מבקר המדינה פרסם היום לציבור (21.5.24) את הדוח השנתי בנושאים ביטחוניים (שאינם קשורים למלחמת "חרבות ברזל") ובנושאים אחרים.
מבקר המדינה, מתניהו אנגלמן:
"בתקופה זו במיוחד יש להסדיר את ממשקי הפעילות בין הדרג הצבאי למדיני ובין משרדי הממשלה השונים. נמצא כי משרד הביטחון לא הציג למשרד האוצר ולכנסת תמונת מצב מלאה באשר לתקציבי הרשאה להתחייב בתקציב הביטחון, המסתכמים במיליארדי ש"ח; בדוח נוסף נמצא כי צה"ל לא מעביר נתונים למשרד הביטחון בנוגע לתוצאות מבדקי איכות שמבצע הצבא לספקים על פריטים שנרכשים עבור צה"ל, ובכך נפגעת יכולתו של משרד הביטחון לתקן תהליכים ולטייב את מערך הספקים. בדוח אחר נמצאו ליקויים באבטחת מידע מסווג בארכיונים. אי טיפול בנושא זה עלול להביא לחשיפת מידע מסווג ואף לפגוע בביטחון המדינה".
משרדי האוצר והביטחון מתכננים באופן לא מיטבי את תקציב ההרשאה להתחייב של משרד הביטחון: בשנים 2017 עד 2022 ניתנו תוספות לתקציב ההרשאה להתחייב שלא מומשו כלל, בסכומים שבין 58 מיליון ל-2.2 מיליארד ש"ח * משנת 2017 ועד אמצע שנת 2022 בוצעו 444 שינויים בתקציב ההרשאה להתחייב, בסכום מצטבר של 68.5 מיליארד ש"ח. אולם למשרד האוצר ולוועדה בכנסת לא מוצגת תמונת מצב מלאה שתאפשר להם לבקר באופן אפקטיבי את השינויים שמתבצעים.
תקציב הרשאה להתחייב של משרד הביטחון הוא הסכום המרבי שעליו יכול המשרד להתחייב בשנה נתונה, והוא מאפשר לו לבצע התקשרויות רב-שנתיות בסכומים של עשרות מיליארדי ש"ח בשנה. אולם התקשרויות אלה "מקשיחות" את תקציב הביטחון בשנים הבאות, שכן מרגע שמערכת הביטחון התקשרה עם ספקים בחוזים, תקציבה משועבד להתחייבויות אלו וכמעט שלא ניתן להפנות אותו לצרכים משתנים, ובכלל זה לאיומים מתפרצים.
מבקר המדינה מצא ליקויים בפעילותם של משרדי האוצר והביטחון במסגרת תהליכי התכנון של תקציב ההרשאה להתחייב של משרד הביטחון. משרד האוצר לא קבע הוראות בנוגע לתהליך גיבוש ההצעה לתקציב ההרשאה להתחייב, המסתכם בעשרות מיליארדי ש"ח מדי שנה; הוא אינו מתעד את הדיונים שהוא מקיים עם משרד הביטחון, ואינו מקיים מדי שנה בשנה תהליך סדור ושיטתי של איסוף נתונים משנים קודמות וניתוחם באופן מובנה לצורך הפקת לקחים. במצב זה נפגעת יכולתו של משרד האוצר להתוות דרך אחידה ושיטתית לתהליך גיבוש ההצעה ולבצע בקרה עליו.
כמו כן, קיים פער בין עמדות משרדי האוצר והביטחון בנוגע לצורך של משרד האוצר בנגישות מלאה לכל שכבות המידע במערכת המחשוב של משרד הביטחון: הדוחות שבמערכת המחשוב מאפשרים למשרד האוצר לצפות בתקציב שנקבע, בשינויים בו ובביצועו - אך אין בהם מידע על הזמנות שנחתמו עם ספקים, על תכולות ההזמנות ומהות הרכש, על אבני הדרך לתשלום, על קצב ביצוע ההזמנות ועוד, ובשל כך יש למשרד האוצר קושי לנתח כ-20% מתקציב ההרשאה להתחייב.
עוד נמצא כי דוח ההתחייבויות שמעביר משרד הביטחון לאגף התקציבים במשרד האוצר אינו כולל את כלל ההתחייבויות הכספיות של משרד הביטחון כפי שצוין בהחלטת הממשלה משנת 2021: הדוח כולל התחייבויות שקליות בלבד ואינו כולל התחייבויות במט"ח סיוע. במצב זה לא משוקפת תמונת מצב מלאה ומתכללת של כלל ההתחייבויות הרב-שנתיות.
