ארבע קופות החולים הפועלות בישראל אמונות, בהתאם לחוק, על הענקת שירותים רפואיים לכל אזרח במדינה. בפועל הן משרתות יחד כשבעה מיליון איש בהיקף תקציבי שנתי של כ-40 מיליארד ש"ח. לא ניתן להפריז בהדגשת החשיבות הציבורית של התנהלותן התקינה לצורך אספקת שירותים חיוניים ביותר לציבור הרחב, כל זאת בהתאם לכללי מינהל תקין ובהתאם לעקרונות היסוד במינהל הציבורי של שקיפות, שוויוניות, יעילות, חיסכון וטוהר המידות. מצאתי לנכון לפרסם דוח מיוחד זה, הכולל שלושה פרקים נרחבים על פעילות קופות החולים, נוכח חשיבות הרבה של הנושא ולאור הממצאים המשמעותיים והחמורים שעלו בביקורת ביחס לחלק מהן.
הפרק הראשון מוקדש לקופת חולים מאוחדת, והוא מצביע על פגמים מהותיים בהליכי הניהול, הפיקוח והבקרה של הקופה, שבידיה הפקידה המדינה כספי ציבור לשם מתן שירותי בריאות לכמיליון מבוטחים, והמחזור הכספי שלה נאמד בכ-4 מיליארד ש"ח בשנה.
התמונה המצטיירת מממצאי הביקורת, הנוגעים לתפקודה של הקופה במשך שנים לא מעטות, מצביעה על תרבות ארגונית קלוקלת, הנמשכת זה שנים, ועל חריגות חמורות מאוד מכללי מינהל תקין וליקויים המעוררים חשש לזילות כספי הציבור ובמקרים מסוימים אף חשש לפגיעה בטוהר המידות. חריגות וליקויים אלה התאפשרו בשל כשל ניהולי מתמשך של כלל מערכי הקופה - המוסדות המפקחים ודרגי הניהול הבכירים.
מחדלי הניהול והבקרה חמורים ומתמשכים ומעוררים את השאלה, האם מנהלים וחברי מוסדות מפקחים שכשלו כשל חמור במיוחד ראויים להמשיך בתפקידם. מדיניות מבקר המדינה בשנים האחרונות היא, כי במקרים הראויים יש להטיל אחריות על בעלי תפקידים שכשלו כשל חמור ולהסיק לגביהם מסקנות אישיות. יתר על כן, מן הראוי, כי הניצבים בראש הפירמידה של המוסד המבוקר יקבלו עליהם את האחריות למעשיהם ולתפקודה הניהולי הלקוי של הקופה, ומן הבחינה הציבורית - אל להם לאחוז בקרנות המזבח.
על הגופים המפקחים - הנהלת משרד הבריאות וככל שנדרש גם היועץ המשפטי לממשלה - לתת דעתם לאמור בדוח ולבצע שידוד מערכות אשר יכלול הסדרה מקיפה ומהותית של פעולות הניהול והבקרה בקופה, לרבות קביעתו המחייבת של תקנון חדש - וככל שיידרש, גם הסקת מסקנות מוסדיות ואף אישיות כלפי מי שהנם האחראים לליקויים החמורים. יש לציין כי מספר נושאים מטיוטת דוח זה, שבהם העלתה הביקורת חשש למעשה פלילי, הובאו לידיעת היועץ המשפטי לממשלה, בהתאם להוראות סעיף 14(ג) לחוק מבקר המדינה, התשי"ח-1958 [נוסח משולב].
אדגיש, כי בסוגיות מסוימות לא התאפשר למשרד מבקר המדינה להעמיק ולחקור מעבר לאמור בדוח, ולכן יש מקום לבחון המשך חקירה ובדיקה. נוכח הליקויים החמורים בקופת חולים מאוחדת בתחומים רבים - גיוס מבוטחים, סדרי שיווק של שירותי הקופה, סדרי מכרזים והתקשרויות, חלוקת טובות הנאה על חשבון כספי הציבור, ניגודי ענייניים שהתגלו בה והחשש לפגיעה בטוהר המידות ולהסתרת מידע - על משרד הבריאות, הממשלה או ועדת הכנסת לענייני ביקורת המדינה לשקול להקים ועדת חקירה לבדיקת תפקודם של הנהלת קופת החולים מאוחדת והמוסדות המנהלים שלה.
פרק אחר בדוח עוסק בפעולות הננקטות על ידי קופות החולים לשם גיוס מבוטחים חדשים ושימור המבוטחים הקיימים. קיימת חשיבות רבה לקיום תחרות בין קופות החולים. מתן האפשרות למבוטחים לעבור מקופה לקופה הוא חלק מהותי וחשוב מתחרות זו, אשר יש בה כדי להגביר את הנכונות של הקופות למתן שירותים טובים יותר לציבור המבוטחים. אולם התחרות והמעבר של מבוטחים בין הקופות חייבים להיעשות בדרכים ראויות ולהישמר במסגרות המינהל התקין, וזאת תוך שימוש סביר במשאבים הכרוכים בשיווק ופרסום בגין התחרות, במגבלות שנקבעו בדין.
