רקע כללי
ב-29.12.15 הוועדה לענייני ביקורת המדינה של הכנסת ביקשה ממבקר המדינה, בהתאם לסעיף 21 לחוק מבקר המדינה, התשי"ח-1958 [נוסח משולב], להכין חוות דעת בנושא הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים. חוות דעת זו עוסקת בהסדרת הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים המסחריים, ואינה בוחנת את הביטוחים הקבוצתיים במסגרת קופות החולים.
בשנים 2011-1998 גדל מספר המבוטחים בביטוחים הקבוצתיים המסחריים מכ-30,000 לכ-1.1 מיליון. אי-חידושן של פוליסות קבוצתיות, בעיקר משנת 2010 ואילך, הביא לפגיעה בחלק מהמבוטחים בפוליסות אלו.
פעולות הביקורת
בחודשים מרץ-יוני 2016 בדק משרד מבקר המדינה את פעולות אגף שוק ההון, הביטוח והחיסכון במשרד האוצר (להלן - אגף שוק ההון), ואת פעולות המפקחים על הביטוח שכיהנו בשנים 2016-1992, בכל הנוגע לאסדרת שוק הביטוח הסיעודי הקבוצתי המסחרי. אלה המפקחים על הביטוח שכיהנו בשנים אלו: מר מאיר שביט (1995-1992), מר דורון שורר (1998-1995), הגב' ציפי סמט (2002-1998), מר אייל בן שלוש (2005-2002), מר ידין ענתבי (2009-2005), פרופ' עודד שריג (2013-2010). המפקחת הנוכחית, הגב' דורית סלינגר, מונתה לתפקידה בספטמבר 2013.
הליקויים העיקריים
טיפול לקוי של המפקחים על הביטוח בכשלים מרכזיים בביטוח הסיעודי הקבוצתי
1. משנת 1998, לכל המאוחר, היה אגף שוק ההון ער לכשלים מרכזיים במתכונת הקיימת של הביטוחים הקבוצתיים המסחריים, אולם האגף נמנע מלאסור את שיווקם, או למצער מלטפל בכשלים אלו, אף שהוא צפה בפועל את הנזקים שעתידים היו להיגרם מאי-טיפול בנושא. בשנים 2009-1998 העדיפו המפקחים על הביטוח לטפל בביטוחים הסיעודיים של קופות החולים, בביטוחי הסיעוד הפרטיים, וכן בנושאים אחרים הקשורים לביטוחים הסיעודיים, ולא מנעו את הגידול במספר המבוטחים שצורפו לפוליסות לביטוח סיעודי קבוצתי מסחרי.
2. בשנת 1998 פרסמה המפקחת על הביטוח דאז טיוטת חוזר להסדרת הביטוחים הסיעודיים, ובכלל זה הביטוח הסיעודי הקבוצתי המסחרי, תוך אזהרה חמורה בדבר הסכנות שבפוליסות הקיימות. אולם המפקחת לא פרסמה חוזר סופי כדי ליישם את עקרונות המדיניות שפורטה בטיוטה וכדי להגן על המבוטחים לטווח הארוך.
3. בשנת 2011 החליט המפקח על הביטוח דאז, פרופ' עודד שריג, שלא לאפשר שיווק של פוליסות סיעוד קבוצתיות חדשות, וכן החליט כי כל אימת שתחודש פוליסת ביטוח קיימת תיקבע תקופת הביטוח לשנה לכל היותר. החלטה זו התקבלה בלי שנמצאה דרך להסדרת מצבם של מבוטחים מבוגרים שהביטוחים הסיעודיים שלהם לא חודשו, בלי שנמנע צירופם של מבוטחים חדשים לפוליסות קיימות, ותוך יצירת חוסר ודאות בקרב המבוטחים בפוליסות הקיימות ובקרב כלל העוסקים בתחום הביטוחים הסיעודיים. בחוזרים שפרסם לאחר מכן המפקח על הביטוח נדחה שוב ושוב המועד שלאחריו לא ניתן לחדש את הפוליסות הקיימות, והוא נקבע לבסוף ל-31.12.16.
4. באפריל 2013 פרסם המפקח על הביטוח דאז טיוטת מתווה להסדרת נושא הביטוח הסיעודי למבוטחים מעל גיל 60 שפוליסות הביטוח הקבוצתי שלהם לא חודשו. זאת, אף שהמפקח על הביטוח דאז עמד על חומרת הבעיה הקיימת במסגרת הביטוח הסיעודי הקבוצתי, ועל כך שיש לטפל בה בדחיפות - לכל המאוחר באפריל 2011.
5. המפקחת על הביטוח, גב' דורית סלינגר, שנכנסה לתפקידה בספטמבר 2013, החליטה שלא להפעיל את המתווה שפרסם המפקח הקודם אלא לבחון חלופות אחרות, אולם היא לא פרסמה הודעה רשמית בנושא ובכך הגבירה את חוסר הוודאות בשוק.