המבקר מצא כי אגף התקציבים במשרד הביטחון אינו מתכנן את הקצאת תקציב ההרשאה להתחייב לגופים שבמערכת הביטחון ואת עדכונה לאורך השנה באופן מיטבי. בכ-40% מהתוכניות שתוקצבו בשנים 2017 עד 2022 (למעט שנת 2021) נרשמו שיעורי ביצוע של עד 40% מתקציבן המעודכן, ובכרבע מהתוכניות נרשמו שיעורי ביצוע של עד 20% (בתקציב הביטחון תוכנית משקפת לרוב את מהות ההוצאה). כמו כן, לכ-15% מהתוכניות ניתנו במהלך שנה תוספות תקציב שכלל לא מומשו, בסכומים שבין 58 מיליון ש"ח ל-2.2 מיליארד ש"ח.
עוד עלה כי בשנים 2017 עד 2022 לא הייתה הלימה בין הביצוע בפועל של תקציב ההרשאה להתחייב של משרד הביטחון ובין התכנון, ובשנים אלו הביצוע בפועל הסתכם ב-73% בממוצע מהתקציב המעודכן. משמעות הדבר היא כי מדי שנה בשנה לא בוצעו כל ההתקשרויות הרב-שנתיות שתוקצבו. כמו כן, בשנים 2017 עד 2020 ביצוע תקציב ההרשאה להתחייב היה נמוך אף מהתקציב המקורי, כלומר לפני התוספות שניתנו לו, ובשנים אלו הביצוע בפועל הסתכם ב-78% בממוצע מהתקציב המקורי. משמע שתוספות תקציב ההרשאה להתחייב שניתנו למשרד הביטחון במהלך כל שנה לא מומשו. תכנון לא מיטבי של הקצאת התקציב עלול לעכב את המענה על צורכי הגופים.
בנוגע לבחינת ההשפעות של ביצוע מיזם ביטחוני על תקציב הביטחון המבקר מצא כי דוח הקשיחויות שמכין משרד הביטחון, אשר מתכונתו תואמה עם משרד האוצר, מציג את אומדן ההוצאות (השימושים) בתקציב הביטחון, בסכום ממוצע של עשרות מיליארדי ש"ח בשנה בשנים 2023 עד 2030 - אך אין בו התייחסות למקורות המימון, ואף לא לתקציב הביטחון בשנים קודמות כנקודת ייחוס. בשל כך דוח הקשיחויות של משרד הביטחון אינו מאפשר למל"ל ולוועדת השרים להצטיידות לבחון על יסוד תשתית מידע מפורטת ומלאה את ההשפעות של ביצוע מיזם ביטחוני על תקציב הביטחון בשנים הבאות. יודגש כי לפי אומדן של משרד מבקר המדינה נותר בידי מערכת הביטחון מרחב פעולה תקציבי שנע, בהתבסס על הנחה מרחיבה, בין כ-6% מתוך אומדן המקורות שלו בשנת 2023, לכ-11% מתוך אומדן המקורות שלו בשנת 2027. זאת לפני הוצאות חדשות שיתווספו בחלוף הזמן.
בביקורת עלה כי המל"ל לא הגישה לוועדת השרים להצטיידות את המלצות הצוות שהוקם לקביעת כללים ומבחנים נוספים להגדרת מיזם ביטחוני, כפי שנקבע בהחלטת הממשלה משנת 2021. זאת בשל חוסר הצלחה להגיע להסכמות עם כלל הגורמים הרלוונטיים בנוגע להגדרת מיזמים ביטחוניים הטעונים אישור של ועדת השרים להצטיידות. עקב כך עומד בעינו החשש של משרד האוצר ושל המל"ל כי קיימים מיזמים ביטחוניים שהם בעלי חשיבות בתחום המדיני-ביטחוני ועלויותיהם ניכרות אשר לא נבחנים על ידם.
עוד נמצא כי על פי האסטרטגיה התכנונית שבה נוקטים משרד הביטחון וצה"ל כלל המשאבים התקציביים מוקצים לתוכניות העבודה, זאת ללא הותרת רזרבה תקציבית.
המבקר מצא כי בתום שנת 2022 היה למשרד הביטחון חוב לתעשיות הביטחוניות הגדולות בסך 330 מיליון ש"ח, רובו ככולו (98.5% ממנו) לתעשייה האווירית, והיתרה לרפאל. כמו כן, בשנים 2020 עד 2022 כ-36% בממוצע מסך התשלומים בש"ח ששילם משרד הביטחון לשלוש התעשיות הביטחוניות הגדולות שולמו ברבעון האחרון של כל אחת משנים אלה.
