היערכות מערך הכבאות וההצלה לאירועי חירום ופעילותו ביום פרוץ השרפה - השרפה בכרמל

1. השרפה שהתחוללה בכרמל בחנוכה תשע"א, מ-2 ועד 6 בדצמבר 2010 (להלן - השרפה בכרמל או השרפה), הייתה שרפת יער נרחבת ומורכבת ביותר, וכבר ביומה הראשון היא הייתה לאסון השרפה הכבד ביותר בתולדות מדינת ישראל; אירוע זה העמיד במבחן אמת קשה וכואב תפיסות, הנחות יסוד ותהליכי עבודה מבצעיים, ארגוניים וניהוליים, שעליהם התבסס מערך הכבאות וההצלה בישראל עד אז. בכלל זה עמדו למבחן סדרי ההיערכות והכוננות ודפוסי הניהול, הפיקוד והשליטה על כוחות הכיבוי הקרקעיים והאוויריים, הן בדרג נציבות כבאות והצלה שבמשרד הפנים ושל העומד בראשה - הנציב ומפקח כבאות ראשי - והן בדרג רשויות הכבאות וההצלה המוניציפליות. השרפה בכרמל הפכה לאירוע מכונן במערך הכבאות וההצלה בקנה מידה ארצי מבחינת השפעותיה המידיות והעתידיות על המבנה, הארגון וההפעלה של מערך זה בעתות שגרה וחירום; אולם גם בחלוף כשנה ומחצה מאז השרפה עדיין צו זה עומד לפירעון, כמפורט בהמשך.

2. אין זו הפעם הראשונה שמבקר המדינה עוסק במערך הכבאות וההצלה של מדינת ישראל; קדמו לכך כמה וכמה דוחות, האחרונים שבהם - "היערכות העורף ותפקודו במלחמת לבנון השנייה" (פורסם ביולי 2007), ובו הפרק "היערכות שירותי הכבאות וההצלה לעתות חירום ותפקודם בעת המלחמה", ודוח מעקב על תיקון הליקויים שהובאו בו: "היערכות שירותי הכבאות וההצלה לעת חירום", שפורסם בדצמבר 2010, מיד לאחר השרפה בכרמל. בשני הדוחות האחרונים הודגש כי מרבית הליקויים כבר הועלו בעבר, אך הם לא תוקנו וההמלצות לא יושמו.

3. על המחדלים התריעו גם ועדות: במהלך השנים אירעו כמה וכמה שרפות חריגות בגודלן, שבעקבות רובן הוקמו ועדות חקירה ובדיקה; הוועדות הדגישו כי הליקויים החמורים במערך הכבאות וההצלה פגעו ביכולתו להתמודד עם אירועי חירום. המלצה עיקרית של הוועדות הייתה כי יש לשנות את המבנה הארגוני של מערך הכבאות ממבנה מבוזר הפועל במסגרת הרשויות המקומיות למערך כבאות ארצי, בראשות נציב בעל סמכויות פיקוד ברורות ומוגדרות, ובו מדרג סמכויות ופיקוד הדומה לזה הנהוג במשטרה ובשב"ס, וכי יש לחוקק חוק מיוחד לשירותי הכבאות. עוד המליצו הוועדות לקבוע כללים למניעת דלקות ביערות ולמנות גוף אחד, בעל סמכות סטטוטורית, כאחראי ליישום הכללים האמורים. אולם רוב ההמלצות לא יושמו.

4. גם החלטות ממשלה בנושא לא יושמו: משנת 1986 קיבלו ממשלות ישראל לדורותיהן כמה וכמה החלטות שמטרתן להסדיר את מערך הכבאות וההצלה. על פי ההחלטות, יש להקים מערך כבאות והצלה ארצי ולחוקק חוק חדש למערך הכבאות שייתן תוקף למבנה הארגוני החדש שלו. רוב ההחלטות לא יושמו, ובכלל זה כל ההחלטות הנוגעות לשינוי המבנה הארגוני של המערך. ואלה החלטות הממשלה האחרונות בעניין זה:

(א) במאי 2008 החליטה הממשלה בראשות מר אהוד אולמרט (החלטה מס' 3484) לבצע רפורמה מקיפה בתחום שירותי הכבאות וההצלה, ולפיה רשות הכבאות הארצית תהיה רשות פנים-ממשלתית עצמאית, ויבוטלו כל רשויות הכבאות שפעלו במסגרת איגודי ערים או רשויות מקומיות. על פי ההחלטה היה על שר הפנים ושר האוצר לאשר את המבנה הארגוני המוצע של רשות הכבאות הארצית בתוך 60 יום.

(ב) ביולי 2010 החליטה הממשלה בראשות מר בנימין נתניהו (החלטה מס' 1904) להטיל על שר הפנים, בתיאום עם שר המשפטים ושר האוצר, להשלים את תזכיר החוק בדבר הקמת הרשות הארצית לכבאות והצלה, בהתאם להחלטת הממשלה 3484 ממאי 2008, ולהפיצו בתוך חודש, וכן להורות לנציבות הכבאות וההצלה "להשלים את החסרים המהותיים במערך הכבאות בציוד ובכוח אדם בעלות של 100 מיליון ש"ח, כפי שיגבש נציב הכבאות וההצלה ויאושר על ידי מנכ"ל משרד הפנים והממונה על התקציבים במשרד האוצר". עוד נקבע בהחלטה כי עד סוף שנת 2012 יושלם תהליך הקמת הרשות הארצית לכבאות והצלה, וכי עם ההתקדמות בהקמתה יושלמו החוסרים האמורים.

(ג) בינואר 2011, כחודש לאחר השרפה בכרמל, החליטה הממשלה בראשות מר בנימין נתניהו (החלטה מס' 2699) להעביר את שטח הפעולה של נציבות כבאות והצלה ממשרד הפנים למשרד לביטחון הפנים וכן להעביר את הסמכויות של שר הפנים לפי חוק שירותי הכבאות, התשי"ט-1959 (להלן - חוק שירותי הכבאות או החוק), וחוקים רלוונטיים נוספים, לשר לביטחון הפנים. כמו כן הוחלט להקים צוות ממשלתי בראשות המשרד לביטחון הפנים לגיבוש ולליווי של תהליך החקיקה בדבר הקמת הרשות הארצית לכבאות והצלה. בתחילת דצמבר 2011 הפיץ המשרד לביטחון הפנים את תזכיר חוק הרשות הלאומית לכבאות והצלה, התשע"ב-2011. הצעת "חוק הרשות הארצית לכבאות והצלה, התשע"ב-2012" נדונה ואושרה בוועדת שרים לענייני חקיקה בתחילת פברואר 2012  ופורסמה ברשומות ב-19.3.12. הצעת החוק אושרה במליאת הכנסת בקריאה ראשונה ב-21.3.12 והועברה לוועדת הפנים והגנת הסביבה של הכנסת להמשך הליך החקיקה.

פעולות הביקורת

בחודשים ינואר 2011 עד מאי 2012, לסירוגין, בדק משרד מבקר המדינה באופן מערכתי ומפורט את אירועי השרפה בכרמל, את ההיערכות והכוננות של נציבות כבאות והצלה ושל רשויות הכבאות לקראת ימים שבהם יש סיכון מוגבר לפריצת שרפות יער ואת אופן ניהול הלחימה באש. הביקורת התמקדה ביומה הראשון של השרפה - מהשעות שקדמו לפריצתה ועד אחרי אסון האוטובוס. הביקורת נעשתה בנציבות הכבאות וההצלה שבמשרד הפנים וברשויות הכבאות של חיפה וחדרה. בדיקות השלמה נעשו ברשויות כבאות נוספות ובמשרד הפנים, במשרד האוצר ובכמה גופים נוספים ובהם השירות המטאורולוגי. בנובמבר 2011 נפגשו מבקר המדינה וצוות הביקורת עם מפקדי כבאות בכירים שביקשו, נוסף על מתן הערותיהם על טיוטת דוח הביקורת בכתב, גם להשמיען בעל פה. כמו כן, בהתאם לכללי הצדק הטבעי העביר להם צוות הביקורת בפברואר 2012 טיוטה נוספת של הדוח לקבלת תגובתם.

לצורך הבדיקה נעזר צוות הביקורת בחומרי תיעוד שהעמידו לרשותו נציבות כבאות והצלה ורשויות הכבאות וההצלה - ובכלל זה יומני מבצעים, הקלטות ותמלילים של שיחות שנעשו ברשתות הקשר, הקלטות משידורי רדיו וטלוויזיה שהתקיימו במהלך השרפה, תחקירים שעשו רשויות הכבאות וכן מידע שנאסף באמצעות שאלונים ששלח משרד מבקר המדינה ל-166 קציני כבאות שהשתתפו בכיבוי השרפה בכרמל. כמו כן קיים צוות הביקורת כמה וכמה סיורים משותפים עם מפקדים בכירים מרשויות הכבאות חיפה וחדרה באזור שבו התחוללה השרפה, על מנת לעמוד מקרוב על תנאי השטח ועל הפעולות שנקטו מפקדים אלה בשלבים שקדמו לשרפה, בשלביה הראשוניים ובמהלכה; הצוות קיים גם דיונים עם קשת של גורמים במערך הכבאות וההצלה ובארגונים אחרים וכן עם גורמים שיש בידם מידע על הנושא, ולפיכך היה באפשרותם לשפוך אור על סוגיות שונות בעניין זה, ובהם אישי ציבור, אנשי מקצוע בתחומי האקלים והמטאורולוגיה, היער והצומח ואחרים.

ההסדרה הנורמטיבית של פעילות מערך הכבאות וההצלה

1. מרכיבי מערך הכבאות וההצלה: חוק שירותי הכבאות ותקנותיו מסדירים את מתן שירותי הכבאות וההצלה במדינת ישראל. הממונה על ביצועו עד ינואר 2011 היה שר הפנים . נציבות כבאות והצלה במשרד הפנים (להלן - הנציבות), רשויות כבאות והצלה (להלן - רשויות הכבאות) ומערך הכיבוי האווירי  - הם המרכיבים הבסיסיים של המערך הארצי למתן שירותי כבאות והצלה בעתות שגרה ובמצבי חירום (להלן - מערך הכבאות).

בראש הנציבות עומד נציב כבאות והצלה, והוא אחראי לניהולה ולמילוי משימותיה של הנציבות כיחידת סמך במשרד הפנים. הנציב משמש גם מפקח כבאות ראשי כמשמעותו בחוק שירותי הכבאות, והוא מונה על ידי שר הפנים מכוח הוראות החוק. מיוני 2002 ועד סוף אפריל 2011, לרבות בזמן השרפה בכרמל, כיהן כנציב רב-טפסר שמעון רומח (להלן - רב-טפסר שמעון רומח או הנציב דאז או הנציב), אשר מונה לתפקיד הנציב על ידי שר הפנים דאז מר אליהו ישי, בעת כהונת הממשלה ה-29; ב-1.5.11 החליף אותו בתפקיד רב-טפסר שחר איילון. השר אליהו ישי כיהן בתפקיד שר הפנים גם בעת כהונת הממשלה הנוכחית - הממשלה ה-32 - לרבות בעת השרפה בכרמל.