אחריות בעלי הפוליסות, היועצים, חברות הביטוח והמבוטחים במסגרת הביטוח הסיעודי הקבוצתי
בלי לגרוע מחומרת המחדל של אגף שוק ההון, שאפשר את שיווק פוליסות הביטוח הסיעודי הקבוצתי על אף הידיעה הברורה שהן אינן עולות בקנה אחד עם תכלית הביטוח, מוטלת אחריות רבה גם על בעלי הפוליסות, ועל היועצים שסייעו לבעלי הפוליסות בהתקשרות עם חברות הביטוח. בפועל, התקיים פער ניכר בין האופן שבו חלק מציבור המבוטחים הבין את מהות הביטוח הסיעודי הקבוצתי לבין מאפייני פוליסות הביטוח הסיעודי הקבוצתי ששווקו. נוכח התמשכות המצב במשך שנים ארוכות, גם חברות הביטוח יכלו לשקול לנקוט בפעולה אקטיבית יותר בנדון. המשך הנפקת הפוליסות במשך שנים תרם להמשך קיומו של מצב זה.
מקורות מידע רבים סיפקו למבוטחים מידע נגיש בדבר מאפייני הסיכון של הביטוח הסיעודי הקבוצתי, אולם כפי הנראה רבים מהמבוטחים לא הבינו אותו או התעלמו ממנו.
אי-מסירת מידע רלוונטי לציבור בנושא הביטוחים הסיעודיים
אגף שוק ההון לא פעל לפרסם מידע מפורט הנדרש לציבור לצורך קבלת החלטה מושכלת בדבר הצטרפות לביטוחים הסיעודיים.
קשיים בהסדרה של הביטוחים הסיעודיים מיולי 2016
הסדרת הביטוחים הסיעודיים, שנכנסה לתוקף ביולי 2016, מעוררת את הקשיים האלה:
1. צירוף מבוטחים מבוגרים לביטוחים הסיעודיים של קופות החולים, בלא חיתום רפואי, גורם לכך שסבסוד הפרמיה בגין הסיכון הביטוחי העודף של מבוטחים אלו יוטל על יתר המבוטחים בביטוחים סיעודיים בקופות החולים, בלא הצדקה.
2. צירופם של המבוטחים המבוגרים שפוליסות הביטוח הקבוצתיות שלהם לא חודשו לביטוחים הסיעודיים של קופות החולים, בתנאים מיטיבים וללא חיתום רפואי, מבחין בינם ובין מבוגרים אחרים שלא היה להם ביטוח סיעודי.
3. אף שצירוף המבוטחים המבוגרים לביטוחים הסיעודיים של קופות החולים עולה בקנה אחד עם מטרה חברתית חשובה, ועל אף הצורך למקד את ההטבה הכלכלית באוכלוסייה הנצרכת לכך ביותר, לא נבחנה יכולתם הכלכלית של המבוטחים שניתנה להם האפשרות להצטרף לביטוחים אלה.
4. לא חודשו פוליסות הביטוח הקבוצתי של כ-200,000 מבוטחים בני 60 ומעלה, אולם רק כמחצית מהם זכאים להצטרף לביטוח בקופות החולים.
5. במסגרת ההסדרה לא הובאה בחשבון בעייתם של אלפי מבוטחים שפוליסות הביטוח שלהם לא חודשו, ונקלעו למצב סיעודי ממועד אי-חידוש הפוליסה ועד להפעלת ההסדר החדש.
6. המבוטחים העוברים מהפוליסות הקבוצתיות המסחריות לביטוחים של קופות החולים נדרשים לנקוט פעולה אקטיבית לאחר שחברות הביטוח מודיעות להם על דבר זכותם למעבר. אולם הניסיון מלמד כי ספק אם מרבית המבוטחים קוראים ומבינים את ההודעות שחברות הביטוח שולחות להם.
ההמלצות העיקריות
1. על אגף שוק ההון והמפקחת על הביטוח להפיק את הלקחים הנדרשים מהכשלים שהתגלו בהסדרת תחום הביטוח הסיעודי הקבוצתי משנת 1998. לאחר שהאגף והמפקחת מגלים כשל בעניין שנוגע לתחום אחריותו של האגף, עליהם לפעול בהחלטיות ובזריזות לתיקון הכשל ולמנוע את הגידול במספר הנפגעים מהכשל עד לתיקונו.
2. על אגף שוק ההון לפעול בשיטתיות לאיסוף ולפרסום של מידע רלוונטי לציבור בתחום הביטוח הסיעודי, ובפרט מידע בדבר תוחלת החיים של אדם שנקלע למצב סיעודי בהתאם לגיל שבו הפך לסיעודי, בדבר תוחלת החיים של אדם שהפך לסיעודי ובדבר השינויים החלים בנתונים אלו במהלך השנים. בפרסום נתונים אלו יש כדי לסייע לציבור לקבל החלטה בדבר ההצטרפות לביטוח סיעודי, וכמו כן פרסומם עשוי להביא תועלת לגורמים נוספים המעורבים בתכנון הטיפול בקשישים בישראל.
