מבקר המדינה, מתניהו אנגלמן, על הבטיחות בדרכים:
"כבישי ישראל הם פצצה מתקתקת. מאז קום המדינה נהרגו בתאונות דרכים כ- 33 אלף בני אדם. מאחורי כל הרוג וכל פצוע עומדת משפחה שחייה נהרסו. מלבד זאת, המחיר הכלכלי של תאונות הדרכים מגיע לכ- 16 מיליארד ש"ח בשנה.
לאורך השנים ממשלות ישראל כשלו במאבק בתאונות דרכים: שיעור תאונות הדרכים בישראל גדל בעשור האחרון בשעה שבמדינות מובילות באירופה הוא קטן, תקציבי הרלב"ד קוצצו, תקנים רבים במשטרת התנועה אינם מאוישים והממשלה אינה עומדת ביעדיה בתחום זה.
תאונות הדרכים אינן גזירת גורל. הטיפול בנושא חייב לעמוד בראש סדר העדיפויות של שרת התחבורה והממשלה בכללותה. על הממשלה לאמץ יעד של אפס הרוגים בתאונות דרכים כמקובל במדינות מובילות באירופה".
מבקר המדינה, מתניהו אנגלמן, על ניהול משבר הקורונה:
"ראש הממשלה נתניהו קיבל החלטה אסטרטגית שתוצאתה הייתה מתן בלעדיות לחברת "פייזר" על אספקת חיסונים לקורונה עד סוף מרץ 2021. הוא סיכם על כך טלפונית עם מנכ"ל החברה. אך קבינט הקורונה, הגוף שהוסמך על ידי הממשלה לנהל את הטיפול במשבר, לא עודכן על המהלך האסטרטגי.
לצד התועלות למדינת ישראל, מדובר בהחלטה שהייתה כרוכה באותה העת בסיכונים לבריאות הציבור, גם אם אלו סיכונים מחושבים.
אין זו החלטה רגילה או פעוטה שנכון לקבלה על ידי גורם אחד, ללא הסמכה ע"י הממשלה. החשש מפני הדלפה לא רצויה אינו יכול להצדיק את הדרך שבה התקבלה ההחלטה. להפך - יש להתמודד עם תרבות קלוקלת של הדלפות מפורומים בכירים, ולקבוע פורום מצומצם ומוסמך שיאפשר קבלת החלטה מהירה, באופן יעיל ומיטבי ותוך הקפדה על סודיות. הדברים נכונים ביתר שאת בעת הזו, במלחמת 'חרבות ברזל'.
גם קבינט הקורונה בממשלתו של ראש הממשלה לשעבר בנט, לא עודכן בשתי החלטות משמעותיות שהתקבלו: תכנית בעלות של 170 מיליון ש"ח לניהול שגרת הקורונה ולקחים מיכולת משרדי הממשלה להתמודד עם תרחישי הגל החמישי".
ממשלות ישראל לא הצליחו להקטין בעשור האחרון את מספר ההרוגים והנפגעים בתאונות הדרכים. בעוד שב-27 מדינות באירופה קטן מספר ההרוגים ב-22% - בישראל הוא גדל ב-16% בשנים 2012 עד 2022. עלות התאונות למשק: 16 מיליארד ש"ח בשנה.
המאבק בתאונות הדרכים הוא משימה לאומית בכל מדינות העולם. מקום המדינה ועד סוף שנת 2023 נהרגו בתאונות דרכים כ-33 אלף בני אדם, 358 מהם בשנת 2023. מעבר לשכול ולצער, יש לתאונות הדרכים עלות כלכלית גבוהה, המוערכת בכ-16 מיליארד ש"ח בשנה (ב-2019).
חשיבות הנושא ונוכחותו בשיח היומיומי, הביאו במשך השנים את הממשלה להקים ועדות ולקבל החלטות ממשלה שונות שנועדו לקדם את הבטיחות בדרכים. הקמת הרשות לבטיחות בדרכים (הרלב"ד) ב-2007 כגוף שאמור לפקד על המאבק בתאונות הדרכים הייתה מהלך עיקרי שנקטה הממשלה.
אולם, הנתונים מראים כי הפעולות השונות שנקטו הממשלות בעשור האחרון אינן מצליחות להשפיע באופן מובהק על היקף התופעה ואינן מצליחות להקטין את מספר ההרוגים והנפגעים בתאונות הדרכים. הטיפול בנושאים הנוגעים לבטיחות בדרכים מפוזר, ומצוי בתחומי אחריותם של גופים ממשלתיים רבים, העיקריים שבהם - משרד התחבורה, הרלב"ד, אגף התנועה במשטרת ישראל, משרד החינוך, משרד הבריאות, הנהלת בתי המשפט והרשויות המקומיות. ההצלחה במאבק נגד תאונות הדרכים דורשת את קיומו של גוף מוביל ובעל סמכויות, קביעת תוכנית אסטרטגית מתוקצבת הכוללת יעדים ברורים ומדידים, פעילותו העצמאית של כל אחד מהגופים הרלוונטיים לנושא ובפעילותם המשותפת והמתואמת, ומעל הכול - במחויבותם של ראש הממשלה ושל כלל שרי הממשלה. מדינות רבות בעולם אינן מוכנות להשלים עם האובדן הכרוך בתאונות דרכים, הסבל, השכול והעלויות הכלכליות, ועל כן קבעו את היעד אפס הרוגים בתאונות דרכים. בישראל לא נקבע יעד דומה.
הניסיון הבין-לאומי במדינות שהצליחו להקטין את כמויות הנפגעים בתאונות דרכים מלמד כי אין מדובר בגזירת גורל אלא במאבק שניתן להצליח בו ולהציל חיי אדם. על שרת התחבורה להציב את הנושא בראש סדר העדיפויות ולפעול לתיקון כלל הליקויים שעלו בדוח.
חשיבות הסוגיה והיעדר מגמה ברורה של שיפור בעשור האחרון הביאו את משרד מבקר המדינה לעקוב אחר הנושא ולבחון אותו במספר רב של דוחות ביקורת שפורסמו. דוח זה עוסק באופן מקיף בפעולות הממשלה בנושא הבטיחות בדרכים במהלך העשור האחרון.
תמונת המצב לגבי הבטיחות בדרכים, איסוף מידע ועיבודו
ישראל במקום לפני אחרון מבין 27 מדינות בשיעור השינוי במספר הרוגי תאונות הדרכים בשנים 2012 - 2022. בני 24-15 ובני 65 ומעלה מועדים לפגיעות חמורות יחסית. נהגים ערבים מעורבים בתאונות יותר מנהגים יהודים. המידע שהמשטרה אוספת על תאונות - חלקי.