תקנות שירותי הכבאות  ומסמך מאפייני העיסוק של הנציב שהגדירה נציבות שירות המדינה (להלן - נש"ם) ביוני 2003, קובעים את תחומי הפעילות שנציב כבאות והצלה אחראי להם, ובכלל זה:

(א) על פי התקנות, על נציב כבאות והצלה לפקח על פעולותיהן של רשויות הכבאות, לתת לרשות כבאות הוראות בכל הנוגע לפעולותיה ולדרוש דין וחשבון על שרפות ועל מהלך כיבוין, על ציוד הכיבוי שבידי רשות כבאות ועל כוח האדם ברשות. כמו כן, הנציב רשאי ליטול לעצמו את הפיקוד על הכבאים במקום שבו הוגשה עזרה הדדית, או לקבוע אדם שישמש מפקד על הכוחות.

(ב) על פי מסמך מאפייני העיסוק של נש"ם, אחראי נציב כבאות והצלה לארגון ולפיתוח של מערך הכבאות במדינת ישראל, בהתאם להתפתחות סיכוני האש, וכן על טיפוח הרמה המקצועית של שירותי הכבאות וההצלה, באמצעות תכנון וארגון של קורסים והשתלמויות לכבאים ופרסום הוראות, הנחיות וחוברות הדרכה.

2. תורת הלחימה באש ביערות, בחורש ובשטחים פתוחים: במרץ 2005 פרסמה הנציבות קובץ הוראות בעניין תורת הלחימה באש ביערות, בחורש ובשטחים פתוחים (להלן - התו"ל); צוות מחברי התו"ל כלל נציגים מרשויות הכבאות, ממשטרת ישראל, מקרן קיימת לישראל (להלן - קק"ל), מהרשות לשמירת הטבע והגנים הלאומיים (להלן - רט"ג), מהשירות המטאורולוגי ומפיקוד העורף. במועד פרוץ השרפה היו בתו"ל שלושה פרקים: פרק בנושא הלחימה באש, פרק אג"מי ופרק בנושא הבטיחות. התו"ל כלל, בין היתר, פקודת היערכות לעונת הקיץ, נוהל הפעלת כוחות בכוננות ובעת אירוע ביערות, חורש ובשטחים פתוחים (להלן - נוהל כוננות והפעלת כוחות), נוהלי הפעלה של חפ"ק, שטחי כינוס, עזרה הדדית וסיוע אווירי.

3. הוראות הנציב (פרק 200): בדצמבר 1993 פרסמה הנציבות "נוהל הפעלה מבצעית בשירותי הכבאות והצלה בשגרה ובחירום", והיא מעדכנת אותו מדי פעם בפעם; הנוהל נכלל בפרק 200 מבצעים של הנציבות. הנוהל עוסק בכלל הפעולות הדרושות לכיבוי דלקות ולמניעת התפשטותן, לחילוץ והצלת נפש ורכוש, לסיוע באירועי תאונות דרכים, פיגוע חבלני, אירוע שבו מעורבים חומרים מסוכנים, אירוע אסון המוני וכל פעולה אחרת להצלת נפש ורכוש שאליה נקראו שירותי כבאות.

4. פקודות קבע מטעם מפקד השירות: לפי תקנות שירותי הכבאות , על מפקד השירות לפרסם עבור יחידתו פקודת קבע ושגרה בדבר סדרי עבודה ומבצעים (להלן - פקודות הקבע). לדוגמה, מפקד שירותי כבאות חיפה פרסם ביוני 2003 פקודת קבע בנושא "כיבוי שרפות - חורשות ויערות" וכן פקודת קבע בנושא "מערכת פיקוד על תקריות".

עיקרי הממצאים

ההיערכות והכוננות של מערך הכבאות

מטבע הדברים אין דרך לדעת מה היו תוצאות השרפה לו היה מערך הכבאות מוכן כראוי לקראת שרפת יער ביום פרוץ השרפה, 2.12.10 - ולו כל הצעדים הנדרשים היו ננקטים במהירות האפשרית. מכל מקום, תנאי מזג האוויר ביום האמור היו בעלי פוטנציאל גבוה לפרוץ שרפות ולכן חייבו להפעיל בו כוננות. אמנם דצמבר הוא חודש המשויך בדרך כלל לעונת החורף, והוא מחוץ ל"עונת השרפות", אולם באותו מועד טרם ירדו גשמים , מזג האוויר באותו יום ובימים שקדמו לו היה חם ויבש, ובמהלך היום נשבו רוחות מזרחיות שהלכו והתחזקו לקראת שעות אחר הצהריים והערב. ואכן בערב יום פרוץ השרפה ובבוקרו של אותו היום מסר השירות המטאורולוגי לנציגים במערך הכבאות הודעה על סכנת שרפות. יתרה מזו, בחודשים אוקטובר ונובמבר 2010 התריע השירות המטאורולוגי פעמים רבות על סכנה לפרוץ שרפות. שרפות רבות אכן פרצו בתקופה זו, ומטוסי הכיבוי הופעלו לעתים קרובות לשם כיבוין. די היה בנסיבות אלה כדי לחייב את רשויות הכבאות לנקוט ערנות מוגברת ואף לנקוט צעדים להיערכות מוקדמת כמתחייב מהוראות התו"ל. נוהל כוננות והפעלת כוחות קובע סדר פעולות להיערכות מוקדמת ובהן מתן התרעות למפקדים ולתחנות על סכנה לפריצת שרפות, לרבות הגדלת מספר הכבאים בתחנות, הצבת מטוסי כיבוי ותצפיות בכוננות, וקבלת שירותי חיזוי של מזג האוויר באופן שוטף; מטרת פעולות אלה היא לשפר את ההיערכות והכוננות ואת יכולת ההתמודדות של רשויות הכבאות עם פרוץ שרפה ביערות ובשטחים פתוחים. הביקורת העלתה ליקויים מהותיים בהיערכות של מערך הכבאות לקראת שרפות כאלו, כמפורט להלן:

1. היעדר הסדרה של תהליך קבלת נתוני מזג האוויר

תחזית מזג האוויר היא מידע מבצעי, חיוני מהמעלה הראשונה, הנדרש למערך הכבאות לצורך מוכנותו השוטפת והיומיומית. המידע מהווה תשתית לקבלת החלטה של מפקדי רשויות הכבאות אם להפעיל כוננות מתאימה של כוחותיהם, ולתכנן את הלחימה באש, אם תפרוץ. למידע זה יש חשיבות יתרה בימים שבהם נשקפת סכנה רבה לפרוץ שרפות ובייחוד שרפות הפורצות בשטחים פתוחים ומיוערים. בייחוד נדרש מידע בנוגע לכיוון הרוח ועצמתה, לשיעור הלחות והטמפרטורה. מידע זה מאפשר למפקדים לנתח ולחזות את כיוון התקדמות האש, את קצב התפשטותה ואת היקפה ובהתאם לכך להחליט על סד"כ הכיבוי הנדרש ועל דרכי הפעולה המתאימים לכיבוי האש.

השירות המטאורולוגי סיפק למערך הכבאות תחזית מזג אוויר בשתי מתכונות: האחת כללה הודעות על סכנות הנובעות ממזג אוויר חריג, כמו שרפות ושיטפונות, והשנייה "אינדקס שרפות" - תחזית המבוססת על מודל המחשב את הסבירות לפרוץ שרפות יער ולמהירות התפשטותן באזור מוגדר. מודל אינדקס השרפות מתבסס על ערכים חזויים של טמפרטורה, לחות ורוח, וכן על סוג הצמחייה והמבנה הטופוגרפי האופייניים לאזור, והוא משמש כלי אובייקטיבי ומקצועי שעל פיו על רשויות הכבאות לקבוע את מדרגי הכוננות שלהן - מצב כוננות "רגיל", "גבוה" או "קיצוני".

נמצא כי אף שנתוני תחזית מזג האוויר, ובמיוחד אלו הנוגעים לתחזית בדבר סכנה לפרוץ שרפות יער, הם מידע הכרחי להיערכות ולכוננות של כוחות הכיבוי, לא הסדירה הנציבות את תהליך קבלת הנתונים מהשירות המטאורולוגי ואת אופן הבאתם לידיעת רשויות הכבאות ומפקדיהן. להלן פירוט הממצאים:

(א) הנציבות קיבלה את הודעות השירות המטאורולוגי על סכנת שרפות שלא על פי הסכם או התחייבות כלשהי, אלא על בסיס קשרי עבודה שוטפים ביניהם וללא תמורה. גם את נתוני אינדקס השרפות קיבלה הנציבות מהשירות המטאורולוגי ללא תמורה ושלא על פי הסכם, אלא על בסיס קשרי עבודה שוטפים ועל פי הסכם שהיה לקק"ל עם השירות המטאורולוגי לקבלת הנתונים.

(ב) בנוגע להודעות על סכנות הנובעות ממזג אוויר חריג - הנציבות לא קבעה את הפרמטרים והמדדים המטאורולוגיים הרלוונטיים לצורכי מערך הכבאות ובכלל זה את סף עצמת הרוח וכיוונה שמחייבים העברת הודעת אזהרה לכוחות הכבאות ומפקדיהן לצורך היערכותם לקראת פרוץ שרפות, וממילא הנציבות לא דרשה לקבל עדכון שוטף על שינויים בפרמטרים אלו.

(ג) ההסכם בין קק"ל ובין השירות המטאורולוגי לקבלת נתוני אינדקס השרפות הוגבל ל"עונת השרפות"; כיוון שכך, וכיוון שלא נקבע מועד מדויק לתום "עונת השרפות", סיפק השירות המטאורולוגי את נתוני אינדקס השרפות לקק"ל ולנציבות רק עד 15.11.10 (המועד האחרון שבו היה על קק"ל לשלם בעבור השירות); עקב כך מ-16.11.10 לא היה בידי מערך הכבאות כלי תומך החלטה, שהוא הכרחי לקביעת מדרגי כוננות בהתאם לסיכוני השרפות; בדיעבד התברר כי נתוני אינדקס השרפות ביום זה היו "קיצוניים", דהיינו היה באותו יום פוטנציאל גבוה מאוד לפרוץ שרפות יער.

(ד) הודעות השירות המטאורולוגי על סכנת שרפות וכן נתוני אינדקס השרפות נשלחו לארבעה גורמים במערך הכבאות, אולם איש מהם לא נדרש, אם בהוראה כתובה ואם בהוראה מכל סוג אחר, להביא הודעות אלה לידיעת רשויות הכבאות ומפקדיהן. בערב יום השרפה ובבוקרו של אותו יום שלח השירות המטאורולוגי לארבעת הגורמים האמורים הודעות על סכנה לפרוץ שרפות; אולם, כמו בכל יום אחר, ההודעות נמסרו לגורמים אלו בלבד, והם לא הביאו אותן לידיעת מפקדי שירותי הכבאות.

משרד מבקר המדינה מעיר לנציבות כי בהיותה גורם מקצועי ובעל מומחיות בנושא כיבוי אש, ובהיותה ערה לחשיבות המידע המטאורולוגי, כפי שהדבר בא לידי ביטוי גם בהוראות התו"ל, היה עליה להשכיל ולקבוע כי קבלת תחזית מזג אוויר באופן שוטף ויומיומי, הוא צורך חיוני מהמעלה הראשונה של מערך הכבאות.

