רקע כללי
אגף שיקום נכים (להלן - אגף שיקום נכים או האגף) במשרד הביטחון (להלן - משהב"ט) מופקד על הטיפול בנכי צה"ל, כמוגדר בחוק הנכים (תגמולים ושיקום), התשי"ט-1959 (נוסח משולב). אגף שיקום נכים מעניק לנכי צה"ל שירותים רפואיים בהתאם לזכאות הנקבעת לפי נכותם המוכרת, לצורך שיקומם וכדי לאפשר את השתלבותם האופטימלית במשפחה, בחברה ובשוק התעסוקה. השירותים הרפואיים כוללים, בין היתר, בדיקות וטיפולים רפואיים על ידי בתי חולים, רופאים או מכונים שאיתם התקשר משהב"ט. נכי צה"ל זכאים גם לאספקה של תרופות וציוד רפואי ולשירותים רפואיים נוספים כגון: טיפולי פיזיותרפיה, שהייה בחמי מרפא ושירותי מלווים. השירותים הרפואיים לנכי צה"ל ואופן הענקתם מוגדרים בתקנות הנכים (טיפול רפואי), התשי"ד-1954, בפסיקה ובהוראות האגף המתעדכנות מפעם לפעם.
על פי נתוני אגף שיקום נכים, בשנת 2017 העניק האגף שירותים רפואיים לכ-57,000 נכי צה"ל, שהיקפם הכספי הסתכם בכ-850 מיליון ש"ח.
במטה אגף שיקום נכים פועלות היחידה לשירותים רפואיים, שבראשה עומד הרופא המוסמך הראשי, והיא אחראית לקביעת מדיניות הטיפול הרפואי ולמתן שירותים רפואיים לנכי צה"ל; והיחידה לאפיון ובקרת שירותים רפואיים, שאחראית ליצירת התשתית לאספקת השירותים הרפואיים לנכי צה"ל ולבקרה עליהם.
פעולות הביקורת
בחודשים ספטמבר 2017 עד אוגוסט 2018 עשה משרד מבקר המדינה ביקורת על השירותים הרפואיים שמעניק האגף לנכי צה"ל. במסגרת הביקורת נבחנו בין היתר הנושאים האלה: המחסור ברופאים מוסמכים מחוזיים (להלן - רופאים מחוזיים) והשלכותיו לרבות על רמת השירות; פעולותיו של משהב"ט לפתרון בעיית המחסור ברופאים מחוזיים; הפיקוח והבקרה על היבטים מסוימים של רמת השירות שגורמים רפואיים חיצוניים נותנים לנכי צה"ל; התקשרויות משהב"ט עם חברות סיעוד שמספקות שירותי מלווים והפיקוח והבקרה על פעילותן; ושיתוף הפעולה בין אגף שיקום נכים ובין המוסד לביטוח לאומי (להלן - הביטוח הלאומי) בנוגע לתשלומים שונים שמשלמים הן האגף והן הביטוח הלאומי לנכי צה"ל.
הביקורת נעשתה במטה אגף שיקום נכים שבמשהב"ט ובחלק ממחוזותיו. בדיקות השלמה בוצעו במשהב"ט בגופים האלה: בגוף הייעודי לתכנון משולב (גית"ם), במינהל ההרכשה והייצור, באגף התקציבים, באגף הכספים ובלשכת היועץ המשפטי למערכת הביטחון; וכן בביטוח הלאומי.
במהלך הביקורת, ביוני 2018, ביצע משרד מבקר המדינה, באמצעות מכון מחקר וייעוץ, סקר טלפוני בקרב מדגם של 611 נכי צה"ל (להלן - סקר שבוצע עבור משרד מבקר המדינה). מטרת הסקר הייתה לבחון את רמת השירות שמעניקים לנכי צה"ל גורמים רפואיים פנימיים וחיצוניים, מנקודת מבטם של נכי צה"ל.