מדי רבעון מגיש שר האוצר, על פי הצעותיו של שר הביטחון, פניות לוועדה המשותפת לוועדת הכספים ולוועדת חוץ וביטחון של הכנסת, שכוללות בקשות לאישור מראש לביצוע שינויים בתקציב הביטחון ודיווחים שמפרטים בדיעבד את השינויים בתקציב שביצע משרד הביטחון. משנת 2017 עד רבעון ב' בשנת 2022 בוצעו 444 שינויים בתקציב ההרשאה להתחייב (הכוללים העברות תקציב מתוכניות מסוימות לתוכניות אחרות או תוספות תקציב) בסכום של 68.5 מיליארד ש"ח. אולם הביקורת העלתה כי הפנייה הרבעונית שמכין אגף התקציבים במשרד הביטחון אינה משמשת כלי ניהולי אפקטיבי לבקרה של משרד האוצר ושל הוועדה המשותפת על שינויים בתקציב ההרשאה להתחייב, בין היתר בשל הסברים שאינם מפורטים דיים ואי-ציון מידע חשוב בפניות. כמו כן, כ-65% מהפניות הרבעוניות שהוגשו לוועדה המשותפת בכנסת בתקופה שמרבעון א' בשנת 2017 עד רבעון ב' בשנת 2022, הגיעו באיחור של חודשיים עד שבעה חודשים.
למל"ל יש קושי להכין את עבודת המטה בעבור ראש הממשלה לקראת הדיונים בתקציב הביטחון בנוגע לתקציב ההרשאה להתחייב, שהסתכם בעשרות מיליארדי ש"ח בממוצע בשנה בשנים 2017 עד 2022. קושי זה נובע מכך שהמל"ל אינו חשוף לדיונים שמקיים משרד הביטחון עם משרד האוצר בנושא, מכך שאין לו גישה לנתוני תקציב הביטחון, ומכך שעל תחום זה אמון במל"ל בעל תפקיד אחד.
אף שדוח ביקורת זה הוכן לפני פרוץ מלחמת "חרבות ברזל", הליקויים וההמלצות שמוצגים בו מקבלים משנה חשיבות נוכח הצפי לגידול בתקציב הביטחון, ובכלל זה בתקציב ההרשאה להתחייב, כמו גם בהתחייבויות הרב-שנתיות בתקציב הביטחון, שיידרשו במהלך המלחמה ובעקבותיה.
המבקר אנגלמן ממליץ למשרד האוצר ולמשרד הביטחון לטייב את תהליכי התכנון של תקציב ההרשאה להתחייב, לגבש את הצעת התקציב בראי ההתחייבויות הרב-שנתיות בש"ח ובמט"ח סיוע, להרחיב את המידע המוצג לוועדת השרים להצטיידות בבואה לבחון את ההשפעות התקציביות של מימוש מיזמים ביטחוניים ולשפר את מתכונת הדיווח לכנסת על השינויים שמתבצעים בתקציב.
המבקר ממליץ כי בדיונים שמקיים הקבינט המדיני-ביטחוני על תוכניות העבודה של צה"ל, יציגו משרד הביטחון וצה"ל את האסטרטגיה התכנונית שבה הם נוקטים, לפיה מוקצים כלל המשאבים התקציביים, ללא הותרת רזרבה תקציבית, וכן את אופן המענה שיינתן במצב של שינוי בסדרי עדיפויות או תפנית ביטחונית. עוד מומלץ כי במצב בו יחליט הקבינט על הקצאת רזרבה תקציבית הוא ינחה את משרד הביטחון וצה"ל להציג בפניו את המשמעויות כתוצאה מהקצאת רזרבה תקציבית, לרבות הצגת חלופות לנושאים שלא יקבלו מענה תקציבי בתוכנית העבודה.
על ממצאים מתוך הדוח הוטל חיסיון בידי הוועדה לענייני ביקורת המדינה. מלחמת "חרבות ברזל" המחישה את חשיבות בחינות הבטחת האיכות לפריטים הנרכשים עבור צה"ל. ממצאים מדאיגים: שיעור הכישלונות בבחינות שביצעה יחידת הניסויים והבטחת האיכות (נס"א) במרכז השיקום והאחזקה עומד על 60%. על אף דרישת משרד הביטחון - צה"ל אינו מעביר לו נתונים בנוגע לתוצאות בחינות הקבלה שעורכות יחידות הבחינה של הצבא.
בשנים 2020 עד 2022 ביצעה יחידת ניסויים והבטחת איכות (נס"א) שבאגף הטכנולוגיה והלוגיסטיקה של צה"ל 2,490 בחינות ראש סדרה, ומתוכן נכשלו הספקים ב-868 בחינות (35%), וכן ביצעה 20,740 בחינות קבלה סדרתיות, ומתוכן נכשלו הספקים ב-3,027 בחינות (15%). עלה כי נס"א אינה נדרשת לעדכן את הגורמים ההנדסיים בזרוע היבשה (שקבעו את מאפייני הבדיקות שנדרשות), את הגופים הדורשים או את מנה"ר במשרד הביטחון בנוגע לכישלונות בבחינות. לפיכך כלל הגורמים האמורים אינם מנתחים את תופעת הכישלונות בבחינות ראש סדרה ובבחינות קבלה סדרתיות, ובכלל זה את סיבות השורש לכישלונות.
