדה הציבורית המייעצת לבחינת ההֵערכות והטיפול בחומרים מסוכנים ברגיעה ובשע"ח [שעת חירום]", בראשות האלוף (במיל') הרצל שפיר (להלן – ועדת שפיר), המליצה להקים מערכת שתיתן התרעה אוטומטית לאוכלוסייה ולגורמי החירום על אירוע חומ"ס החורג משטח של מפעל. ואולם הטיפול של המשרד להג"ס, המל"ל, פקע"ר, המשרד לביטחון הפנים, משרד הביטחון ומשרד האוצר בהקמת המערכת נמשך מעל שבע שנים, משנת 2008 ועד שנת 2015, והמערכת עדיין נמצאת בשלבי אפיון ראשוניים.
4. שינוע חומ"ס: היות ששינוע חומ"ס מחייב הן היתר רעלים מהמשרד והן רישיון מוביל ממשרד התחבורה , קיימות אי-התאמות בכללי הרישוי בנושא זה. משרד התחבורה אימץ את ההמלצות בנוגע לדרישה ממובילי חומ"ס להתקין מערכת איכון בכלי הרכב ואף פרסם הנחיות בנושא בשנת 2010, אולם עד אוקטובר 2015 לא הוסיף דרישה זו על הדרישות לקבלת רישיון מוביל. עקב כך עדיין לא הצטיידו מרבית מובילי החומ"ס במערכת האיכון. בשנת 2014 הוקמה במסגרת ועדת המנחה הלאומי קבוצת עבודה בנושא מדיניות השינוע של חומ"ס. ואולם עד אוקטובר 2015 לא החלה הקבוצה לפעול ולא התכנסה, וממילא לא עמדה במשימות שנקבעו לה.
5. טיפול באירועים רדיולוגיים: קיימת אי-בהירות בנוגע לגורמים האחראים לטיפול באירועים שבהם מעורבים חומרים רדיולוגיים (להלן - אירועים רדיולוגיים). לגבי משימת גילוי החומר, אף שעל פי החלטה 5217 המשרד עדיין אחראי לביצועה של משימה זו, בפועל הוא מתקשה לבצע אותה; לגבי רשות הכב"ה, היא טרם קיבלה אחריות לביצוע משימת הגילוי, וגם המשטרה טרם קיבלה אחריות לפיקוד ולשליטה על אירועים רדיולוגיים.
היבטים בטיחותיים במניעת אירועי חומ"ס
אף שרובם המכריע של אירועי החומ"ס נגרמים עקב תקלות בטיחותיות - שמקורן בהזנחה, ברשלנות, בטעות אנוש או בכשל של מכונה - ואף שהן המשרד להג"ס והן מינהל הבטיחות אמונים על מניעתם של אירועי חומ"ס במפעלים מסכני אוכלוסייה, ממעטים שני גופים אלה לשתף פעולה זה עם זה בנושא הבטיחות, הן בהיבטי אסדרה והן בהיבטי פיקוח ואכיפה.
באוקטובר 2015 טרם עדכן המשרד להג"ס את דרישתו ממפעלים המחזיקים חומ"ס, במסגרת היתר הרעלים או בנספח להיתר זה, לבצע ניתוח וניהול של סיכונים.
ליקויים בנוגע לריכוז המידע על אירועי חומ"ס, לתחקורם ולהפקת לקחים מהם
המשרד אינו מרכז ומעבד מידע על אירועי חומ"ס ועל הטיפול בהם באופן שיאפשר לו לגבש תמונת מצב בנוגע לסוגי האירועים, הסיבות להם, חומרתם ונזקיהם. המשרד גם אינו דורש מגופים אחרים - כמו רשות הכב"ה, המשטרה, פקע"ר, מינהל הבטיחות והרשויות המקומיות - למסור לו מידע רלוונטי שיש להם על אירועי חומ"ס.
אף שהחשיבות שיש לביצוע תחקירים על ידי המשרד צוינה הן בהחלטה שקיבלה כאמור הממשלה בנובמבר 2012 (להלן - החלטה 5217) והן בהנחיות בדבר הטיפול המשולב באירועי חומ"ס משנת 1994, ואף שלדעת המשרד אין מניעה שעובדיו יבצעו תחקירים אלה - הוא מבצע בכל שנה תחקירים מעטים בלבד (בשנת 2015 הוא ביצע תחקיר אחד בלבד) ואינו מבצע תחקיר של מרבית אירועי החומ"ס המרכזיים.