על כן, היה על הנציב למסד את תהליך קבלת מידע זה, לרבות קביעת הפרמטרים החיוניים למערך הכבאות והסדרת ההתקשרות עם השירות המטאורולוגי לקבלת ההודעות על מזג האוויר ונתוני אינדקס השרפות, באופן שהם יינתנו במשך כל השנה, ולכל הפחות בתקופות שבהן נשקפת סכנה של ממש לפרוץ שרפות. כמו כן היה עליו להסדיר את הבאת המידע בקביעות לידיעת כל רשויות הכבאות ומפקדיהן ולפעול לקביעת מקור מימון לשירות זה .

ההחלטה להתבסס על שירותי חינם שסיפקו השירות המטאורולוגי וקק"ל ולא על התקשרות פורמלית בשם מדינת ישראל אינה מתיישבת עם האחריות של הנציב לארגון ולפיתוח של מערך הכבאות כמרכיב חיוני בביטחון הציבור. אי-ההסדרה של העברת המידע על מזג האוויר לרשויות הכבאות ומפקדיהן פגעה במוכנותן ובהיערכותן של כוחות הכבאות לשרפות. יש לראות בכך מחדל של הנציב דאז, רב-טפסר שמעון רומח. על הנציבות ועל המשרד לביטחון הפנים להסדיר בדחיפות את התהליך.

2. כוננות כוחות הכיבוי ביום השרפה

(א) ליקויים בהעמדת כוחות הכיבוי בכוננות ביום השרפה: הוראות התו"ל קובעות כי ביום שבו אינדקס השרפות הוא בעל ערך "קיצוני" על רשויות הכבאות להימצא במצב של מדרג כוננות "קיצוני"; בכלל זה היה עליהם להגדיל את הסד"כ כך שיוכל לתת מענה ראשוני לשרפות שפורצות ביער ובחורש בקרבה ליישובים כפריים; לבטל חופשות ואימונים; לבדוק את מערכי הקשר ואת כשירות החפ"ק; להעמיד מטוסי כיבוי בכוננות ולהשתמש בהם לצורכי תצפית לגילוי שרפות; להפיץ את נתוני הסד"כ והאמצעים לאותו היום, את נתוני מזג האוויר והנחיות נוספות לביצוע . אולם נתוני אינדקס השרפות, וכך גם יתר ההודעות על סכנת שרפות, לא הובאו לידיעת מפקדי שירותי הכבאות ובהם לאלו של רשות כבאות חיפה וחדרה, שבתחומם פרצה בסופו של דבר השרפה.

היעדר ההסדרה של תהליך קבלת ההודעות על סכנת שרפות, ובמיוחד נתוני אינדקס השרפות, ואי-העברת המידע למפקדי שירותי הכבאות גרמו לכך שלא היה בידי המפקדים כלי תומך החלטה לקביעת מדרג הכוננות ולנקיטת כל יתר הפעולות הדרושות להעמדת כוחותיהם בכוננות, כמתחייב מהתו"ל. בפועל, מפקד שירותי כבאות חיפה נתן הוראה לתגבר את משמרות הרשות עוד ב-1.7.10 והיא נותרה בתוקף גם ביום פרוץ השרפה; נוסף על כך, ימים מספר לפני פרוץ השרפה הוא ביטל גם חופשות של כבאים. עם זאת ביום זה הוא לא הפיץ את נספח א' לנוהל כוננות, הוא ביטל את האימונים רק לאחר פרוץ השרפה, ואין תיעוד לכך שנבדקו מערכי הקשר וכשירות החפ"ק של הרשות. מפקד שירותי כבאות חדרה לא נקט את הפעולות המתחייבות על פי התו"ל כדי שכוחותיו יעמדו ברמת הכוננות הנדרשת.

יודגש, הערת משרד מבקר המדינה לנציב בדבר אי-ההסדרה של תהליך קבלת המידע המטאורולוגי, אינה מסירה את האחריות ממפקדי שירותי הכבאות אשר אחראים למוכנות כוחותיהם. משרד מבקר המדינה מעיר למפקדי שירותי הכבאות, ובכלל זה למפקדי השירות של חיפה וחדרה, שבתחום אחריותם נמצאים שטחי יערות שנשקפת להם סכנת שרפות, שלא עמדו על כך שתנאי בסיסי וחיוני ביותר להיערכותם ולקביעת הכוננות של כוחותיהם הוא קבלת התרעות על סיכוני שרפות בגין תנאי מזג אוויר ובייחוד נתוני אינדקס שרפות. לדעת משרד מבקר המדינה היה עליהם ליזום פנייה לנציב לקבלת נתונים אלה באופן קבוע ב"עונת השרפות", ובמיוחד היה עליהם לדרוש זאת לנוכח ההתראות על סכנתן ותדירות פריצתן בחודשים שלפני אירוע השרפה בכרמל. חובתם זו עולה גם מהוראות התו"ל בדבר העמדת הכוחות בכוננות בהתאם למדרגי הכוננות; ראוי היה שהם יקפידו על הטמעת ההוראות בשגרת פעילותם.

(ב) אי-הצבה של תצפיתנים: התו"ל קובע כי במדרג כוננות גבוה וקיצוני, על רט"ג להפעיל "תצפיות ניידות בתנאי השטח"; כלומר, הנציבות אינה מציבה תצפיתנים בעצמה אלא מקבלת את השירות מרט"ג. עלה כי רט"ג הציבה תצפיתנים רק בעונת השרפות כפי שהיא הגדירה אותה - מאחד באפריל ועד 31 באוקטובר בכל שנה - ולא לאחר מכן, גם אם תחזית מזג האוויר התריעה על סכנה לפרוץ שרפות. בין היתר הציבה רט"ג תצפיתן במגדל אשכול שבאוניברסיטת חיפה, שממנו ניתן לתצפת על יערות הכרמל ולזהות מבעוד מועד לפחות חלק מהשרפות המתלקחות ביער ובשוליו. במועד פרוץ השרפה בכרמל לא הוצב תצפיתן במגדל אשכול.

לדעת משרד מבקר המדינה היה על הנציבות, ובראשה הנציב, לעמוד על הצורך לקבל שירות של תצפיתנים, כפי שקובע התו"ל, במשך כל עונות השנה, ובייחוד בימים שבהם יש התרעות על סכנת שרפות ולפעול להסדרת קבלת השירות, ולמימונו - אם מתקציב הנציבות ואם ממקורות אחרים.

(ג) השתתפות מפקדי השירות בכנס שיווקי ביום פריצת השרפה: בהיעדר התרעות על סכנת שרפות ובהיעדר נתוני אינדקס שרפות, ב-2.12.10 לא היו מפקדי שירותי הכבאות ערים די הצורך לסכנות לפרוץ שרפות בשל תנאי מזג האוויר ששררו באותו היום; הדבר בא לידי ביטוי גם בכך שבאותו היום שהו כמעט כל המפקדים בכנס שיווקי שהתקיים במרכז הארץ, ובהם גם מפקדי השירות אשר באזורים שבתחום אחריותם נמצאים שטחי יערות שנשקפה להם סכנת שרפות; בין היתר מדובר במפקד שירותי כבאות חיפה, טפסר אריה רגב, ובמפקד שירותי כבאות חדרה, טפסר יששכר תוהמי. חשוב היה שעם פרוץ השרפה הם ייטלו את הפיקוד על כוחותיהם ועל משימותיהם, מוקדם ככל האפשר, יאתרו את הסיכונים שעשויים להתפתח ויתכננו את הפעולות שיש לבצע.

ההודעה על פרוץ השרפה והיותה חריגה בגודלה נמסרה לטפסר אריה רגב בשעה 11:30, בעת ששהה בכנס; הוא עזב את הכנס מיד והגיע לזירת האירוע בסביבות השעה 13:00; טפסר יששכר תוהמי הגיע אל זירת האירוע רק בשעה 15:45  בערך אף על פי שכבר בשעה 14:00 בערך התפשטה השרפה לאזורים שבאחריותו. בהתחשב בחומרת המצב ובהיקף האירוע, ראוי היה שטפסר תוהמי יקדים את הגעתו למקום השרפה על מנת ליטול פיקוד על כוחותיו, אך הוא לא עשה זאת.

3. ליקויים בהפעלת הקרן לכיבוי אווירי ומחסור בחומרים מעכבי בערה

מערך הכיבוי האווירי הוא אחד ממרכיבי מערך הכבאות; הוא משמש אמצעי חיוני ביותר לכיבוי שרפות רחבות היקף ובייחוד שרפות יער ושרפות בשטחים פתוחים שהגישה אליהן בכלי רכב מוגבלת. בטיפול בשרפות בכלל, ובשרפות יער בפרט, יש חשיבות מכרעת למהירות התגובה ולנקיטת פעולות הכיבוי בהקדם האפשרי; מערך כיבוי אווירי יעיל יש בכוחו לחפות על מגבלות שמקורן בהיעדר יכולות כיבוי קרקעי מתאים. על כן, העמדת מטוסי הכיבוי בכוננות והזנקתם במהירות מגדילות במידה רבה את הסיכוי להשתלט על שרפות יער ולמנוע את התפשטותן.

הקרן לכיבוי אווירי: הקרן לכוננות וסיוע בכיבוי אש מהאוויר (להלן - הקרן לכיבוי אווירי או הקרן) הוקמה בשנת 1996 לפי החלטת הוועדה הבין-משרדית לשרפות יער וחורש (להלן - הוועדה)  במטרה להפעיל כוננות של מטוסי כיבוי קלים לכיבוי דלקות ביערות ובשמורות טבע. הקרן אחראית גם לרכש של מלאי חומרים מעכבי בערה ולשמירה על מלאי זה.

בקרן חברים נציגי הנציבות (בשם משרד הפנים), קק"ל ורט"ג, ובדיוניה משתתפים דרך קבע גם נציגי אגף התקציבים שבמשרד האוצר. משרד הפנים מתקצב באמצעות הנציבות 60% מתקציב הקרן, קק"ל מתקצבת 30% מתקציב זה ורט"ג - 10% מהתקציב.

בביקורת עלו ליקויים מהותיים בתפעול הקרן שגרמו לכך שמערך הכיבוי האווירי לא היה מוכן כראוי להתמודדות עם שרפות. וכך עלה:

(א) מימון הוצאות הקרן לכיבוי אווירי: על פי המלצות הוועדה תנוהל הקרן על ידי קק"ל, וקק"ל גם תבצע את ההתקשרויות עם חברות התעופה להפעלת מטוסי הכיבוי ועם ‏ספקי החומרים מעכבי הבערה. בפועל, קק"ל ביצעה את ההתקשרויות עם הספקים ושילמה להם בעבור ‏שירותיהם, ומשרד הפנים ורט"ג העבירו לה לאחר מכן את חלקם היחסי במימון. נמצא כי משרד הפנים החזיר לקק"ל את חלקו בהוצאות הקרן חודשים רבים לאחר שקק"ל כבר שילמה לספקים השונים. עקב כך נאלצה קק"ל, שאינה גוף שלטוני, לבצע מימון ביניים של פעילות הקרן בעבור צרכים לאומיים. דבר זה הכביד על תזרים המזומנים של קק"ל, והיה בו כדי להשפיע על החלטות הקרן בנוגע להפעלה המבצעית של הכיבוי האווירי. יצוין כי כבר בדוח על שירותי הכבאות במלחמת לבנון השנייה עלה כי פעולות הכיבוי האווירי במהלך המלחמה הופסקו בשל בעיות תקציב . עובדה זו הייתה צריכה לשמש אות אזהרה עבור מקבלי ההחלטות, ובראשם הנציב דאז, וכן עבור הנהלות משרדי הפנים והאוצר, והיה עליהם לפעול להסדרת תקצובן הראוי של פעולות הכיבוי האווירי.