בשנים 2020 עד 2022 ל-80.4% מהספקים שסיפקו פריטים במשך שנתיים לפחות, היו כישלונות בבחינות ראש סדרה, ול-72.3% מהספקים היו כישלונות בבחינות קבלה סדרתיות. יחידת נס"א אינה מתעדת אם בחינת ראש סדרה או בחינת קבלה סדרתית היא בחינה חוזרת, אינה גובה מהספק תשלום עבור בחינה חוזרת, ואינה מגדירה פרק זמן מזערי בין בחינה לבחינה. זאת, אף שבדיקות חוזרות מעמיסות על משאבי יחידת נס"א ועל ההתנהלות השוטפת שלה ועלולות לגרום לעיכובים בהספקה; אף שאי-תיעוד בחינות חוזרות מונע מיחידת נס"א את היכולת לבצע בקרה ותחקור בנושא, לצורך הפחתת מספר הבדיקות החוזרות; אף שאי-חיוב ספקים בגין ביצוע בחינות חוזרות מונע מהם תמריץ לשפר את מנגנוני בקרת האיכות שלהם במהלך הייצור ומגדיל את עלויות הבחינה של יחידת נס"א; ואף שאם ספק נכשל בבחינה, הוא ממהר לזמן את יחידת נס"א לבחינה חוזרת, ללא התאמה לזמני התיקון הריאליים של הליקויים שנמצאו בבחינה.
מרכז השיקום והאחזקה (מש"א) נכשל ב-60% מהבחינות (476 מ-788) שביצעה שלוחת נס"א במש"א. בביקורת עלה שיחידת נס"א אינה נדרשת לעדכן את מפקד מש"א, את הגורמים ההנדסיים בזרוע היבשה ואת הגופים הדורשים בנוגע להיבטים שונים של הכישלונות של מש"א בבחינות. אי-עדכון הגורמים האמורים אינו מאפשר תחקור והפקת לקחים לצורך הקטנת מספר הכישלונות של מש"א בבחינות. אף שהמערכת הממוחשבת של שלוחת יחידת נס"א במש"א מתעדת את הבחינות החוזרות שנעשות לפריטים, יחידת נס"א אינה מנתחת את נתוני הבחינות החוזרות, לצורך הצפה לפני גורמים במש"א והגורמים ההנדסיים של הבעיות הגורמות לכישלונות.
בהוראות המטה הטכנולוגי בזרוע האוויר לא נקבעו נורמות בכל הנוגע למשכי זמן לביצוע בחינה לספקים. כמו כן, יחידת קישור ולוגיסטיקה (יחק"ל) אינה מבצעת רישום של מועדי קבלת הבקשות לבחינה מהספקים, ומשכך היא אינה מבצעת מדידה של משך הזמן העובר ממועד הבקשה לבחינה ועד ביצועה בפועל, דבר העלול לפגוע באיכות השירות. בתוכנית העבודה של ענף הבטחת איכות לשנת 2023 לא תוכנן מבדק חידוש הסמכה עצמית ל-19 ספקים שלא בוצע להם מבדק בארבע השנים האחרונות, אלא רק לשמונה מהם. עקב כך ל-11 מ-19 הספקים (58%) לא יבוצעו בשנת 2023 מבדקי חידוש הסמכה, כלומר תהיה חריגה מפרק הזמן שנקבע בהוראת המטה הטכנולוגי בזרוע האוויר בנושא הסמכה לבחינה עצמית.
היעדר מערכת הערכת ספקים במנהל ההרכשה והייצור במשרד הביטחון (מנה"ר) - שלא בהתאם להוראת משרד הביטחון מיוני 2019, מנה"ר לא הקים מערכת הערכת ספקים, לצורך תיעוד ביצועי הספקים ומעקב שוטף אחר הביצועים. אף ש-75% מהנתונים הנדרשים להפעלת מערכת הערכת ספקים הם נתונים שנגזרים ממערכות מנה"ר, מנה"ר אינו משתמש בהם באופן סדור לצורך הערכת ספקים. באפיון שנעשה לצורך הקמת מערכת הערכת ספקים במנה"ר לא נכללה אמת מידה להערכה של משתמש קצה. בשל כך בעת בחירת ספק מנה"ר אינו מפיק תובנות בנוגע לרמת איכות הספקים ואינו מתעדף ספקים על פי ביצועי עבר. חשיבות הערכת הספקים מתחדדת נוכח היקף הרכש הנרחב המנוהל במנה"ר - 12 מיליארד ש"ח בשנת 2022.