בהשוואה של שיעור השינוי במספר ההרוגים בשנים 2012 - 2022, ישראל ממוקמת במקום האחד לפני אחרון מבין 27 מדינות. בישראל עלה מספר ההרוגים בשנים אלו בכ-16%, ואילו הממוצע ל-27 מדינות האיחוד האירופי שנבדקו הוא ירידה של 22%.
מבחינת יחס ההרוגים למיליארד ק"מ נסועה, ישראל ממוקמת במקום ה-15 מתוך 25 מדינות, עם 5.6 הרוגים בממוצע בשנים 2020 - 2022, מעט מתחת לממוצע של מדינות האיחוד האירופי שנבדקו, העומד על 6.
בהשוואה של השינוי שחל במספר הפציעות החמורות בשנים 2012 - 2022, ישראל מדורגת במקום האחד לפני אחרון מבין 29 מדינות. בישראל עלה מספר הפצועים קשה בכ-21%, ואילו ברוב המדינות הייתה ירידה במדד זה, והממוצע של מדינות האיחוד האירופי שנבדקו הראה ירידה של 18%.
מבקר המדינה מצא כי מספרי ההרוגים והפצועים קשה בישראל היו תנודתיים בעשור האחרון, ולא ניכרת מגמת שיפור משמעותית; זאת לאחר שמשנת 2005 עד 2012 הייתה מגמה כללית של ירידה ברורה במספר ההרוגים והפצועים קשה. הנתונים ממחישים כי לא ניתן מענה הולם לבעיה המורכבת של תאונות הדרכים וכי הטיפול שנתנה המדינה בעשור האחרון לא הניב תוצאות חיוביות במאבק נגד תאונות הדרכים, וזאת בניגוד למגמות שהתרחשו במדינות אירופיות רבות באותה תקופה, מדינות שבניגוד לישראל קבעו יעד של אפס הרוגים.
בשנת 2022 נהרגו 351 בני אדם ב-319 תאונות קטלניות לעומת 341 הרוגים ב-304 תאונות קטלניות בממוצע בשנים 2019 - 2021. הנתונים מצביעים על עלייה של כ-3% במספר ההרוגים ושל כ-5% במספר התאונות הקטלניות. כ-64% מההרוגים נהרגים בתאונות במרחב הבין-עירוני, וכ-36% במרחב העירוני, זאת אף שפחות משליש מהתאונות אירעו בדרכים לא-עירוניות. מתוך 351 ההרוגים בתאונות דרכים בשנת 2022, 28% הם משתמשי רכב פרטי, 31% הולכי רגל ו-22% רוכבי אופנוע וקטנוע. מאז 2018 ניכרת מגמת עלייה בפגיעות הקשות והקטלניות בקרב רוכבי אופנוע: לפי הרלב"ד, בשנים 2013 - 2019 עלתה החשיפה לתאונות אופנוע בעקבות העלייה במספר המורשים לנהוג, בנסועה הכוללת ובשיעור האופנועים הכבדים מתוך כלל האופנועים.
קבוצות הגיל המועדות לפגיעות חמורות יחסית לחלקן באוכלוסייה הן צעירים בני 15 - 24 ובני 65 ומעלה. שיעור ההרוגים והפצועים קשה בתאונות דרכים בגילי 65 ומעלה היה גבוה מחלקה של קבוצה זו באוכלוסייה לאורך כל התקופה 2013 - 2022. בממוצע שנתי, שיעור ההרוגים והפצועים קשה בני 65 ומעלה מכלל ההרוגים היה כ-20%, לעומת חלקם באוכלוסייה - כ-11.5%.
יחסית לחלקם באוכלוסייה, נהגים גברים ערבים היו מעורבים בשנים 2013 - 2019 ביותר תאונות מנהגים גברים יהודים בכל קבוצות הגיל, אך ההבדל בלט בעיקר בקבוצות הגיל הצעירות.
המבקר מצא כי המידע שהמשטרה אוספת על תאונות דרכים חלקי, והוא מתמקד בעיקר בתאונות קשות וקטלניות. המשטרה אינה אוספת את מלוא הנתונים על תאונות קלות, על תאונות שהיו בהן רק נזקי רכוש ועל תאונות שהיו מעורבים בהן רק כלי רכב שאינם מנועיים (ב-2022 היו כ-2,550 תאונות קשות וקטלניות, ומדי שנה יש כ-45,000 תאונות קלות שאינן נחקרות). אחת הסיבות לכך שנאסף מידע חלקי היא תת-איוש של בוחני תנועה במשטרה, שתפקידם לחקור תאונות דרכים: בסוף 2023 היה צפוי פער של 86 בוחני תנועה - כ-35% מהתקנים.
קרוב ל-100% מהתאונות שנחקרות על ידי המשטרה מסווגות כתאונות שהאחראי להן היה הגורם האנושי, ולעיתים החקירה אינה יורדת לשורש הסיבה שהביאה לתאונה. כמו כן, המשטרה אינה עושה שימוש במערכות מתקדמות לתיעוד זירת התאונה, כגון מצלמות ייעודיות שבאמצעותן ניתן לצלם את זירת האירוע מכיוונים שונים לפני פינוי זירת התאונה.
המבקר מצא שמאז 1996 לא בוצע בישראל סקר הרגלי נסיעה ארצי על ידי משרד התחבורה. סקר כזה נדרש, בין היתר, כדי למדוד את מספר התאונות יחסית לשימוש בכל אחד מאמצעי הנסיעה וכדי לסייע באכיפת חוקי התנועה. הדבר מנוגד למקובל במדינות אירופיות, שבהן מבוצע סקר כזה בכל שנה או מדי כמה שנים.
שרי התחבורה לא הפעילו את סמכותם להקים ועדות בירור ובדיקה לתאונות דרכים ולא התקינו תקנות בנושא. בפועל הרלב"ד הקימה במשך השנים ועדות לחקירת תאונות דרכים. משנת 2010 עד מועד סיום הביקורת פורסמו 12 חקירות עומק בלבד (כמספר הוועדות שהוקמו), ובחלק מהשנים לא פורסמו כלל.
הובלת המאבק בתאונות הדרכים
הממשלה לא אישרה ותיקצבה תוכנית אסטרטגית רב-שנתית למאבק בתאונות הדרכים מאז 2005. הרלב"ד עדיין לא ממלאת את ייעודה להוביל את המאבק הזה, ויכולותיה נפגעות מההפחתה הניכרת שחלה בתקציביה מאז הקמתה: מכ-382 מיליון ש"ח ב-2008 לכ-141 מיליון ש"ח ב-2022.
