רקע כללי
ההסתדרות המדיצינית הדסה כוללת את בתי החולים הדסה עין כרם והדסה הר הצופים (להלן גם - הדסה או המרכז הרפואי) בירושלים. המרכז הרפואי הוקם בידי הדסה, ארגון נשים ציוניות באמריקה (להלן - ארגון נשות הדסה) ונמצא בבעלותו. המרכז הרפואי מאוגד כחברה לתועלת הציבור (להלן - חל"ץ) . הדסה, כמו שאר המרכזים הרפואיים הציבוריים, כפופה לאסדרה (רגולציה) של המדינה (משרד הבריאות) בהיבט הרפואי, אולם הניהול התקציבי והכספי שלה הוא באחריותה הבלעדית.
מתחילת שנת 2014 היה המרכז הרפואי בהקפאת הליכים בעקבות משבר כלכלי-תקציבי עמוק שאליו נקלע - גירעון מצטבר של כ-1.3 מיליארד ש"ח. בתחילת יולי 2014 אישרה ועדת הכספים של הכנסת, בהתאם להסכם ההבראה שגובש על בסיס הסדר נושים שאושר בידי בית המשפט , סיוע שבע-שנתי של כ-1.4 מיליארד ש"ח למרכז הרפואי (מתחילת שנת 2014 ועד סוף שנת 2020).
מטרת הסכם ההבראה הייתה להביא את המרכז הרפואי לאיזון תקציבי קבוע ויציב לאורך זמן. ההסכם קבע שעל המרכז הרפואי לבצע שינויים מהותיים בפעילותו, ובין היתר השינויים האלה: שינויים בממשל התאגידי, ובהם שינוי הרכב הדירקטוריון כך שלארגון נשות הדסה לא יהיה עוד רוב בהרכב; הגברת השפעתה של המדינה על מינוי יו"ר הדירקטוריון והמנכ"ל; הסדרת פעילות שירותי הרפואה הפרטית (להלן - שר"פ) במרכז הרפואי; התייעלות המרכז הרפואי מבחינת הוצאותיו והכנסותיו וצמצום מספר המשרות.
בינואר 2015 החליט מבקר המדינה להחיל את הביקורת על ההסתדרות המדיצינית הדסה לפי סעיף 9(8) לחוק מבקר המדינה, התשי"ח-1958 [נוסח משולב].
פעולות הביקורת
בחודשים פברואר-אוקטובר 2015 בדק משרד מבקר המדינה חלק מהמרכיבים הנוגעים למשבר בהדסה, את השינויים שחלו בהם, וכיצד הם עתידים להשפיע על האיתנות העתידית של הדסה, ואלו הם: עיכוב במינוי מנכ"ל על פי הסכם ההבראה; שר"פ; גירעון המרכז הרפואי; פיקוח משרדי הבריאות והאוצר על מצבם של בתי חולים ציבוריים; הסכמי עבודה בהדסה; והשיהוי במעבר מבניין האשפוז הישן למגדל החדש . הבדיקה נעשתה בהדסה, במשרד הבריאות ובמשרד האוצר. בדיקות השלמה נעשו בשלוש קופות חולים.
הליקויים העיקריים
עיכוב במינוי מנכ"ל על פי הסכם ההבראה
משנת 2001 ועד סוף שנת 2011, כיהן כמנכ"ל הדסה פרופ' שלמה מור יוסף. מאז סוף 2011 ועד למועד סיום הביקורת, אוקטובר 2015, במשך פחות מארבע שנים, כיהנו בפועל בהדסה חמישה מנכ"לים, שלושה מהם כממלאי מקום. לא זו בלבד, אלא שיותר משנה ורבע מחתימת הסכם ההבראה (החל מיוני 2014), המרכז הרפואי התנהל ללא מנכ"ל במינוי של קבע, אלא על ידי ממלאת מקום מנכ"ל - פרופ' תמר פרץ-יבלונסקי. יש לציין כי רואי החשבון של הדסה כללו בחוות דעתם על הדוחות הכספיים לשנת 2014 הערת "עסק חי" , שלפיה במועד אישור הדוחות הכספיים, ספטמבר 2015, מינויו של מנכ"ל כפי שנקבע בהסכם ההבראה עדיין לא הושלם, והדבר מעלה ספקות של ממש בדבר יכולתו של בית החולים להמשיך לפעול כעסק חי. בסוף שנת 2015 מונה מנכ"ל קבוע להדסה, פרופ' זאב רוטשטיין, אשר החל בעבודתו בתחילת שנת 2016.