הליקויים העיקריים
המחסור ברופאים מחוזיים
תקן אגף שיקום נכים לרופאים מחוזיים נקבע בשנות התשעים של המאה העשרים והוא כולל 21 משרות רופאים. מאז ועד מועד סיום הביקורת, אוגוסט 2018, משהב"ט לא בחן את התקן. זאת למרות גידול של כ-14% במספרם של נכי צה"ל שבטיפול האגף בין שנת 2005 לשנת 2017, למרות גידול בהיקף השירותים הנדרשים להם עקב הזדקנות האוכלוסייה, ועל אף שסמנכ"ל וראש אגף שיקום נכים דאז פנה לסמנכ"ל וראש אגף משאבי אנוש (להלן - אמ"ש) דאז כבר בתחילת שנת 2014 והתריע כי העומס המוטל על הרופאים המחוזיים הולך וגדל. לפי הנתונים המעודכנים לאוגוסט 2018 מאוישות רק 58% מהמשרות בתקן הקיים, קרי חסרים כתשעה רופאים מחוזיים במשרות תקניות.
בשנת 2014 החל להיווצר מחסור ברופאים מחוזיים והוא הלך והחמיר במשך השנים. המחסור ברופאים מחוזיים וכן אי-עדכון התקן כאמור הביאו לגידול בעומס המוטל עליהם ולפגיעה ברמת השירות הניתן לנכי צה"ל, דבר שאף עלול לפגוע בסיכויי הנכים להשתקם: כל רופא מחוזי באגף אחראי בממוצע לכ-3,700 נכי צה"ל לעומת כ-1,500 מבוטחים הרשומים אצל רופא משפחה בקופות החולים; הרופאים עוסקים בעיקר בהנפקת מרשמים והפניות, ונותר בידיהם מעט מאוד זמן לעסוק בתחומים חשובים נוספים, כגון ייזום פגישות עם נכי צה"ל, ביקורי בית וביקורי נכי צה"ל מאושפזים; ורופאים נאלצים לעיתים לנפק מרשמי תרופות לנכי צה"ל שאינם מכירים. כמו כן, מהסקר שבוצע עבור משרד מבקר המדינה עלה כי זמינות הרופאים המחוזיים נמוכה וחלק מנכי צה"ל אינם מרוצים מאופן טיפולם של רופאים אלה ושל האגף בבעיותיהם הרפואיות.
פעולות שנקט משהב"ט לפתרון בעיית המחסור ברופאים מחוזיים
פעולות שונות שנקט משהב"ט לפתרון בעיית המחסור ברופאים מחוזיים, חלקן בשיתוף משרד האוצר, לא הגיעו לכדי מימוש: למשל, במאי 2017 הסכים משרד האוצר להעניק לרופאים מחוזיים חדשים תוספות שכר, אולם במועד סיום הביקורת טרם גובשו סופית הסכמות בין משרד האוצר לבין ההסתדרות הרפואית בישראל (להלן - הר"י) בנושא וטרם נחתם הסכם קיבוצי אשר יכלול את תוספות השכר האמורות; בחינת העברת הטיפול בנכי צה"ל לקופות החולים צפויה לארוך עוד זמן רב; ולא ידוע מתי תושלם הבחינה של תהליכי העבודה, העומסים והתקינה במחוזות, שמטרתה בין היתר לאפשר מתן שירות מיטבי לנכי צה"ל.
היבטים הנוגעים לרמת השירות שגורמים רפואיים חיצוניים נותנים לנכי צה"ל
אגף שיקום נכים אינו מבצע פיקוח ובקרה על זמני ההמתנה לתורים לרופאים מומחים במרפאות עצמאיות, על זמני ההמתנה לתורים לבדיקות ולטיפולים במכונים, ועל זמני ההמתנה והיחס לנכי צה"ל במרפאות ובמכונים עצמם. ממצאי הסקר שבוצע עבור משרד מבקר המדינה הצביעו על חוסר שביעות רצון של חלק מנכי צה"ל מרמת השירות של רופאים מומחים, על זמינות נמוכה שלהם ועל משכי המתנה ארוכים אליהם ולבדיקות במכונים.
מלווים לנכי צה"ל
רק ביוני 2009, כ-16 שנה לאחר שנכנסו לתוקפן תקנות חובת מכרזים (התקשרויות מערכת הביטחון), התשנ"ג-1993, פרסם משהב"ט את המכרז הראשון לחברות סיעוד שיספקו מלווים לנכי צה"ל הזכאים לכך, ובמועד סיום הביקורת המכרז טרם הושלם.