(ב) החלטת הקרן לעכב רכישת מלאי של חומרים מעכבי בערה: במהלך שנת 2010, בעקבות שרפות יער רבות שפרצו והפעלה מוגברת של הכיבוי האווירי, נוצל מלאי החומרים מעכבי הבערה כמעט במלואו. אף על פי כן, הקרן לא הקפידה לחדש את המלאי כדי לשמור על כמויות המלאי המזעריות ההכרחיות של חומרים אלה שהיא עצמה קבעה לצורכי שימוש שוטף ולשעת חירום. עקב כך, ביום פרוץ השרפה עמד מלאי החומרים מעכבי הבערה של מדינת ישראל על 20 טון בלבד, בשעה שהמלאי המזערי הנדרש לשעת חירום (להלן - מלאי חירום) הוא 200 טון, והמלאי הנדרש לשימוש שוטף (להלן - מלאי שוטף) - 250 טון. הסיבות לאי-שמירה על מלאי החומרים מעכבי הבערה היו מצוקה תקציבית שאליה נקלעה הקרן, ואשר נבעה, בין היתר, מעיכוב בהעברת תשלומי משרד הפנים לקק"ל בגין חלקו בפעילות הכיבוי האווירי, וכן הערכת הקרן כי הסבירות לפרוץ שרפות בעונה זו של השנה נמוכה. הקרן העדיפה להמתין לביצוע מכרז חדש לרכישת חומרים מעכבי בערה בהנחה שמחירם יהיה זול יותר, אף שעקב כך לא עמד לרשותה מלאי חומרים בכמות הנדרשת. בעניין זה יצוין כי בשעות הראשונות לפרוץ השרפה נעשה שימוש בכל יתרת המלאי, ולאחר מכן נעשה שימוש בחומרים שהובאו ממדינות זרות.

לדעת משרד מבקר המדינה, החברים בקרן ובייחוד נציגי הנציבות ונציגי משרד האוצר שגו בהחלטתם להמתין עד שיבוצע המכרז לרכש החומרים. גם אילו הייתה הצדקה כלכלית לכך, היה על הקרן לפעול בלא דיחוי להשלמת המלאי השוטף ובוודאי מלאי החירום ולהביא בחשבון שגל השרפות עלול להימשך גם אחרי "עונת השרפות", כפי שאכן היה בשנת 2010, ולא לגרום לכך שמדינת ישראל תיקלע, ולו זמנית, למצב שבו אין לה המלאי הנדרש של חומרים מעכבי בערה.

(ג) מעורבות הנהלת משרד הפנים לבהסדרת מערך הכיבוי האווירי : מערך הכיבוי האווירי הוא כלי מבצעי לאומי הכרחי בעת שרפה רחבת היקף. לפיכך, לדעת משרד מבקר המדינה היה על הממשלה להסדיר ולקבוע את אופן ניהולו המיטבי, לרבות אופן תקצובו והפעלתו אם בהפעלתו הישירה ואם באמצעות גורם אחר שיפעילו בשמה. התברר כי זה שנים רבות הממשלה לדורותיה, באמצעות משרד הפנים, התנערה מאחריותה לכיבוי האווירי בעת שגרה ובעת חירום והעבירה אחריות זו לידי הקרן לכיבוי אווירי בלי שהסדירה את סמכויות הקרן ואחריותה ובלי שעמדה על חשיבות היותו של מערך הכיבוי האווירי ערוך ומוכן מבצעית.

הליקויים בניהול הקרן בולטים במיוחד על רקע לקחי מלחמת לבנון השנייה, שחייבו את גורמי השלטון לשאת באחריות הממשלתית-שלטונית שניתנה להם ולשפר את יכולתה של המדינה להתמודד עם שרפות רחבות היקף, בין היתר באמצעות פיתוח יכולת כיבוי אווירי משמעותית. גורמי שלטון אלה לא עמדו במחויבותם ובכך כשלו כשל משמעותי.

4. אי-קיום תרגילים ואימונים

במסגרת בניין הכוח נדרש לאמן ולתרגל את כוחות הכיבוי בהתאם להוראות התו"ל. הכנת תכנית מתאימה לאימונים ותרגול הפעולות הדרושות באירועים צפויים יש בהם כדי להכשיר את הכוחות, להטמיע בהם את שיטות הלחימה באש ולהכיר את האמצעים, השטח והסיכונים. חשיבות יתרה יש לתרגול של שרשרת הפיקוד ושל בעלי התפקידים השונים ברשות הכבאות, ובייחוד כשמדובר בתרגילים משותפים שבהם משתתפים כמה רשויות כבאות וארגונים נוספים כמו המשטרה, צה"ל, רט"ג, קק"ל ורשויות מקומיות, ואשר בהם מתורגל הטיפול באירוע חריג כמו אסון המוני. צפוי שתרגילים כאלה יחשפו ליקויים במוכנות של הכוחות ויאתרו את התחומים שיש לשים עליהם דגש באימונים.

בביקורת עלה שהנציבות ורשויות הכבאות לא קיימו אימונים ותרגילים כנדרש בהוראות ובייחוד אימונים ותרגילים ארציים. הנציבות, ובראשה הנציב, לא קבעו תכנית לאימונים ותרגילים משותפים לרשויות הכבאות שכוללת יעדים ולוחות זמנים.

אמנם הנציב דאז התריע לפני הנהלת משרד הפנים על הסכנה הטמונה באי-קיום תרגילים ואימונים ארציים שמטרתם לשפר את המוכנות של מערך הכבאות להתמודדות עם תרחישי אסון לאומיים; אולם בקשותיו מהנהלת משרד הפנים להקצות תקציבים לביצוע אימונים ותרגילים לא זכו לאוזן קשבת12; הנציב דאז הציג דרישה לתקצוב אימונים ותרגילים, בסכום שנאמד במאי 2008 ב-2.5 מיליון ש"ח בלבד, אולם הדרישה "נבלעה" בתוך מסגרת התקציב הכוללת והרחבה שהוא הגיש להשלמת חוסרים במערך הכבאות, שעמדה על כ-400-600 מיליון ש"ח. כיוון שהדרישה התקציבית הכוללת לא נענתה, גם תחום האימונים והתרגילים לא תוקצב כנדרש. עקב כך נפגעה יכולתן של רשויות הכבאות ליישם מרכיב בסיסי בהיערכותן לתרחישי אסון המוני וביכולתן להתמודד עמם באופן המיטבי בעת הצורך.

5. אחריות הנציב דאז, רב-טפסר שמעון רומח, והנהלת משרד הפנים למוכנות מערך הכבאות

(א) פניות הנציב להנהלת משרד הפנים בדרישות תקציביות: האחריות למוכנות רשויות הכבאות לאירועי שגרה ולאירועי חירום מוטלת, בראש וראשונה, על נציב כבאות ומפקח כבאות ראשי. בשנים 2007-2010 התריע הנציב דאז, רב-טפסר שמעון רומח, לפני שרי הפנים וכן לפני מנכ"לי משרד הפנים שכיהנו בשנים אלה כי יש מחסור חמור באמצעים הנדרשים למערך הכבאות וההצלה, אשר לטענתו מונע ממערך הכבאות למלא את צורכי המדינה ופוגע בהיערכותו ובמוכנותו בעתות שגרה וחירום. הנציב דאז הדגיש בפניותיו בעיקר את הצורך בגיוס מאות כבאים חדשים, בהצטיידות רחבת היקף באמצעי כיבוי ובהם כלי רכב ייעודיים, את הצורך בתשתיות קשר ומחשוב ובפריסת תחנות כיבוי ברחבי הארץ באופן יעיל יותר. הוא הגדיר את הפערים כולם כדחופים - "קריטיים ומדיים" - ואמד את עלות השלמתם בסכום של כ-400-600 מיליון ש"ח .

משרד מבקר המדינה מעיר לנציב דאז, רב-טפסר שמעון רומח, כי הוא אמנם הגדיר את הצרכים כ"קריטיים ומדיים", אולם מדובר בצרכים הנוגעים לבניין הכוח העתידי של מערך הכבאות, ובהם חוסרים בכוח אדם ובציוד וחוסרים אחרים שהשלמתם צפויה להיות ארוכת טווח, וכדי למלאם נדרשים תקציבים גדולים. אף על פי כן, הנציב לא קבע סדר עדיפויות להשלמת החוסרים האלה ולוח זמנים מדורג למימושם. יתר על כן, הנציב לא הפריד בין הצרכים בטווח הקצר ובין הצרכים בטווח הארוך; הוא לא הציג להנהלת משרד הפנים באופן ייחודי ונפרד את הדרישות המבצעיות, השוטפות והיומיומיות שיש למלאן מיד, לצורך שיפור המוכנות של הכוחות ויכולת הפיקוד והשליטה שלו ושל מפקדי שירותי הכבאות ולצורך הפעלת הכוחות באירועים חריגים, בעתות שגרה וחירום . בין היתר לא נכללו בין דרישות הנציב תקציבים להפעלה הולמת של מערך הכיבוי האווירי, לרבות לרכש חומרים מעכבי בערה ולהעמדת מטוסי כיבוי בכוננות, וכן למימון כוננויות שוטפות של כבאים, לרכש של ציוד בטיחות מציל חיים, לביצוע תרגילים משותפים בין רשויות הכבאות ובינן ובין גופי הצלה אחרים ולאימוני מפקדים לצורך תרגול פיקוד ושליטה. יודגש כי מדובר בצרכים שנקבעו בתו"ל ובהוראות הנציב, אשר משמשים כמסגרת כללי העבודה של מערך הכבאות, לכן ללא מענה מתאים לצרכים אלה תיפגע היכולת המבצעית של המערך. כאשר הצרכים כן הוצגו, הם "נבלעו" במכלול הדרישות המורכבות והמרובות של מערך הכבאות כיוון שלא ניתנה להם התייחסות נפרדת.

עוד יצוין כי ככלל מדובר בצרכים שעלותם נמוכה לאין שיעור מעלות מכלול הדרישות שהעלה הנציב. מילוי חלק מהצרכים המבצעיים אף לא היה כרוך בהקצאת תקציב אלא במיסוד של תהליכי עבודה שהם בתחום סמכותו ואחריותו של הנציב, למשל - הסדרת התהליך של העברת נתוני מזג אוויר למפקדי שירותי הכבאות. הנציב דאז, רב-טפסר שמעון רומח, נושא באחריות לאי-הביצוע של פעולות אלו.

