הפסקות היריון יזומות - משרד הבריאות

רקע כללי

לפי נתוני משרד הבריאות, בשנת 2013 היו בישראל כ-20,900 פניות של נשים לוועדות להפסקת היריון (להלן גם - ועדות), וכמעט כולן אושרו - כ-20,400 (כ-97.6%). מבין הבקשות שאושרו בוצעו כ-19,300 הפסקות היריון (כ-95% מהבקשות המאושרות). מספר הפניות לוועדות עלה מכ-19,100 ב-1990 לכ-20,900 ב-2013 (כ-9%), לעומת גידול באוכלוסייה של כ-76% . אם כן, שיעור הפניות לוועדות יחסית למספר הנשים באוכלוסייה ירד במשך שנים אלו.

בישראל יש 39 מוסדות רפואיים שמורשים על ידי משרד הבריאות לקיים ועדות להפסקת היריון ולבצע הפסקות היריון (להלן גם - מוסדות). רק כמחצית (52%) מהפסקות ההיריון נעשות בבתי חולים ממשלתיים, של שירותי בריאות כללית או ציבוריים. השאר, לפי הנתונים הידועים למשרד הבריאות, נעשות בבתי חולים פרטיים ובמרפאות פרטיות מורשות.

ועדות להפסקת היריון פועלות מתוקף חוק העונשין, התשל"ז-1977, ומתוקף תקנות העונשין (הפסקת היריון), התשל"ח-1978 (להלן - תקנות הפסקת היריון). קיימים שני סוגים של ועדות: ועדה שמטפלת בבקשות להפסקת היריון עד השבוע ה-24 להיריון, וועדה שמטפלת בבקשות להפסקת היריון לאחר השבוע ה-24 להיריון - שלב החיות (להלן - ועדה בשלב החיות). ועדות בשלב החיות קיימות רק ב-13 מהמוסדות המבצעים הפסקות היריון (בבתי חולים בלבד). בשנים 2013-2000 היה שיעור הפסקות ההיריון בשלב החיות כ-1.5%-1% מכלל הפסקות ההיריון בכל שנה.

פעולות הביקורת

בחודשים פברואר-מאי 2014 ובחודשים ינואר-יולי 2015 בדק משרד מבקר המדינה את פעולת הוועדות להפסקת היריון ואת הביצוע של הפסקות היריון. נבדקו בעיקר הנושאים האלה: אופן עבודת הוועדות; המידע הרפואי שמוסרים חברי הוועדה לפונה לוועדה (להלן גם - הפונה); ביצוע הפסקת היריון; השירות לפונות לוועדות; דיווח על הפסקות היריון לא חוקיות; דיווח המוסדות למשרד הבריאות וללשכה המרכזית לסטטיסטיקה (להלן - למ"ס) על הפסקות היריון; הפסקות היריון מאוחרות - בשלב החיות וחינוך מיני במסגרות השונות. הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות, בבתי החולים הכלליים-ממשלתיים, בבתי החולים של שירותי בריאות כללית, בשני בתי חולים ציבוריים , בארבע קופות החולים , במשרד החינוך, בלמ"ס ובצה"ל. בירורים נעשו בבתי חולים ציבוריים אחרים, בבתי חולים פרטיים ובמרפאות פרטיות. שאלונים נשלחו ל-34 מהמוסדות המורשים לקיים ועדות להפסקת היריון, ו-33 מוסדות השיבו עליהם.

הליקויים העיקריים

היעדר מידע נגיש לאישה הפונה לוועדה וקבלת הסכמתה מדעת לביצוע הפעולה בתנאים לא מספקים

מסירת מידע והנגשה שפתית:   (א)  בחלק מהמוסדות אין כלל חומרי הסברה, במוסדות מסוימים יש חומרי הסברה רק בחלק מהנושאים הקשורים להפסקת היריון, ובחלק מהמוסדות יש חומרי הסברה בשפה העברית בלבד. (ב)  רק חלק מהנחיות משרד הבריאות בנושא התאמה והנגשה תרבותית ולשונית במערכת הבריאות כוללות דרישה להנגשת מידע גם בשפה האמהרית.