בשנת 2017 הקים אגף ההנדסה והבינוי במשרד הביטחון (אהו"ב) מערכת להערכת ספקים בתחום הבינוי (בעיקר לגבי קבלנים ומתכננים). בביקורת עלה כי מערכת הערכת הספקים של אהו"ב אינה כוללת אמת מידה לגבי משתמש הקצה (היוזם של פרויקט הבינוי, ומי שהפרויקט נעשה עבורו) שהתשתית אמורה לספק את צרכיו. עקב כך הערכת הספקים חסרה, מכיוון שאיננה כוללת משתנים למדידת רמת שביעות הרצון של משתמש הקצה בעת מסירת הפרויקט לשימושו ובמהלך תקופת השימוש המוגדרת (לדוגמה, תקופת הבדק).
למרות בקשותיו של מינהל ההרכשה והייצור במשרד הביטחון (מנה"ר), צה"ל אינו מעביר לו נתונים בנוגע לתוצאות בחינות הקבלה שעורכות יחידות הבחינה של צה"ל או בנוגע להחלטות שלהן אם לאשר, לחדש או לפסול הסמכה של ספק לבחינה עצמית, לאור מבדקי האיכות שמבצעים גופי צה"ל לספקים. היעדר משוב זה אינו מאפשר למנה"ר להפיק תובנות בנוגע לרמת האיכות של ספקים ופוגע ביכולתו לבצע פעולות לתיקון תהליכים ולטיוב מערך הספקים.
המבקר אנגלמן ממליץ לקבוע בנוהל כי יחידת נס"א תעדכן את הגורמים ההנדסיים בזרוע היבשה (שקבעו את מאפייני הבדיקות שנדרשות), את הגופים הדורשים ואת מנה"ר בנוגע לבחינות ולספקים שנכשלו. כמו כן ממליץ המבקר שיחידת נס"א תתעד את הבדיקות החוזרות; תקיים בקרה על שיעורי הבדיקות החוזרות בקרב הספקים; ותבחן, בשיתוף מנה"ר ואגף הכספים במשרד הביטחון, את האפשרות לפתח מנגנון לגביית תשלום מספקים עבור בחינה חוזרת, כדי לתמרץ אותם לשפר את תהליכי בקרת האיכות שלהם. מומלץ עוד כי מנה"ר יכלול נתונים שברשות צה"ל במערכת הערכת ספקים, וכי מנכ"ל משרד הביטחון וסגן הרמטכ"ל ינחו את מנה"ר וגופי צה"ל לסכם על מנגנון משותף להעברה שיטתית ושוטפת של נתונים מגופי הבחינה בצה"ל למנה"ר בנוגע לבחינות הקבלה ובנוגע לתהליכי ההסמכה לבחינה עצמית שהם מבצעים לספקים.
על ממצאים מתוך הדוח הוטל חיסיון בידי הוועדה לענייני ביקורת המדינה. ברמ"י קיימים מיליוני תיקים סרוקים הנוגעים לזכויות על מקרקעין, מאות אלפי כניסות נעשות לאתר רמ"י מדי חודש. לפיכך קיימת חשיבות מיוחדת להגנת הסייבר ברמ"י ועליה לפעול לתיקון הליקויים.
רוב המידע שרשות מקרקעי ישראל (רמ"י) אוספת, שומרת ומנהלת הוא מידע רגיש על נכסי מקרקעין, הכולל נתונים אישיים ועסקיים. רמ"י נדרשת להגן על סודיות המידע, אמינותו, זמינותו ומהימנותו, ועליה לוודא כי הנתונים לא ישונו, לא יימחקו וייחשפו רק למי שמורשה לגשת אליהם מתוקף תפקידו או מכיוון שהמידע נוגע לו. בכל הנוגע להגנת הפרטיות ולאבטחת המידע הרב שבידיה, רמ"י נדרשת לפעול בהתאם להוראות הדין, ובכלל זה חוק הגנת הפרטיות, התשמ"א-1981 (חוק הגנת הפרטיות), והתקנות שהותקנו על פיו. על פי מיפוי של רמ"י, האיומים עליה כוללים איומים פנימיים, למשל מצד ספקים שיש לה איתם קשר, ואיומים חיצוניים, למשל מצד פצחנים (האקרים) ולקוחות.
