דוח הביקורת השנתי של מבקר המדינה - יולי 2024 מונח על שולחן הכנסת על פי חוק מבקר המדינה, התשי"ח-1958 [נוסח משולב]. הדוח כולל את תוצאות הביקורת על משרדי ממשלה ותאגידים ועל מערכת הביטחון.
החל מסוף אוקטובר 2023 נמצאת מדינת ישראל במלחמת חרבות ברזל בעקבות מתקפת הפתע הרצחנית שביצע ארגון הטרור חמאס על יישובי עוטף עזה והסביבה בשמחת תורה התשע"ד, שבעה באוקטובר 2023 . כפי שהודעתי בעבר, משרדנו מקיים ביקורת מקיפה בנושאים הנוגעים לטבח בשבעה באוקטובר 2023 ולמלחמת חרבות ברזל. לדידי, קיימת חובה ציבורית וערכית לק יום ביקורת על אופן תפקודם של כלל הדרגים ביום הטבח, בתקופה שלפניו ובתקופה שלאחריו.
בד בבד עם הביקורת בנושא המלחמה משרדנו ממשיך לעשות ביקורת גם בתחומים אחרים.
להלן סקירה של מקצת פרקי הדוח.
משרד מבקר המדינה שם דגש מיוחד על ביצוע ביקורות בנושאים מערכתיים בעלי השפעות לאומיות נרחבות. דוח זה מפרט את ממצאיהן של כמה ביקורות מערכתיות: לימודי אנגלית במערכת החינוך; טיפול משרד הרווחה בבוגרים עם מוגבלות; רכישת שירותים חברתיים במיקור חוץ על ידי משרד הרווחה והביטחון החברתי; תשתיות תקשורת סלולרית. להלן סקירה של ממצאי שלוש מהן.
השפה האנגלית נחשבת לשפה המרכזית ביותר בעולם, וידיעתה היא תנאי הכרחי לתפקוד בסיסי במישורים רבים וכלי חשוב להשתלבות בחיים המודרניים בישראל ומחוצה לה. לפיכך אנגלית היא ממקצועות הליבה המרכזיים במערכת החינוך, הנלמד בבתי הספר בכל שכבות הגיל ובכל המגזרים, והוא מקצוע חובה מכיתה ג' ועד לסיום כיתה י"ב. הביקורת בנושא לימודי אנגלית במערכת החינוך העלתה כי אף שהיעד המרכזי בתוכנית הלאומית לאנגלית של הגדלת מספר התלמידים הלומדים לבחינת הבגרות באנגלית במסלול מוגבר (של 4 ו 5- יח"ל) הושג, נמצאו פערים גדולים ברמת האנגלית של התלמידים בסיימם את הלימודים במערכת החינוך: באשכולות החברתיים-כלכליים הגבוהים שיעורי הנבחנים בבחינות הבגרות באנגלית ברמת 5 יח"ל מכלל תלמידי י"ב היו גבוהים בהרבה מאלה ששכבות האוכלוסייה השייכות לאשכולות הנמוכים (66% לעומת 26%), ונתונים דומים הועלו בקרב תלמידי המגזר היהודי בהשוואה לתלמידי המגזר הל א-יהודי (54% לעומת 27% בלבד). במגזר היהודי בולטת חולשתם של תלמידי החינוך החרדי בלימודי אנגלית: יותר ממחציתם (55%) אינם נבחנים כלל בבחינות הבגרות באנגלית, ורק מיעוטם נבחנים בבחינות הבגרות ברמות המוגברות (11% נבחנים ב-5 יח"ל ו-12% נבחנים ב-4 יח"ל). כמו כן, כחמש שנים לאחר תחילת יישומה של התוכנית הלאומית לאנגלית, בשנת 2022 , רמת השליטה של הבוגרים בשפה האנגלית שנבחנו בבגרות ברמה של 4 ו-5 יח"ל נותרה נמוכה: על פי נתוני בחינות המיון באנגלית של המועמדים ללימודים במוסדות להשכלה גבוהה, רובם הגדול לא הגיעו לרמת "פטור" מלימודי השלמה באנגלית. כך, בשנת 2022 שיעור בוגרי 5 יח"ל אנגלית שקיבלו במבחן הפסיכומטרי פטור מלימודי השלמה באנגלית במוסדות להשכלה גבוהה עמד על 30%, ירידה לעומת השיעור בשנת 2015 (36%). 4% מהבוגרים נדרשו ללמוד ארבעה קורסים בשנים 2015 ו-2022. יעד מרכזי נוסף של התוכנית לא הושג: המחסור במורים לאנגלית - הכמותי והאיכותי - נותר גבוה. לקראת שנת הלימודים התשפ"ג (שהתחילה בספטמבר 2022) חסרו 711 מורים לאנגלית, מהם 375 מורים (יותר ממחצית) במחוזות תל אביב והמרכז. גם המחסור האיכותי במורים לאנגלית נותר גבוה, וביוני 2023 כ-26% מהמורים לאנגלית (כ-3,300 מורים) לא עמדו בדרישות ההכשרה להוראת המקצוע.
