טיפול שירות בתי הסוהר בפינוי אסירים מבית סוהר דמון באירוע השרפה בכרמל

​שירות בתי הסוהר (להלן - שב"ס) הוא ארגון הייררכי המורכב ממטה נציבות שב"ס, מחוזות ובתי סוהר. על פי פקודת בתי הסוהר [נוסח חדש], התשל"ב-1971, תפקידיו ויעדיו של שב"ס הם להבטיח כי כלואים יוחזקו במשמורת בטוחה ונאותה.

במהלך היום הראשון לשרפה פינה שב"ס אסירים משני בתי סוהר: מבית הסוהר דמון פונו 493 אסירים, רובם פונו תחילה לבית הסוהר כרמל ומשם פונו לאחר מכן לבתי סוהר אחרים. מבית הסוהר כרמל פונו - 420 אסירים. לפינוי האסירים הפעיל שב"ס סדר כוחות מבצעי של 514 איש.

במועד השרפה בכרמל פיקד גונדר משנה (גנ"מ) בני תייאר על בית הסוהר דמון; גונדר מיכאל (מיקי) חלפון פיקד על מחוז הצפון של שב"ס (להלן - מפקד מחוז צפון) ; רב-גונדר בני קניאק שימש כנציב שב"ס . בתחילת אפריל 2011 מונה רב-גונדר אהרון פרנקו לנציב שב"ס.

פעולות הביקורת

משרד מבקר המדינה בדק את האופן שבו שב"ס ניהל את פינוי בית הסוהר דמון במסגרת אירוע השרפה בכרמל. בבדיקה הושם דגש על סוגיות של פיקוד ושליטה בנושא פינוי בית סוהר, ובכלל זה סדרי הפעלת מרכזי שליטה והפעלת כוחות סיוע. על פי ממצאי הבדיקה הועלו מסקנות ותובנות המבוססות על המסד הנורמטיבי שעל פיו אמור שב"ס לפעול באירוע חירום המחייב פינוי בית סוהר, ועל ניתוח של השתלשלות האירועים. בחינה זו התחשבה גם בכך שמדובר בפינוי ראשון מלא של בית הסוהר ובתנאי הקיצון של השרפה שבהם התקיים הפינוי.

הביקורת בוצעה לסירוגין בחודשים ינואר 2011 - אפריל 2012. הביקורת נעשתה בנציבות שב"ס, במחוז צפון של שב"ס, בבתי הסוהר דמון וכרמל ובגדוד "נחשון" של שב"ס שבמחוז צפון . לצורך הבדיקה נעזר צוות הביקורת גם במסמכים שונים שהעמיד לרשותו שב"ס, ובכלל זה - פקודות ונהלים, יומני מבצעים ותחקיר שב"ס. כמו כן נעזר צוות הביקורת בתמלול רשתות הקשר המשטרתי ובתרשומות מפגישות עם בעלי תפקידים בשב"ס ובמשטרה. באוגוסט 2011 העביר משרד מבקר המדינה למבוקרים טיוטה ראשונה של דוח הביקורת לקבלת התייחסותם. בנובמבר 2011 נפגשו מבקר המדינה וצוות הביקורת עם בעלי תפקידים שביקשו, נוסף על העברת הערותיהם בכתב לטיוטת דוח הביקורת, גם להשמיען בעל פה. בהתאם לכללי הצדק הטבעי העביר משרד מבקר המדינה למבוקרים בפברואר 2012 טיוטה נוספת לקבלת תגובתם. במרץ 2012 העביר משרד מבקר המדינה לחלק מהם טיוטה נוספת לקבלת תגובתם.

עיקרי הממצאים

ההיערכות המבצעית של שב"ס לטיפול באירועים בבתי הסוהר

המסד הנורמטיבי

פיקוד ושליטה (פו"ש) מציינים פיקוד של מפקדים על כוחות שהוכפפו להם, הכוונתם והפעלתם באמצעות: מתן פקודות, הנחיות, והוראות ברורות, שתכליתן מילוי המשימה והשגת המטרה וכן תיאום ופיקוח. למימוש הפו"ש קבע שב"ס פקודות ונהלים.

פקודות לפינוי אסירים: שב"ס קבע מדרג של פקודות לפינוי מתקני הכליאה: הפקודה הארצית, הפקודה המחוזית ופקודת בית סוהר. בפקודות אלה נקבעו כללים מנחים לפינוי אסירים, כללי הדיווח על הפינוי לגורמי שב"ס ולגורמים חיצוניים, סדרי הפינוי, הגורמים המאשרים ואמצעי הפיקוד והשליטה הנדרשים לצורך ניהול אירועים. על פי הפקודה הארצית, על מפקד המחוז לקבוע, על פי היקף האירוע וחומרתו, אם יש צורך שבית הסוהר יקבל מיחידות שונות במחוז תגבורת של כוח אדם או אמצעי סיוע והוא הגורם המוסמך לאשר את הפעלתם של כוחות תגבור מחוזיים. הפעלת תגבורת בדרג הארצי תהיה באישור נציבות שב"ס בלבד, בין היתר בהתאם להערכות מצב. בפקודה המחוזית נקבע כי מפקד מבצע הפינוי בדרג מתקן הכליאה הוא מפקד בית הסוהר, ובדרג המחוז - מפקד המחוז. לפי הפקודה המחוזית, קצין המבצעים של המחוז (להלן - קמב"ץ המחוז) אחראי לפעולות התיאום עם יחידת נחשון ועם חטיבת הביטחון בשב"ס לצורך קבלת סיוע באמצעות תגבורת של כוחות ואמצעים, לתיאום מול משטרת ישראל וכוחות הסיוע וההצלה, תיאום עם צה"ל ותיאום בין היחידה המפנה ליחידות הקולטות.

יודגש כי האחריות המוטלת על שב"ס לניהול פינויו של בית סוהר באירוע שרפה רחב היקף, הינה בתוך מסגרת האחריות הכוללת של המשטרה לפיקוד ולשליטה על ניהול האירוע, תוך שיתוף פעולה עם כוחות עזר אחרים וקבלת סיוע מהם.

פקודות להתמודדות עם הפרות סדר בעת פינוי בית סוהר: אחד האיומים שיש להביא בחשבון בעת פינוי אסירים בגין שרפה, הוא הפרות סדר והתפרעויות של אסירים (להלן - הפס"ד). על מנת להיערך להשתלטות על אירועים כאלה קבע שב"ס פקודות מיוחדות שנועדו לתת מענה לאירוע הפס"ד בקנה מידה רחב המתרחש בו זמנית במספר מוקדים . כמו כן הוכנה פקודה משותפת לשב"ס ולמשטרה אשר נועדה לאפשר התמודדות עם מצב קיצון חמור שבו שב"ס אינו מסוגל להתמודד בכוחות עצמו עם ריבוי זירות שבהן מתרחשות הפס"ד בעת ובעונה אחת .

לקחים מתרגילים: ליקויים ולקחים הנוגעים לפיקוד ושליטה הועלו גם בתחקירים שביצע שב"ס בעקבות תרגילי כוננות שערך בשנים אחרונות. לאחר אירוע השרפה בכרמל ערך שב"ס תחקיר. התחקיר בחן, בין היתר, את מידת יישום הלקחים מתרגילים מחוזיים וארציים שעשה שב"ס בשנים 2008-2010, בתרחיש של פינוי בתי הסוהר כתוצאה משרפה, שיטפון ופגיעת טיל בסביבת בית הסוהר. לצד לקחי תרגילים שנלמדו ויושמו בעת אירוע השרפה בכרמל, ציינו עורכי התחקיר כי לא יושמו הלקחים שחייבו השתלבותו של נציג שב"ס בחפ"ק האחוד ושיפור בניהול שטחי הכינוס.

מערך הפיקוד והשליטה על אירועים

מרכזי שליטה: מרכזי השליטה (המשל"ט והחמ"ל) - בדרגים השונים של שב"ס - הנציבות, המחוזות ובית הסוהר - הם כלי העזר העיקריים העומדים לרשות המפקד בניהול אירוע משמעותי, והם משמשים לפיקוד, שליטה, תיאום ובקרה בעניין הפעילות המבצעית של היחידות המעורבות, לגיבוש תמונת מצב מבצעית עדכנית, ולקבלת החלטות.