על פי החלטת הממשלה משנת 2005, הרלב"ד הייתה אמורה לפקד על פעולות המאבק בתאונות הדרכים. כבר ב-2016 התריע משרד מבקר המדינה כי לרלב"ד אין סמכויות מספיקות, והיא לא הפכה להיות גורם מוביל במאבק בתאונות, כפי שהייתה אמורה להיות. בביקורת הנוכחית נמצא כי סמכויות רבות מפוזרות בין גופי הממשל השונים, שהעיקריים שבהם הם הרלב"ד, משרד התחבורה, המשטרה ומשרד החינוך. הגופים הללו פועלים ללא ראייה מערכתית וללא תיאום ושיתוף פעולה מספק ביניהם. סמכויות הרלב"ד נותרו כפי שהיו, והיא עדיין איננה משמשת הגוף המוביל את המאבק.
בביקורת עלה כי מאז 2005 לא העבירו שרי התחבורה לממשלה ולוועדת הכלכלה של הכנסת דיווח על ביצוע התוכנית השנתית בידי הרלב"ד, כנדרש בחוק, וכי ראש הממשלה אינו מדווח על כך לכנסת.
למרות החשיבות שבתוכניות אסטרטגיות רב-שנתיות ולמרות הניסיון הבין-לאומי המוצלח באימוצן, מאז התוכנית הלאומית מ-2005, המאבק בתאונות דרכים בישראל מנוהל ללא תוכנית אסטרטגית רב-שנתית אשר אושרה על ידי הממשלה ותוקצבה. התוכנית הלאומית מ-2005 הציבה למדינת ישראל יעדים עד 2015, אולם חלקים ממנה לא יושמו עד היום (כגון מתן סמכויות ועצמאות לרלב"ד ונוכחות של 450 ניידות של משטרת התנועה בכבישים), ויעדיה לא הושגו (ירידה במספר ההרוגים מתחת ל-300 הרוגים בשנה עד שנת 2015). מאז לא אושרה על ידי הממשלה תוכנית אסטרטגית כוללת ומתוקצבת למאבק בתאונות הדרכים. מספר ההרוגים והפצועים בפועל בעשור האחרון (עלייה מ-290 הרוגים ב-2012 ל-351 ב-2022) מעיד כי הפעולות השונות הננקטות במסגרת המאבק, בהיעדר תוכנית אסטרטגית, אינן משיגות בסופו של דבר את התוצאות הרצויות.
בשנת 2021 הכינו משרד התחבורה והרלב"ד תוכנית לאומית לבטיחות בדרכים (תוכנית "50 עד 30"), שבמסגרתה נקבע יעד להפחתה של הפגיעות החמורות בתאונות דרכים בישראל למחצית עד שנת 2030 בהשוואה לנתוני 2019. בתוכנית צוין כי היא תביא חיסכון כספי ניכר למשק, בהיקף של כ-95 מיליארד ש"ח, עד שנת 2040. ואולם, אף שהתוכנית הוכנה בהתאם להחלטת הממשלה כדי להוות תוכנית רב-שנתית לקידום והגברת הבטיחות בדרכים, ואף שהושקעו בהכנתה משאבים רבים והיא כוללת רשימה ארוכה של משימות לביצוע, היא לא כללה אומדני עלות ומקורות תקציביים לפעולות. ב-2022 החליטה הממשלה לאמץ את עקרונות התוכנית הלאומית הרב-שנתית להגברת הבטיחות בדרכים לשנים 2022 - 2027, שהיא פרי עיבוד נוסף של התוכנית 50 עד 30. עם זאת, כפיילוט, בשלב ראשון של יישום התוכנית נבחר אשכול של רשויות מקומיות שבשטחו יקודמו המלצות התוכנית, והוקצה לכך תקציב של 80 מיליון ש"ח בלבד.
מאז הקמת הרלב"ד, התקציבים שהיא אחראית למימושם במסגרת פעילותה ולהקצאתם לגופים אחרים הלכו ופחתו במידה ניכרת, מכ-382 מיליון ש"ח ב-2008 לכ-141 מיליון ש"ח ב-2022. התקציב פחת בין היתר מכיוון שחלק מהתקציבים שבשנים הראשונות להקמתה תוקצבו בתקציבה על מנת שהיא תעביר אותם לגורמים אחרים כהשתתפויות, מתוקצבים היום באופן ישיר בתקציבם של גורמים אלה. בכך נפגעה יכולתה להתוות תהליכים ופעולות לצורך המאבק בתאונות הדרכים.
הגורם האנושי
בכרבע מבתי ספר במדינה לא היו רכזי זהירות בדרכים ב-2022-2021. למרות החלטות הממשלה, משטרת התנועה נמצאת בחסר מתמיד בשוטרים ובניידות: במדינות ה-OECD יש ניידת על כל 10 קילומטר, ואילו בישראל יש רק ניידת אחת על כל 100 קילומטר.
על פי חוזר מנכ"ל משרד החינוך, יש למנות רכז זהירות בדרכים (רכז זה"ב) בכל בית ספר והוא יהיה אחראי לקיום פעילויות לבטיחות בדרכים לתלמידים, למורים ולהורים. המבקר מצא כי בכרבע מבתי הספר במדינה לא היו בשנה"ל התשפ"ב (2021 - 2022) רכזי זה"ב (ב-936 מתוך 3,684 בתי ספר). בדיקה פרטנית יותר של נתוני התשפ"ב מראה כי בחברה היהודית, ב-77.9% מבתי הספר היו רכזי זה"ב, ואילו בחברה הערבית הנתון הוא כ-60% בלבד. שיעור הרכזים הנמוך ביותר הוא בחברה הערבית, וזאת אף ששיעור הנפגעים מקרב הילדים בחברה הערבית גבוה באופן משמעותי מאשר בחברה היהודית.
מ-2019 קוצץ מספר התקנים לשוטרי זה"ב, שאחראים לפיקוח ולבקרה אחר פעילות משמרות הזה"ב בבתי הספר (מ-41.75 תקנים בשנת התשע"ז ל-11.75 בשנת התשפ"ג). הפערים המשמעותיים ביותר בהכשרה קיימים בחברה החרדית ובחברה הערבית, בעיקר בשל מעטפת בטיחותית לקויה בבתי הספר, דבר שאינו מאפשר את ביצוע ההדרכות, וכן מפני שחלק מבתי הספר בחברה החרדית לא מאשרים את כניסתן של שוטרות זה"ב לבתי ספר לבנים. בשנת הלימודים התשפ"ג (2023-2022) אושרו בטיחותית להדרכה רק 26 כיתות בחברה החרדית (מתוך 1,486 כיתות במגזר כולו), מתוכן הוכשרו בפועל 22. ובחברה הערבית אושרה השתתפות בתוכנית של 75 כיתות בלבד (מתוך 1,638 כיתות במגזר כולו), וכולן הוכשרו בפועל.