עלה כי מאז התכנסה ועדת היגוי סייבר ברמ"י לראשונה בשנת 2017, היא לא פעלה לאישור, מיפוי וסיווג של נכסי המידע של רמ"י. נוסף על כך, אף שבוצעו סקרי סיכונים רבים, לא התקיימו דיונים בוועדת היגוי סייבר לגבי התוכניות להפחתת הסיכונים שעלו בהם ואופן ההתמודדות עימם, ובכלל זה תכולות, לוחות זמנים לביצוע, אחריות ומשאבים נדרשים. כמו כן, ועדת ההיגוי לא יזמה ולא גיבשה סקרי הנהלה כנדרש, ולא התכנסה בתדירות הנדרשת לפי החלטת הממשלה בנושא זה. עקב כך נפגעת יכולתה של הנהלת רמ"י לבצע בקרה מיטבית על היעילות והאפקטיביות ביישום הגנת הסייבר ברמ"י ועל מידת התאמתה של תוכנית העבודה לניהול הגנת הסייבר של רמ"י לרמת הסיכון של כל מערכת.
מדיניות הגנת הסייבר של רמ"י אושרה בוועדת היגוי סייבר בשנת 2019, ומאז לא נבדקה, לא עודכנה ולא נדונה בוועדה ההיגוי, וזאת על אף שינויים ניכרים שהתרחשו משנת 2019 במערך המחשוב של רמ"י, ובכלל זה התפתחויות טכנולוגיות בעולם. תוכנית העבודה שהוצגה לוועדת היגוי סייבר כללה רק את פירוט הנושאים המתוכננים לביצוע, ולא כללה לוחות זמנים, גורמים האחראים ליישום, תקציב וסדרי עדיפויות. אין מסמכים המעידים על ביצוע מעקב של הוועדה אחר יישום התוכנית, ובכלל זה אחר תיקון הליקויים שעלו בסקרי הסיכונים ובמבדקי החדירה שבוצעו.
בישיבתה במאי 2019 אישרה ועדת היגוי סייבר ברמ"י עשרה מדדי אב שנקבעו בנושאים שונים הנוגעים להגנת סייבר. משנת 2019 ועד למועד סיום הביקורת (אוקטובר 2023) - תקופה של יותר מארבע שנים - הוועדה בחנה את מידת היישום של המדדים פעמיים בלבד (בדצמבר 2019 ובדצמבר 2022) ולא בכל חצי שנה כנדרש. עקב כך נפגעה יכולתה לבחון את רמת האפקטיביות של תשתית הגנת הסייבר, ובהתאם לכך לבצע שינויים רלוונטיים בתכיפות רבה יותר כנדרש. בדיוני ועדת היגוי סייבר שהתקיימו בדצמבר 2019 ובדצמבר 2022 הוצגו לוועדה רק חלק ממדדי האב שאושרו במאי 2019. בדצמבר 2019 הוצגו לוועדה שישה מעשרת מדדי האב שאושרו (כ-60%), ובדצמבר 2022 - חמישה בלבד (כ-50%).
ועדת הרשאות שהוקמה לפי החלטת ועדת היגוי סייבר לא התכנסה, ובפועל מטריצת ההרשאות לגישה נקבעה על ידי אגף מערכות מידע ברמ"י, ללא אישור של ועדת ההרשאות וגם ללא מעורבות של מנהלי המאגרים שעליהם חלה חובת קביעת ההרשאות. בביקורת עלה כי ברמ"י קיים מנגנון בקרה מסוים אך הוא אינו מתריע על פעולות מסוימות. עקב כך, בפועל מנגנון הבקרה אינו מיטבי ואינו תואם את הדרישות.
מאז התכנסה לראשונה ועדת היגוי סייבר בשנת 2017 היה בכל הישיבות שלה על סדר היום נושא הכנת תוכנית להתאוששות מאסון. ואולם בפועל הנושא לא נדון בישיבותיה, ולא התקבלו החלטות אופרטיביות בעניינו. נוסף על כך, ההתקדמות בהכנת התוכנית לא הוצגה לוועדה בסיכומי הפעילות השנתית.
אתר חלופי לאסון (DR) - מערכות המידע של רמ"י נמצאות במספר אתרים. בסיכום סקר סיכוני תשתיות מערכות מידע שביצעה רמ"י במרץ 2019 צוינו סיכונים שונים לגבי אתר מסוים.
המבקר אנגלמן קבע כי על רמ"י להביא לאישור ועדת היגוי סייבר את המיפוי והסיווג של נכסי המידע ואת מדיניות הגנת הסייבר שלה ולהשלים את סקרי הסיכונים למערכותיה. על ועדת היגוי סייבר, בהובלת היו"ר (מנהל רמ"י), לגבש סקרי הנהלה, לעקוב אחרי ביצוע תוכניות העבודה בתחום הגנת הסייבר, לבחון את מידת האפקטיביות של הגנת הסייבר ברמ"י על פי המדדים שנקבעו ולהקפיד להתכנס בהתאם לנדרש בהחלטת הממשלה. כדי לתת מענה מלא באירועי חירום, ובכלל זה להבטיח את היכולת לחזור בהקדם האפשרי לפעילות תקינה וסבירה, על רמ"י לפעול לתיקון הליקוים שעלו בנושא.