על סמך תמונת המצב שמגבשים במרכזי השליטה, על המפקדים לקיים הערכת מצב. מדובר בהליך שבמסגרתו מקבלים המפקדים החלטות לגבי הדרך הטובה ביותר למילוי המשימה, לנוכח המטרה ובמסגרת האילוצים, בהתחשב בדרכי פעולה אפשריות.

באירוע חירום, על פי הפקודות, יש להפעיל במטה נציבות שב"ס מרכז שליטה נציבותי ארצי (להלו - מש"ן) הפועל מול המשל"טים של המחוזות ומול המשל"טים של היחידות הארציות . במש"ן אמורים להשתתף נציגים מהאגפים ומהחטיבות בשב"ס וכן נציגים מגורמי חוץ רלוונטיים כאשר ראש ענף אבטחה או ראש ענף מבצעים בחטיבת הביטחון ישמש כ"מנהל האירוע" במש"ן. באירוע חירום על המחוז לתגבר את המשל"ט המחוזי ולפתוח חמ"ל מחוזי, ועל בית הסוהר להקים חמ"ל משלו . החמ"לים יאוישו על ידי מפקד ועל ידי קציני המטה של המחוז או של בית הסוהר, בהתאמה, ובכללם קצין המבצעים (להלן - קמב"ץ). עם פתיחת החמ"ל תועבר השליטה מהמשל"ט אליו, והמשל"ט יוסב לגוף ביצוע של החמ"ל שיטפל, בין היתר, בהיבט התכנוני של המשך הפעילות. בכל מרכזי השליטה יש לנהל יומן מבצעים ולתעד בו את כלל הפעילות המבצעית.

כוחות להתמודדות עם הפרות סדר: לצורך טיפול בהפס"ד הוקמו בשב"ס חמש מסגרות המוגדרות "לבֵנות סיוע" , ובכללן לבנה אחת מבית הספר הארצי של שב"ס, שבמתחם מטה שב"ס ברמלה (להלן - בי"ס ניר). הפעלת לבנת ההפס"ד תהיה באישור נציבות שב"ס בלבד, בין היתר בהתאם להערכות מצב. חטיבת הביטחון בשב"ס היא האחראית להפעלת לבנות הסיוע - ומתוקף כך היא הקובעת אילו כוחות יש לגייס ולאן יופנה כל אחד מהם. הלבנות כפופות למפקד המחוז שבתחומו הן פועלות, אולם מבחינת המשימה המבצעית הן כפופות למפקד בית הסוהר שאליו יישלחו. לבנות הסיוע ייקלטו בידי המחוז או בית הסוהר בשטח הכינוס שייקבע.

מערכות הקשר: אמצעי הקשר נועדו להבטיח שליטה על ניהול הכוחות וכן לאפשר העברת פקודות ומידע באופן רצוף, אמין ומידי. לפי כלל יסוד בפיקוד ושליטה על כוחות, לאחר שנמסרו הנחיות או פקודות יש לוודא כי הן התקבלו. שב"ס - שלא כצבא וכמשטרה - אינו מצויד במכשירי קשר רדיו-אלחוטיים רב-גליים (דו-כיווניים). בהיעדר תקשורת אלחוטית כזו, הודעות והוראות שעל מטה שב"ס או מטה מחוז למסור לגורמים רבים הנמצאים בתנועה (הודעות בתפוצה רחבה) מועברות למפקדים באמצעות רשת מירס, או הזימונית (מכשיר ביפר) או באמצעות התקשרות למכשיר הסלולארי לכל אחד מהמנויים.

שטחי כינוס: לשטח כינוס תפקיד חשוב בהפעלת כוחות בעת שמתרחש אירוע חירום, ובייחוד אם מדובר באירוע שבו מופעלים סדרי כוחות גדולים מיחידות שונות. שטח הכינוס אמור לאפשר למפקד ולמפקדות שליטה בכוחות כשהם מרוכזים ומרוחקים מאזורי הסיכון תוך יכולת הכוונת כוחות אלה וקבלת החלטות על הפעלתם בהתאם לנסיבות ולצרכים המשתנים במהירות אגב התפתחות האירוע. בפקודת שב"ס נקבע כי כוחות התגבור ירוכזו בשטח כינוס שייקבע מראש וייקלטו בו בידי המחוז או בית הסוהר. האחריות להפעלת לבנות הסיוע, עם הגעתה לשטח כינוס, מועברת למחוז שב"ס שהזמין את לבנת הסיוע.

אירועי היום הראשון - פינוי בית הסוהר דמון

דרכי הגישה לבית הסוהר דמון

בית הסוהר דמון שוכן ברכס הכרמל, סמוך לצומת דמון (צומת הכבישים 721 ו-672) ובקרבת היישוב עספייא וקיבוץ בית אורן. לדרכים המאפשרות גישה לבית הסוהר וחילוץ ממנו הייתה חשיבות מרובה לעניין ניהול הפינוי מבית הסוהר דמון, ולכן להלן יפורטו דרכים אלה:

דרך כביש 6, עד להתחברות לכביש 70, משם לכביש 672, עד צומת דמון ומשם דרך כביש 721; או דרך כביש החוף (כביש 2) לחיפה, ובמחלף עתלית לפנות מזרחה לכיוון צומת אורן (צומת הכבישים 4 ו-721) ולעלות בכביש 721; אם נחסם כביש 721 מכיוון צומת אורן לכיוון קיבוץ בית אורן אפשר להמשיך בכביש 2 או 4 לכיוון חיפה, לעלות בכביש דרך פרויד ומשם דרך כביש אוניברסיטת חיפה - כביש 672 - להגיע לצומת דמון ומשם דרך כביש 721. ההגעה מצפון הארץ אפשרית גם באמצעות נסיעה מכיוון יגור, דרך כביש 752, ובהמשך דרך העיר נשר (כביש 705) לאוניברסיטת חיפה - כביש 672 - הגעה לצומת דמון ומשם דרך כביש 721; אפשרות נוספת - עלייה ממפגש הכבישים 752 ו-7212 לכביש 7212 ומשם לכביש 672, מדרום מזרח לאוניברסיטת חיפה, הגעה לצומת דמון ומשם דרך כביש 721.

יצוין שפינוי בית הסוהר דמון כרוך בהכרח בנסיעה בכביש 721: מזרחה לצומת דמון - מרחק של 1.6 ק"מ - ומשם בכביש 672, אם הפינוי יהיה לכיוון מזרח; או מערבה לצומת בית אורן (מפגש עם כביש הכניסה לקיבוץ בית אורן) ובהמשך לכיוון צומת אורן - מרחק של 7.3 ק"מ - אם הפינוי יהיה לכיוון מערב.

עם תחילת השרפה קבע מפקד מחוז צפון בשב"ס מודל פינוי, ולפיו האסירים מבית הסוהר דמון יפונו תחילה לבית הסוהר כרמל דרך כביש 721 וכי ציר זה ישמש גם כציר להגעת כוחות החילוץ וההצלה. הכוונת סבבי הפינוי בזמן יציאתם ונסיעתם נעשתה על ידי המשטרה.

תיאור האירועים וההחלטות

החלטות על פינוי בית הסוהר דמון

להלן תיאור השתלשלות ההחלטות והאירועים, החל מההודעה הראשונה על השרפה שקיבל מפקד בית הסוהר דמון (12:00 בערך) ועד לאסון אוטובוס צוערי שב"ס.

1. את הדיווח הראשוני על השרפה קיבל מפקד בית הסוהר דמון, גנ"מ בני תייאר, בשעה 12:00 בערך. בשעה 12:30 בערך פנה מפקד בית הסוהר למפקד מחוז צפון של שב"ס, גונדר מיכאל (מיקי) חלפון, וביקש להפעיל פקודה מחוזית לתגבור כוחות בין יחידות המחוז והמליץ לפניו לפנות את בית הסוהר. בשעה 12:35 הוכרז על מצב חירום בבית הסוהר. בשעה 12:46 הפעיל מפקד מחוז צפון פקודה מחוזית לתגבור כוחות במחוז.