המבקר מצא כי אגף הרישוי במשרד התחבורה לא עדכן את הנהלים וההנחיות לבתי הספר לנהיגה ולמורי הנהיגה זה קרוב ל-20 שנה. יש פערים בתכנים הנלמדים במסגרת שיעורי הנהיגה המעשיים. בין היתר התלמידים אינם מתנסים בתנאי דרך ואקלים מגוונים, אינם רוכשים מיומנות בשימוש במערכות טכנולוגיות תוך כדי נהיגה ואינם מקבלים הכשרה לתפיסת סיכונים. לגבי כלי רכב דו-גלגליים - אופנועים וקטנועים - לא הייתה קיימת עד 2023 תוכנית לימוד כתובה.
בביקורת עלו פערים ביישום התוכנית לרישיון נהיגה מדורג, שבמסגרתה נהגים חדשים צעירים מחויבים לנסוע עם נהג מלווה, ובהם אי-מילוי מכסת שעות הליווי הנדרשת בפקודת התעבורה וחוסר מידע והדרכה להורים בנוגע לתוכני הליווי ומטרותיו. למעט הצהרת הנהג הצעיר והוריו, אין היום דרך לאכוף את מילוי החוק ולוודא כי נהג צעיר אכן קיבל את הליווי הנדרש.
לא נקבעו הנחיות מפורטות על ידי משרד הבריאות ומשרד התחבורה בנוגע לשאלות אילו תרופות, ובכלל זה קנביס רפואי, ייחשבו כפוגמות בכושר הנהיגה, באילו מינונים, וכמה זמן יש להמתין מלקיחת תרופה עד שניתן שוב לנהוג. על כן עלה פער ביכולת האכיפה בנושא, ולמשטרה אין כלים טכנולוגיים ומשפטיים מתאימים כדי לבצע את הבדיקות בשטח.
בביקורת עלה כי בשנים 2017 - 2022 השתנתה מדיניות השרים לביטחון הפנים מדי שנה, כך שחלק מהמרכיבים שנכללו במדיניות בשנה מסוימת נעדרו מהמדיניות בשנים אחרות. שינויים תכופים במדיניות משרדי ממשלה בהקשר של תהליכים מורכבים פוגעים בסיכויים להשיג את היעדים והתוצאות הרצויות. עוד נמצא כי למשטרה אין תוכנית עבודה מערכתית ארוכת טווח למלחמה בתאונות הדרכים. תוכניות העבודה השנתיות מושפעות מחילופים של בעלי תפקידים - השר לביטחון לאומי (בשמו הקודם - השר לביטחון הפנים), מפכ"ל המשטרה וראש את"ן. לכל בעל תפקיד תפיסת עולם שונה ודגשים שונים לגבי המלחמה בתאונות הדרכים, שאליהם יש להתאים את תוכניות העבודה. חוסר העקביות בדגשים ובתוכניות העבודה נובע בין היתר מהיעדר תוכנית אסטרטגית רב-שנתית לבטיחות בדרכים המחייבת את כלל משרדי הממשלה הרלוונטיים לפעול על פיה.
עוד נמצא כי הרלב"ד והמשטרה מקיימות ביניהן תיאומים לטובת פעילויות ממוקדות, אולם הרלב"ד אינה מעורבת בגיבוש תוכניות המשרד לביטחון לאומי. על כן פעילויות האכיפה וההסברה אינן משולבות, ולא מופקת התועלת המרבית שיכולה הייתה להתקבל מסינרגיה ביניהן.
בביקורת עלה כי אפקטיביות האכיפה בישראל אינה אופטימלית בין היתר בשל הגורמים האלה: מחסור במשאבים; פעילות האכיפה אינה מותאמת לפעילויות אחרות בתחום הבטיחות בדרכים, לדוגמה - היא לא הוגברה כדי לתמוך במהלך של שינוי שיטת הניקוד; פעילות האכיפה מבוצעת על פי קיבולת של מערכת המשפט ולא על פי שיקולים מקצועיים גרידא (כמו חשיבות בטיחותית, צדק, יעילות ואפקטיביות).
למרות החלטות ממשלה מ-2005 ומ-2017 לחזק את משטרת התנועה ולהגדיל את תקני השוטרים, בביקורת נמצא כי הנוכחות המשטרתית נמצאת בחסר מתמיד: בשנים 2017 - יוני 2023 נותר תקן כוח האדם המאושר של אגף התנועה (את"ן), ובפרט של משטרת התנועה הארצית, ללא שינוי מהותי - 1,044 תקנים באת"ן, עוד עלה כי לאורך השנים יש פער באיוש התקנים, ובפרט בשנים 2022 - 2023 - כ-13% מסך התקנים המאושרים באת"ן (137 תקנים) אינם מאוישים בפועל, וגם כ-20% מסך תקני שוטרי התנועה במחוזות (201 תקנים) אינם מאוישים. לרשות את"ן עומדות 264 ניידות, אולם בשל מצוקת כוח אדם הוא מפעיל רק 120 ניידות במשמרת, זאת לעומת היעד שהוצב בהחלטת הממשלה משנת 2005 - 450 ניידות במשמרת (כ-27%). במדינות ה-OECD יש ניידת על כל 10 קילומטר, ואילו בישראל יש רק ניידת אחת על כל 100 קילומטר.
אף שבהחלטת הממשלה מ-2005 נקבע כי יהיו בסך הכול 300 מצלמות נייחות לאכיפת עבירות מהירות נסיעה וחציית צומת ברמזור אדום (מצלמות א-3), בפועל, בשנת 2022 היו ברשות המשטרה 121 מצלמות פעילות בלבד (כ-40% בלבד).
המבקר בדק גם את פעילות האכיפה המשטרתית בשטח, ומצא כי הנתונים מעידים שפעולות האכיפה של המשטרה בעשור האחרון אינן מביאות לשיפור במספר התאונות והנפגעים בהן.
מספר הדוחות השנתי בגין נהיגה בהשפעת אלכוהול וסמים ירד מאז 2014 בכמעט 55%, מ-9,771 ל-4,422 ב-2021. יחסית למדינות אירופה, שיעור השימוש בחגורות בטיחות בישראל נמוך, ובייחוד במושבים האחוריים של כלי הרכב (כ-70%), ובמידה רבה במיוחד בחברה הערבית - כ-64% במושבים האחוריים ו-68% במושבים הקדמיים לעומת 91% במושבים הקדמיים באוכלוסייה הכללית. מספר הדוחות הניתנים מדי שנה גבוה (כ-121,000 ב-2021) ומצביע על עומק הבעיה.