משרד הבריאות אסף נתונים על תופעות הלוואי של חסון הקורונה ממספר ערוצי דיווח, אולם במערכות הממוחשבות של משרד הבריאות לא נקלט מידע בנוגע לכ-82% מכ-354,200 הדיווחים על תופעות לוואי, שהעבירו אליו קופות החולים ובתי החולים. הרוב המוחלט מהדיווחים שקלט המשרד היה על תופעות לוואי קלות, כצינון וכאב במקום ההזרקה אולם היו גם תופעות משמעותיות יותר שנדרשו לתחקור כגון דיווחים על הפרעות וסת בקרב נשים (כ-200 דיווחים) שלא תוחקרו סמוך למועד הדיווח עליהן. משרד הבריאות לא עיבד את 33,000 הדיווחים שהתקבלו מהציבור הרחב על תופעות לוואי בשנת 2021 ולא ניתח אותם. שיעור המתחסנים מעל גיל 12 בחיסון הראשון: 86%, בחיסון השלישי - 61%.
חיסון האוכלוסייה נגד נגיף הקורונה היה אחד הכלים העיקריים להתמודדות עם הנגיף, וישראל בהובלת משרד הבריאות אף הייתה מהמדינות הראשונות בעולם שחיסנו נגדו, דבר שתרם במידה ניכרת להצלת חיי אלפי ישראלים.
מתחילת מבצע החיסונים בדצמבר 2020 עלה שיעור המתחסנים בישראל בשתי מנות חיסון בחדות עד לסוף מרץ 2021, שבו הגיע שיעור המתחסנים ל-50.9% מכלל האוכלוסייה. זאת לעומת האיחוד האירופי, שבו היה באותו מועד שיעור מתחסנים של 5.1%, ולעומת ממוצע עולמי של 1.8%. עם זאת, מאותו מועד החלה התמתנות בקצב המתחסנים בישראל: עד סוף נובמבר 2022 שיעור המתחסנים בשתי מנות חיסון היה 65.2%, לעומת שיעור של 72.9% באיחוד האירופי וממוצע עולמי של 63%. מגמה דומה עולה גם בנוגע לחיסון השלישי - בישראל, שהייתה הראשונה שחיסנה בחיסון זה, הייתה עלייה חדה בשיעור המתחסנים עם תחילת מתן החיסון השלישי. בסוף נובמבר 2022 היה שיעור המתחסנים בישראל במנה השלישית 59.6%, לעומת שיעור של 60.6% באיחוד האירופי וממוצע עולמי של 33%.
בביקורת עלה כי שיעור המתחסנים במנת החיסון השלישית בקרב בני 60 ומעלה ביישובים שנבדקו בחברה הערבית ובחברה החרדית הגיע ל-60%-62%, לעומת שיעור של 86% בכלל האוכלוסייה.
המבקר מצא כי במערכות הממוחשבות של משרד הבריאות לא נקלט מידע בנוגע לכ-82% מכ-354,200 הדיווחים על תופעות לוואי מהחיסון נגד קורונה, שהעבירו אליו גורמים רפואיים כקופות החולים ובתי החולים - וזאת עקב תקלות טכניות בממשק למערכת נחליאל"י (מאגר החיסונים של משרד הבריאות):
בנסיבות אלו, משרד הבריאות גיבש את תמונת המצב על אודות תופעות הלוואי, ומכאן על בטיחות החיסונים, בהתבסס על כ-55,000 דיווחים שהתקבלו ונקלטו מגורמים רפואיים וכן על הדיווחים שהתקבלו מערוצי דיווח נוספים מהם אסף המשרד נתונים. הרוב המוחלט מתוך כ-55,000 הדיווחים שקלט המשרד לאחר טיוב מגורמים רפואיים (ובעיקרם הצוותים הרפואיים בקופות החולים ובבתי החולים) היה על תופעות קלות, כגון צינון וכאב במקום ההזרקה, אולם היו גם תופעות משמעותיות יותר שנדרשו לתחקור כגון דיווחים על הפרעות וסת בקרב נשים (כ-200 דיווחים) שלא תוחקרו סמוך למועד הדיווח עליהן. בפועל תחקר המשרד כ-1,000 תופעות לוואי, שכרבע מהן (275 מקרים) היו מקרי מיוקרדיטיס ופרימיוקרדיטיס (דלקת קרום הלב), שהיו ברובם כרוכים באשפוז המטופל. כמו כן, חמישה מתוך 11 בתי החולים הכלליים-ממשלתיים לא קיבלו פניות להיזון חוזר ממשרד הבריאות ומול שלושה אחרים נעשה היזון חוזר במעט מקרים או שנעשה היזון חוזר במיוחד לגבי מיוקרדיטיס. מכאן עולה שהתחקור שעשה המשרד לא היה שלם.