על אף הישגיה של התוכנית הלאומית לאנגלית - גם אם החלקיים - צמצם משרד החינוך במידה רבה מאוד את יישום התוכנית בשנת 2020, וזאת ללא החלטה פורמלית, בלי שהפיק לקחים מיישומה ובלי שהעריך את השפעת מכלול פעולותיה על השגת יעדיה. מומלץ כי שר החינוך - בשיתוף גורמי המקצוע במטה משרד החינוך ובראשם המפקחת המרכזת (המפמ"רית) לאנגלית - יגבש תוכנית המשך לתוכנית הלאומית שתתבסס על הפקת לקחים מקיפה מביצוע התוכנית הלאומית, יקבע לה יעדים שנתיים ורב-שנתיים לרבות יעדים לצמצום הפערים בהישגים של אוכלוסיות התלמידים השונות, יקצה את המשאבים הנדרשים ליישומה ויעקוב אחר ביצועה. עוד מומלץ כי השר יפעל - בשיתוף גורמי המקצוע במשרד ובראשם מינהל עובדי הוראה, משרדי ממשלה נוספים, נציגים של המגזרים העסקי והאזרחי וארגוני המורים - לגיוס מורים איכותיים לאנגלית, יבחן את תחזית הביקושים העתידיים למורים לאנגלית ויקבע בהתאם לתחזית יעדים רב-שנתיים לגיוס מורים כדי להתגבר על המחסור במורים או לכל הפחות לצמצמו.
תשתיות תקשורת סלולרית הן חיוניות לשמירה על אורח חיים תקין ולהתפתחות הכלכלה והתעשייה הישראלית. משרד התקשורת העניק לחברות תשתית הסלולר רישיונות לשימוש בתדרי רדיו, שהם משאב מוגבל של המדינה, במטרה להבטיח רמת שירותי סלולר נאותה לציבור. על פי נתוני משרד התקשורת, צריכת הנתונים בישראל באמצעות רשתות הסלולר גדלה בשנים 2013 עד 2022 פי 28, בקצב מעריכי של 40% בשנה, ועד 2030 היא צפויה לגדול עד כדי פי 43. נכון לאוגוסט 2023, ישראל מדורגת בעולם רק במקום ה- 64 בקרב 145 מדינות במדד החציוני של מהירות ההורדה בגלישה הסלולרית. דוח זה כולל פרק בנושא תשתיות תקשורת סלולרית, המצביע על קשיים בעלי משקל באיכות הקליטה הסלולרית בעשרות יישובים בארץ ועל ליקויים בפעולות משרדי הממשלה המופקדים על הבטחת שירות סלולרי יעיל ובטוח לציבור. חלק ניכר מממצאי הביקורת נוגעים לאופן שבו מילא משרד התקשורת את תפקידו כמאסדר של הענף. כך למשל נמצא כי משרד התקשורת לא הפעיל את מלוא סמכויותיו כדי לקבל מידע מחברות הסלולר על השירות הסלולרי שהן נותנות לציבור, והסתפק בתחזיות של החברות, שאינן משקפות את השירות בפועל. נוסף על כך, בסקר שערך משרד מבקר המדינה ושאלון שהפיץ לרשויות מקומיות נמצאו פערים ניכרים בין הנתונים שבידי משרד התקשורת