בשנת 2021 היה מספר שיא של פסילות רישיון (כ-19,600), ובכ-75% מהמקרים (כ-14,600 מקרים) הרישיונות לא הופקדו כנדרש. כמו כן, בשנים 2019 - 2021 ניתנו בממוצע כ-5,000 דוחות בשנה לנהגים שרישיונם נפסל והמשיכו לנהוג בניגוד לחוק, בתוך סיכון חיי אדם. הדבר מצביע על היקף רחב של התופעה.
מבקר המדינה רואה בחומרה את אי-הקמתו של מאגר פסולי רישיון על ידי מטה ישראל דיגיטלית, המשרד לביטחון לאומי, המשטרה, משרד התחבורה והנהלת בתי המשפט, כ-17 שנים לאחר חקיקת החוק בנושא. היעדר מאגר מידע הכולל נתונים מלאים ומהימנים בדבר פסילות רישיון ותוקפן פוגע ביכולת של המשטרה לבצע אכיפה אפקטיבית נגד נהגים מסוכנים הנוהגים בעת שרישיונם נשלל ופוגם בהרתעה כנגד עברייני תנועה, חלקם אף סדרתיים. בהיעדר חוק בעניין חזקת אמינות למכשירי אכיפה אלקטרוניים, די כי נאשם בעבירת תנועה יכפור באמינות מכשיר האכיפה, אף אם אין ממש בטענותיו, כדי להטיל על התביעה המשטרתית את נטל ההוכחה של אמינות המכשיר, וכך לגרור את התביעה ואת בית המשפט להליך יקר וארוך של העדת מומחים מהארץ ומחו"ל. כ-14 שנה מאז הועלתה לראשונה הצעת החוק הנוגעת לחזקת אמינות, היא לא אושרה. הדבר פוגע באפקטיביות האכיפה ומגדיל את העומס על בתי המשפט ועל המשטרה ומהווה גם חסם לאימוצן של מערכות אכיפה אלקטרונית אפקטיביות יותר, כאלה הנהוגות במדינות רבות בעולם. מספר שופטי התעבורה לא גדל מאז 2016 (כ-40 שופטים), אך מספר התיקים גדל בכ-40%, ועל כן העומס על כל שופט גדל. בשנים 2018 - 2021 נפתחו בממוצע מדי שנה כ-136,000 תיקי תעבורה בכל שנה. מדי שנה נפתחים כ-140,000 תיקי תעבורה בממוצע. כל שופט מטפל מדי שנה בכ-3,300 תיקים.
המבקר בדק גם את הממשקים בין המשטרה לבין משרד התחבורה ומצא כי התביעה המשטרתית אינה מגישה כתבי אישום במקרים שנהג נמצא נוהג בעת שהוא פסול לפי שיטת הניקוד, וזאת משום שמשרד הרישוי אינו מתעד כנדרש את הליך הפסילה שנעשה על ידו. כמו כן, אין ממשקים טכנולוגיים המאפשרים להעביר למשטרה חומרי חקירה, נתונים, מסמכים ואישורי מסירה מאגף הרישוי במשרד התחבורה.
הגורם התשתיתי
מרבית הפערים הנוגעים לתשתיות בטיחות בכבישים הבין-עירוניים, שעליהם התריע המבקר בדוחות קודמים, עדיין קיימים בשטח, בין היתר היעדר תשתיות כמו אזורי מנוחה, מפרצי עצירה ונתיבי זחילה. כביש 90 עדיין לא טופל בכל אורכו ומאופיין בליקויי בטיחות רבים. ירידה בניצול התקציב המיועד לשיפור תשתיות בטיחות ברשויות המקומיות.
בדוחות קודמים של מבקר המדינה הועלו פערים רבים בכל הנוגע לתשתיות בטיחות בכבישים הבין-עירוניים, בהם היעדר תשתיות כמו אזורי מנוחה, מפרצי עצירה ונתיבי זחילה ושוליים צרים שאינם מאפשרים עצירה בטוחה. הביקורת הנוכחית העלתה כי מרבית הפערים עדיין קיימים בשטח.
מוקדי סיכון בכבישים הבין-עירוניים מזוהים על בסיס ריבוי תאונות באותם נקודות או קטעי דרך קצרים. מסיבה זו, כבישים שמתרחש בהם מספר רב של תאונות קטלניות, אך אלו מפוזרות לאורכם, אינם מטופלים במסגרת הטיפול במוקדי סיכון. דוגמאות לכך הם הכבישים 71, 232, 55, 90, 60, 264.
כך, למשל, כביש 90, החוצה את ישראל ממטולה עד אילת, מאופיין בליקויי בטיחות רבים, כגון כניסות לא מוסדרות ליישובים השוכנים לאורכו, שוליים צרים, היעדר מעקה הפרדה בין מסלולים בחלקים ממנו, חלקים חשוכים וללא תאורה וחלקי כביש סדוקים עם בורות ושקעים. בשנים 2003 - 2020 אירעו בכביש 2,480 תאונות ונהרגו בהן 251 איש, כשליש מהם בחלקו הדרומי של הכביש, בין צומת הערבה לאילת. למרות דוחות קודמים של מבקר המדינה בנושא הסכנות בכביש זה, ובפרט בחלקו הדרומי, נמצא כי הכביש עדיין לא טופל בכל אורכו.
ועדת הכלכלה מ-2016 מצאה כי יש מקום להגדיל את התקציב המופנה לשיפור תשתיות בתחום העירוני ב-150 מיליון ש"ח בשנה, אולם דרישתה זו לא יושמה. לגבי התקציבים שהוקצו, בשנים 2021 - 2022 הייתה ירידה בניצול תקציב סל הבטיחות המיועד לשיפור תשתיות הבטיחות ברשויות המקומיות (לדוגמה, ב-2022 הוקצו כ-204 מיליון ש"ח ונוצלו כ-70 מיליון ש"ח). בשנים 2017 - 2019, שיעור די גבוה של פרויקטי בטיחות ברשויות המקומיות שאושרו לתקצוב על ידי משרד התחבורה במסגרת תהליך קול קורא לא יצא כלל אל הפועל: ב-44% עד 71% מהפרויקטים לא נוצל התקציב כלל, וזאת אף שלפי נוהלי משרד התחבורה, יש להתחיל בביצוע הפרויקטים בתוך שנה מיום שהוקצתה להם הרשאה תקציבית.