יחידת התחקירים שהקים המשרד על פי החלטה 5217 עדיין מצויה בשלבי התארגנות, ובאוקטובר 2015 טרם גיבשה שיטה סדורה לביצוע התחקירים.
ליקויים בתקשורת ובהעברת מידע בין גופי החירום
גופי החירום השונים, ובראשם מגן דוד אדום (להלן - מד"א), פועלים באמצעות מערכות קשר שונות שלעתים אינן מתקשרות זו עם זו. הדבר גורם לבעיות בתקשורת בין גופי החירום בזמן התרחשות אירועי חירום, לרבות אירועי חומ"ס, מקשה על גופי החירום את הטיפול באירועים כאמור ואף עלול לגרום לאבדות בנפש. כמו כן, התקשורת בין גורמי החירום לצוותי החירום המפעליים לוקה בחסר.
מערכות השליטה והבקרה שגופי החירום משתמשים בהן אינן מחוברות זו לזו, ועקב כך המידע שאוסף גוף מסוים בזמן אירוע אינו מגיע באופן מידי ואוטומטי לגופים האחרים.
ליקויים במניעת אירועים סביבתיים שאינם אירועי חומ"ס ובטיפול בהם
אין בידי המשרד להג"ס - לא במטה, לא במחוזות ולא במשטרה הירוקה - מיפוי של המפגעים הסביבתיים העיקריים הקיימים ברחבי הארץ. בשל כך מתקשה המשרד לעקוב אחר הפעולות שעושים הגורמים השונים להפסקת מפגעים אלה ולמניעת הפיכתם לאירועים המסוכנים לציבור.
מנובמבר 2013 עד אוקטובר 2015 טיפלו המחוזות באירועים סביבתיים ובאירועי חומ"ס כמעט ללא ציוד דיגום וניטור הנדרש להם לביצוע משימותיהם.
בחלק מהאזורים לא מתקיים שיתוף פעולה מספק בין המשרד לבין הרשויות המקומיות בטיפול באירועים סביבתיים, דבר הגורם להתמשכות אירועים, לנזק סביבתי ולסיכונים מיותרים.
ההמלצות העיקריות
על המשרד להג"ס לנקוט את הפעולות הנדרשות על מנת לעמוד במשימת ההנפקה והחידוש של היתרי הרעלים, כנדרש בחוק החומרים המסוכנים. כמו כן, על המשרד לשפר במידה ניכרת את מערך הפיקוח שלו על מפעלים המחזיקים חומ"ס, ובכלל זה לבנות תכנית שנתית לפיקוח על המפעלים, שתכלול יעדים כמותיים וסדרי עדיפויות לביצוע ביקורות במפעלים. על סדרי העדיפויות להיקבע בין היתר לפי רמת המסוכנות של המפעל, רמת העמידה שלו בנוהלי בטיחות בעת שימוש בחומ"ס, היסטוריית האירועים שהתרחשו בו ואופן ההתמודדות שלו עמם, הליכי אכיפה קודמים שבוצעו נגדו ותלונות שהוגשו נגדו.
על המשרד להג"ס להתאים ככל האפשר את התנאים בהיתר הרעלים למאפיינים הייחודיים של כל מפעל וליצור ערוץ תקשורת ישיר ופתוח עם המפעלים, לשם תמיכה מקצועית בהם והחלפת מידע. שימוש בטכנולוגיות תקשורת מתקדמות עשוי לייעל את הפיקוח של המשרד על המפעלים ולצמצם את הזמן שיש לייחד לביקורים בהם. נוסף על כך, מומלץ כי המשרד יבחן אפשרויות לעידוד חדשנות סביבתית במפעלים, כדי להפחית את הסיכונים לאירועים סביבתיים.