קמב"ץ המחוז, סגן גונדר (סג"ד) שמואל לביא, פנה בסמוך לאחר השעה 12:30, לדבריו, בשמו של הסממ"ז  בבקשה להפעלת סיוע בדרג הארצי למחוז צפון. בקשתו נמסרה לראש ענף המבצעים בשב"ס, והוא העביר אותה לסגן הנציב וראש אגף מבצעים - גונדר דב לוצקי - כדי שיבחן אם לאשרה; סגן הנציב אישר את הבקשה. בשעה 12:48 הפעיל שב"ס את לבנת בי"ס ניר, ובכלל זה קורס הקצינים, כסיוע לפינוי בית הסוהר דמון. בסמוך לאחר השעה 14:32 ביקש קמב"ץ המחוז מרע"ן מבצעים לפצל את כוח הסיוע מבית הספר ניר כך שאוטובוס הצוערים ייסע במישרין לבית הסוהר דמון והאוטובוסים של קורס המש"קים ושל קורס סוהרי הקבע ייסעו לבית הסוהר כרמל; רע"ן מבצעים העביר את הבקשה לסגן הנציב שאישר את הבקשה.

בשעה 12:50 ובשעה 13:10 הורה מפקד המחוז, לדבריו, לעוזר הקמב"ץ ולקמב"ץ המחוז, סג"ד שמואל לביא, בהתאמה, לפתוח חמ"ל מחוזי בבית הסוהר כרמל ולהקים שטח כינוס לכוחות הסיוע של המחוז בסמוך לו. בשעה 13:20 העלה סגן מפקד המחוז (להלן - הסממ"ז), תת גונדר (תג"ד) אלברט לנקרי, את רמת הכוננות במחוז.

ב-12:45 נפתח מרכז שליטה נציבותי (מש"ן); בשעה 14:25 הוקם חמ"ל מחוזי בשטח בית הסוהר כרמל ורק בשעה 16:15 בערך התחיל לפעול שטח כינוס מוסדר אף הוא בשטח בית הסוהר כרמל.

בד בבד יצאו מפקד מחוז צפון, הסממ"ז, וקצינים נוספים ממפקדת המחוז, הצמודה לבית סוהר חרמון, לאזור הכרמל. מפקד המחוז הגיע לבית הסוהר דמון סמוך אחרי השעה 13:20 בערך . כמו כן יצאו נציב שב"ס וסגנו ממטה שב"ס ברמלה לבית הסוהר דמון, כל אחד ברכב השירות שלו. הם עלו בכביש 721 לכיוון בית הסוהר דמון ונעצרו בצומת בית אורן בשעה 14:15 בערך בחסימה שבוצעה בשל אש על הכביש. בשעה 14:25 בערך הם פגשו במקום את מפקד מחוז צפון של משטרה ואת נציב כבאות והצלה. הנציב וסגנו, חזרו לצומת אורן, והגיעו לבית הסוהר דמון בשעה 15:25 בערך לאחר שנסעו דרך אוניברסיטת חיפה - כביש 672.

2. בסמוך לשעה 13:20 התקרבה האש לגדרות בית הסוהר, עשן חדר לאגפים והתעורר חשש שהאסירים ייפגעו משאיפתו. האסירים בתאים דפקו על הדלתות והוחלט להוציאם לחצר בית הסוהר.

3. כאמור, עם תחילת הפינוי החליט מפקד מחוז צפון שהאסירים יפונו, כשלב ביניים, לבית הסוהר כרמל, השוכן בסמוך לצומת אורן, בנסיעה בכביש 721, וכי כוחות החילוץ יגיעו לבית הסוהר דמון מצומת אורן, דרך כביש 721. זאת לדבריו, בשל קרבתו של בית סוהר דמון לבית הסוהר כרמל ; הצורך לפנות את האסירים בסבבים מהירים נוכח אי-ודאות בנוגע לקצב והיקף ההתייצבות הצפויה של כוחות נחשון מבתי המשפט לבית הסוהר דמון; דלילות התנועה בכביש 721 לעומת כביש האוניברסיטה (672); והתרחקות ממוקד האש שנמצא באותה עת במזרח.

בסיום הערכת המצב שקיים מפקד מרחב חוף של המשטרה בשעה 12:40 בערך הוא מינה את מפקד תחנת זיכרון יעקב, (להלן - מת"ח זיכרון) לנציג המשטרה לפינוי בית הסוהר. הכוונת כל סבבי הפינוי בזמן יציאתם ונסיעתם נעשתה על ידו.

מידע על הסכנות בכביש 721

1. בשעה 14:10 קיים נציב כבאות והצלה דאז, רב-טפסר שמעון רומח התייעצות בצומת בית אורן עם מפקד שירותי כבאות חיפה, סגנו וקצין המבצעים של שירותי כבאות חיפה (להלן - קצין אג"ם של שירותי כבאות חיפה); דעתם הייתה כי יש לפנות את האסירים לכיוון האוניברסיטה (כביש 672); רב-טפסר רומח העביר דברים אלו לנציב שב"ס ולמפקד המחוז של המשטרה.

כביש 721 בקטע שבין צומת בית אורן לבית הסוהר דמון נסגר לתנועה בין 14:15 ל-14:49 גם לכוחות החילוץ וההצלה.

2. בשעה 14:30 בערך הודיע מפקד שירותי כבאות חיפה למפקדים של המשטרה ושל שב"ס, בעת שהיו מכונסים ברחבה הסמוכה לבית סוהר דמון, כי קטע כביש 721 - מכיוון בית הסוהר דמון מזרחה - לכיוון אוניברסיטת חיפה - פנוי, וכי כוחות הכיבוי מגנים עליו מפני האש; לגבי קטע כביש 721, מכיוון בית סוהר דמון מערבה לכיוון כביש 4 - צומת אורן, הודיע מפקד שירותי כבאות חיפה כי אין בידיו תמונת מצב באשר לסיכוני האש על הציר וכי כוחות הכיבוי מרכזים מאמץ לאבטח את הקטע של ציר 721 מבית הסוהר לכיוון אוניברסיטת חיפה כציר מילוט לכוחות החירום.

3. סמוך לפני השעה 15:00, בהתייעצות שהתקיימה בבית הסוהר דמון בין מפקד מחוז צפון של המשטרה ומפקדים משב"ס, מהמשטרה ומשרותי הכבאות, מסר קצין אג"ם של שירותי כבאות חיפה שציר הפינוי צריך להיות מצומת בית אורן מזרחה לכיוון צומת דמון, ושקטע הכביש מצומת בית אורן מערבה לכיוון צומת אורן צריך להישאר סגור.

פינוי האסירים מבית הסוהר דמון

בפועל, האסירים מבית הסוהר דמון פונו בשישה סבבים: שני הסבבים הראשונים - שיצאו בשעות 13:40 ו-14:00 - פונו מערבה דרך כביש 721 לבית הסוהר כרמל; אך ארבעת הסבבים האחרונים שיצאו משעה 14:30 ואילך - כבר פונו דרך כביש 672 - השינוי במסלול חל במרבית הסבבים ונעשה על ידי מפקדים בשטח, עקב סיכוני האש שהתגלעו שבכביש 721.

אשר לנתיב הנסיעה לכלא בו הגיעו כוחות נחשון שסייעו בפינוי של אסירים: עד שעה 14:15 הגיעו כוחות מיחידת נחשון לבית הסוהר דמון דרך כביש 721, מצומת אורן. לאחר מכן - בשל סגירת כביש 721 בקטע שבין צומת בית אורן לבית הסוהר דמון, משעה 14:15 ואילך בשל סיכוני האש, כוחות הסיוע מיחידת נחשון של מחוז צפון הגיעו לבית הסוהר דמון דרך כביש 672, ולא מכביש 721, כנקבע במודל הפינוי.

בהמשך היום - לאחר שהאש החלה להתפשט מערבה לכיוון בית הסוהר כרמל - הנחתה המשטרה בשעה 20:40 להעביר את האסירים שפונו מבית הסוהר דמון וכן את אסירי בית הסוהר כרמל והכלא הצבאי הסמוך - כלא 6 - למתקני כליאה אחרים במחוז וכן למתקני כליאה במחוזות אחרים.