אי-מתן שהות מספקת לפונה לוועדה לשקול את החלטתה: חלק מהמוסדות שבהם פועלות ועדות להפסקת היריון לא פועלים בצורה שתותיר לפונה די זמן לגיבוש החלטתה תוך בחינה מושכלת של המידע שנמסר לה, שקילת ההחלטה והתייעצות עם גורמים נוספים שאמינים עליה, לפני חתימתה על טופס הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.

הגברת הנטל הבירוקרטי

דרישה לקבלת אישור נוסף לפני ביצוע הפסקת היריון במוסד אחר: יש מוסדות הדורשים מנשים שכבר אושרה בקשתן במוסד מורשה אחר ושהופנו אליהם לצורך ביצוע התהליך, לקבל גם את אישורה של ועדה אצלם, ואינם מסתפקים באישור שכבר קיבלה האישה.

נטל בירוקרטי בהסדרי התשלום עבור פעילות הוועדות: למרות שכ-98% מהבקשות מאושרות כאמור, ומעל ל-50% מהנשים זכאיות להחזר מהקופה, כאשר אישה מבקשת לפנות לוועדה להפסקת היריון, בדרך כלל היא אינה מקבלת מקופת החולים התחייבות למימון הליך הוועדה לפני פנייתה אליה, אלא עליה לשלם עבורו מראש בעצמה, סכום של 400 ש"ח. רק בדיעבד, לאחר שהיא מגישה לבית החולים את טופס ההתחייבות של קופת החולים והקבלה על התשלום ששילמה בבית החולים, היא מקבלת החזר מבית החולים. לחלופין, בחלק מהמקרים עליה לפנות אל הקופה שבה היא מבוטחת כדי לקבל החזר על התשלום ששילמה בבית החולים. בכך יש משום נטל בירוקרטי מיותר על חלק ניכר מהנשים.

אי-בהירות בנוגע להצגת מסמכים רפואיים הנוגעים למצב נפשי: חלק מהמוסדות דורשים מהפונה לקבל חוות דעת על מצבה הנפשי מאת פסיכיאטר של המוסד שבו פועלת הוועדה, אחרים דורשים חוות דעת של פסיכיאטר חיצוני, מוסדות מסוימים מסתפקים בחוות דעת של רופא המשפחה ומוסד אחד מסתפק בהצהרת הפונה על מצבה הנפשי.

דיווח על הפסקות היריון לא חוקיות

למשרד הבריאות אין מידע בנוגע להיקף הפסקות ההיריון הלא חוקיות. המשרד יכול לדעת עליהן רק במקרה שהוא מקבל דיווח על סיבוך רפואי שהתפתח בשל הפסקת היריון, מהמוסד שבו התבצעה הפסקת ההיריון או מבית החולים שטיפל בסיבוך. הנחיות המשרד לא מתייחסות לחובות המוטלות על בית החולים שאליו הגיעו מטופלים עם סיבוך שמקורו במוסד רפואי אחר ובפרט נשים עם סיבוך מהפסקת היריון לא חוקית, וממילא לא מנחות את בית החולים לדווח על כך למשרד הבריאות. כתוצאה מכך אין למשרד הבריאות אפשרות לפעול נגד מוסדות רפואיים כאלה.

ליקויים בדיווחים על הפסקות היריון והפסקות היריון בשלב החיות

1. הבקרה והמעקב של משרד הבריאות אינם שלמים. הדיווחים שמעבירים המוסדות אליו אינם כוללים נתונים חיוניים, רפואיים ואחרים, לרבות נתונים על תרופות שהאישה נוטלת.

2. המוסדות מדווחים ללמ"ס על גבי טפסים מסורבלים שממולאים ידנית ומעבירים אותם באופן ידני. בנוסף, המוסדות שולחים למשרד הבריאות בכל חודש טופס אחר ובו נתונים כלליים-אגרגטיביים על הוועדות. תהליך ידני חסר מטבעו בקרה שוטפת הקיימת בתהליך ממוכן, והיקף השגיאות בדרך כלל גבוה יותר מזה שבתהליך הממוכן. בפועל, הדיווחים של המוסדות, הן למשרד הבריאות והן ללמ"ס, אינם שלמים ואינם מתואמים, ויש פערים במספר הוועדות המדווחות.