לבין דיווחי הרשויות המקומיות והמרואיינים על איכות הקליטה הסלולרית. כך לדוגמה, ב-18 היישובים שנכללו בסקר 11% - 78% מהמרואיינים דיווחו על קליטה סלולרית בינונית או לא טובה. לעומת זאת, על פי הנתונים שבידי משרד התקשורת, שיעור הכיסוי הסלולרי ביישובים האלה נע מ-99.92% ל-100%, כלומר - כיסוי מלא או כמעט מלא. ממצאי הביקורת מעלים חשש שחברות תשתית הסלולר אינן עומדות ברף הכיסוי והקליטה המתחייב על פי הרישיונות. בבסיס תמונת המצב שהעלתה הביקורת על קשיים בעלי משקל בקליטה הסלולרית ביישובים שנבדקו מצוי מחסור במתקני שידור. משרד התקשורת לא בדק מהו היקף המתקנים הדרושים, ולכן אין לו נתונים על מספר המתקנים החסרים. בחינת קצב הפריסה וההפעלה של מתקני השידור בטכנולוגיית דור 5 מעלה כי ככל הנראה, מספר המתקנים שנפרסו בישראל עד יולי 2023, 1,943 מתקנים, לא עמד בדרישות משרד התקשורת ברישיונות שנתן, וכן נראה כי שיעור הכיסוי של ישראל בטכנולוגיה זו נמוך מהשיעורים שהיו בשנה הקודמת ברוב מדינות האיחוד האירופי. נוסף על כך, נמצאו פערים ניכרים בפריסת תשתיות תקשורת בטכנולוגיית דור 5 בין רשויות מקומיות גדולות לבין רשויות פריפריאליות, והמחסור במתקני שידור בטכנולוגיית דור 5 חמור ביותר ביישובים פריפריאליים ערביים. משרד התקשורת קידם תיקוני חקיקה במטרה לשפר את תהליכי התכנון והרישוי של תשתית הסלולר בישראל, אך לא השלים את הפעולות הנחוצות לשיפור תהליכים אלה. עוד מצביע הדוח על ליקויים בהגנה על הציבור מפני קרינה ממתקני שידור סלולריים. בתחום שקיפות הממשל נמצאו ליקויים בפרסום מידע ונתונים לציבור, הן בדבר היקף הכיסוי הסלולרי ואיכות השירות הסלולרי והן בדבר תוצאות מדידות הקרינה ממתקני שידור סלולריים. נמצאו ליקויים גם בגיבוש מתכונת הסברה לציבור בדבר השלכות הקרינה ממתקני שידור סלולריים על בריאות הציבור - הסברה הנחוצה לצורך מתן מידע מהימן לציבור בנושא ולצורך הפחתת התנגדויותיו והרחבת התשתית הסלולרית, כנדרש לצורך מתן שירות סלולרי איכותי. מומלץ שמשרדי הממשלה הנוגעים בדבר, ובראשם משרד התקשורת, משרד הבריאות והמשרד להגנת הסביבה, והשרים שבראשם, יפעלו לתיקון כלל הליקויים שהעלתה הביקורת במטרה להביא לשיפור ברמת השירות הסלולרי הניתן לציבור בישראל, תוך הקפדה נאותה על שמירה על בריאות הציבור.