אסון אוטובוס הצוערים

1. כאמור, בשעה 12:48 הפעיל שב"ס את לבנת בי"ס ניר כסיוע לפינוי בית הסוהר דמון. לבנת הסיוע מבי"ס ניר נחלקת לארבע מסגרות של קורסים: שתי מחלקות מקורס צוערי שב"ס (להלן - קורס הקצינים); מחלקת קורס מש"קים; מחלקת קורס סוהרי קבע שב"ס. כמפקד קורס הקצינים שימש סג"ד אמנון יהבי. בשעה 13:08 נקרא מפקד קורס הקצינים למפקד בי"ס ניר, והלה מסר לו כי מתחוללת שרפה באזור בית הסוהר דמון וכי עליו להגיע לבית הסוהר דמון עם צוערי קורס הקצינים. לבנת הסיוע מבי"ס ניר נסעה בשלושה אוטובוסים: שתי מחלקות קורס הקצינים נסעו באוטובוס אחד שיצא מביה"ס ניר ברמלה ובו 41 אנשים (35 צוערים, 5 מפקדים ונהג); סג"ד רפי (רפאל) אלקלעי ז"ל מונה למפקד האוטובוס. מפקד קורס הקצינים נסע לפניהם ברכב השירות שלו.

בשעה 14:32 הפיץ המש"ן הודעת זימונית בתפוצה רחבה, ולפיה על כוחות הסיוע העושים את דרכם לבית הסוהר דמון, ובכללם מבי"ס ניר, להתייצב תחילה בבית הסוהר כרמל, ולהמתין שם להנחיות מחוז צפון. בסמוך לאחר מכן ביקש קמב"ץ המחוז לפצל את כוח הסיוע מבית הספר ניר כך שאוטובוס הצוערים ייסע במישרין לבית הסוהר דמון והאוטובוסים של קורס המש"קים ושל קורס סוהרי קבע ייסעו לבית הסוהר כרמל; סגן נציב שב"ס אישר את הבקשה. קמב"ץ המחוז עדכן, לדבריו, את מפקד המחוז בעניין הגעתו הצפויה של כוח מבי"ס ניר לבית סוהר דמון בשעה 15:00 בערך, כאשר הגיע לבית הסוהר דמון.

ב-14:35 הפיצה המשטרה הודעת זימונית בתפוצה רחבה, ובכללם לגורמים משב"ס המנויים על קבלת הודעות משטרה, ולפיה כביש 721 חסום לתנועה והנסיעה לבית הסוהר דמון תתבצע דרך כביש האוניברסיטה. בשעה 14:49 הודיע מפקד מחוז צפון של המשטרה ברשת הקשר של המשטרה כי כביש 721 פתוח לתנועת כלי רכב של כוחות ההצלה; המש"ן הפיץ את ההודעה בזימונית למנויי שב"ס. רע"ן אבטחה, המנוי על קבלת הודעות זימונית של המשטרה, עדכן את מפקד קורס הקצינים בטלפון בעניין סגירת הכביש ופתיחתו, והלה הודיע על כך למפקד האוטובוס.

2. מפקד קורס הקצינים הגיע לצומת אורן בשעה 15:05-15:10 במשוער. מפקד הקורס הסביר לשוטר במחסום שהוא והצוערים הנוסעים באוטובוס שיגיע בעקבותיו הם משב"ס ומיועדים לסייע לפינוי בית הסוהר דמון. מפקד קורס קצינים התקשר למפקד בית הסוהר דמון והודיע לו כי הוא וחניכי קורס הקצינים בדרכם לבית הסוהר דמון. סמוך לאחר מכן - בשעה 15:17 - הגיע גם אוטובוס הצוערים למחסום שבצומת אורן. השוטרים אפשרו לאוטובוס להמשיך לעלות בכביש 721 לכיוון בית הסוהר דמון.

בין 15:30 - ל-15:31 (זמן משוער) מפקדת תחנת המשטרה חיפה, תנ"צ אהובה תומר ז"ל, או קצין אג"ם של מחוז צפון של המשטרה, תנ"צ ליאור בוקר ז"ל (או שניהם) חסמו את האוטובוס שטיפס מולם במעלה הכביש והנחו אותו לסוב לאחור ולחזור על עקבותיו לכיוון מערב, משום שהם בדרכם כבר נתקלו באש ממזרח. בהמשך, האוטובוס סב לאחור והתחיל בנסיעה כלפי מטה לאורך כ-100-150 מטר, כאשר קציני המשטרה נוסעים ברכביהם לפני האוטובוס. שם נתקל האוטובוס באש שהגיעה מולו מדרום-מזרח והתפשטה במהירות לאורך הכביש. האוטובוס שנחסם באש התחיל לנסוע לאחור, בהילוך אחורי, בכיוון העלייה והצליח לעלות כ-100-150 מטר, אך שם, בשעה 15:40 בקירוב, נתקל שוב באש ונעצר כשהוא לכוד באש מכל עבריו.

באסון השרפה נספו 44 איש - 37 אנשי שב"ס, שלושה שוטרים, שני כבאים, נער (צופה אש) ואזרח - נהג האוטובוס. שלושה אנשי שב"ס מנוסעי האוטובוס שהצליחו לצאת מהאוטובוס, ולאחר שהכבאים משירותי הכבאות עפולה דני חייט ז"ל אורי סמנדייב ז"ל והנער אלעד ריבן ז"ל התיזו עליהם מים, על מנת לצננם מהחום, נאספו בידי אזרח ברכבו, והצליחו להימלט אתו יחד ולהינצל.

כשלים ותובנות

כשלים בהפעלת מרכזי שליטה

תפקידם של מרכזי השליטה לרכז נתונים על כוחות, אמצעים ונתונים מודיעיניים, לגבש ולהציג תמונת מצב עדכנית, לעקוב אחר אופן ביצוע הנחיות המפקדים, לעדכן את גורמי שב"ס הרלוונטיים בשינויים ובהתפתחויות ולהפיץ דיווחים ועדכונים למשל"טים המחוזיים במקרה של אירוע חריג, ובפרט אירוע שיש לו השפעה מערכתית על שב"ס; על סמך מידע זה על המפקדים לקיים הערכות מצב ולקבל החלטות.

מפקדים יכולים לנהל את האירוע מתוך מרכזי השליטה או לצאת בעצמם לזירת האירוע. אך אם הם מחליטים להגיע למקום האירוע, עליהם להבטיח כי הוקמו מרכזי שליטה, כי הם מאוישים ופועלים כנדרש בפקודות ובנהלים וכי הם מספקים להם באופן שוטף תמונת מצב עדכנית לצורך ביצוע הערכת מצב וקבלת החלטות.

1. מרכזי הפיקוד והשליטה של שב"ס - משל"טים וחמ"לים - לא פעלו כנדרש בהתאם לפקודות שב"ס. חריגה זו הייתה בדרג נציבות שב"ס, בדרג מחוז צפון ובדרג בית הסוהר דמון. מרכזי השליטה לא תוגברו בכוח אדם, כנדרש, החמ"ל המחוזי הוקם באיחור וחמ"ל בית הסוהר דמון לא הוקם כלל; מרכזי השליטה לא ריכזו מידע עדכני על המתרחש, והרישום ביומן המבצעים היה חלקי ולא שיקף את המציאות העדכנית. מרכזי השליטה לא יצרו תמונת מצב עדכנית ושוטפת על מהלך הפינוי, ועל היקף הכוחות שהופעלו ושנאספו בבית הסוהר דמון, ולא אספו מהמשטרה מידע בייחוד על זמינות צירי התנועה ומסוכנותם בסביבת בית הסוהר דמון; ממילא מידע זה לא הועבר על ידם למפקדים. בנסיבות אלה לא מילאו מרכזי השליטה את תפקידם כמסייעים למפקדים בשטח בזמן אמת, הן להפצה ולמימוש של הפקודות, והן כמייצרי תמונת מצב עדכנית במציאות של סכנה המתפתחת והמשתנה.