גורם הרכב
נמצאו פערים המצביעים על היעדר יכולת לבצע אכיפה מספקת על תקינות כלי רכב, על קציני בטיחות ועל הובלת מטענים. במהלך הטסטים לא נבדקת תקינות כריות האוויר ומרכיבים נוספים ברכב. אגף הפיקוח במשרד התחבורה לא מבצע שקילות למשאיות – כי אין מכשירי שקילה שמישים.
הטכוגרף הדיגיטלי צפוי להיכנס לשימוש בישראל רק בשנת 2025, כ-20 שנה לאחר שהתקבלה החלטת הממשלה לאמצו בישראל, ובפיגור ניכר אחרי האיחוד האירופי. במשך השנים הללו ועד היום יכולת האכיפה בנוגע לשעות נהיגה ומהירות נסיעה של נהגי רכב כבד היא מוגבלת, וזאת למרות מעורבותם הגבוהה של אוטובוסים ומשאיות בתאונות חמורות.
סוגיות שהועלו בדוח מבקר המדינה משנת 2020 בנוגע למחסור בכוח אדם, בכלי רכב ובציוד חיוני לפעילות אגף הפיקוח במשרד התחבורה לא נפתרו, וזאת על אף פניות חוזרות ונשנות מצד אגף הפיקוח להנהלת מת"ח ולמשרד האוצר. משמעות הפערים היא היעדר יכולת לבצע אכיפה מספקת על תקינות כלי רכב, על קציני בטיחות ועל הובלת מטענים. בפרט, החל מיוני 2021 לא מבצע האגף שקילות למשאיות בשל היעדר מכשירי שקילה שמישים.
יש מרכיבים בכלי הרכב שאינם נבדקים במסגרת מבחן הכשירות לתנועה (טסט), כגון תקינות של כריות אוויר. כמו כן, יש מקרים שתקינות הרכב עלולה להיפגע בתקופה שבין המבחנים בגלל היקף נסועה גבוה. במצב זה הרכבים נעים בכבישים ומהווים סכנה בטיחותית. נמצא כי ניסיון שנעשה בשנת 2017 על ידי משרד התחבורה להגדיל את תדירות מבחני הכשירות לכלי רכב מסחריים לא צלח, זאת למרות מעורבותם הגבוהה בתאונות.
המבקר אנגלמן ממליץ לשרת התחבורה להציב את הנושא בראש סדר העדיפויות ולפעול לתיקון כלל הליקויים שעלו בדוח, ביחד עם כלל הגופים הממשלתיים האחראים לנושא הבטיחות בדרכים. הצלחה במאבק חשוב זה מתחילה באחריות אישית של כלל משתמשי הדרך וממשיכה בקיומו של גוף מוביל ובעל סמכויות, בקביעת תוכנית אסטרטגית מתוקצבת הכוללת יעדים ברורים ומדידים, בפעילותו העצמאית של כל אחד מהגופים הרלוונטיים לנושא ובפעילותם המשותפת והמתואמת, ומעל הכול - במחויבותם של ראש הממשלה וכלל שרי הממשלה. הניסיון הבין-לאומי במדינות שהצליחו להקטין את כמויות הנפגעים בתאונות הדרכים מלמד כי אין מדובר בגזירת גורל אלא במאבק שניתן להצליח בו ולהציל חיי אדם. מדינות רבות בעולם אינן מוכנות להשלים עם האובדן הכרוך בתאונות דרכים, ועל כן קבעו יעד של אפס הרוגים בתאונות דרכים.
ההחלטה האסטרטגית שקיבל ראש הממשלה ה-35, ח"כ נתניהו, ושתוצאתה הייתה מתן בלעדיות לחברת "פייזר" על אספקת חיסונים לקורונה עד סוף מרץ 2021 - וכן העובדה שהנושא כבר סוכם טלפונית עם מנכ"ל החברה - לא דווחו לקבינט הקורונה על ידי רה"ם או כל גורם אחר, למעט שני עדכונים כלליים לגבי המגעים שהתקיימו עם חברות התרופות ולגבי הצורך להמתין לאישור של ה-FDA לחיסון. משכך, אף שקבינט הקורונה היה הגוף שהוסמך לרכז את האסטרטגיה ליציאת ישראל מהמשבר, הוא לא אישר את ההתקשרות עם "פייזר". ראש הממשלה ה-36, ח"כ לשעבר בנט, הקים מנגנון חדש לניהול המשבר - וגם קבינט הקורונה בממשלה זו לא עודכן בשתי החלטות משמעותיות שהתקבלו.
מפרוץ מגפת הקורונה בפברואר 2020 ועד מועד סיום הביקורת (אוגוסט 2023) נדרשו ממשלות ישראל, שכיהנו באותה תקופה, לקבל החלטות משמעותיות הנוגעות להתמודדות מדינת ישראל עם המגפה והשלכותיה.
חלק מההחלטות שהתקבלו היו החלטות אסטרטגיות, אשר לעיתים התקבלו בלוח זמנים קצר; ההחלטות עסקו במגוון נושאים הנוגעים למגפת הקורונה ובהן כאלו הנוגעות לתפעול המשק וההחלטה על חיסון האוכלוסייה לרבות הצורך ברכש החיסונים. החלטות הממשלה לעניין הקמת ועדת השרים לענייני קורונה (קבינט הקורונה) בממשלות ה-35 (בראשות ח"כ בנימין נתניהו) וה-36 (בראשות ח"כ נפתלי בנט) הקנו לקבינט הקורונה את מעמדו כגורם הרשמי האמון על קבלת החלטות אסטרטגיות הנוגעות לניהול משבר הקורונה. בפועל, בתקופת כהונתן של הממשלות ה-35 וה-36 פעלו במקביל לקבינט הקורונה מנגנונים נוספים אשר באמצעותם התקבלו החלטות הנוגעות לניהול המשבר. עם פרוץ משבר הקורונה הטיל ראש הממשלה (רה"ם) ה-35 על ראש המטה לביטחון לאומי (המל"ל) לתכלל את ניהול המשבר והגדירו כמוביל המאמץ הלאומי להתמודדות עם משבר הקורונה. המל"ל שימש המתכלל למשבר הקורונה עד לתקופת כהונת הממשלה ה-36 אז הועבר תפקיד התכלול והתיאום הבין-משרדי לפורום חיתוך מצב לאומי (פורום חתמ"ץ או הפורום) בהובלת הממונה דאז על ההתגוננות במשרד הביטחון.