לתחלופה כה תכופה של מנכ"לים בארגון גדול ומורכב כמו הדסה, ולעתים גם תחלופה של חלק ניכר מההנהלה, וכן להיעדר מנכ"ל במינוי קבע - השפעות שליליות הפוגעות בארגון עצמו. ארעיותה של ההנהלה פוגעת ביכולתה למלא את תפקידה באופן מיטבי ומקשה עליה להוציא אל הפועל בהצלחה את הסכם ההבראה ולחלץ את הדסה ממצבה הכספי הקשה, על ידי נקיטת פעולות הכרחיות.
ליקויים בשירותי רפואה פרטית (שר"פ)
1. הסדרה בידי משרד הבריאות והדסה: עוד בשנת 2012 הודיע משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה כי בתחילת שנת 2013 יגבש נהלים למתן שר״פ בבתי חולים ציבוריים , אולם עד סיום הביקורת, אוקטובר 2015, לא קבע משרד הבריאות נוהל למתן שר"פ, וממילא לא החיל אותו על בתי החולים הציבוריים. יש לראות זאת בחומרה. טיוטת הנוהל בנושא שהכין המשרד בדצמבר 2014 אינה מגדירה מהי פעילות ציבורית ואת אופן המדידה של שיעורה, ולכן היא נתונה לפרשנות ופותחת פתח למחלוקות ולניצול לא ראוי של מנגנון השר"פ בבית חולים שמבצע שר"פ.
2. ביצוע שר"פ בהדסה: (א) בניגוד לאמור בהסכם ההבראה ולמגבלות שהדסה קבעה, מנתוני החשב המלווה עולה כי חלק מניתוחי השר"פ שבוצעו בשעות אחר הצהריים עמדו בקריטריונים הרפואיים המאפשרים את ביצועם בשעות הבוקר. משמעות הדבר היא כי לכאורה אין הכרח שניתוחים מסוג זה ייערכו רק בשעות הבוקר; (ב) בשנת 2014 כ-79% מהניתוחים במסגרת השר"פ (להלן - ניתוחי שר"פ) בוצעו בשעות הבוקר במהלך שבוע העבודה, וזאת על חשבון הרפואה הציבורית. במחצית הראשונה של שנת 2015 היה השיעור 73%; (ג) כ-4% מניתוחי השר"פ הוגדרו "דחופים" (לחולים שהגיעו מחדר המיון), וזאת למרות האיסור בהסכם ההבראה ובהנחיות השר"פ בהדסה לבצע שר"פ במקרים דחופים; (ד) בהדסה יש יותר מ-300 רופאים המורשים לבצע ניתוחים במסגרת השר"פ. במחצית הראשונה של שנת 2015, כ-28% מקרב 169 הרופאים שביצעו ניתוחי שר"פ ניתחו במסגרת השר"פ יותר מ-50% מכלל הניתוחים שהם ביצעו; יש אף רופאים ש-90% ומעלה מהניתוחים שעשו בוצעו במסגרת שר"פ, דהיינו פחות מ-10% מהניתוחים שעשו בוצעו במסגרת הציבורית. בכך מתאפשרת פעילות פרטית בהיקף ניכר בתשתיות ציבוריות, על חשבון הרפואה הציבורית. זאת ועוד, עולה חשש שמומחים בכירים עוסקים בניתוחים פשוטים יחסית, במקום שיעסקו בניתוחים מורכבים ומסובכים; (ה) הדסה לא עמדה ביעד הגידול השנתי בהכנסות משר"פ לשנים 2014 ו-2015 שנקבע בהסכם ההבראה ונועד לשפר את מצבה הכספי.