3. במחקר שערכו חוקרים ממכון גרטנר  בשנת 2008 עלה שבכ-40% מהמקרים, הוועדות בשלב החיות דיווחו באופן לקוי או חסר על הסיבות לסיום ההיריון שנבעו ממום בעובר. עקב כך, למשרד אין יכולת לקיים בקרה ומעקב שוטפים אחר הנתונים, ולכן הוא אינו יכול לפעול כדי לצמצם ככל שניתן את ביצוע הפסקת ההיריון בשלבים מאוחרים. מדובר במצב דברים חמור הנמשך גם לאחר זיהוי הבעיה ב-2008. טפסים יעודיים הוכנו ב-2013, אולם השימוש בהם מתעכב.

פעולות חינוך והסברה למניעת הריונות לא מתוכננים

1. מסגרות החינוך: קיים חוסר ידע, לפחות בקרב חלק מבני הנוער, בתחום החינוך המיני והמודעות לשימוש באמצעים למניעת היריון. בבתי הספר התיכוניים, במסגרת תכנית "כישורי חיים", פחות ממחצית מהיועצות העבירו תכנים בנושא קיום יחסי מין ושימוש באמצעי מניעה, ורק כשליש העבירו תכנים בנושא מניעת מחלות מין ואיידס. נוסף על כך, בתכנית "כישורי חיים" המועברת בחטיבת הביניים אין שיעורים ייעודיים על שימוש באמצעי מניעה ומניעת מחלות מין.

2. צה"ל: כל שנה יש בצה"ל כ-615 הפסקות היריון של חיילות חובה (מתוך כ-860 הריונות). ממצאי הביקורת מצביעים על כך שצה"ל נוקט פעולות מסוימות להדרכה מינית לחיילות ומקל קבלת אמצעי מניעה; אם בשל פעולות אלו ואם בשל המגמה הכלל-ארצית, שיעור הפסקות ההיריון ל-1,000 חיילות בשנים 2013-2011 היה במגמת ירידה. עם זאת, מסקר שערך צה"ל בנושא התנהגות מינית בקרב חיילות עולה צורך להמשיך למקד מאמצים על מנת להנחיל לחיילות וגם לחיילים הדרכה והכוונה לחינוך מיני.

3. מסירת מידע מניעתי לפונות: משרד הבריאות לא הנחה את המוסדות למסור לפונות לוועדות מידע בנושא השימוש באמצעי מניעה, למרות שבקרב 38%-22% מהפונות  זו אינה הפסקת ההיריון הראשונה.

ההמלצות העיקריות

המידע שנמסר לפונה לוועדה וקבלת הסכמתה מדעת לביצוע הפעולה:   (א)  נוכח העובדה שכשליש מאישורי הוועדות ניתנים לנשים שאינן ילידות ישראל , חיוני ביותר שמשרד הבריאות יעשה את כל הפעולות הדרושות כדי להבטיח שחומרי ההסברה והטפסים בכל המוסדות יהיו נגישים גם לנשים שאינן דוברות עברית, אם באמצעות תרגומן לשפות המקובלות: ערבית, רוסית ואנגלית, ואם באמצעות תיווך מסוג אחר. בנוסף, על משרד הבריאות לבחון את האפשרות להרחיב את הנחיותיו בנוגע לשפות אחרות, לרבות השפה האמהרית. כמו כן, על המשרד לוודא שכל המוסדות, כולל המוסדות הפרטיים, מודעים לחובתם לתת מידע מלא לפונות ומכירים את מוקד התרגום הרפואי הטלפוני.

(ב)  ההחלטה על הפסקת היריון תלויה בראש וראשונה באישה עצמה ובערכיה, ולכן הכרחי שיהיה בידה מלוא המידע ושהות מספקת לשקול את צעדיה. כמו כן, על המשרד לבחון את הצורך לשנות את הנחיותיו בנושא קבלת הסכמה מדעת ולהגדיר מהו פרק הזמן הראוי להחתים מטופלים על טופס הסכמה מדעת לפני ביצוע טיפול רפואי.

הנטל הבירוקרטי המוטל על האישה המבקשת לבצע הפסקת היריון: על משרד הבריאות להסדיר בנוהל מקיף את ההליך לאישור הפסקת היריון, לפשט אותו ולהקל את הנטל הבירוקרטי המושת על הנשים. עליו לוודא כי המוסדות המקיימים הליכים להפסקת היריון מיישמים את הנוהל כלשונו.