3. על אגף שוק ההון לשקול, במסגרת כל הסדרה עתידית, את האפשרות כי הסדרה חלקית של השוק, בהתאם לסדרי העדיפויות של האגף, עלולה ברבות הימים לעוות את מבנה השוק, להשפיע על החלטות הצרכנים באופן מזיק, ולגרום להחמרתם של בעיות וכשלים באופן שיקשה על האגף להתמודד אתם.
4. על אגף שוק ההון לשוב ולבחון את ההסדר שנועד לתקן את הכשל בתחום הביטוח הסיעודי, ובפרט עליו לבחון סוגיות אלה - (א) את הכבדת נטל תשלום הפרמיה על מבוטחי קופות החולים כדי לממן את תוספת הסיכון שמקורה בהצטרפותם של חלק מהמבוטחים לשעבר בפוליסות הביטוח הקבוצתיות המסחריות, (ב) ההתעלמות מגורלם של מבוטחים לשעבר שהפכו לסיעודיים לאחר תום תקופת הביטוח הקבוצתי, בלי שניתנה להם אפשרות להצטרף לביטוח סיעודי בקופות החולים, והצורך למצוא פתרון הולם למצוקתם של מבוטחים אלה.
סיכום
אף שהעלייה בתוחלת החיים והשיפור בטכנולוגיות הרפואיות נושאים עמם ברכה רבה, הרי שיש בצדם גידול ניכר הן בהסתברות להגיע במהלך החיים למצב סיעודי והן בסך הוצאות הקיום הנדרשות במצב זה. לנוכח זאת נדרשת היערכות אישית וציבורית לסוגיות האמורות, ויש לשים את הדגש על הצורך בתכנון כלכלי ארוך טווח. חלק מהנזקקים הסיעודיים, ובמיוחד הקשישים שבהם, שייכים לקבוצות החלשות ביותר בחברה, הן בשל מצבם הכלכלי והן בשל מצבם הקוגניטיבי. ההגנה על זכויות האדם בישראל, ובראשן השמירה על כבוד האדם, מחייבת את כל רשויות השלטון בישראל לדאוג לקשישים אלו, וראוי כי יפעלו מתוך ראייה לעתיד, ובפרט לטווח הארוך.
הכשל המהותי והמתמשך שהתגלה בכל הנוגע להסדרת שוק הביטוח הקבוצתי המסחרי שהשפיע על הזכויות של חלק ניכר מאוד מהציבור הוא כשל ארוך טווח שנמשך למעלה מ-19 שנים, תקופה שבה כיהנו חמישה מפקחים על הביטוח. ראוי כי אגף שוק ההון יקיים בדיקה פנימית יסודית כדי לבחון מדוע לא טופל כשל עקרוני ומתמשך זה במשך שנים כה רבות, וכדי להסיק את המסקנות המתבקשות לעניין אופי פעולת האגף.
האחריות למשבר בתחום הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים נחלקת בין כמה גורמים, ובראשם שני גורמים אלה: (1) המפקחים על הביטוח, בייחוד בשנים 2011-1998, אשר אפשרו את המשך שיווק הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים, על אף העמדה הברורה כי מדובר במוצר ביטוחי מסוכן, שאינו משרת את תכליתו של הביטוח הסיעודי; (2) בעלי הפוליסות הקבוצתיות, וכן יועצים לבעלי הפוליסות הקבוצתיות, אשר הפרו את חובתם החוקית לדאוג לטובת המבוטחים, בכך שהמליצו למבוטחים להצטרף לביטוח הסיעודי הקבוצתי, על אף סימני אזהרה ברורים בדבר הסיכונים הנשקפים לחלק מהמבוטחים עקב ההצטרפות. גם חברות הביטוח יכלו ככל הנראה לפעול באופן אקטיבי יותר על מנת למנוע את המשבר בתחום הביטוח הסיעודי הקבוצתי. המשך הנפקת הפוליסות במשך שנים תרם להמשך קיומו של מצב משברי זה.
הממצאים שמוצגים בחוות דעת זו משקפים את הכשלים שהתגלו בטיפולו של אגף שוק ההון בהסדרת תחום הביטוח הסיעודי הקבוצתי, מדגישים את חובתו כגורם מאסדר לטפל במהירות ובנחישות בכשלים שבתחום אחריותו, ומדגימים את הקושי שעלול להיגרם עקב דחיית הטיפול בבעיות המתגלות. על אגף שוק ההון והמפקחת על הביטוח להפיק את הלקחים הנדרשים מהכשלים שהתגלו בהסדרת תחום הביטוח הסיעודי הקבוצתי. ההסדר שאימץ אגף שוק ההון ביולי 2016 אשר אפשר לבני 60 ומעלה שהיו מבוטחים בביטוחים סיעודיים קבוצתיים שלא חודשו להצטרף לביטוח סיעודי קבוצתי של חברי קופת חולים, מעורר כמה וכמה קשיים, ואגף שוק ההון נדרש לבחון אותם בהקדם האפשרי.