גירעון המרכז הרפואי
1. מצבה הכספי של הדסה: ללא התמיכה של המדינה בהדסה בשנת 2014 בהיקף כספי של כ-481 מיליון שקלים היא הייתה מסיימת את שנת 2014 בהפסד של כ-277 מיליון ש"ח, הפסד גדול אף יותר מן ההפסד שרשמה בתום שנת 2013. על פי הדוחות הכספיים הלא מבוקרים של הדסה ליוני 2015, המחצית הראשונה של שנת 2015 הסתיימה בגירעון של כ-30 מיליון ש"ח ללא תמיכת המדינה, ורווח של 46 מיליון ש"ח לאחר קבלת התמיכה. כאמור, רואי החשבון רשמו בספטמבר 2015 הערת "עסק חי" בחוות הדעת לדוחות הכספיים לשנת 2014. למעשה, הערה זו משמשת "נורת אזהרה" בדבר יכולתה של הדסה להמשיך להתקיים בטווח ארוך, ולפיה קיומה של הדסה תלוי בהסכם ההבראה שמחייבה לעמוד בהתייעלות התפעולית שנקבעה בו.
2. תקרת הצריכה ("קאפ") והשפעותיה: בשנת 2013 קיבעו משרדי הבריאות והאוצר את ההנחות שבתי החולים נתנו לקופות בשנת 2012 בתקרת הצריכה של בתי החולים לשנים 2016-2014, ובהם את ההנחות הגבוהות שנתנה הדסה לקופות החולים . כאשר מקבעים בחוק שיעור הנחה הגבוה משיעור השומר על איתנותו הכלכלית של מרכז רפואי, אין באפשרות המרכז הרפואי לפעול באיזון כלכלי. לטענת סמנכ"ל הכספים של הדסה, מר יובל אדר, מדובר באבדן של 150 מיליון ש"ח לשנה. בכך קיימת סכנה לאיתנות הכספית העתידית של הדסה בסיום תקופת הסכם ההבראה.
3. חובות קופות החולים: מודל ההתחשבנות שקבעו משרדי הבריאות והאוצר בין קופות החולים לבתי החולים מעורר פרשנויות שונות של הצדדים, הליכי הבוררות החיצונית המובנים בו נמשכים זמן רב, והוא עלול לפגוע באיתנות הפיננסית של בית חולים ציבורי. בשנת 2015 קופות החולים בכלל ושירותי בריאות כללית (להלן - הכללית) בפרט עיכבו במשך תקופה ארוכה תשלומים של כ-145 מיליון שקלים שהיו מחויבות לכאורה לשלם להדסה עבור שירותים שרכשו ממנה בשנים 2014 ו-2015. הדבר אכן פגע קשות בתזרים המזומנים של הדסה.
4. בתי הספר: גירעון בתי הספר של הדסה בכללו ושל בית הספר לרפואה בפרט נבע בעיקר מהוצאות השכר, שהכבידו על מצבו הפיננסי של בית החולים. במהלך הביקורת (באוגוסט 2015) החלה הדסה לטפל בצמצום הגירעון בכלל בתי הספר.
פיקוח חלקי של משרדי הבריאות והאוצר על מצבם של בתי חולים ציבוריים
במועד סיום הביקורת, אוקטובר 2015, משרדי הבריאות והאוצר טרם מיסדו מנגנונים לבקרה שוטפת אחר האיזון התקציבי של בתי החולים הציבוריים, שמטרתם למנוע הישנות מקרים כמו זה של הדסה בבתי חולים ציבוריים נוספים.
תנאי העסקה חריגים בהסכמי עבודה בהדסה
במהלך השנים הנהלות הדסה לדורותיהן חתמו עם העובדים על הסכמים והסדרים שיצרו עיוותים של ממש בתנאי ההעסקה בהדסה, ופגעו באיתנותה הכלכלית של הדסה. בהסכם ההבראה אף נקבע כי התנאים והזכויות של העובדים אשר קבועים בהסכמים הקיבוציים, ושהסכם ההבראה אינו עוסק בהם, ייוותרו בתוקפם. כך הונצחו תנאי תעסוקה חריגים בהדסה, והם ממשיכים להעמיק את הגירעון התזרימי של בית החולים.