הביקורת, שכבר נדרשה בשעתה לסוגיות הנוגעות לסדרי התחרות בין הקופות, העלתה פגמים חמורים בנושא זה, בעיקר בפעולות של קופת חולים מאוחדת בתחום השיווק וגיוס המבוטחים. עלה, כי הקופה יזמה והפעילה כלי גיוס פסולים ובלתי תקינים המעלים אף חששות להסתרה, לבזבוז כספי הציבור ולפגיעה בטוהר המידות. משרד מבקר המדינה בדק את הנושא בכלים העומדים לרשותו, אך עולה חשש כי יש להוסיף חקור ודרוש בנוגע לפעולות חריגות וחמורות אלה.
על כך אין לעבור לסדר היום, ועל גורמי הפיקוח, הבקרה והחקירה הממשלתיים לתת דעתם לנושא תוך הפעלת מיטב הכלים וההליכים, כולל הליכים של הסקת מסקנות אישיות ומוסדיות, ככל שיידרשו. באשר לעתיד, על משרד הבריאות לחדד את כלי הבקרה ולפעול, ביתר מרץ, לשירושן של תופעות מעין אלה תוך יצירת תחרות ראויה ותוך הדגשת הנשיאה באחריות מוסדית ואישית של מי שחורג מהכללים.
הפרק השלישי של קובץ זה עוסק במוסדות הניהול, הפיקוח והבקרה של קופות החולים, אשר אחראיות, כאמור, למתן שירותי בריאות לכלל תושבי המדינה, והן בעלות מחזור כספי שנתי בסכומי עתק, שמקורו בעיקר בכספי ציבור.
גופים אלה, שיש בפעולתם מחויבות ציבורית-בריאותית-כלכלית ממדרגה ראשונה, אמורים לפעול בהתאם לנורמות ניהול תאגידים בממשל הציבורי המקובלות כיום. אולם תמונת המצב שהצטיירה במועד התחלת הביקורת בנושא זה בחלק מהקופות הייתה עגומה: הקופות עדיין מאוגדות כ"אגודות עותומניות" על פי הוראות חוק עותומני משנת 1909. כתוצאה מכך, מסמכי היסוד המחייבים של חלק מהן היו בלתי-ראויים ולא מותאמים למציאות הכלכלית-ציבורית ולדרישות הפיקוח, הבקרה והשקיפות של המאה ה-21. משמעות הדברים היא שהתקנונים של קופות מסוימות וחובות השקיפות, הפיקוח והבקרה שהן החילו על עצמן הן בלתי סבירים בלשון המעטה. בביקורת נמצא, כי כלי הפיקוח והבקרה שהופעלו בקופות היו בלתי מספקים, ומתעורר החשש שעקב כך התאפשר קיומם של חלק מהליקויים החמורים שפורטו בקובץ הדוחות הזה.
אשר למצב העדכני, ניתן לציין כי תהליך ההסדרה נמצא בשלבי התקדמות. חלק מקופות החולים נמצאות בהליכים מתקדמים יותר של הסדרה ותקינה והן הצהירו בפני משרד מבקר המדינה על נכונותן לתקן באופן מקיף את הליקויים שהועלו. בכלל זה חתמה קופת חולים לאומית ביולי 2010, לאחר שחל שינוי בהנהלתה, על הסכם עם הממשלה, אשר לאחר יישומו עשוי להוות מודל ראוי, אם כי עדיין לא מושלם, להסדרת הניהול הפיקוח והבקרה של מוסדות קופות החולים. בה בעת יש להדגיש, כי עוד רבה הדרך לתיקון התקנון של קופת חולים מאוחדת ולהסדרה מלאה של סדרי פעילותה ולהטמעת ערכי ניהול ושקיפות ראויים.
סוף דבר, על גורמי הפיקוח והבקרה - משרד הבריאות ומשרד האוצר ואף הממשלה והכנסת - לתת דעתם לצורך בהסדרה מקיפה ועדכנית של סדרי ניהול הקופות ושל סדרי הפיקוח והבקרה של מוסדותיהן על פעולות ההנהלות.
הדרך הראויה היא להחיל על קופות החולים, בשינויים המתחייבים, כללים של ממשל תאגידי, בדומה לאלה שנקבעו בחוקים ובתקנות החלים על חברות לפי חוק החברות או על חברות ציבוריות ולהנהיג בקופות נורמות מתאימות דומות, אשר תענקנה, בין היתר, למוסדות המנהלים והמפקחים - הדירקטוריון, ועדת הביקורת, המבקר הפנימי, היועץ המשפטי ורואה החשבון - את כל הסמכויות והעצמאות המקצועית הדרושות להעמקת הפיקוח והבקרה.
הליכים אלה הכרחיים ונדרשים בדחיפות, לנוכח החשיבות הציבורית והכלכלית המיוחדת של קופות החולים, וכן לאור מחדלים וחריגות חמורות מאוד שבוצעו תוך העדר בקרה מספקת, בעיקר בקופת חולים מאוחדת, כפי שמפורט בדוחות שלפנינו.
מיכה לינדנשטראוס, שופט (בדימ')
מבקר המדינה
ונציב תלונות הציבור
ירושלים, כסלו התשע"א
נובמבר 2010