המש"ן הפיץ הודעות זימונית ובהן חיתוכי מצב והודעות. אך בשעות הראשונות של אירוע השרפה אירעו מקרים בהם מפקדי האירוע - מפקד המחוז, הסממ"ז, מפקד בית הסוהר דמון וקמב"ץ המחוז - לדבריהם בשל היותם בנסיעה או בשל שטף האירועים, לא קראו הודעות מבצעיות ובהן הודעות בעלות משקל רב שהועברו בביפר: הודעה על הפעלת לבנות הסיוע ככוחות תגבור ארציים ועל הגעה לשטח הכינוס בחניית בית הסוהר כרמל. לפיכך, לטענתם, הם לא ידעו , בזמן אמת, כי הופעלו כוחות הסיוע הארציים וחלק מכוחות הסיוע לא ידעו שבית הסוהר כרמל נקבע כשטח כינוס.

המש"ן לא וידא, כפי שראוי היה שיעשה, כי בעלי התפקידים הרלוונטיים קיבלו את ההודעות שהעביר בזימונית - מהן הודעות בעלות חשיבות מבצעית רבה על הפעלת כוחות סיוע ארציים, על דרכי הגישה לבית הסוהר דמון, לרבות חסימות של דרכי גישה, ועל הפקודות שניתנו לכוחות להגיע לשטח הכינוס בבית הסוהר כרמל תחילה - וכי הם פועלים על פיהן.

אשר לאי-קריאת הודעות זימונית - משרד מבקר המדינה מעיר לשב"ס כי מכשירי הזימונית של שב"ס הם האמצעי של הארגון להעברת הודעות והנחיות; אי-קריאת הודעות והנחיות יש בה כדי לסכל את ביצוע המשימה ויש לראותה בחומרה.

2. המפקדים הבכירים של שב"ס ובהם נציב שב"ס דאז, רב גונדר בני קניאק; סגן נציב שב"ס דאז, גונדר דב לוצקי, מפקד מחוז צפון של שב"ס דאז, גונדר מיכאל (מיקי) חלפון, וסגנו, תג"ד אלברט לנקרי, נסעו לבית הסוהר דמון, העבירו ביניהם מידע באופן ישיר, בשיחות שקיימו זה עם זה, אך לא דרשו ממרכזי השליטה לרשום את הפקודות וההנחיות שנתנו, וחשוב לא פחות - להפיץ אותן בתפוצה המתחייבת, לוודא קבלתן על ידי הנמענים להן, לוודא ביצוע הפקודות מול המפקדים בשטח ולספק להם תמונת מצב עדכנית ומהימנה על הליכי פינוי בית הסוהר דמון; גם לא נמצא תיעוד על הערכות מצב שערכו ועל ההחלטות שהתקבלו בהן.

הסממ"ז, המשמש כקצין אג"ם מחוזי, וקמב"ץ המחוז, כממונים על החמ"ל המחוזי ועל רצף הפיקוד והשליטה באירוע חירום לא וידאו שהמשל"ט המחוזי שבבית הסוהר חרמון יתוגבר ויתפקד כנדרש עד להפעלת החמ"ל המחוזי בבית הסוהר כרמל.

סדרי פינוי בית הסוהר דמון

ככלל, חשוב לתכנן מראש את סדרי הגעתם ויציאתם של כוחות חילוץ והצלה לאירוע הכרוך בסיכון לחיי אדם ולרכוש ובמקרה דנן - לפינוי בית סוהר, זאת בהתחשב בתנאים הסביבתיים, כמו דרכי גישה ומילוט וקשיי תנועה בכבישים בגין עומס תנועה. הדבר אמור להיעשות בתיאום עם המשטרה, האחראית לניהול האירוע ולשליטה על צירי התנועה. הדבר אמור אף להיעשות כמה פעמים במהלך האירוע עקב הנסיבות והאיומים המשתנים.

כאמור, עם תחילת האירוע קבע מפקד מחוז צפון של שב"ס מודל פינוי ולפיו אסירי בית הסוהר דמון יפונו מערבה לכיוון צומת אורן, בכביש 721, עד לבית הסוהר כרמל כשלב ביניים לפינוים לבתי סוהר אחרים. מפקד המחוז גם החליט שכוחות הסיוע ממחוז צפון יגיעו לשטח הכינוס בבית הסוהר כרמל ומשם ייסעו בכביש 721 לבית הסוהר דמון. יוזכר כי מפקד מרחב חוף מינה את מת"ח זיכרון לנציג המשטרה לפינוי בית הסוהר. הכוונת כל סבבי הפינוי בזמן יציאתם ונסיעתם נעשתה על ידו.

בשעות הראשונות של השרפה הלכו וגברו סיכוני האש לאורכו של כביש 721, וכאמור, בהזדמנויות שונות (בשעה 14:10, 14:30 ובשעה 15:00 בערך) התריעו נציגים משירותי הכבאות לפני מפקדי המשטרה ושב"ס על סכנות אלה והמליצו לפניהם לסגור את כביש 721 בקטע שבין צומת אורן לצומת בית אורן ולפנות את האסירים דרך כביש האוניברסיטה (כביש 672). בהקשר זה יודגש כי בשעה 15:00 בערך, מסר קצין אג"ם של שירותי כבאות חיפה לפני קציני משטרה ושב"ס שציר הפינוי צריך להיות מצומת בית אורן מזרחה לכיוון צומת דמון, ושקטע הכביש מצומת בית אורן מערבה לכיוון צומת אורן צריך להישאר סגור.

אולם נתיב הפינוי - כביש 721 מערבה לכיוון כביש 4 ששב"ס קבע לפינוי בית הסוהר דמון ולהגעת כוחות הסיוע אליו נותר בעינו כל זמן האירוע, אף שסיכוני האש בנתיב זה הלכו וגברו ואף ששירותי הכבאות המליצו לפני קציני המשטרה ושב"ס לפנות את האסירים דרך כביש האוניברסיטה . יוער כי סבבי הפינוי השלישי והרביעי, שיצאו משערי בית הסוהר דמון בשעות 14:30 ו-15:30 - עוד לפני אסון האוטובוס - כבר לא נסעו בכביש 721 עקב סיכוני האש ; גם כוחות הסיוע מיחידת נחשון של מחוז צפון נסעו החל משעה 14:15 בכבישים אחרים. זאת בעקבות החלטות שקיבלו מפקדים שנתקלו באש בשטח ולא בעקבות הערכת מצב שבה נותחו הסיכונים בכבישים והוחלט על ציר פינוי חלופי.

נוכח השתנות מידת הסיכון לאורכם של קטעים מכביש 721 והמלצותיהם של נציגי שירותי הכבאות ראוי היה שמפקד מחוז צפון, שקבע את מודל הפינוי הראשוני, יבחן מחדש, בהתייעצות עם מפקד המחוז של המשטרה, בשעות הקריטיות של האירוע את נתיב הפינוי של האסירים והגעת כוחות הסיוע, ובהתאם יפעל לעדכן את מודל הפינוי. בחינה מחדש של מודל הפינוי נדרשה בייחוד אחרי השעה 14:00 - שעה שסבב הפינוי השני וכוחות הסיוע מהמחוז כבר נתקלו באש בכביש 721, וזאת בהתחשב בהיקף הכוחות שהיו בבית הסוהר דמון ובנחיצות כוחות נוספים, במספר האסירים שפונו ושעוד נותרו לפינוי ובקיומם של צירי פינוי והגעה חלופיים.

משרד מבקר המדינה מעיר לשב"ס כי אחריות שב"ס לאסיריו וסוהריו חלה, לא רק בבית הסוהר, אלא גם לאורך כל דרכי הפינוי ודרכי הגישה; אחריות המשטרה לצירי התנועה אינה פוטרת את השב"ס מלהתעדכן, באמצעות מרכזי השליטה, על הסכנות בצירי התנועה - כפי שחוו מפקדים, סוהרים ואסירים אגב ניסיונות פינוי דרך כביש 721 ובהתאם, ובהיוועצות חוזרת עם גורמי המשטרה הרלוונטיים, לחזור ולבחון את החלטותיו לגבי יעדי ודרכי פינוי האסירים ודרכי הגישה של כוחות הסיוע.