השיהוי במעבר מבניין האשפוז הישן למגדל החדש
1. שיהוי במעבר: אף על פי שהמעבר למגדל האשפוז החדש היה אמור להסתיים באפריל 2014, טרם נקבע מועד חדש לסיום המעבר ושני הבניינים פועלים במתכונת חלקית. נוסף על כך, הדסה ומשרדי הבריאות והאוצר לא שקלו אם מהבחינה הכלכלית מוטב לסייע להדסה בתקציב מיוחד לסיום המעבר במקום להשתמש בשני בניינים בעת ובעונה אחת.
2. השימוש במבנה האשפוז הישן: להנהלה הנוכחית אין תכנית מפורטת המוסכמת עליה ועל ארגון נשות הדסה לגבי השימוש שייעשה במבנה הישן לאחר שיפונה.
ההמלצות העיקריות
על משרד הבריאות, משרד האוצר ודירקטוריון הדסה לפעול בשיתוף פעולה לכניסה מוצלחת, יציבה ויעילה של פרופ' רוטשטיין לתפקידו כמנכ"ל הדסה, כדי שיוכל להצליח במימוש הסכם ההבראה ובהבאת הדסה לאיתנות כלכלית.
על הנהלת הדסה לפעול באופן נחוש ונמרץ להפחתת שיעור ניתוחי השר"פ בשעות הבוקר, לאפשר ניתוחי שר"פ רק בהתאם להסכם ההבראה ולמנוע ניתוחי שר"פ למנותחים ברפואה דחופה (לחולים שהגיעו מחדר המיון); על משרד הבריאות להשלים בהקדם את גיבושו של נוהל לפעילות שר"פ בבתי החולים הציבוריים ולוודא כי יוטמע בקרב בתי החולים המפעילים את השר"פ בין כותליהם. כמו כן, עליו לקבוע מהם המקרים החריגים שבהם יש לאפשר ניתוחים בבוקר במסגרת ניתוחי השר"פ, וכן לקבוע את שיעור הפעילות הציבורית המינימלי הנדרש, בעיקר מרופאים בכירים (ניתוחים, פעילות במרפאות בית החולים או בקופות החולים ועוד).
מצבה הכספי של הדסה מחייב את משרדי הבריאות והאוצר לעקוב אחר יישום הסכם ההבראה של הדסה ולבחון מחדש את יכולתה להגיע במועד סיום הסכם ההבראה למצב שבו היא יכולה לפעול באיזון תקציבי ללא תמיכה ממשלתית. על משרדי הבריאות והאוצר לקיים תהליך הפקת לקחים מהפעלת מודל ההתחשבנות שבין קופות החולים כמבטחות ובין בתי החולים כנותני שירותים, ולשקול קביעת "כללי משחק" הוגנים ושוויוניים יותר בין הקופות לבתי החולים הממשלתיים, של הכללית והציבוריים, וכמו כן לבחון את השינויים שחלו בתקרת הצריכה של הדסה בשנים האחרונות ולקבוע תקרה שתאפשר לה לשמור על איתנות כלכלית ללא צורך בקביעת מנגנוני פיצוי וקבלת תמיכות מיוחדות מהמדינה. על דירקטוריון הדסה והנהלתה לבחון את המודל הכלכלי להפעלת בתי הספר בכותלי בית החולים, ולגבש תכנית שתביא להקטנת הגירעון בפעילותם. עליהם לקיים גם עבודת מטה סדורה עם משרדי הבריאות והאוצר בשיתוף האוניברסיטה העברית, המועצה להשכלה גבוהה (המל"ג) והוועדה לתכנון ולתקצוב מטעמה (הוות"ת).
מבקר המדינה שב וחוזר על הערתו מדוח קודם למשרדי הבריאות והאוצר, כי עליהם ליצור כלים שיאפשרו להם לעקוב מקרוב אחר אופן ניהולם של המרכזים הרפואיים הכלליים-ציבוריים, תוך קבלת נתונים כספיים ותקציביים ואף נתונים על התפוקות והפעולות של גופים אלה.