מבקר המדינה בדק את תהליכי קבלת ההחלטות בתקופת הממשלות ה-35 וה-36, תוך התמקדות בכמה החלטות אסטרטגיות ובהן רכש החיסונים וחיסון האוכלוסייה. נוסף על כך נבחנו המנגנונים אשר עסקו בניהול ובתכלול של המשבר בממשלות השונות וכן ביחסי הגומלין בין כלל הגופים המעורבים בתהליכי קבלת ההחלטות.
הממשלה ה-35 (בראשות ח"כ נתניהו):
- הממשלה ה-35 החליטה כי קבינט הקורונה ישמש מסגרת תיאום עליונה בין כלל הגורמים הממשלתיים העוסקים בטיפול במשבר הקורונה וכן ירכז את אסטרטגיית היציאה של מדינת ישראל מהמשבר בהיבטים השונים.
- בהמשך להצעת פייזר, התקיימו כמה שיחות טלפון בין רה"ם ה-35 לבין מנכ"ל פייזר. בשיחתם המסכמת ולאחר שנועץ רה"ם ה-35 עם מנכ"ל משרד הבריאות דאז, שגריר ישראל בארה"ב דאז, ראש המל"ל דאז וגורמים נוספים, נענה רה"ם ה-35 בשיחה בחיוב להצעת מנכ"ל פייזר לפיה עד סוף מרץ 2021 תספק החברה חיסונים לכמחצית מאוכלוסיית ישראל הבוגרת וכן ציין שהוא מוכן לתת בתקופה זו בלעדיות לחברה. יצוין כי באותה העת אף חברה אחרת לא הייתה מסוגלת לתת מענה נרחב ומהיר כמו פייזר.
בביקורת עלו הליקויים הבאים -
במבחן התוצאה, ההחלטה שקיבל רה"ם להיענות בחיוב להצעת פייזר למתן בלעדיות לחברה עד מרץ 2021 תרמה למניעת תחלואה קשה ואף מנעה מוות של ישראלים רבים. עם זאת, המבקר מצא כי למעט שני עדכונים כלליים לגבי המגעים שהתקיימו עם חברות התרופות ולגבי הצורך להמתין לאישור ה-FDA את החיסון, ההחלטה וכן העובדה שהנושא כבר סוכם טלפונית עם מנכ"ל החברה, לא דווחו ע"י רה"ם או כל גורם אחר לקבינט הקורונה; משכך קבינט הקורונה לא אישר אותן.
בשיחת היוועצות שקיים רה"ם ב-3.12.20 עם שר הבריאות דאז, ראש המל"ל דאז ובעלי תפקידים בכירים במשרד הבריאות, הועלתה האפשרות לדיון בקבינט הקורונה וסוגיית הדלפות המידע ממנו ונדונה שאלת הצורך בהצגת הדברים לקבינט. כמו כן הוזכרה חובת הסודיות המסחרית כלפי חברות התרופות (כל אחת בנפרד) והעובדה כי בשל ההגבלות החוזיות בינן ובין ישראל הקבינט יעודכן רק בעניין קיום המגעים עמן. החשש מפני הדלפה לא רצויה אינו יכול להצדיק את הדרך שבה התקבלה ההחלטה, ולהפך, יש להתמודד עם תרבות קלוקלת של הדלפות מפורומים בכירים, כמו גם לקבוע לשם קבלת ההחלטות, פורום מצומצם ומוסמך שיאפשר קבלת החלטה מהירה, באופן יעיל ומיטבי ותוך הקפדה על סודיות.
לצד התועלות למדינת ישראל, מדובר בהחלטה שהייתה כרוכה באותה העת בסיכונים לבריאות הציבור, גם אם אלו סיכונים מחושבים. אין זו החלטה רגילה או פעוטה שנכון לקבלה על ידי גורם אחד, בכיר ככל שיהיה - ראש הממשלה, ללא הסמכה ע"י הממשלה. נוכח כובד משקלה, ובהתאם להחלטת הממשלה, מתחייב היה להעביר את הנושא לדיון והחלטה של קבינט הקורונה המוסמך מטעם הממשלה לרכז את האסטרטגיה ליציאת ישראל ממשבר הקורונה; ואולם, ההחלטה לא נדונה בקבינט הקורונה, והממשלה לא קיבלה החלטה להסמיך את רה"ם לקבל החלטות אלו במקומה.
- חיסוני הקורונה שימשו רכיב מרכזי באסטרטגיית היציאה של מדינת ישראל מהמשבר בשל תרומתם הצפויה להצלת חיי אדם ולמניעת הטלת הגבלות נוספות על חיי תושבי מדינת ישראל.
- המידע שהעבירה מדינת ישראל לפייזר במהלך מבצע החיסונים היה מצטבר (אגרגטיבי) ולא כלל מידע מזוהה של מחוסנים. משרד הבריאות פרסם את המידע באתר המרשתת שלו לידיעת הציבור.
- עד אוקטובר 2022 רכשה מדינת ישראל חיסונים ואופציות לרכש חיסונים בסכום של 3.4 מיליארד ש"ח משלוש חברות. העלות הממוצעת המשוקללת למנת חיסון (בשקלול של עלויות רכישת החיסונים משלוש החברות) הגיעה ל-117 ש"ח.
הממשלה ה-36 (בראשות ח"כ בנט):
- בהחלטת הממשלה בעניין הקמת ועדת השרים לענייני קורונה בממשלה ה-36 נקבע בין השאר שוועדת השרים (קבינט הקורונה) תשמש מסגרת תיאום עליונה בין כלל הגורמים הממשלתיים העוסקים בטיפול במשבר הקורונה. ועדת השרים לענייני קורונה החליטה ביולי 2021 להסמיך את ראש הממשלה ואת שר הבריאות לנקוט בפעולות הנדרשות לשם יישום האסטרטגיה שעיקרה בלימה רכה וחכמה של תחלואה תוך מינימום פגיעה בשגרת היומיום ובכלכלת המדינה.
- ב-12.8.21, בעיצומו של גל הדלתא, פנה רה"ם ה-36 אל שר הביטחון דאז וביקש למנות את הממונה על ההתגוננות במשרד הביטחון דאז כאינטגרטור (מתכלל) לאומי - נוסף על תפקידו הרגיל. בהתאם, החל מ-13.8.21 שימש הממונה על ההתגוננות דאז כמתכלל הלאומי. התפקיד כלל ניהול פורום חתמ"ץ ומתן הנחיות לכל הגורמים המעורבים בניהול משבר הקורונה, לרבות שרים ומנכ"לי משרדי ממשלה.
- פורום חתמ"ץ הוקם כדי לתכלל פעילות של משרדים שונים באופן אופרטיבי וכן כדי לקבל החלטות טקטיות ליישום הדירקטיבה (הנחיות) שנתנו מקבלי ההחלטות כדי להוציאן לפועל. עפ"י רוב, שרים לא זומנו לדיונים.