שבץ מוחי הוא הסיבה השנייה בהיקפה לתמותה בעולם. השבץ עלול לפגוע באזורים שונים של המוח, לחולל מגוון גדול של הפרעות מוטוריות, קוגניטיביות, שפתיות, רגשיות והתנהגותיות ועלול להוביל לנכות ואף למוות. בשנת 2020 היו כ-18,400 אירועי שבץ חדשים בישראל, הגיל הממוצע של נפגעי השבץ בשנה זו היה 71.7, ו-20% מהנפגעים היו בני פחות מ-60. העלויות הישירות והעקיפות של השלכות השבץ המוחי בישראל נאמדות בסכום של 2.3 מיליארד ש"ח בשנה, נכון לשנת 2018. גורם הזמן קריטי במתן הטיפול, וטיפול בחלון הזמן המומלץ משפיע על החלמתו של נפגע השבץ ומוביל להקטנה משמעותית של שיעורי הנכות והתמותה הנגרמים משבץ מוחי. בביקורת בנושא שבץ מוחי - טיפול ושיקום עלו ליקויים הנוגעים למתן הטיפול המיטבי הנדרש לנפגעי השבץ ובכללם אלו: אשפוז הנפגעים במחלקות שאינן ייעודיות לטיפול בשבץ מוחי, שבהן הטיפול בשבץ מוחי אינו בתחום ההתמחות של הצוות המטפל, ובייחוד הרופאים והצוות הסיעודי; למשרד הבריאות אין מנגנון המאפשר ניהול יעיל ומרכזי של מערך הצנתורים, ועקב כך מטופלים הזקוקים לצנתור מוח עלולים שלא לקבל אותו או לבזבז זמן יקר בהגעה לבית חולים שאין בו מצנתר זמין, תוך סיכון להרעה במצבם; נפגעי השבץ אינם מקבלים את מלוא שירותי השיקום הנדרשים להם במהלך האשפוז הכללי, והשירותים שהם מקבלים במסגרות השיקום אינם זמינים ונגישים במידה הנדרשת, בייחוד במחוזות שבהם יחס מיטות השיקום לנפגע שבץ נמוך יותר מאחרים. המשרד אף אינו בודק את היעילות של כלל מערך השיקום לנפגעי השבץ. מספר אירועי השבץ צפוי לגדול במידה ניכרת בעשורים הקרובים בשל שינויים דמוגרפיים הנוגעים לגודל האוכלוסייה ולהרכבה, ובייחוד בשל הגידול החזוי בקבוצות הגיל שמ-65 ומעלה - מכ-18,400 אירועים בשנת 2020 ל-30,000 בשנת 2030, פי 1.7. זאת לעומת הגידול הצפוי של האוכלוסייה מעל גיל 18, שהוא פי 1.2. ההערכה מצביעה על כך שאחד מכל ארבעה אנשים בעולם יחווה שבץ מוחי בדרגת חומרה כלשהי במהלך חייו. לפיכך חשוב לקדם את המניעה של אירועי שבץ, וחשוב שמשרד הבריאות יפעל להגברת המודעות לזיהויו של אירוע שבץ ולצורך להגיע במהירות לבית החולים, כדי שהנפגע יקבל את הטיפול המיטבי בטווח הזמן המתאים ובמיטה ייעודית לטיפול בשבץ. כמו כן, נחוץ שהמשרד יפעל לפיזור המצנתרים ולהגדלת זמינותם באופן שייתן מענה מיטבי בכל חלקי הארץ, וכן למתן שיקום מועיל, שיוכל להחזיר את נפגעי השבץ לתפקוד עצמאי תוך שיפור איכות החיים שלהם ושל בני משפחתם.