(ב)  פעולות משרד הפנים בעניין מוכנות מערך הכבאות : במהלך שנות כהונתו הציג הנציב להנהלת משרד הפנים ולשר הפנים, כמה וכמה פעמים, את מכלול החוסרים של מערך הכבאות מבחינת כוח אדם, ציוד ואמצעים. אולם הנהלת משרד הפנים ושר הפנים הטילו את האחריות למילוי הצרכים על משרד האוצר ומשרד ראש הממשלה, בלי לדרוש מהנציב להציג סדר עדיפויות מנומק שבו יפורטו הצרכים הקריטיים והמדיים. הנהלת משרד הפנים גם לא דרשה מהנציב דיווח על המוכנות המבצעית של מערך הכבאות בפועל ועל התכניות להתמודדות עם אירועים חריגים ואירועי חירום. זאת ועוד, הנהלת משרד הפנים לא עמדה על הצורך להפריד בין החוסרים שנדרש להשלימם מיד ובין אלו שניתן להשלימם בטווח הארוך ולא עשתה מאמץ להשתמש במשאביה למילוי הצרכים המבצעיים של המערך, או לפחות חלקם. אופן תפקודה של הנהלת משרד הפנים מלמד שלשיטתה, הבטחת מוכנות המערך תלויה אך ורק בהשגת המשאבים הכספיים הנדרשים להשלמת כל החוסרים הקיימים.

לדעת משרד מבקר המדינה ראוי היה ששר הפנים והדרג הבכיר במשרדו יגבירו את מעורבותם בנעשה במערך הכבאות ובמוכנותו המבצעית, וכפי שציין מבקר המדינה עוד בדוח על שירותי הכבאות במלחמת לבנון השנייה - "מן הראוי ששר הפנים והדרג הבכיר במשרדו יקיימו קשר הדוק ורצוף עם נציב הכבאות באופן שתגבר מעורבותם בנעשה במערך הכבאות ברגיעה ובעיתות חירום". השר והדרג הבכיר במשרדו לא עשו כן ובכך הם לא מילאו את אחריותם.

סדרי ניהול, פיקוד ושליטה על האירוע

על פי הוראות התו"ל, כאשר מתרחשת שרפה גדולה יש להקים מערך פיקוד ושליטה - "עץ שליטה" כלשון התו"ל; בכלל זה יש למנות מפקדים לאירוע: מפקד אירוע, מפקדי גזרות לחימה ומפקד שטח כינוס. כמו כן יש להקים חפ"ק לכוחות הכיבוי (להלן - חפ"ק שירותי כבאות), שיאויש בבעלי תפקידים מרשויות הכבאות ומהארגונים האחרים המשתתפים בטיפול באירוע ולקבוע מיקום לשטח כינוס. אמצעי נוסף, חיוני לצורך הפעלת פיקוד ושליטה הוא בניית תמונת מצב וביצוע הערכת מצב בהשתתפות כל הגורמים שבידיהם מידע שיש בו להשפיע על ההחלטות שיתקבלו. הבדיקה העלתה כשלים מערכתיים בתפקוד של נציבות הכבאות ורשויות הכבאות של חיפה וחדרה בתחום הפיקוד והשליטה על הכוחות שנטלו חלק במערכה, על מכלול המידע והנתונים שנדרשו לצורך מילוי המשימות, ובתיאום בין הגורמים עצמם, כל זאת באשר לפרק הזמן שנבחן בביקורת - עד לאחר אסון האוטובוס, כמפורט להלן:

1. ליקויים בדיווחים ובהזנקת כוחות למתן מענה ראשוני

(א) הזנקת כוחות קרקעיים: לתגובה ראשונית, מהירה והולמת במקרה של פרוץ שרפת יער יש השפעה מהותית ומכרעת על התפשטות האש ועל מידת ההצלחה של כוחות הכבאות להתמודד עמה. בהתאם לדרגת הסיכון של השרפה שפרצה נקבע הכוח הראשון המוזנק לכיבוי השרפה. ההודעה הראשונה על פרוץ השרפה בכרמל התקבלה במוקד 102 של רשות כבאות חיפה בשעה 11:08 מתושב עספייא שהודיע על "שרפת עצים ... הגיעה כבר לבתים". ואולם בהמשך לכך מסר המוקד למפקד המשמרת על "שרפת קוצים". על פי פקודות הקבע, דרגת הסיכון של "שרפת קוצים" פחותה מזו של "שרפת יערות" וכן של "שרפת קוצים המסכנת חיי אדם או רכוש", ובהתאם לכך גם הכוח הראשון המוזנק לכיבויה הוא מצומצם יותר. בפועל, כוח הכיבוי הראשון שיצא לאירוע התאים לשרפת קוצים כשהוא מתוגבר בשלושה כבאים חדשים, שזה עתה סיימו קורס טרום-כבאות, אולם הוא היה קטן מזה המתאים לשרפת יערות ולשרפת קוצים המסכנת רכוש ונפש.

לדעת משרד מבקר המדינה כיוון שקבלת הודעות במוקד המבצעים של רשות כבאות והעברתן הלאה לכוחות הכיבוי היא שלב קריטי בקביעת מענה מבצעי מתאים, חשוב מאוד שמפקדי שירותי הכבאות ישובו ויחדדו לפני בעלי התפקידים הנוגעים בדבר, לרבות המוקדנים ומפקדי המשמרות, את סדר הפעולות המחייב בעקבות קבלת הודעות על שרפות ואת הצורך בזיהוי אופיין בשלב מוקדם ככל האפשר; כן חשוב שהם יתרגלו את כוחותיהם בהתאם.

(ב) הזנקת מטוסי הכיבוי: על פי נוהל כוננות והפעלת כוחות שבתו"ל יש להעמיד מטוסים בכוננות כאשר אינדקס השרפות הוא "קיצוני" או "גבוה"; אולם כיוון שביום שבו פרצה השרפה לא התקבלו נתוני אינדקס השרפות, הרי שההחלטה אם להעמיד מטוסים בכוננות ומתי התקבלה שלא על בסיס כלי אובייקטיבי שמשמש כלי תומך החלטה, אלא על סמך שיקול דעתם של מקבלי ההחלטות ופרשנותם לגבי ההודעות שקיבלו מהשירות המטאורולוגי.

לדעת משרד מבקר המדינה, החלטה להעמיד מטוסים בכוננות שמתקבלת רק על בסיס שיקול דעת ופרשנות - אף אם מקבלי ההחלטה הם בעלי מקצוע מנוסים - היא פחות מבוססת מהחלטה שמסתמכת על כלי אובייקטיבי ומשמעותי כדוגמת אינדקס השרפות; דבר זה עלול לגרום לפגיעה במוכנות הכוחות לקראת השרפות, כפי שאכן אירע. בדיעבד הסתבר שביום פרוץ השרפה אינדקס השרפות באזור הר הכרמל היה בעל ערך - "קיצוני"; על פי מדרגי הכוננות שהוגדרו בתו"ל, ערך "קיצוני" של נתוני האינדקס מחייב את רשויות הכבאות להימצא במצב של מדרג כוננות "קיצוני" ובכלל זה עליהן להעמיד מטוסים בכוננות, כך שניתן יהיה להזניקם לסייע בכיבוי השרפה מוקדם ככל האפשר.

לאחר שבבוקר יום השרפה התקבלה הודעת אזהרה על סכנה לפרוץ שרפות באותו היום בשעות 10:00-17:00, התייעצו ביניהם נציגי קק"ל והנציבות בקרן והחליטו, על פי שיקול דעתם וניסיונם, להעמיד את המטוסים בכוננות החל מהשעה 12:00. אולם, הנחייתו של נציג הנציבות בקרן, מפקד שירותי כבאות גליל מערבי, טפסר אמיר לוי, לחדר המבצעים שלו ברשות הכבאות ולפיה יש להודיע לחברות התעופה שעליהן להעמיד את המטוסים בכוננות, לא הועברה אליהן והמטוסים לא הועמדו בכוננות.

בסופו של דבר, בשעות 12:15-14:00 הוזנקו בסך הכול שמונה מטוסי כיבוי; הם הגיעו לזירת השרפה בשעות 14:10-12:45. לו עמדו המטוסים בכוננות בשעה 12:00, הם היו מגיעים כ-20 דקות מוקדם יותר; מדובר בזמן יקר וקריטי שלא נוצל.

2. מחדל של הנציב דאז בקביעת סדרי פיקוד ושליטה בזירת השרפה

(א)  פעולות הנציב דאז בזירת האירוע: הנציב דאז, רב-טפסר שמעון רומח, קיבל הודעה על השרפה בשעה 12:00 והתייצב בזירת השרפה בשעה 14:00 בקירוב ; ביומני המבצעים של רשות כבאות חיפה ושל המרד"ם וכן בתשדורות של רשתות הקשר של רשויות הכבאות אין אסמכתאות להגעתו של הנציב לזירת השרפה ולפעולות שנקט או להנחיות שנתן בסמוך להגעתו.

בשעה 15:00 בקירוב עלה הנציב דאז למסוק המשטרתי ושהה בו כ-20 דקות; אף שהיקף השרפה בזמן זה היה גדול, לא נרשמו ולא נקלטו מהנציב שבמסוק דיווחים על מצב האש כפי שהוא ראה אותה מהאוויר. כמו כן, אין תיעוד במסמכים, ביומני מבצעים או בתשדורות הקשר המעיד שלאחר שהנציב ירד מהמסוק המשטרתי הוא קיים הערכות מצב על בסיס התצפית מהאוויר על זירת השרפה ונתן הנחיות או הוראות למפקדי כוחות הכיבוי. לדעת משרד מבקר המדינה, עקב כך לא מוצו היכולות של האמצעי האווירי שאפשר קבלת תמונת מצב על חזית האש בשעות הקריטיות ללחימה באש. רק החל משעה 15:20 בקירוב, לאחר שעוזר קצין המבצעים של חיפה עלה למסוק, התחיל החפ"ק לקבל דיווחים כאלה.

(ב) הצורך בקביעת מפקד לאירוע והצורך בהקמת חפ"ק שירותי כבאות: עם פרוץ השרפה החלה רשות כבאות חיפה לנהל את האירוע; בשעה 12:17 הקים עוזר קצין המבצעים של הרשות חפ"ק בצומת דמון; מקומו של שטח הכינוס של הרשות נקבע אף הוא בצומת דמון. החל מהשעה 13:00 בקירוב פעלו בזירת השרפה כוחות הכיבוי של רשות כבאות חיפה וסיועו להם כוחות כבאות של רשויות כבאות נוספות; בעת הזו הגיע לזירת האירוע מפקד שירותי כבאות חיפה, טפסר אריה רגב, והוא מילא תפקיד של מפקד האירוע. בשעה 14:00, עם התעצמות השרפה והתקרבות האש לשטחים שבאחריות רשות הכבאות חדרה, החל גם חדר המבצעים של רשות כבאות חדרה לנהל "אירוע" ולרשום פעולות הנוגעות לשרפה ובכללן שליחת כוחות ואמצעי כיבוי.

עם הגעת הנציב דאז לזירת השרפה (בסביבות השעה 14:00) הוא היה לגורם הניהולי הבכיר ביותר במערך הכבאות בזירת השרפה; באותה עת ממדי השרפה ועצמתה כבר היו יוצאי דופן; היא התפשטה במהירות והתחוללה בשטחי האחריות של שתי רשויות כיבוי - חיפה וחדרה, וכפי שהגדירו זאת מפקדי השירות - שרפה ענקית שאין עליה שליטה; בשטח פעלו כוחות נרחבים של רשויות הכיבוי של חיפה וחדרה ושל רשויות כבאות אחרות וארגונים אחרים; הסכנה לנפש ולרכוש הלכה והתגברה, והיא אף הביאה להחלטה חריגה על פינוי יישובים ומתקנים.