דיווח על הפסקות היריון לא חוקיות: על משרד הבריאות להבהיר בהנחיותיו אם חשיפת בית חולים להפסקות היריון לא חוקיות, ובמיוחד כאלו שנעשות במרפאות לא מורשות, היא בבחינת אירוע מיוחד שיש לדווח עליו למשרד הבריאות.

דיווח על הפסקות היריון בכלל והפסקות היריון בשלב החיות בפרט: על משרד הבריאות לקדם תהליך למחשוב תהליכי הדיווח על הפסקות היריון, במטרה לקבל תמונת מצב מעודכנת של מכלול הפניות לוועדות ושל פרטי הפונות, שתאפשר לו שליטה בנתונים ובמידע. על משרד הבריאות להבטיח דיווח מלא על הפסקות היריון בשלב החיות ולקיים בקרה שוטפת של הנתונים, על מנת לעמוד על האפשרות לזהות מומים בבדיקות בשלב מוקדם יותר של ההיריון כדי לצמצם ככל שניתן את ביצוע הפסקת ההיריון בשלבים מאוחרים שלו.

פעולות חינוך והסברה למניעת הריונות לא מתוכננים: על משרדי הבריאות והחינוך לזהות את הסיבות לחוסר הידע בנושא חינוך מיני ובמודעות לצורך בשימוש באמצעים למניעת היריון. עליהם להכין תכנית להשלמת פערי הידע אצל בני הנוער. כמו כן, על משרד הבריאות, אשר בידו הנתונים על נערות שנכנסו להיריון בלתי מתוכנן ובמיוחד נערות שאין זה הריונן הלא מתוכנן הראשון, לשקול לקיים הדרכות פרטניות לאותן נערות ובמקרה הצורך אף להפנותן לסיוע של גורמי המקצוע בקהילה - רופא המשפחה או המחלקה העירונית לשירותים חברתיים.

סיכום

בכל שנה יש בישראל כ-21,000 פניות לוועדות להפסקת היריון. הסיכונים הגופניים והנפשיים הכרוכים בהפסקת היריון מחמירים ככל שהפסקת ההיריון נעשית בשלבים מאוחרים יותר. אישה המבקשת לבצע הפסקת היריון נמצאת לא פעם במתח נפשי ובחרדה, ויש נשים המתמודדות לבדן עם האירוע. כאשר מדובר בנערות, ההתמודדות קשה במיוחד - הפחד מפני הלא נודע, החשש מתגובת הסביבה והסיכונים הבריאותיים, כל אלו מגבירים את סערת הנפש.

כדי להקל על הנשים הפונות לוועדות, חשובה התמיכה המקצועית של הצוות הרפואי ושל יתר אנשי המערכת הרפואית המטפלים באישה.

בביקורת עלה שקיים נטל בירוקרטי מיותר בתהליך אישור הפסקות ההיריון ובביצוען. כמו כן עלה שהתהליך עצמו מתנהל ברישום ידני אשר גורם לטעויות בקבלת המידע ובניתוחו, וכי למשרד הבריאות כמאסדר חסר מידע על הנשים המבצעות הפסקות היריון ועל הסיבות להפסקת היריון בשלב החיות. זאת ועוד, על אף הקִדמה ונגישות המידע, עדיין קיים, בקרב כל הגילאים, מחסור במידע על התנהגות מינית אחראית ועל שימוש באמצעים למניעת היריון, הדבר מוביל אף להפסקות היריון חוזרות.

נוכח הממצאים שעלו בדוח זה, על משרד הבריאות לפעול כדי לייעל את פעולת הוועדות, לעקוב אחר הפסקות היריון לא חוקיות ולגבש עמדה בעניין הדיווח והטיפול בהן ולעמוד על האפשרות לזהות מומים בבדיקות בשלב מוקדם יותר של ההיריון. על משרד הבריאות והמוסדות המקיימים ועדות לתת לפונות לוועדות מידע בנוגע לאמצעי מניעה. על מערכות החינוך והבריאות להגביר את ההדרכות בבתי הספר בנושא חינוך מיני, ובייחוד בנושא השימוש באמצעי מניעה. כמו כן, על צה"ל להמשיך למקד מאמצים על מנת להנחיל לחיילות וגם לחיילים הדרכה והכוונה לחינוך מיני.