החל משנת 1991 ועד מועד סיום הביקורת, אוגוסט 2018, האגף המשיך להתקשר עם חברות הסיעוד על בסיס הסכמים משנות התשעים של המאה העשרים: בהסכמים עם שתי חברות סיעוד לא נכללו כלל סעיפים של פיקוח ובקרה על איכות השירות; ובהסכם עם חברת סיעוד שלישית נכללו אמנם סעיפי פיקוח ובקרה, אולם במשך שנים משהב"ט לא וידא שהיא עמדה בפועל במחויבויותיה על פי ההסכם.
בשנת 2017 עלות המלווים לנכי צה"ל הסתכמה בכ-426 מיליון ש"ח. למרות שעלות זו מהווה כ-50% מתקציב השירותים הרפואיים, ואף שגם שביעות הרצון של כלל הנוגעים בדבר משירותי המלווים לנכי צה"ל נמוכה, הפיקוח והבקרה שמבצע האגף על איכות השירות הניתן לנכי צה"ל על ידי חברות הסיעוד הם חלקיים והבקרה על עלות המלווים מוגבלת. גם בסקר שבוצע עבור משרד מבקר המדינה עלתה סוגיית הפיקוח והבקרה החלקיים על המלווים: חלק מנכי צה"ל שיש להם מלווים השיבו כי המלווים אינם נוכחים בכל שעות הליווי שהוגדרו להם וכמחציתם השיבו כי בשנתיים האחרונות לא התקיימו ביקורי בית לבדיקת תפקוד המלווים - לא מטעם החברות המספקות שירותי מלווים ולא מטעם האגף.
החלטת אגף שיקום נכים משנת 2000 כי זכאות נכי צה"ל המוכרים בגין פגימת נפש לשירותי מלווים תינתן רק לאלה מהם שדרגת נכותם היא 50% ומעלה מגבילה למעשה את שיקול הדעת של הרופאים המחוזיים ומונעת מנכי צה"ל בדיקה לגופו של עניין בנוגע לצורך שלהם במלווה. זאת ועוד, קביעת הגבלת הזכאות במסמך פנימי שאינו שקוף לנכי צה"ל ולארגון נכי צה"ל מנוגדת לכללי מינהל תקין.
שיתוף פעולה חלקי בין אגף שיקום נכים ובין הביטוח הלאומי בנוגע לכפל תשלומים
אגף שיקום נכים והביטוח הלאומי לא הסדירו ביניהם את אופן הטיפול בעניינם של נכי צה"ל שכבר מקבלים גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי ופונים לאגף לקבלת מלווה או עזרת זולת מטעמים רפואיים (סיוע כספי הניתן לנכה צה"ל שהוחמר מצבו הרפואי-תפקודי, לצורך עזרה בתפקודו הבסיסי); הסדרה שנדרשת כדי להביא לידיעת נכי צה"ל כי זכותם לבחור לפי איזה חוק הם מעדיפים לממש את זכויותיהם (להלן - זכות בחירה) וכדי למנוע כפל תשלומים.
אגף שיקום נכים לא הביא לידיעת נכי צה"ל כי יש בידם זכות בחירה, ובכך נמנעה מהם זכות זו. כמו כן, הוראות אגף שיקום נכים והנחייתו של סמנכ"ל וראש אגף שיקום נכים מינואר 2018 אינן מפורטות דיין ואינן מבהירות כיצד יש לנהוג במקרים שונים של כפל תשלומים מאגף שיקום נכים ומהביטוח הלאומי. הדבר עלול לפגוע ביכולת של נכי צה"ל למצות את זכויותיהם או לחלופין ביכולת למנוע תשלום יתר.
בכ-150 מקרים אגף שיקום נכים לא הקפיד ברישומיו על הפרדה בין סוגי עזרת זולת מטעמים שונים שהוא נותן לנכי צה"ל. עקב כך ייתכן שיש נכי צה"ל שמקבלים עזרת זולת לצרכים מיוחדים בלבד ונשללה מהם גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי, אף שאין מדובר בכפל גמלאות.