הפעלת כוחות סיוע לפינוי בית הסוהר דמון

הפעלת כוחות לטיפול באירוע חירום מחייבת שיקול דעת באשר לסדר הגודל של הכוח, להתאמתו לאיום הנשקף ולתרחיש המתגבש. כדי לתכנן פינוי בית הסוהר בגין שרפה, יש לתת את הדעת להרכב אוכלוסיית האסירים, לדרגת מסוכנותם ולסיכוני האש - הן כדי להבטיח שהליכי הפינוי יתקיימו כנדרש ללא סיכון מיותר של כוחות הסיוע, והן לצורך מניעת הפס"ד. ענף מבצעים בשב"ס הוא המוסמך להפעיל לבנות סיוע לטיפול בהפרות סדר, בהתאם להערכות מצב.

גונדר דב לוצקי אישר את הפעלת כוח התגבור הארצי, בלי שנמצא כי הוא שקל את היקף הכוחות והאמצעים הנחוצים ואת היקפם של אלה שהופעלו, בלי לקיים הערכת מצב מתועדת המתחשבת באיומים שנשקפו בתחילת האירוע או בהמשכו, אף שהיה עליו לעשות כן מתוקף אחריותו להפעלת כוחות סיוע בדרג הארצי. גם גורמי הפיקוד האחרים בנציבות שב"ס ובמחוז צפון - הנציב, מפקד מחוז צפון (שעודכן בדיעבד על ידי הנציב על אישור הפעלת לבנת הסיוע), רע"ן מבצעים בשב"ס (שהעביר את בקשת המחוז לאישורו של סגן הנציב) - לא ביצעו בתחילת אירוע השרפה וחשוב לא פחות - במהלך הפינוי, ניתוח והערכת מצב מתועדים לבחינת עדכניות הצורך בסיוע והיקפו, על פי היקף האירוע וחומרתו, ובשים לב להיקף הכוחות שהוזעקו והגיעו לסיוע בפינוי ולסיכוני האש.

קביעת שטח כינוס והגעת כוחות הסיוע אליו

לשטח כינוס תפקיד חשוב בהפעלת כוחות בעת אירוע, ובייחוד כשמדובר באירוע שבו מופעלים סדרי כוחות גדולים ומגוונים ונדרשת קבלת החלטות להפעלתם נוכח נסיבות וסיכונים המשתנים במהירות, ותוך סיכון חיי אדם, ובכלל זה באירוע של התמודדות עם שרפה. הצורך בהפעלת שטח כינוס אכן נקבע בפקודות שב"ס.

מפקד מחוז צפון הורה, לדבריו, שכוחות הסיוע מהמחוז, שעל הפעלתם הורה, יתרכזו בשטח הכינוס במגרש החנייה הסמוך לבית הסוהר כרמל. אשר לשטח כינוס לכוחות הסיוע הארציים שעל הפעלתם החליטה נציבות שב"ס - בשעה 14:32 הפיץ כאמור המש"ן הודעת זימונית ולפיה על כוחות הסיוע הארציים ובכלל זה לבנת בי"ס ניר להתייצב תחילה בבית הסוהר כרמל להיערך בהתאם להנחיות מחוז צפון.

מפקד מחוז צפון הורה על הקמת שטח כינוס בבית הסוהר כרמל, אך לא וידא ששטח הכינוס הוקם ושהכוחות אכן עושים בו שימוש, ושמתבצע בו רישום של הכוחות שהגיעו אליו ויצאו ממנו. גם סגן מפקד המחוז, המשמש כקצין אג"ם מחוזי, וקמב"ץ המחוז, כממונים על רצף הפיקוד והשליטה באירוע חירום לא וידאו ששטח הכינוס בבית הסוהר כרמל מופעל כנדרש בפקודות, ושכוחות הסיוע אכן יגיעו אליו.

בפועל שטח הכינוס בבית הסוהר כרמל לא הוסדר כנדרש בפקודות עד לשעה 16:15 בערך. עד אז עברו דרכו רק מיעוט של הכוחות וגם אלה לא נרשמו ולא הוכוונו. ויש בכך משום הפרה ברורה של פקודות שקבע שב"ס. הדבר לא אפשר למפקדים בשטח לקבל תמונה מלאה על היקף כוחות התגבור ולווסת את הגעתם לבית הסוהר דמון. יתר על כן, לסביבת בית הסוהר דמון הגיעו כוחות רבים של שב"ס ומשטרה שיצרו עומסי תנועה גדולים בכניסה לבית הסוהר והקשו על הפיקוד והשליטה, תוך סיכון הכוחות.

חלק מכוחות הסיוע שלא קראו את הודעת הזימונית, או שלא היה ברשותם מכשיר זימונית, לא ידעו על הצורך להגיע לשטח הכינוס בבית הסוהר כרמל והגיעו במישרין לבית הסוהר דמון.

אשר לכוח הסיוע מקורס הקצינים: כאמור, בסמוך לאחר השעה 14:32 ביקש קמב"ץ המחוז לפצל את כוח הסיוע מבית הספר ניר כך שאוטובוס הצוערים ייסע במישרין לבית הסוהר דמון והאוטובוסים של קורס המש"קים ושל קורס סוהרי קבע ייסעו לבית הסוהר כרמל.

משרד מבקר המדינה מציין כי דרישת קמב"ץ המחוז מרע"ן מבצעים בשב"ס להפנות כוחות סיוע במישרין לזירת האירוע ולא לשטח הכינוס נעשתה ללא תיאום מראש עם מפקדיו - מפקד המחוז והסממ"ז, ובניגוד לפקודתו של מפקד המחוז - שלדבריו הורה שכוחות הסיוע של המחוז יגיעו תחילה לשטח הכינוס בבית הסוהר כרמל.

יוער כי בתחקיר שעשה שב"ס צוין כי לקחים בנושא ניהול שטחי כינוס הופקו עוד בתרגילים שביצע שב"ס בעבר אך אלה לא יושמו בעת ניהול הפינוי מבית הסוהר דמון.

תיאום והעברת מידע בין שב"ס למשטרה

לתיאום ולהעברת מידע בין כוחות חירום והצלה הפועלים באירוע חירום נודעת חשיבות רבה. באירוע חירום תמונת השטח משתנה חליפות, משתנים האיומים על הכוח, והכוחות נדרשים לשנות את מקומם ואת ותפקידם על מנת להתאים את עצמם למצב המשתנה. בשל כך בפקודות ובנהלים השונים נקבע, כל גוף על פי הנחיותיו, כי על הגופים הפועלים באירוע חירום לשלוח נציגים למרכזי השליטה של הגוף האחר.

בפועל, לא השתתף נציג שב"ס בחפ"ק מרחב חוף של המשטרה, שהוקם בסמוך לצומת דמון ולא במשל"ט של מחוז צפון במשטרה. נציג שב"ס גם לא השתתף בהערכות המצב שקיים מפקד מרחב חוף של המשטרה - בשעה 12:40, בשעה 15:00 בערך ובשעה 19:00. נציג שב"ס הצטרף לצובר החפ"קים שהקימה המשטרה בחניון אוניברסיטת חיפה רק בשעה 24:00 בערך בסופו של היום הראשון לשרפה; כלומר, זמן רב מאוד לאחר פרוץ השרפה ולאחר אסון האוטובוס.

גם בחמ"ל המחוזי של שב"ס שהוקם, כאמור, בבית הסוהר כרמל לא נכח נציג מטעם המשטרה; ובמש"ן לא נכח עד לאחר שהתרחש אסון האוטובוס נציג מטעם המשטרה והוא הגיע למש"ן בשעה 18:00 בערך בלבד.

1. לפיכך, בין היתר, מרכזי השליטה של המשטרה לא קיבלו עדכון בדבר ההחלטה של מג"ד נחשון צפון משעה 14:21 לקבוע את כביש 672 - דרך האוניברסיטה - כציר להגעת כוחות נחשון, בעקבות סגירתו לתנועה של קטע כביש 721 מצומת בית אורן ועד לבית הסוהר דמון בשעות 14:15-14:49 ובדבר ההחלטות לפנות את האסירים דרך כביש האוניברסיטה משעה 14:30 ואילך. כתוצאה מכך לא היה בידיהם מידע חיוני הנוגע לסדרי פינוי האסירים והגעת כוחות הסיוע אל בית הסוהר דמון לצורך גיבוש תמונת מצב למפקדים בשטח.