- החל במועד הקמת פורום חתמ"ץ באוגוסט 2021 ועד סיום תקופת הביקורת דן הפורום בעשרות רבות של נושאים וקיבל החלטות בעניינם. מרבית הסוגיות שבהן עסק הפורום וההחלטות שהתקבלו בו הן החלטות אופרטיביות המצריכות תיאום בין גורמים שונים ומשרדי ממשלה.
המתכלל ומנכ"ל משרד הבריאות דאז ציינו בביקורת כי במסגרת פעילות הפורום יישב המתכלל מחלוקות בין גורמי מקצוע במשרדי הממשלה באופן יעיל וזריז יחסית, בוצעו מעקב ובקרה תדירים ופעולת הפורום אפשרה תגובה המתאימה לנסיבות משתנות.
בביקורת עלו הליקויים הבאים -
אף שתפקידו של קבינט הקורונה בממשלה ה-36 היה לשמש מסגרת תיאום עליונה בין כלל הגורמים הממשלתיים העוסקים בטיפול במשבר הקורונה ובכלל זה לעסוק הן באסטרטגיית יציאה מהמשבר והן בהיערכות להתפרצות חוזרת, בין השאר באמצעות התקנת תקנות, עלה כי החלטות משמעותיות שהתקבלו בפורום חתמ"ץ לא הובאו לידיעתו של קבינט הקורונה. כך למשל הפעלת התוכנית "בין הגלים", שעסקה באסטרטגיית היציאה מהמשבר ובהיערכות להתפרצות חוזרת - לא הובאה לדיון לפני הקבינט וזאת אף שמדובר בהקצאת תקציבים של כ-170 מיליון ש"ח; נוסף על כך בנובמבר 2021 התקיים תרגיל נרחב שכונה תרגיל אומגה; תרגיל זה דימה משחק מלחמה, שמטרתו "בחינת היערכות, איתור פערים, ושיפור המוכנות הלאומית, להתמודדות עם וריאנט חדש וקטלני בישראל"; הלקחים והתובנות שהופקו במסגרת התרגיל לא הוצגו בפני קבינט הקורונה וזאת אף שמדובר במידע שהיה בו בכדי לסייע לקבינט למלא את הנדרש ממנו ובכלל זה לצורך התקנת תקנות לשעת חירום.
המבקר מצא כי הממונה על ההתגוננות דאז במשרד הביטחון אותו מינה רה"ם ה-36 באוגוסט 2021 כ"מתכלל הלאומי" וכמרכז פורום חתמ"ץ לא מונה באופן רשמי ובכתב לתפקידו זה וכי המינוי סוכם בשיחה בעל פה בינו לבין רה"ם ה-36. הממשלה ה-36 לא אשררה את המבנה הארגוני של הפורום לניהול האופרטיבי של המאבק במגפה; לא נקבעו תהליכי עבודה או נהלים, ופעילות הפורום והעומד בראשו הוגדרה תוך כדי תנועה. דבר הקמת הפורום, מינוי המתכלל הלאומי לעמוד בראשו ופעילות הפורום לא הובאו לידיעת הציבור בפרסום רשמי.
עוד עלה כי לא בוצעו במל"ל הליכי הפקת לקחים לאומיים לאחר הגלים הראשון עד השלישי (פברואר 2020 - מרץ 2021), וכן לקחים כלשהם, ככל שעלו בפורומים שונים, לא הועברו לפורום חתמ"ץ. למעשה רק בספטמבר 2022 גיבש המל"ל מסמך פנימי הסוקר את פעילות המל"ל במשבר הקורונה ומעלה סוגיות שונות הנוגעות לניהול המשבר במל"ל, תובנות ולקחים מרכזיים. כמו כן לא בוצע הליך סדור של "העברת מקל" מהמל"ל לפורום חתמ"ץ. כתוצאה מכך, לא היה רצף ולא נשמר זיכרון ארגוני מסודר במעבר בין שני הגופים שתכללו את ניהול המשבר.
הצורך במנגנון מתכלל לניהול משברים לאומיים אזרחיים
בעת התרחשות משבר לאומי דוגמת משבר הקורונה, עולה הצורך באסדרה של מנגנון שתפקידו לקבל החלטות ולנקוט צעדים להבטחת מימוש ההחלטות שהתקבלו, זאת באמצעות מתן הנחיות ברורות לכל בעלי התפקידים, ביסוס התיאום ביניהם ותרגול תרחישים. בהיעדר מנגנון שכזה - בתקופת משבר הקורונה - כל אחד מראשי הממשלה הקים לעצמו מנגנון חדש לתכלול ולניהול של המשבר, והמנגנון התחלף עם חילופי הממשלות ה-35 וה-36. תחלופה זו הצריכה בנייה מחדש של אופן פעולת המנגנון, באופן שעלול לגזול זמן יקר בעת משבר. היעדר האסדרה הוביל למצב שבו הממשלה וקבינט הקורונה לא עודכנו ולא שותפו בהחלטות מרכזיות שהתקבלו. גם במועד סיום הביקורת, למעלה משלוש שנים לאחר פרוץ המגפה, המנגנון לא אוסדר.
המבקר אנגלמן ממליץ, בראייה צופה פני עתיד, כי באירוע לאומי אזרחי, ניהול האירוע יוסדר בהחלטת ממשלה שתאפשר את ניהולו המיטבי ואת קבלת ההחלטות להן השלכות משמעותיות באמצעות האצלת סמכות לוועדת שרים, בהתאם לתקנון עבודת הממשלה והחלת חובת הסודיות בהתאם לסעיף 35 לחוק יסוד: הממשלה.
עם זאת, בעת אירוע של משבר לאומי אזרחי, עשויות להתקיים נסיבות חריגות שיצריכו קבלת החלטה בהרכב מצומצם, בין היתר כדי לשמור על סודיות ולאפשר קבלת החלטה מהירה, באופן יעיל ומיטבי, דבר שנעשה באופן דומה בהקמת "קבינט המלחמה" במהלך "מלחמת חרבות ברזל". על-כן, מומלץ שמשרד ראש הממשלה בשיתוף משרד המשפטים יסדירו את אופן קבלת החלטות בהרכב מצומצם בנסיבות חריגות, תוך עדכון הממשלה בהקדם האפשרי. נוסף על כך, נוכח החשיבות של גוף מתכלל אופרטיבי לניהול משברים במרחב האזרחי, מומלץ שגוף כזה יוקם. מומלץ גם לשקף לציבור את הפעילות של מנגנונים אלה.