היבטים נוספים בפעילות אגף שיקום נכים
משנת 2011 אגף שיקום נכים לא שב ופעל לכך שקופות החולים ימסרו לו מידע על הטיפול הרפואי שהן נותנות לנכי צה"ל. כמו כן רק בשנת 2017, שש שנים לאחר הנחייתו של הרופא הראשי, הוחל בביצוע פיילוט שבמסגרתו נדרשו הרופאים המחוזיים לבקש מנכי צה"ל למסור להם את רשימת התרופות שהם מקבלים באמצעות קופות החולים. לפיכך על פי רוב המידע, הרפואי שעומד לרשות האגף מסתכם רק במידע על נכותם המוכרת של נכי צה"ל ואין ברשותו תמונת מצב מקיפה על כלל הטיפולים והתרופות שמקבלים נכי צה"ל הן מהאגף והן מקופות החולים; זאת אף שהדבר עלול לסכן את בריאותם.
נכי צה"ל המקבלים תרופה חדשה לביתם אינם באים במגע עם רוקח שהיה אמור לתת להם מידע על תופעות לוואי של התרופה ועל האופן המיטבי לנטילתה.
ההמלצות העיקריות
על סמנכ"ל וראש אמ"ש ועל סמנכ"ל וראש אגף שיקום נכים לוודא שצוותי העבודה שהוקמו באוקטובר 2018 יבחנו גם את התקן של רופאים מחוזיים, שנקבע בשנות התשעים של המאה העשרים. זאת כדי שהוא יותאם הן לגידול שחל באוכלוסיית נכי צה"ל, הן לגידול בהיקף השירותים הנדרשים להם עקב הזדקנות האוכלוסייה, והן לתוכניות עתידיות שמשהב"ט בוחן לפתרון בעיית המחסור ברופאים מחוזיים.
על משרד האוצר בשיתוף הר"י לקדם את גיבושו הסופי של הסכם קיבוצי אשר יסדיר את תנאי העסקתם של רופאי אגף שיקום נכים. אם אישור ההסכם יתעכב מעל פרק זמן סביר, על משהב"ט בשיתוף משרד האוצר לבחון חלופות אחרות לעידוד העסקתם של רופאים מחוזיים באגף שיקום נכים. כמו כן, על משהב"ט לבחון את הסיבות להיענות הנמוכה למכרזים לרופאים מחוזיים.
על משהב"ט להאיץ את יישום הפיילוט בנוגע להעברת הטיפול בנכי צה"ל לקופות החולים ובעקבותיו את הבחינה בנושא, ואת השלמתה של בחינת תהליכי העבודה, העומסים והתקינה במחוזות. זאת על מנת לפתור את המשבר שבו נתון האגף עקב המחסור ברופאים מחוזיים והעומס המוטל עליהם. כמו כן עליו לבחון דרכי פעולה נוספות, שייתכן שיש בהן כדי לפתור את המשבר באופן מהיר יותר.
על האגף לבצע פיקוח ובקרה באופן שיטתי על היבטים הנוגעים לרמת השירות שנותנים גורמים חיצוניים לנכי צה"ל, כגון זמינות רופאים מומחים במרפאות עצמאיות, זמני המתנה לבדיקות במכונים וזמני ההמתנה והיחס לנכי צה"ל במרפאות ובמכונים עצמם. זאת כדי לבחון אם הם מקבלים רמת שירות הולמת ולקבוע במידת הצורך דרכים לשפר את השירות לנכי צה"ל.
על משהב"ט לקדם, ככל שהדבר תלוי בו, את הנושאים שבתחום אחריותו הדרושים כדי להשלים בהקדם את הליכי מכרז המלווים, ובד בבד על אגף שיקום נכים להיערך לביצוע של כלל הבקרות הנדרשות על חברות הסיעוד שיזכו במכרז.
על אגף שיקום נכים לסיים בהקדם את הבחינה שהחל בנוגע למלווים לפגועי נפש בשיעור של 50% ומטה. לאחר שהאגף יקבל החלטה בנושא, עליו לפעול בשקיפות ולעגן את ההנחיות בהוראות האגף, בשיתוף ארגון נכי צה"ל.
על אגף שיקום נכים והביטוח הלאומי לפעול לתיאום מלא ביניהם על מנת למנוע את כפל התשלומים בגין כל השילובים הרלוונטיים של עזרת זולת מטעמים רפואיים וליווי שנותן אגף שיקום נכים עם קצבת סיעוד וקצבת שר"ם שנותן הביטוח הלאומי. על מנת שלא לפגוע בנכי צה"ל, עליהם לפרסם הוראות בעניינן של סוגיות אלה, אשר יבהירו כיצד יש לנהוג במקרים שונים בהתאם לחוק הביטוח הלאומי, לתקנות ולעקרונות שעליהם מושתתים חוזרי הביטוח הלאומי הרלוונטיים.