2. כאמור, בהזדמנויות שונות, בשעות 14:10-15:00, התריעו נציגים משירותי הכבאות לפני מפקדי המשטרה ושב"ס על סכנות אלה והמליצו לפניהם לסגור את כביש 721 בקטע שבין צומת אורן לצומת בית אורן ולפנות את האסירים דרך כביש האוניברסיטה (כביש 672).

לא נמצא כי התראות והמלצות אלה של שירותי הכבאות הועברו על ידי מפקדי שב"ס למרכזי השליטה של שב"ס.

עיקר הקשר השוטף בין המשטרה לשב"ס נעשה באמצעות מת"ח זיכרון של המשטרה אך לא הייתה זרימת מידע סדורה בין מפקדות שב"ס לבין מפקדות המשטרה על המתרחש בשטח. ביומני המבצעים של שב"ס והמשטרה לא תועדו הפקודות, ההנחיות והמידע שהועברו בין המשטרה לשב"ס. הנה כי כך, השיח בין שב"ס ובין המשטרה התנהל "בציר מפקדים" המטפלים באירוע בסמוך למקום התרחשותו, ולא "בציר מפקדות" אף שהמפקדות הן שאמורות לאסוף את המידע המצטבר, לגבש תמונת מצב מקיפה, עדכנית, מתכללת ומדויקת של האירועים ולהפיץ באופן שוטף את המידע לכלל הגורמים הרלוונטיים באירוע לרבות אלו הפועלים בשטח.

גרסאות סותרות באשר לפקודות שונות שניתנו לניהול האירוע

במהלך הביקורת מסרו בעלי תפקידים בכירים בשב"ס גרסאות סותרות באשר למתן ההוראות לפתיחת חמ"ל מחוזי, להקמת שטח כינוס, ולגורם שביקש להפעיל כוחות סיוע ארציים.

ריבוי הגרסאות הסותרות בסוגיות מבצעיות משמעותיות ממחיש את הצורך שבהפעלה תקינה של מרכזי שליטה והצורך ברישום ותיעוד החלטות המפקדים ביומני המבצעים בסמוך ככל שניתן למועדי קבלתן ובמעקב אחר ביצוען, דבר שלא נעשה במקרים אלה.

משרד מבקר המדינה מעיר כי ראוי היה שתהליך בירור הגרסאות ימוצה במהלך התחקירים והבדיקות הפנימיות לשם מיצוי הבירור העובדתי; דבר שלא נעשה.

אחריות מפקדי שב"ס במסגרת האירוע

תפקודם של מפקדים אינו נבחן רק בעת שגרה אלא גם - ואולי ביתר שאת - בעתות חירום ובעת שמתרחשים אירועי חירום. עם התפתחות השרפה לכדי איום על בית הסוהר דמון פעלו הסוהרים והמפקדים של שב"ס, בתנאי אי-ודאות ותוך סיכון חייהם, לפינוי האסירים מתוך דאגה לחיי האסירים והסוהרים. עם זאת, וכפי שהדברים משתקפים ומפורטים בדוח ביקורת זה, היו בניהול האירוע כשלים ומחדלים של מפקדי שב"ס.

על בסיס הפקודות (הקבועות וההנחיות שניתנו במהלך הפינוי) והנהלים של שב"ס, וכן על בסיס לקחי הארגון מתרגילים בחן משרד מבקר המדינה את סוגיית אחריותם של מפקדי שב"ס לליקויים שהתגלו בניהול פינויו של בית הסוהר דמון. בחינה זו התחשבה גם בכך שמדובר בפינוי ראשון מלא של בית סוהר, ובתנאי הקיצון של השרפה בהם התקיים הפינוי.

(א) מפקד מחוז צפון דאז, גונדר מיכאל (מיקי) חלפון: גונדר מיקי חלפון כיהן בתפקיד מפקד גוש צפון של שב"ס בשנים 2000-2004 וכמפקד מחוז צפון בשנים 2008-2011. מפקד מחוז צפון ניהל את פינוי בית הסוהר דמון תוך סיכון אישי רב.

מפקד המחוז נושא באחריות הכוללת לנעשה במחוז וכן באחריות הישירה לפיקוד על פינוי בית הסוהר דמון שכן על פי פקודות הפינוי, מפקד המחוז הוא מפקד הפינוי בדרג המחוז; עליו לאשר פינוי של בית הסוהר ולקבוע, על פי היקף האירוע וחומרתו, אם יש צורך שיחידות המחוז יתגברו את בית הסוהר בכוח אדם ובאמצעים. כמפקד האירוע עליו לוודא - ישירות או באמצעות הכפופים לו - כי הוקמו מרכזי השליטה, אשר אמורים לסייע לו בניהול האירוע ולספק לו את תמונת המצב ואת המידע המעודכן לצורך גיבוש החלטותיו, וכי הם מתפקדים כנדרש; עליו לקיים הערכות מצב מפעם לפעם בהתאם להתפתחות האירוע ולהשתנות הנסיבות ובהתבסס על תמונת המצב שיצרו מרכזי השליטה, לקבל החלטות בהתאם לכך ולוודא כי הנחיותיו מבוצעות.

כפי שפורט לעיל, מרכזי הפיקוד והשליטה האמורים לסייע למפקד המחוז בניהול האירוע - משל"ט וחמ"ל מחוזיים - לא פעלו כנדרש, בהתאם לפקודות שב"ס: הם לא תוגברו בכוח אדם; החמ"ל המחוזי הוקם רק בשעה 14:25, אך עד אז לא פעל משל"ט מחוזי כגורם המבצע את עבודת החמ"ל. הרישום ביומני המבצעים היה חלקי ולא שיקף את המציאות העדכנית; מרכזי השליטה לא ריכזו ולא העבירו למפקד המחוז מידע עדכני על המתרחש; לא יצרו תמונת מצב עדכנית ושוטפת על מהלך הפינוי, על חשש להתפרעויות והפרות סדר, ועל היקף הכוחות שהופעלו ושנאספו בבית הסוהר דמון, ולא התעדכנו ממפקדות המשטרה בנושא זמינות צירי התנועה ומסוכנותם, בייחוד בסביבת בית הסוהר דמון ובאשר לציר 721 המוליך לבית הסוהר. כמו כן שטח הכינוס לא תפקד עד לשעה 16:15 בערך, אף שמדובר באמצעי שליטה לצורך ניהול האירוע.

מפקד מחוז צפון נסע לבית הסוהר דמון אך לא וידא כי מרכזי השליטה המחוזיים פועלים כסדרם ולא דרש מהם להכין עבורו תמונת מצב עדכנית ואף לא דרש שהמשל"ט המחוזי יתוגבר ויתפקד כנדרש על לפתיחת החמ"ל המחוזי. מפקד המחוז לא וידא ששטח הכינוס אכן הוקם ומתפקד כהלכה ומה היקף הכוחות שהגיעו אליו. מפקד המחוז לא קיים מפעם לפעם, נוכח השתנות הנסיבות - התקדמות הפינוי והסיכונים הכרוכים בו - הערכות מצב מתועדות.

מפקד מחוז צפון לא בחן מחדש את תקפותו של מודל הפינוי שקבע בתחילת האירוע אף כי במהלך האירוע השתנו הנסיבות וגברו הסיכונים לאורכו של כביש 721 - בקטע המוליך מבית הסוהר מערבה לכיוון צומת אורן וכביש 4 (וכמובן גם בכיוון ההפוך), בהשוואה לאלה ששררו בעת החלטתו הראשונית. זאת על אף שבפועל, על פי הנחית מפקד גדוד נחשון צפון, כוחות נחשון של שב"ס לא פעלו משעה 14:15 ואילך על פי מודל הפינוי שנקבע עקב אש שהתפשטה לכביש 721 וסגירתו, והם נסעו בכביש 672; ופינוי האסירים - נוכח סיכוני האש - לא נעשה החל משעה 14:30 על ציר 721 מערבה, דהיינו - הפינוי כבר לא נעשה על פי המודל האמור.