בשעה 15:45 בקירוב הגיע מפקד שירותי כבאות חדרה, טפסר תוהמי, לזירת האירוע ונטל לידיו את הפיקוד על כוחותיו; החל משעה זו מפקדי שירותי כבאות חיפה וחדרה פיקדו בנפרד - בעת ובעונה אחת - על כוחותיהם ועל כוחות העזרה הדדית שלחמו באש בשטחים וביישובים שבתחומי אחריותם: טפסר רגב פיקד על כוחותיו מרכבו ובאמצעות החפ"ק שהוקם בצומת דמון, וטפסר תוהמי - מרכבו ובלי שהקים חפ"ק; רק בשעה 19:00 הקים טפסר תוהמי חפ"ק ושטח כינוס של כוחותיו בצומת אורן, על כביש מס' 4.

לדעת משרד מבקר המדינה ממדי השרפה, והסיכונים שנוצרו בזירת האירוע הצדיקו את מיצוי הסמכות שניתנה לנציב מכוח תקנות עזרה הדדית, ולקבל עליו את הפיקוד על האירוע או להטיל את המשימה על אחד מהמפקדים. פעולה זו עולה בקנה אחד גם עם הוראות התו"ל (פרק לחימה באש), ולפיהן במקרה של שרפה גדולה יופקד על ניהול האירוע מפקד, אשר ינהל אותו באמצעות חפ"ק שירותי כבאות שיוקם. אף על פי כן הנציב דאז לא פעל למימוש סמכויותיו אלו; למעשה הנציב לא הורה על כך במשך כל ימי השרפה. יש לראות בכך מחדל של הנציב דאז, רב-טפסר שמעון רומח.

הנזק שבהיעדר מערך פיקוד ושליטה מרכזי על כוחות הכיבוי בזירת השרפה בא לידי ביטוי בין היתר בכך: לא היה גורם פיקוד מרכזי ולצידו קציני מטה בתחומים חיוניים כגון: תכנון, מבצעים, לוגיסטיקה, קשר ובטיחות, ואשר בידיו כל המידע הרלוונטי - מידע על הכוחות, על מגמות התקדמות האש, על התנועה בצירים, על הסד"כ של הארגונים האחרים, על אתרים בעלי סיכון ועל תחזית מזג אוויר; בכלל זה, תהליך קבלת ההחלטות בעניין האסטרטגיה והטקטיקה של הלחימה באש לא היה סדור, מאחר שהוא לא התקיים בפורום הנדרש, הוא לא התבסס על הערכות מצב שנעשו על בסיס איסוף פרטי המידע והנתונים הנחוצים; לכוחות הכיבוי לא הייתה תמונת אש עדכנית שיכולה הייתה לשמש כתשתית לקבלת ההחלטות ולבניית תכנית הפעלה הן עבור כוחות הכיבוי והן לכל יתר הכוחות ובעיקר לכוחות המשטרה. בהיעדר חפ"ק שירותי כבאות לא היה גורם שיעביר ההחלטות שהתקבלו באופן מסודר ושיטתי לכלל המפקדים והכוחות שבשטח; כתוצאה מכך, המפקדים בשטח ניהלו את הלחימה באש בראיה מקומית בלבד, היא התנהלה ללא תכנון ומתוך אלתור ותגובה להתפתחויות מקומיות.

3.  סדרי הפיקוד והשליטה של רשויות הכבאות חיפה וחדרה בזירת האירוע

מפקד שירותי כבאות חיפה, טפסר אריה רגב, ומפקד שירותי כבאות חדרה, טפסר יששכר תוהמי, לא יישמו כראוי את ההוראות המסדירות את דרכי הניהול של אירוע מורכב כדוגמת השרפה בכרמל והם לקו באופן שבו הם הפעילו את אמצעי הפיקוד והשליטה הנדרשים לצורך ניהול אירוע כזה, זאת בכל אשר נוגע ליומה הראשון של השרפה. להלן הפירוט:

(א) אי סדרים בהקמה ובתפעול של חפ"ק רשות כבאות חיפה:

(1) בשעה 12:17 הקים עוזר קצין המבצעים של רשות כבאות חיפה את החפ"ק של הרשות בצומת דמון. עלה כי לא מונו קציני המטה שיש למנות כחלק מעץ הפיקוד והשליטה שהוגדר בתו"ל, אשר נמנים עם צוות החפ"ק, ובהם: קצין תכנון, קצין בטיחות, קצין שטח כינוס, קצין לוגיסטיקה וקצין קישור. כמו כן, לא נמצאו בחפ"ק נציגים מטעם כוחות אחרים מחוץ למערך הכבאות ובהם - המשטרה, פיקוד העורף, רט"ג, מד"א, רשויות מקומיות. בכך נפגעו יכולת הפיקוד והשליטה על האירוע וכן התיאום ושיתוף הפעולה של שירותי כבאות חיפה עם הארגונים האחרים.

(2) משימות הפיקוד והשליטה המוטלות על חפ"ק של רשות כבאות חיפה וצוותו, נעשו בחלקן שלא בהתאם להוראות התו"ל ובחלקן לא נעשו כלל. אף על שכבר בשעותיה הראשונות של השרפה פעלו בזירת האירוע שמונה גזרות לחימה באש, וכן כוחות ביטחון, חירום והצלה רבים לצידם של כוחות הכיבוי, לא שימש החפ"ק צומת מרכזי האוסף את מלוא המידע החיוני מהשטח, בין היתר, בנוגע למצב הצירים, למצבת הכוחות, מקומם ותנועותיהם, למהלכי הלחימה באש, לסיכונים בגזרות השרפה וכן נתונים הנוגעים לתחזית מזג האוויר, ולאחר מכן - מעבדת, מנתחת ומפיצה את המידע למפקדי כוחות הכיבוי שבשטח וכן לארגונים האחרים, ובראשם - למשטרה. בהיעדר ריכוז של המידע נפגעה היכולת של החפ"ק לבנות תמונת מצב מלאה ועדכנית שעל בסיסה תתבצע הערכת מצב ויתקבלו החלטות מבצעיות על ידי מפקד האירוע. בפועל המפקדים, ובראשם מפקד שירותי כבאות חיפה, קיבלו את החלטותיהם, לפחות בחלקן, באופן אקראי ומזדמן, ללא תמיכה של חפ"ק כגוף מסייע ומתאם, ללא תכנון וראיית התמונה הכוללת של אירוע השרפה.

(3) במהלך האירוע התגלעו בעיות חמורות במערכות הקשר של חפ"ק חיפה, שנוצרו בעקבות השימוש של כל כוחות הכיבוי בתדר קשר אחד. כתוצאה מכך נפגעה תעבורת המידע והפקודות בין כוחות הכיבוי והצלה בשירות עצמו ומחוצה לו. בנוסף, אף שעל פי התו"ל בשרפה גדולה יש לעבוד ברשת הקשר "מציל" שהיא רשת משותפת לגורמי חירום כמו המשטרה, רשויות הכבאות ואחרים, ביום הראשון לשרפה לא הופעלה רשת "מציל" ועקב כך נפגעה התקשורת בין הארגונים.

(4) כלי ניהול משמעותי למעקב ובקרה אחר פעולות שננקטות במהלך אירוע שרפה הוא ה"שלהבת" - מערכת ממוחשבת לניהול אירועי כיבוי שרפות. למרות חיוניותה של המערכת היא לא הובאה לחפ"ק, ובמקום זאת ניהל החפ"ק יומן מבצעים ידני. יומן המבצעים עצמו נוהל באופן לקוי: הרישומים בו התגלו כבלתי שלמים וחלקם נרשם לא בזמן אמת.

(ב) אי-הקמת חפ"ק רשות כבאות חדרה: מפקד שירותי כבאות חדרה, טפסר יששכר תוהמי, הגיע לזירת האירוע לקראת השעה 15:45; אולם רק בשעה 19:00 הוא הקים חפ"ק ושטח כינוס של הרשות בצומת אורן שבכביש 4.

לדעת משרד מבקר המדינה עומס המשימות, ריבוי גזרות הפעולה וריבוי הכוחות חייבו את מפקד שירותי כבאות חדרה להקים חפ"ק כבר בשעות הראשונות של השרפה ובכך לסייע בידיו לרכז את כל המידע הנחוץ לו בכדי לפקד כהלכה על האירוע. על טפסר תוהמי היה לפעול על פי הוראות התו"ל ולהורות על הקמת החפ"ק עוד בשעה 14:00 בקירוב, מיד כשהמידע שהיה בידיו לימד שמדובר בשרפה חריגה בהיקפה המתקרבת במהירות לשטחים שבאחריות רשות כבאות חדרה ואף מסכנת חיי אדם ומחייבת פינוי יישובים, או למצער מיד כשהגיע לזירת האירוע, בשעה 15:45 - פעולה שלא עשה. בכך נפגעו יכולת הפיקוד והשליטה על האירוע וכן התיאום ושיתוף הפעולה של רשות כבאות חדרה עם הארגונים האחרים.

(ג)  ביצוע הערכות מצב של זירת האירוע: על פי הוראות התו"ל (פרק אגמ"י), עם ההכרזה על "שרפה גדולה" על מפקד האירוע לקיים אחת לשעה הערכת מצב; מדובר בתהליך המתמקד בבחינת מצב האירוע, היוועצות עם כל הגורמים הרלוונטיים, ריכוז כל המידע הרלוונטי לזירת האירוע ניתוחו וקבלת החלטות מתאימות. תוצאת הערכת המצב היא תכנית פעולה להמשך הלחימה באש אשר תועבר למפקדים ולכוחות שבשטח. לצורך ביצוע הערכת המצב על החפ"ק לקבל, בין השאר, תחזית מזג האוויר מהשירות המטאורולוגי בכל מחצית השעה, ועל מפקד שירותי הכבאות להפעיל תצפיות על השטח בנוגע להתפתחות האש וכיוונה ולהתרעות על מצבים מסוכנים. מבירורי צוות הביקורת, מתשדורות הקשר ומהתחקירים שביצעו רשויות הכבאות לאחר השרפה וכן מהשאלונים שהפיץ משרד מבקר המדינה לקצינים ברשויות הכבאות עולים ליקויים בנוגע לאופן שבו ביצעו מפקדי שירותי כבאות חיפה וחדרה את הערכות המצב; ככלל, אלו לא בוצעו כנדרש בהוראות התו"ל; וכך עלה:

(1) מפקדי שירותי כבאות חיפה וחדרה ביצעו הערכות מצב, אולם אלו לא בוצעו על פי הנדרש בתו"ל - היו אלו בדרך כלל מפגשים מזדמנים, מצומצמים בהרכבם ולא מתוכננים, שיחות עדכון והתייעצויות של המפקד עם גורמים שונים בזירת השרפה - אם מטעם מערך הכבאות ואם מחוצה לו. הערכת המצב שביצעו המפקדים לא התבססה על תמונת מצב מלאה שגיבש החפ"ק, שכן לחפ"ק חיפה לא היה מלוא המידע באשר לפעולות בזירת האירוע, והוא לא ניהל את יומן מבצעים באופן ראוי, ואילו חפ"ק חדרה טרם הוקם.