לגבי אזור מפרץ חיפה, על השר להגנת הסביבה והמשרד לפעול על פי החלטת ממשלה מס' 529 מספטמבר 2015 בנושא "תכנית לאומית לצמצום זיהום אוויר והפחתת סיכונים סביבתיים באזור מפרץ חיפה": להגביר את הפיקוח על מקורות פליטה נייחים באזור זה, בין היתר באמצעות הגדלת מספר סיורי הפיקוח ומספר בדיקות הפתע; ולבצע עד 31.12.16 סקר סיכונים מצרפי בנוגע למפעלים ולמתקנים העוסקים בחומ"ס באזור ובנוגע לשינוע חומ"ס מהמפעלים ומהמתקנים האמורים ואליהם.
על המשרד לבצע ללא דיחוי את הפעולות הנדרשות על מנת לוודא שהמפעלים מסכני האוכלוסייה מיישמים את המדיניות שקבע הוא עצמו בנוגע למרחקי ההפרדה בין מקורות סיכון לאוכלוסייה; על המשרד ומינהל התכנון להשלים את ביצוע הפעולות הנדרשות ליישום המדיניות בדבר מרחקי ההפרדה כבר בעת הליכי התכנון. על המשרד לשקול לקבוע נורמות מחייבות בנושא מרחקי ההפרדה, על מנת למנוע אישור תכניות שלא נקבעו בהן מרחקי ההפרדה הנדרשים.
על כל הגורמים הרלוונטיים - ובכלל זה המשרד להג"ס, משרד הביטחון, פקע"ר, המל"ל, המשרד לביטחון הפנים ומשרד האוצר - להירתם לקידום הקמתה של מערכת חומרים מסוכנים לאומית בהקדם האפשרי, על פי המטרות שקבעה ועדת שפיר.
לגבי הבטחת שינוע בטוח של חומ"ס, על המשרד להג"ס ומשרד התחבורה לשקול להפקיד את האחריות למתן האישורים לשינוע חומ"ס בידי מאסדר אחד. על המשרד להג"ס, משרד התחבורה והמטה ללוחמה בטרור לתאם ביניהם את כלל הדרישות ממובילי החומ"ס ולעגנן בדין. על משרד התחבורה להוסיף ללא דיחוי את הדרישה להתקנת מערכת איכון לכלל הדרישות לקבלת רישיון מוביל. כמו כן, על משרד התחבורה למלא, באמצעות נציגו, את תפקידו בקבוצת העבודה של המנחה הלאומי בנושא מדיניות שינוע חומ"ס.
בנושא הטיפול באירועים רדיולוגיים, על המל"ל, כגורם המתכלל את הנושא, ועל שר הביטחון כגורם הנושא באחריות כוללת לטיפול באירועי טרור בלתי קונבנציונאלי, להסדיר עניין זה ללא דיחוי נוסף, בשיתוף המשרד לביטחון הפנים, משרד האוצר, צה"ל, המשטרה, רשות הכב"ה והמשרד להג"ס. על הגופים האמורים להגיע להסכמות לגבי חלוקת המשימות באירועים רדיולוגיים ולפעול לעיגון הסכמות אלה בהחלטת ממשלה מתאימה. אם יימשכו המחלוקות הבין-משרדיות, על המל"ל להעביר את הנושא בהקדם להכרעת ראש הממשלה.
נוכח תחומי החפיפה בין פעילות המשרד להג"ס ובין פעילות מינהל הבטיחות בנוגע למניעת אירועים במפעלים מסוכנים, נוכח מצוקת כוח האדם בשני גופים אלה וכדי לייעל את הטיפול הממשלתי בנושא - על שני הגופים האמורים לבחון באופן יסודי דרכים לאיחוד הדרישות מהמפעלים, לשיתוף פעולה בתחומי הפיקוח והאכיפה ולאיגום משאבים בעניין זה. כמו כן, על המשרד ומינהל הבטיחות לפעול בתיאום לקביעת הדרישות מהמפעלים בנושא הניתוח והניהול של סיכונים, כדי שיהיה אפשר לאתר סיכונים לאירועים סביבתיים ולמזער אותם בעוד מועד.