על פי התמונה המתקבלת על הנעשה בהדסה מבחינת הסכמי שכר, דרוש תהליך שורשי של טיפול והתייעלות. על הממונה על השכר במשרד האוצר לפעול מעתה ואילך על מנת ליצור גבולות, לקבוע כללים ולטפל בהסכמי השכר. על הנהלת הדסה, משרד הבריאות ומשרד האוצר לנהל משא ומתן עם העובדים, שיביא לעדכון הסכמי העבודה, במטרה שתנאי העבודה והשכר יהיו כמקובל במערכת הבריאות הציבורית.
על הדסה להחליט על עתיד בניין האשפוז הישן ולהחיש את פינויו לטובת השימושים העתידיים בו, ובכך לצמצם את הוצאות התפעול שלה.
סיכום
המרכז הרפואי הדסה כולל את בתי החולים הדסה עין כרם והדסה הר הצופים. הוא הוקם בידי ארגון נשות הדסה ונמצא בבעלותן. מחזור הפעילות השנתי של המרכז הרפואי קרוב לשני מיליארד ש"ח, והוא מעניק גם שר"פ בהיקף כספי של כ-10 עד 14 אחוזים ממחזורו הכספי, נוסף על השירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות ושירותי תיירות מרפא. לאחר שחוותה משבר כלכלי עמוק, הדסה מצויה מאז יולי 2014 בהסכם הבראה.
דוח זה צופה פני עתיד ונותן המלצות לשיפור מצבה של הדסה, כמייצגת בתי חולים ציבוריים; אולם גם מצביע על ליקויים שתרמו למשבר בהדסה, אשר מקורם הן בהתנהלות הדסה והן בהתנהלות משרדי הבריאות והאוצר, מציג את השינויים שחלו בהם ומעריך כיצד הם עתידים להשפיע על האיתנות הכלכלית העתידית של הדסה. הליקויים הם בתחומים הללו: עיכוב במינוי מנכ"ל על פי הסכם ההבראה; שר"פ; גירעון המרכז הרפואי - המצב הכספי, תקרת הצריכה (הקאפ) והשפעותיה, חובות קופות החולים להדסה והקשר בין הדסה לבתי הספר שבתחומה; פיקוח משרדי הבריאות והאוצר על מצבם של בתי חולים ציבוריים; הסכמי עבודה בהדסה; והשיהוי במעבר מבניין האשפוז הישן למגדל החדש. מרבית הליקויים אמנם נוגעים להדסה, אולם חלקם עלולים להימצא בבתי חולים ציבוריים נוספים.
על משרד הבריאות לפעול בהקדם להשלמת גיבושו של נוהל לפעילות שר"פ בבתי החולים הציבוריים מתוך ראייה מערכתית של הרפואה הפרטית בארץ ושל יחסי הגומלין שלה עם הרפואה הציבורית. על משרדי האוצר והבריאות לבחון שינויים נדרשים באסדרה בנוגע ליחסי ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים, ובמיוחד הציבוריים. כמו כן, עליהם ליצור כלים שיאפשרו לקבל מידע כספי, תקציבי ותפעולי מבתי החולים הציבוריים כדי לעקוב אחר מצבם ולפעול לשמירת יציבותם הכלכלית, ולצד זאת לבחון את כלל הסיבות הגורמות לחוסר האיזון התקציבי בבתי חולים אלה ולטפל בהן. כדי לתקן את הליקויים בהדסה דרושה בראש ובראשונה הנהלה יציבה. על הנהלת הדסה להמשיך ולנקוט פעולות התייעלות כדי להגיע בסיום תקופת הביצוע של הסכם ההבראה - בשנת 2020 - לאיזון תקציבי ולאיתנות כלכלית שיאפשרו למרכז הרפואי להמשיך ולפעול ללא סיוע המדינה. על משרדי הבריאות והאוצר להמשיך ולעקוב אחר התאוששות המרכז הרפואי, לבחון את יישום התנאים המתחייבים מהסכם ההבראה ולאכוף את יישומם במידת הצורך.