על אגף שיקום נכים לבצע הפרדה ברישומיו בין סוגי עזרת זולת מטעמים שונים, כדי לא לפגוע בזכויות נכי צה"ל. זאת ועוד, על אגף שיקום נכים והביטוח הלאומי לבחון אם ישנם מקרים שבהם יש פגיעה בזכויות נכי צה"ל. היה וימצאו כאלה, עליהם לפעול להשבת הגמלאות שנשללו.
לצורך קבלת תמונת מצב מלאה על כלל הטיפולים הניתנים לנכי צה"ל, על האגף לפעול שוב בהקדם מול קופות החולים לקבלת מידע על הטיפול הרפואי והתרופות שנכי צה"ל מקבלים מהן. כמו כן עליו לבחון את תהליך אישור מרשם לתרופה חדשה והנפקתה ולוודא שרוקח מטעם האגף ייצור קשר עם נכי צה"ל וימסור להם את כל המידע הנדרש לגבי התרופה החדשה.
על אגף שיקום נכים בשיתוף ארגון נכי צה"ל לבחון את הצורך להמשיך ולשלוח נכי צה"ל מסוימים להתקנת תותבות בחו"ל ובאילו מקרים, ולעדכן בהתאם את הוראת אגף שיקום נכים בנושא.
סיכום
אגף שיקום נכים רואה את ייעודו כגוף ממלכתי שמבטא כבוד, הוקרה ומחויבות לכ-57,000 נכי צה"ל שבטיפולו, והוא שואף להעניק להם שירות מקצועי, מהיר ואנושי. השירותים הרפואיים שניתנים לנכי צה"ל לשם טיפול בנכות המוכרת שלהם הם חלק מסל שירותים מקיף שמעניק האגף לנכי צה"ל, והם נדבך חשוב בשיקומם ובשילובם המיטבי במשפחה, בחברה ובשוק התעסוקה. עם השנים גדלה אוכלוסיית נכי צה"ל ואף הזדקנה, והדבר גורם לגידול בהיקף השירותים הרפואיים הנדרשים להם.
דוח זה העלה כי נוצר משבר עמוק בתחום השירותים הרפואיים באגף שיקום נכים, בעיקר בשל מחסור ניכר ברופאים מחוזיים ובשל העומס המוטל עליהם, עד כדי פגיעה ברמת השירות הניתנת לנכי צה"ל. עוד העלה דוח זה כי האגף אינו מפקח באופן מספק על רמת השירות שגורמים רפואיים חיצוניים מעניקים לנכי צה"ל ועל חברות סיעוד המספקות מלווים, והדבר עלול להביא לפגיעה בשירות הרפואי הניתן לנכי צה"ל ובעקבות כך לפגוע בסיכויי נכי צה"ל להשתקם. יתרה מזו, הדבר עלול לגרום לפגיעה בנכי צה"ל שמוגבלים בתפקוד היומיומי וזקוקים לליווי ולסכן את בריאותם הפיזית והנפשית. כמו כן, דוח זה העלה ליקויים בפעילות אגף שיקום נכים והביטוח הלאומי בנוגע להסדרת אופן הטיפול בכפל תשלומים, שחלקם עלולים להביא לבזבוז משאבים וחלקם אף עלולים לפגוע בזכויות נכי צה"ל. חלק מהליקויים שהעלה דוח זה אף קיבלו ביטוי בסקר שבוצע עבור משרד מבקר המדינה.
נוכח הליקויים המשמעותיים העולים מממצאי דוח זה, על משהב"ט לבחון בראייה כוללת את סוגיית השירותים הרפואיים הניתנים לנכי צה"ל ולקדם בהקדם האפשרי פתרון כולל למשבר העמוק והמתמשך בסוגיית הרופאים המחוזיים. כמו כן, על אגף שיקום נכים לוודא שנמנעים בזבוז משאבים אפשרי ופגיעה בנכי צה"ל, זאת בין היתר באמצעות הסדרת הנושאים הרלוונטיים הן באגף עצמו והן בשיתוף הביטוח לאומי וארגון נכי צה"ל.