על המשרד להג"ס להאיץ את פעולותיו לגיבוש השיטה לביצוע תחקירים. כמו כן, על המשרד, כמאסדר הראשי בתחום מניעת אירועי חומ"ס וכמנחה הלאומי, לבצע תחקיר לאחר כל אירוע חומ"ס רחב היקף. תחקור אירועי חומ"ס כאלה ואיתור הכשלים, הן בשלב המניעה והן בשלב הטיפול, ייתן בידי המשרד מידע רב ערך שיסייע לו באסדרת פעילותם של מחזיקי חומ"ס ובביצוע האכיפה הנדרשת כלפיהם, בהבנת הצרכים הלאומיים בתחום החומ"ס ובקביעת הנושאים לטיפול.
על המשרד לרכז בידיו את כלל המידע על אירועי החומ"ס המצוי בידי כל הגורמים הרלוונטיים - ובהם רשות הכב"ה, המשטרה, פקע"ר, מינהל הבטיחות והרשויות המקומיות. כמו כן, על המשרד להסדיר בנוהלי עבודה בין-משרדיים את שיתוף המידע בינו לבין גורמים אלה.
על המשרד לבצע מעקב אחר מפגעים סביבתיים המהווים סכנה לציבור וכן לתחקר אירועים שהייתה בהם סכנה כאמור ולהפיק מהם לקחים. על המשרד והרשויות המקומיות לפעול לקביעת מתכונת עבודה מסודרת, שבמסגרתה יתקיים שיתוף פעולה בין האחראים לטיפול באירועים סביבתיים במשרד לאחראים לטיפול באירועים כאלה ברשויות המקומיות - כדי לאפשר מתן מענה יעיל ומידי לאירועים סביבתיים המתרחשים בתחום שיפוטן של כל הרשויות.
על משרד הביטחון, המשרד לביטחון הפנים, משרד הבריאות ומשרד האוצר לפעול ללא דיחוי להחלפת מערכת הקשר במד"א במערכת שתוכל לתקשר ביעילות עם המערכות של כלל גורמי החירום במדינה; על המשרד להג"ס, משרד הכלכלה ופקע"ר לבחון דרכים לשיפור התקשורת בין המפעלים לגופי החירום בזמן אירועי חירום; על המשרד לביטחון הפנים, העומד בראשות הוועדה הבין-משרדית להקמת מערכות השליטה והבקרה הלאומיות, להשלים בדחיפות את הקמת המערכות, כדי לתרום למזעור הפגיעה בנפש וברכוש בזמן אירועי חומ"ס.
סיכום
אירועים סביבתיים הנגרמים מחומרים מסוכנים או ממפגעים סביבתיים מהווים איום ממשי על חיי אדם, על בריאותו ועל הסביבה. על רשויות המדינה לפעול למניעת אירועים כאלה, ואם הם מתרחשים - לטפל בהם ביעילות המרבית ולמזער את נזקיהם. בשנים האחרונות אירעו בישראל בכל שנה מאות אירועים סביבתיים, שחלקם גרמו להרוגים, לפצועים ולנזק בריאותי לאזרחים, וחלקם הסבו נזק ממשי וארוך טווח לסביבה.
בביקורת זו נמצאו ליקויים ניכרים בפעילות המשרד להגנת הסביבה ובשיתוף הפעולה שלו עם הגורמים הממשלתיים האחרים לשם מניעה של אירועי חומ"ס ושל אירועים סביבתיים אחרים, וכן בטיפול של הגורמים האמורים באירועים כאלה. הליקויים שנמצאו הם בין היתר בתחומים האלה: אסדרת השימוש בחומ"ס, ובכלל זה אסדרת הפיקוח על כך; ההקפדה על היבטים בטיחותיים, לשם מניעת אירועי חומ"ס; הטיפול באירועים רדיולוגיים; תחקור האירועים והפקת הלקחים מכל אירוע; העברת המידע בין גופי החירום המטפלים באירועי חומ"ס; מניעת אירועים סביבתיים שאינם אירועי חומ"ס והטיפול בהם.
משרד מבקר המדינה רואה חשיבות ודחיפות בתיקון הליקויים וביישום ההמלצות שפורטו בדוח זה. על כל הגורמים הממשלתיים הנוגעים בדבר להירתם לנושא, כל אחד בתחומו - כדי להגן על הציבור והסביבה מפני אירועים סביבתיים מסוכנים, לטפל בהם בעת התרחשותם ולמזער את נזקיהם.