(2) לנתוני מזג האוויר העכשוויים והחזויים ובמיוחד הנתונים הצפויים בדבר כיווני הרוח ולעצמתה, יש משמעות קריטית באשר להתנהגות האש - בין להתפשטותה לעבר אזורים אחרים ובין לירידה בעצמתה. נתונים אלו הם חלק מהמידע הנדרש על פי הוראות התו"ל לצורך גיבוש תמונת מצב עדכנית ומהימנה וכבסיס להערכת מצב; על פי התו"ל, עם פתיחת החפ"ק עליו לקבל את תחזית מזג האוויר מהשירות המטאורולוגי בכל חצי שעה. אף על פי כן, הבדיקה העלתה שמפקדי שירותי כבאות חיפה וחדרה לא פנו כלל לשירות המטאורולוגי כדי לקבל ממנו תחזית מזג אוויר צפויה  כפי שקובע התו"ל. על כן, מפקדי השירות ביצעו הערכות מצב בלי שהיה בידיהם מידע עדכני על תחזית מזג האוויר בזירת האירוע. בפועל, הם ביצעו תצפיות קרקעיות נקודתיות על העשן המיתמר כדי להעריך את כיוון הרוח - מדובר למעשה בתמונת אש נקודתית ומקומית, שאינה יכולה לחזות את ההתפתחות של השרפה בכללותה.

(3) בתשדורות הקשר וברישומים של רשויות כבאות חיפה וחדרה, ובכלל זה ביומנים מבצעיים של חפ"ק רשות כבאות חיפה (חפ"ק רשות כבאות חדרה טרם הוקם כאמור), אין תיעוד של הערכות מצב שביצעו טפסר רגב וטפסר תוהמי: מהו המידע שעליו התבססו הערכות המצב, אילו החלטות מבצעיות התקבלו בעקבותיהן, והאם הן הועברו לידיעת החפ"ק (של רשות כבאות חיפה), המפקדים בשטח והארגונים האחרים. לא ניתן גם לדעת מה היה ההרכב המדויק של המשתתפים בהערכות המצב, מה הייתה התדירות של ביצוען ומה היה תוכנן.

(ד) אי-ביצוע תצפית על זירת השרפה ואי-קבלת חוזי: על פי התו"ל (פרק אגמ"י), על מפקד שירותי הכבאות להציב תצפית שתהיה אחראית לדיווח שוטף לגבי התפתחות האש, כיוונה, להתרעות על מצבים מסוכנים וכדומה. התצפית על השרפה תהיה באמצעות מסוק או אתר שולט , שיפעיל בעל תפקיד המכיר היטב את השטח. עוד קובע התו"ל, כי באירוע של שרפה בהיקף נרחב יש להפעיל מסוק קל לתצפית, לפיקוד ולשליטה. התו"ל גם מגדיר אמצעי נוסף שאמור להשלים מידע בנוגע להתפתחות האש והוא קבלת חוזי מאמצעים אוויריים.

בפועל, בשעות הראשונות של האירוע, שבהן כבר היה ברור שמדובר בשרפה חריגה בהיקפה, לא הקימה רשות כבאות חיפה מערך תצפיות קרקעיות באתרים שולטים. אשר לתצפיות באמצעות מסוקים - בשעה 12:20 בערך הגיע לזירת השרפה מסוק משטרתי, ונציג של קק"ל עלה עליו לצורך הכוונת מטוסי כיבוי. רק בשעה 15:00 בקירוב עלה למסוק המשטרתי הנציב, כנציג שירותי הכבאות, אולם בעת שהייתו במסוק לא התקבלו ממנו דיווחים לגבי תמונת האש מהאוויר והוראות להכוונת כוחות הכיבוי. דיווחים כאלו החלו להתקבל רק בשעה 15:20, לאחר שעוזר קצין המבצעים של רשות כבאות חיפה החליף את הנציב במסוק המשטרתי. חוזי מאמצעים אוויריים החל להתקבל רק אחרי שהוקם החפ"ק המשותף לשירותי הכבאות ולחיל האוויר בשעה 22:00 בקירוב, אף שניתן היה לקבלו עוד קודם לכן מהמשטרה, שהפעילה מסוקים לשם כך.

(ה) פיקוד ושליטה על הפעלת צוות הכבאית "עמק 9":

ניתוח נסיבות הצטרפותו של צוות הכבאית "עמק 9" - רס"ל דני חייט ז"ל, רב כבאי אורי סמנדייב ז"ל וצופה האש אלעד ריבן ז"ל - לאירוע השרפה ופעולותיו במהלכה העלה כדלקמן:

רס"ל דני חייט ז"ל ורב כבאי אורי סמנדייב ז"ל נרשמו ביומן המבצעים של רשות כבאות חיפה כמי שהצטרפו לפעולות הכיבוי בשעה 13:24; שעת הצטרפותו של אלעד ריבן ז"ל אינה ידועה. עם זאת, בדוח ועדת מורשת, שהוקמה בעקבות השרפה ושתיעדה את סיפור מותם של חברי הצוות צוין כי "אלעד הגיע לשטח הכינוס בצומת דמון בסמוך לשעה 12:00 ובהמשך הצטרף לצוות 'עמק 9'".

במסמכי הרשות אין רישום על כך שהצוות תודרך בנושאים מבצעיים ובטיחותיים טרם כניסתו לזירת האש. בפועל הצוות לא הצטרף לכוחות של מי מהמפקדים, ואת ההוראות בעניין המשימות ובעניין החבירה לכוחות שבשטח הוא קיבל מצוות כבאים אחר, אשר פגש בו באקראי ושלא פיקד עליו קצין כיבוי. כיון שלא הייתה תקשורת בין צוות "עמק 9" לבין חפ"ק רשות כבאות חיפה, לצוות לא היה מידע בדבר ממדי סיכוני האש שמסביבו ומגמת התפשטותה, ומנגד - החפ"ק והמפקדים לא ידעו על מקום הימצאו של הצוות וממילא הם לא יכלו להזהירו בעניין אותם הסיכונים.

בין השעות 15:27 ל-15:35 תיעדו צלמים אזרחיים שנסעו בציר 721 את צוות "עמק 9" בקטע כביש 721 הסמוך לחניון קדומים העליון; בתמונות נראות להבות אש גבוהות שאחזו בצמחייה בשני צדי הכביש ועשן סמיך מיתמר לגובה רב ומכסה את השמיים. הצוות תועד כשהוא נלחם בגבורה בלהבות אש גבוהות המקיפות אותם. בין 15:37 ל-15:40 בערך תועד הצוות מבצע פעולות קירור באמצעות התזת מים על כלי הרכב שנקלעו למקום וכך סייע להצלת חייהם של הנוסעים שהיו בכלי הרכב - שלושה נוסעים ברכב שהצליח להימלט מהתופת וכן את חיי שלושת אנשי השב"ס הניצולים מאוטובוס הצוערים שהצליחו להימלט ממנו. לחפ"ק ולמפקדים ברשות כבאות חיפה נודע על הימצאו של צוות "עמק 9" על ציר 721, שבו הוא מצא את מותו, רק לאחר קרות אסון האוטובוס.

(ו) ליקויים בתחום הפיקוד והשליטה כדפוס פעולה חוזר ונשנה: הליקויים שתוארו לעיל בעניין יכולות הפיקוד והשליטה ובייחוד בעניין הקמת חפ"ק ושטחי כינוס והפעלתם, בניית תמונת מצב וביצוע הערכת מצב והכשלים במערכת הקשר - כל אלה כבר עלו בעבר בתרגילים ובאירועי שרפות גדולות שאירעו ברחבי הארץ. מרבית הליקויים אף צוינו בדוחות של ועדות בדיקה שתחקרו שרפות יער גדולות. מתוך כך עולה שמדובר בדפוס פעולה חוזר ונשנה של מערך הכבאות ובהיעדר למידה מלקחי עבר - המסקנות והלקחים מתרגילים קודמים ומשרפות גדולות לא הוטמעו, ולא חל שיפור ברמת המוכנות המבצעית של מערך הכבאות לאירועי שרפה גדולים. עובדה זו אך מחזקת את הצורך באימונים ותרגילים חוזרים, בדגש על הפעלת אמצעי פיקוד ושליטה באירועים מורכבים המדמים אסון המוני, הפקת לקחים מהליקויים והטמעת המסקנות בשגרת ההפעלה של מערך הכבאות.

(ז) אי הקפדה על הוראות בטיחות במהלך הלחימה באש: הקפדה על הכללים ועל הוראות הבטיחות, ונקיטת אמצעי בטיחות בהתאם, הם בעלי חשיבות עליונה בהבטחת ביטחונם האישי של כוחות הכיבוי הנלחמים באש, במיוחד באירועי שרפות גדולות ומורכבות, דוגמת השרפה בכרמל. התו"ל ופקודות הקבע כוללות התייחסות פרטנית לעניין הוראות הבטיחות. בפועל עלה שבמהלך השרפה לא הייתה הקפדה על קיום הוראות בטיחות ובכלל זה לא מונה אחראי/קצין בטיחות ובמהלך השעות הראשונות של השרפה לא הופעל מערך תצפיות או חוזי אחר לצורך איתור סיכונים בטיחותיים על מנת להזהיר את כוחות הכיבוי מפני הסכנות הצפויות.

(ח) השתתפות צופי אש בפעולות הכיבוי: ההוראות להפעלת צופי אש מגבילות את השתתפותם בפעולות כיבוי האש וקובעות כי עליהם להימצא בעורף השרפה, במרחק בטיחות מרבי ממעגל האש. על אף ההוראות האלה עלה שבעת השרפה בכרמל הצטרפו כ-15 צופי אש לכוחות הכיבוי. הצטרפותם הייתה לאחר השעה 12:00, כשכבר היה ברור לכול שמדובר בשרפת ענק בלתי נשלטת המסכנת אנשים, יישובים ואת כל הנקרה בדרכה.

מעדויות הנערים שהשתתפו בשרפה עולה שאמנם חלקם סייע לכבאים רק בעורף השרפה, אולם היו שפעלו גם בתוך זירת האש, וכמה מהם אף היו מעורבים באופן ממשי בכיבוי השרפה; למרבה הצער, צופה האש אלעד ריבן ז"ל, שהצטרף כאמור לשני כבאי צוות עמק 9 מרשות כבאות יזרעאל, מצא את מותו עם חברי הצוות, בעודם עוסקים בכיבוי האש סמוך לכביש 721 ובסיוע בכיבוי האש שאחזה באוטובוס הצוערים.

לדעת משרד מבקר המדינה, למען הזהירות ולנוכח הסיכונים שנשקפו בעקבות השרפה רבת העצמה, היה על המפקדים לשוב ולהזכיר לכוחותיהם ולהזהירם באופן מיוחד וקונקרטי כי אין לאפשר לצופי אש להשתתף בפעולות הכיבוי בחזית השרפה. ראוי שמפקדי שירותי הכבאות ישובו ויחדדו לפני כוחותיהם את ההנחיות בדבר הצורך בנקיטת כל הצעדים להגנה מרבית על שלום צופי האש המתנדבים.