הנה כי כן - נוכח השתנות הנסיבות ונוכח המלצות נציגי שירותי הכבאות החל משעה 14:10 לפנות את האסירים דרך כביש 672 ולסגור את כביש 721 מצומת בית אורן לצומת אורן, היה על מפקד מחוז צפון לבחון מחדש החלטה זו ולהתאימה לנסיבות החדשות. היה עליו לקיים הערכת מצב סדורה בתיאום עם פיקוד המשטרה, כאשר בידיו המידע הרלוונטי - הן ממפקדות המשטרה והן משירותי הכבאות - לגבי מצבם העדכני של צירי התנועה, ועל בסיס הערכת היקף כוחות משטרה ושב"ס שנדרשו והגיעו לסייע בפינוי האסירים מבית הסוהר דמון. אולם לא נמצא שמפקד המחוז קיים הערכת מצב כזו או בחן מחדש את מודל הפינוי.

משרד מבקר המדינה מציין כי אחריות שב"ס ומפקדיו לאסיריו וסוהריו חלה לא רק בבית הסוהר, אלא גם לאורך כל דרכי הפינוי ודרכי הגישה; אחריות המשטרה לצירי התנועה אינה פוטרת את מפקדי שב"ס מלהתעדכן, באמצעות מרכזי השליטה, לגבי הסכנות בצירי התנועה - כפי שחוו מפקדים, סוהרים ואסירים אגב ניסיונות פינוי דרך כביש 721 מערבה - ובהתאם לכך לחזור ולבחון, בתיאום עם המשטרה ושירותי הכבאות, את החלטותיו לגבי יעדי פינוי האסירים, דרכי פינוים ודרכי הגישה של כוחות הסיוע.

מכל האמור לעיל, עולה כי מפקד מחוז צפון של שב"ס דאז, גונדר מיכאל (מיקי) חלפון, לקה בהיבטים שונים של מילוי תפקידו, בכך שלא פעל כמפקד האירוע כמתחייב על פי עקרונות הפיקוד והשליטה , על מנת שתהא בידו תמונת מצב מלאה על המתרחש ועקב כך שליטתו על ניהול ההתמודדות עם השרפה הייתה לקויה. מדובר אפוא בכשל פיקודי של מפקד מחוז צפון של שב"ס.

(ב) סגן מפקד מחוז צפון (הסממ"ז) דאז, תת-גונדר אלברט לנקרי: תת-גונדר אלברט לנקרי כיהן במועד השרפה בכרמל בתפקיד הסממ"ז. ביולי 2011 הוא מונה לראש חטיבת הביטחון בשב"ס. הסממ"ז אחראי בין היתר - מתוקף תפקידיו - להפעלתם התקינה של מכלול המבצעים במחוז, של מרכזי השליטה במחוז - המשל"ט והחמ"ל המחוזיים. הסממ"ז, כקצין אג"ם מחוזי, אחראי גם להפעלתו של שטח הכינוס לכוחות הסיוע, כנקבע בפקודות שב"ס.

עם תחילת הפינוי, ובהנחיית מפקד המחוז, יצא הסממ"ז ממטה המחוז והגיע לבית הסוהר דמון בשעה 13:10 בערך. שם פעל בנחישות ובאופן רצוף לפינוי האסירים. עם זאת הוא לא וידא שמרכזי השליטה המחוזיים יתפקדו כראוי, לא הבטיח ששטח כינוס יוקם כסדרו, ושכוחות הסיוע אכן יגיעו אליו, כנדרש. משרד מבקר המדינה מעיר לסממ"ז כי גם בהיותו עסוק בפיקוד על ניהול הפינוי מבית הסוהר דמון, היה עליו למלא את המוטל עליו כקצין אג"ם מחוזי ולוודא כי מרכזי השליטה, עליהם הוא ממונה בתוקף תפקידו, פועלים ושולטים במידע על המתרחש ובתנועת הכוחות בהתאם להנחיות. הדברים אמורים גם בנוגע להפעלתו של שטח הכינוס והגעת הכוחות אליו.

(ג) קמב"ץ מחוז צפון, סגן גונדר שמואל לביא: סג"ד לביא מכהן משנת 2008 כקצין המבצעים במחוז צפון, והוא כיהן בתפקיד זה גם במועד השרפה בכרמל. קמב"ץ המחוז כפוף לסגן מפקד המחוז, המשמש גם כקצין האג"ם המחוזי.

במהלך פינוי בית הסוהר דמון קמב"ץ המחוז לא וידא שמרכזי השליטה יתפקדו כנדרש, ולא הבטיח כי אלה ירכזו נתונים ויספקו תמונת מצב - ובכלל זה נתונים על מהלך הפינוי ועל סדר הכוחות והאמצעים שהוזעקו לסיוע בפינוי, וכן נתונים מהמשטרה ומשירותי הכבאות על סיכוני האש בצירי התנועה, וכי הם יעקבו אחר ביצוע הנחיות מפקד המחוז.

(ד) סגן נציב שב"ס דאז, גונדר דב לוצקי: גונדר דב לוצקי כיהן במועד השרפה כסגן נציב שב"ס וראש אגף המבצעים של השב"ס ופרש בשנת 2011. על פי פקודת שב"ס, ענף המבצעים בשב"ס הוא המוסמך להפעיל את לבנות הסיוע לטיפול בהפרות הסדר, בהתאם להערכות מצב בעת מצבי חירום או בהתאם להחלטה אחרת. כמו כן הוא אחראי, מתוקף אחריותו לפיקוד ולשליטה, להפעלתה של מפקדת השליטה הנציבותית (מש"ן) לצורך מתן תמונת מצב למפקדי השב"ס.

גונדר לוצקי אישר את הפעלת כוח התגבור הארצי בלי שנמצא כי הוא שקל, מפעם לפעם, את הצורך בהפעלתו בהתאם להערכת מצב מתועדת ובלי שהתחשב באיומים הקיימים והמשתנים - לא בתחילת האירוע ולא במהלכו.

(ה) נציב שב"ס דאז, רב גונדר בני קניאק: רב גונדר בני קניאק כיהן בשנים 2007-2011 כנציב שב"ס. האחריות הכוללת למוכנותו של שב"ס, להפנמתן של הפקודות ולניהול אירוע חירום על פי הפקודות מוטלת על נציב שירות בתי הסוהר, רב גונדר בני קניאק.

לדעת משרד מבקר המדינה, לפיקוד שב"ס אחריות כוללת לאופן תפקודו של שב"ס במסגרת פינוי בית הסוהר דמון, ואחריות זו רובצת מטבע הדברים תמיד לפתחו של הדרג הפיקודי העליון של שב"ס.

בשנים האחרונות נערך השב"ס לטיפול בתרחישי קיצון בבתי הסוהר ובכלל זה בתרחיש של שרפה. נכתבו תוכניות ופקודות, ואלה תורגלו. באירוע השרפה בכרמל נדרש השב"ס לפנות את בית הסוהר דמון ומאוחר יותר פינה גם בית הסוהר כרמל. פינוי פיזי מלא של בית סוהר לא נערך בשב"ס בשנים האחרונות, לא באופן מבצעי ולא במסגרת תרגיל.

במסגרת הבדיקה בדבר התנהלות שירות בתי הסוהר בפינוי בית הסוהר דמון התרשם משרד מבקר המדינה, כי מפקדי שב"ס שניהלו את האירוע עשו זאת במסירות לשלום האסירים הנתונים במשמורתם, תוך גילוי אומץ לב אישי ונטילת סיכון רב בניסיון להציל חיים. עם זאת מבקר המדינה מעיר כי שב"ס לא היה ערוך כנדרש לטיפול בפינוי בית הסוהר דמון בהיבטים של פיקוד ושליטה על הכוחות, הפעלת מרכזי שליטה - ובכלל זה יצירת תמונת מצב נאותה על הסיכונים והשתנותם - תמונת מצב חשובה ביותר לצורך תהליך קבלת החלטות של מפקד האירוע, הפעלת שטחי כינוס, תיאום ושיתוף מפקדות.

נוכח הליקויים שפורטו בדוח זה בכל הנוגע לניהול פינוי בית סוהר ועל מנת ששב"ס יהיה ערוך להתמודד עם אירועים כגון מלחמה, ירי טילים, מעשי טרור, רעידת אדמה, שיטפונות, שרפה, מהומות אזרחיות ועוד, משרד מבקר המדינה סבור כי על שב"ס להכין עצמו, בשיתוף הגורמים נוספים - משטרה וכיבוי אש- על מנת שיוכל להתמודד בעתיד עם אירועים מורכבים מסוג זה.