החוק שמכוחו פועלת הרשות הארצית לכבאות והצלה מטיל על הרשות לחקור אירועי דליקה במטרה לאתר את נסיבותיהם ואת הגורמים להם. ממצאי החקירות ומסקנותיהן נועדו לסייע לרשויות, לגופים עסקיים ולציבור הרחב למנוע שריפות, הגורמות לפגיעה בנפש וברכוש, ובעיקר להציל חיי אדם. בשנים 2019 - 2023 נספו 117 בני אדם בשריפות, ובדליקות שאירעו בשנת 2019 נשרפו כ-328,000 דונם. על פי ההערכות, עלות נזקי השריפות ברחבי הארץ בשנה היא יותר מ-7 מיליארד ש"ח. בביקורת בנושא חקירת שריפות ברשות הארצית לכבאות והצלה נמצאו פערים בכל הנוגע לאלה: פעילות מערך החקירות בבניין הכוח ובהפעלת הכוח; התכנון, הניהול וההכשרה של משאבי האנוש ואספקת המשאבים החומריים לביצוע החקירות, לרבות אמצעים טכנולוגיים ואחרים; וניהול ממשקי העבודה הפנים-ארגוניים והחוץ-ארגוניים של מערך החקירות. ממצאיה של ביקורת זו מלמדים כי הרשות אינה ערוכה לבצע חקירות בהיקף מלא כנדרש על פי החוק; ובפועל מאז הקמת מערך החקירות בשנת 2012 נחקרו בממוצע רב-שנתי כ-10% מאירועי הדליקות שטופלו על ידי צוותי הכיבוי, בלי שההחלטות שלא לחקור את יתר האירועים התקבלו בהליכי בחינה והחלטה סדורים ועל ידי הגורמים שהוסמכו לכך בתקנות. גישור על הפערים שהעלתה הביקורת מצריך הירתמות של הרשות הארצית לכבאות והצלה לביצוע הפעולות האלה: ניסוח תפיסת הפעלה אפקטיבית של המערך בהיבטים הרלוונטיים לחקירת שריפות; גיבוש מבנה ארגוני התואם את הצרכים; קביעת מדיניות המבוססת על ניהול סיכונים; ניסוח מתודולוגיה סדורה; הצטיידות בציוד הנדרש; הכשרת כוח אדם ייעודי ושימור כשירותו לאורך זמן; והסדרת ממשקי העבודה עם גופים עמיתים. בהקשר הרחב של נושא זה, ראוי שהרשות תתמקד בהשגת תכלית חקירת השריפות, בין היתר באמצעות פעילות הסברה לציבור על בסיס ממצאי החקירות, כדי להטמיע לאורם את המסרים הנדרשים בתחום מניעת השריפות וההגנה מאש.
דוח אחד על מערכת הביטחון בנושא ההגנה על צירי התנועה באזור יהודה ושומרון עבר תהליך חיסיון בוועדת המשנה של הוועדה לענייני ביקורת המדינה על פי סעיף 17 לחוק מבקר המדינה, התשי"ח-1958 [נוסח משולב]. הוחלט לפרסם רק חלק מממצאיו לציבור משיקולים המפורטים בסעיף האמור. שני נושאים נוספים שנבדקו במשרד ראש הממשלה: הגנה על המידע הממוחשב במשרד ראש הממשלה ואבטחת המידע במערך הגיור שבמשרד ראש הממשלה - תוצאות מבדק חוסן עברו אף הם תהליך חיסיון ופורסמו מהם רק חלקים שאישרה הוועדה.
מעקב אחר תיקון ליקויים שהועלו בדוחות קודמים הוא כלי חשוב שמטרתו לוודא כי הגופים המבוקרים אכן תיקנו את הנדרש, ולפיכך משנה לשנה גדֵל היקף ביקורות המעקב שאנו מבצעים ואופן ביצוען משתכלל. בדוח זה מובאים הממצאים של שתי ביקורת מעקב - הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה ורכישה ומכירה של דירות הדיור הציבורי.
הכנתו של הדוח הצריכה מאמץ רב של עובדי משרד מבקר המדינה, אשר עמלו על הכנת הדוח במלוא המקצועיות, היסודיות, ההגינות והקפדנות. עובדי המשרד ממלאים את תפקידם הציבורי מתוך הרגשת שליחות של ממש, ותודתי נתונה להם.
נמשיך להתפלל ולייחל לניצחון צה"ל ומערכת הביטחון במלחמה קשה זו שנכפתה עלינו על ידי המרים שבשונאינו, המבקשים להשמידנו כעם וכמדינה, לחזרת החטופים לבתיהם ולימים שקטים ושלווים.
מתניהו אנגלמן
מבקר המדינה
ונציב תלונות הציבור
ירושלים, תמוז התשפ"ד, יולי 2024