(ט) ליקויים במוכנות הלוגיסטית של מערך הכבאות: כבכל קרב גם לקרב באש נדרשת תמיכה לוגיסטית - אמצעי כיבוי, ציוד וחומרים, אספקה ותחזוקה. מתיעוד שבידי הביקורת, לרבות מהתחקירים של רשויות הכבאות ומהשאלונים שהפיצה הביקורת לקציני הכבאות, עלו ליקויים ברמת המוכנות הלוגיסטית של רשויות הכבאות, ובהם:

ברכבי כיבוי אחדים התגלו ליקויים שבעטיים הם לא הגיעו לזירת השרפה או שהגיעו אליה באיחור; האמצעים שבהם צוידו רכבי חפ"ק התגלו כלא מתאימים לניהול הלחימה באירועים גדולים; מקורות המים שעמדו לרשות הכבאים במקרים מסוימים לא תאמו את צורכי פעולות הכיבוי; הכבאים לא צוידו בציוד מגן התואם את האיומים של שרפות יער ומאפשר הישרדות בתנאי חום קיצוניים.

סיכום והמלצות

לדוח הכולל על השרפה בכרמל - דצמבר 2012 היבט מהותי מיוחד, שכן הוא נוגע למעשה בשאלת המוכנות של מרכיבי המערכות האזרחיות והצבאיות לשעת חירום. פרק זה בדוח מתמקד במוכנות של המערך הלאומי של שירותי הכבאות והצלה אשר שב ועלה כחוליה החלשה במערך ארגוני החירום של מדינת ישראל. מוכנות המערך נבחנה בנוגע לאירוע חריג בהיקפו ובעצמתו, המתפתח בשגרה והופך לאירוע חמור ורחב היקף.

הליקויים בתחום הפיקוד והשליטה כפי שעלו באירוע השרפה בכרמל בדצמבר 2010 ותוארו לעיל מלמדים על דפוס פעילות חוזר ונשנה של מערך הכבאות ועל היעדר למידה מלקחי עבר - לא הוטמעו המסקנות והלקחים מתרגילים קודמים ומשרפות גדולות שאירעו בעבר, ולא חל שיפור ברמת המוכנות המבצעית של מערך הכבאות לשרפות גדולות.

מערך הכבאות התגלה כלא ערוך כראוי לאירועים חריגים, הוא אינו מפעיל שגרת כוננות כנדרש, הוא חסר תרבות ארגונית של פיקוד ושליטה אחודים, הוא אינו מתורגל דיו ואינו מיומן בניהול זירת אירוע מורכב, הוא חסר ראייה מערכתית, ואין בידיו כלים ואמצעים בתחום הפיקוד והשליטה על כוחותיו באירועים כאלו. הכבאים עצמם ומפקדיהם גילו אומץ רב במהלך התמודדותם עם השרפה, נחישות ודבקות במשימה - עד כדי סיכון חייהם. אולם באירוע מורכב נדרשת לא רק מיומנות מקצועית בכיבוי אש ותעוזה אלא גם מיומנות ניהול, פיקוד ושליטה - חסרונם של אלה בלט ביום פרוץ השרפה בכרמל, באופן מובהק, הן ברמה הארצית - הנציבות, והן ברמה המקומית - רשויות הכבאות והצלה.

חלק מהליקויים שנמצאו הם פועל יוצא של המבנה הארגוני המבוזר של מערך הכבאות, שעל מגבלותיו כבר עמדו דוחות מבקר המדינה וכן דוחות של ועדות בדיקה וחקירה שונות. אולם על אף אילוץ זה היה על מערך הכבאות, ובראשו הנציב, לנקוט פעולות לשיפור המוכנות השוטפת של המערך בעת שגרה ולוודא שהן מיושמות; בין היתר היה עליהם להסדיר את תהליך קבלת ההודעות על סכנת שרפות בשל מזג האוויר ובייחוד את נתוני אינדקס השרפות; להבטיח הפעלת כוננות סדורה של כוחות הכיבוי בהתאם לסיכוני השרפות; להבטיח תקציב למימון מספק של צרכיו לרבות כזה המסוגל למלא כנדרש את צורכי הכיבוי אווירי ובכלל זה לשמור על ההיקף הנדרש של מלאי אסטרטגי של חומרים מעכבי בערה; לבצע תרגילים ואימונים בכל הרמות - ברמת רשות כבאות יחידה, וברמה של כמה רשויות כבאות שפועלות במשולב עם כוחות סיוע נוספים. כמו כן, היה עליהם להתאים את צורכי ההצטיידות של רשויות הכבאות לדרישות שבתו"ל ולפעול להכנת תכנית הצטיידות מתועדפת.

לדעת מבקר המדינה, צבר ממצאי הבדיקה שהובאו לעיל מעלה חשש ממשי שאם לא יחול שיפור ברמת היערכותו ומוכנותו של מערך הכבאות וההצלה הרי שבהתרחש אירוע חמור, כמו אסון המוני - בעת שגרה ובעת חירום - לא יוכל המערך למלא את משימותיו כנדרש ממנו ולא יוכל לתת לציבור ולמדינה שירותי כבאות והצלה התואמים את היקפי הפגיעה הניכרים בנפש וברכוש.

בעת השרפה בכרמל היה הנציב דאז, רב-טפסר שמעון רומח, בעל התפקיד הבכיר ביותר במערך הכבאות; הוא היה מופקד מכוח אחריותו הכוללת על תפקודו התקין של מערך זה בעתות שגרה וחירום. דוח זה חושף שהנציב דאז לא פעל לכך שמערך הכבאות ייערך לפעולה מערכתית בנסיבות חירום חריגות, יפעיל כוננות בהתאם לסיכונים ויהיה ערוך ומוכן לקראתם. נוכח עצמתה של השרפה, היקפי הכוחות שהשתתפו בה והסיכונים לנפש ולרכוש, על הנציב היה להפעיל את הסמכות הסטטוטורית שניתנה בידיו ולפעול להקים מערך פיקוד ושליטה על האירוע, פעולות שמתחייבות גם על פי התו"ל: למנות מפקד אחד לאירוע - הוא עצמו או אחד ממפקדי השירות - וכן להורות על הקמת חפ"ק שירותי כבאות. אולם הוא לא עשה כן, ועקב כך פיקדו בשטח שני מפקדים ללא תיאום ביניהם וללא ראייה פיקודית מתכללת.

אמנם הנציב דאז העלה לפני מנכ"לי משרד הפנים ולפני שרי הפנים, פעמים רבות במהלך כהונתו, את בעיית התקציב הכולל הנדרש למוכנות מערך הכבאות; אולם הדרישות שהציג היו כוללניות - כל הצרכים הוגדרו כצרכים דחופים "קריטיים ומדיים", אף שמדובר בצרכים הנוגעים ככלל לבניין הכוח העתידי של מערך הכבאות שיישומם צפוי להיות ארוך טווח וכדי למלאם יש צורך בהקצאת תקציבים גדולים. הנציב לא קבע סדר עדיפות להשלמת החוסרים ולוח זמנים למימושם ולא הציג להנהלת משרד הפנים, באופן ייחודי ונפרד מכלל הדרישות, את אלו המבצעיות, השוטפות והיומיומיות כבעלי נחיצות עליונה לצורך שיפור המוכנות של הכוחות ויכולת הפיקוד והשליטה שלו ושל מפקדי שירותי הכבאות ולצורך הפעלת הכוחות באירועים חריגים, בעתות שגרה וחירום.

פעולותיו של הנציב לפני השרפה - בכל הנוגע למוכנות הכוחות לקראת אירועי חירום, ובמהלך השרפה - בנוגע לנקיטת פעולות הכרחיות לפיקוד ושליטה, מלמדות על מחדל ניהולי ומקצועי.

מפקד שירותי כבאות חיפה, טפסר אריה רגב, ומפקד שירותי כבאות חדרה, טפסר יששכר תוהמי לקו באופן בו הפעילו את אמצעי הפיקוד והשליטה באירוע השרפה בכרמל, בכל אשר נוגע ליומה הראשון. בכלל זה עלו ליקויים בדרך שבה העמידו את כוחותיהם בכוננות, בדרך הקמת החפ"קים שלהם ובהפעלתם, בהפעלת שטחי הכינוס ובאופן שבו הם בנו תמונת מצב, ביצעו הערכות מצב וקיבלו החלטות בדבר הלחימה באש ביום פרוץ השרפה. כתוצאה מכך, הלחימה באש התקיימה באופן מבוזר, לא שיטתי, וללא נקיטת אמצעי בטיחות הנדרשים על פי התו"ל.

התגלו ליקוים קשים גם בדרך שבה נוהלה הקרן לכיבוי אווירי, ומהם עלה שמדינת ישראל, באמצעות משרד הפנים ונציבות הכבאות, התנערה מאחריותה הלאומית. ליקויים אלה גם גרמו לכך שמלאי החומרים מעכבי שרפות נוצל כמעט לחלוטין ומדינת ישראל נותרה ביום השרפה עם מלאי אפסי של חומרים אלו.

הנהלת משרד הפנים לא הייתה מעורבת דייה בנוגע למוכנות של מערך הכבאות למשימותיו. היא הסתפקה בהצגת המשאבים הכספיים הנדרשים כאלו אשר יבטיחו את מוכנות המערך. את הצרכים שהציג הנציב העבירה הנהלת משרד הפנים לפתחם של משרד האוצר ומשרד ראש הממשלה, ומבלי שהיא עצמה תדרוש מהנציב להציג סדר עדיפויות מנומק שבו יפורטו הצרכים הקריטיים ובלי שהיא עצמה תעשה מאמץ למלא את הצרכים, או לפחות את חלקם, באמצעות משאביה. ראוי היה שמשרד הפנים והשר העומד בראשו יהיו מעורבים יותר בנעשה במערך הכבאות, שהוא מערך מציל חיים, על מנת להיטיב את היכולת של המשרד ולעמוד על הפערים המבצעיים של מערך הכבאות; וכפי שציין מבקר המדינה בדוח על שירותי הכבאות במלחמת לבנון השנייה - "מן הראוי ששר הפנים והדרג הבכיר במשרדו יקיימו קשר הדוק ורצוף עם נציב הכבאות באופן שתגבר מעורבותם בנעשה במערך הכבאות ברגיעה ובעיתות חירום". השר והדרג הבכיר במשרדו לא עשו כן, ובכך הם לא מילאו את אחריותם.

סוף דבר - מערך הכבאות וההצלה הוא אחד ממרכיבי מערך החירום הלאומי של מדינת ישראל, ולפיכך עליו להיות מוכן לפעול כנדרש, להיות בעל יכולת מבצעית איכותית ובעל שדרת פיקוד מקצועית. אף על פי כן התחושה הקשה שעולה מהבדיקה היא שמערך הכבאות וההצלה של מדינת ישראל לא זכה לתשומת לב הולמת של ממשלות ישראל לדורותיהן, מבחינת מעמדו כמרכיב חיוני ביותר בעתות השגרה ובעתות החירום. אירוע השרפה בכרמל צריך לשמש תמרור אזהרה לפני ממשלת ישראל, המתריע על חוסר היערכות ומוכנות של מערך הכבאות וההצלה לאירועים שכאלו.

המחדלים והליקויים שעולים בדוח זה מחייבים שהגורמים הממונים על מערך הכבאות יעשו בדק בית מקיף, ויקיימו היערכות מחודשת - סדורה ומקצועית, כדי שהמערך יפעל כארגון שמסוגל למלא את תפקידיו כפי שנקבעו בחוק. על ממשלת ישראל, ובראשה השר לביטחון הפנים והנהלת משרדו, לוודא שמערך הכבאות וההצלה של מדינת ישראל יהיה ערוך ומוכן לשגרה ולשעת חירום ויוכל להתמודד עם אסון המוני.