המבקר מצא כי משרד הבריאות לא עיבד את 33,000 הדיווחים שהתקבלו מהציבור הרחב על תופעות לוואי בשנת 2021 ולא ניתח אותם. כמו כן, כוח האדם המצומצם שעמד לרשות האגף לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות לא אִיפשר זיהוי ואיתור של דיווחים שבהם נמסרו פרטים מזהים.
בסקר שערכה לשכת הפרסום הממשלתית (לפ"ם) ביולי 2022 ציינו 25% מהמשתתפים כי אף אחד מהגופים שהם נשאלו עליהם בסקר (ובהם מומחים במערכת הבריאות, הממשלה ופיקוד העורף) לא נתפס כגוף אמין להעברת הנחיות. בחברה החרדית שיעור זה היה גבוה במיוחד, והוא עמד על 37%.
בביקורת עלה כי משרד הבריאות ומטה ההסברה למאבק בקורונה לא פעלו כדי להסביר לציבור מה הן הדרכים להתמודדות עם מידע כוזב בנוגע לחיסונים, לא גיבשו אסטרטגיה לטיפול במידע כוזב ולא הפעילו מנגנון מסודר ושיטתי לטיפול בו.
המבקר בדק את השפעת הקורונה על עמדות הציבור בנוגע לחיסונים בשגרה. נמצא כי כ-57% מההורים שהשתתפו בסקר של לפ"ם מאוגוסט 2022 הביעו חשש מנזק קבוע שייגרם לילדיהם בעקבות חיסונים בכלל, לעומת כ-46% מההורים בשנת 2016. ואכן, בבחינת נתוני ההתחסנות של ילדים בחיסוני השגרה בשנים 2017 - 2022 עלה כי ניכרת ירידה בשיעור הילדים שחוסנו בשנים אלה.
עוד נמצא כי הצוות לטיפול במגפות (הצט"ם) כלל בתקופת הקורונה 101 חברים, ולכולם הייתה זכות הצבעה. לעומת זאת, בארצות הברית יש בוועדה המייעצת לענייני חיסונים 57 חברים, ול-20 מהם יש זכות הצבעה, ובאוסטרליה יש 23 חברים, ול-15 מהם יש זכות הצבעה.
כמעט כל החברים בוועדות המייעצות בארצות הברית ובאוסטרליה שהם בעלי זכות הצבעה הם מומחים בתחום הבריאות, ובצט"ם בישראל כשליש מבעלי זכות ההצבעה אינם מומחים בתחום הבריאות. נוסף על כך, כמחצית (כ-47%) מחברי הצט"ם (הצוות המאוחד) - (48 חברים מתוך 101 החברים) הם בעלי תפקידים במשרד הבריאות, אשר עשויים להשתתף בהצבעות על המלצות משרד הבריאות.
הביקורת העלתה כי נושא קיום דיוני הצט"ם באופן פומבי לא הוסדר לפני תקופת הקורונה ולא במהלכה. בתחילת נובמבר 2021 נערך דיון פתוח לציבור של הצט"ם (הצוות המאוחד) בנושא מתן חיסוני קורונה לילדים בני 5 עד 11; הדיון שודר בשידור חי במרשתת. מלבד דיון זה, יתר 113 דיוני הצט"ם לא שודרו בשידור חי. לשם השוואה, בארצות הברית מקיימת הוועדה המייעצת ל-CDC את דיוניה בפומבי (בשידור חי).
אמון הציבור במערכת הבריאות, החשש מתופעות הלוואי של החיסון נגד קורונה, המידע הכוזב שהופץ בנושא החיסונים נגד קורונה - כל אלה היו חלק מהגורמים שעשויים להשפיע על התחסנות האוכלוסייה.
המבקר אנגלמן ממליץ למשרד הבריאות להפיק לקחים ולתקן את הליקויים שעלו בדוח, ובכלל זה להסדיר מערכת חכמה לניהול, מעקב ובקרה של הדיווחים על תופעות הלוואי המתקבלים מהמקורות השונים. המבקר ממליץ למטה ההסברה הלאומי, בשיתוף משרדי ממשלה רלוונטיים כמו משרד הבריאות, לגבש אסטרטגיה ותורת לחימה (תו"ל) להתמודדות עם הפצת מידע כוזב באירועי חירום אזרחיים דוגמת התפרצות פנדמיה.
מתווי החיסונים שהופעלו בבתי הספר לא השיגו את יעדיהם: רק 4% מכלל התלמידים ורק 9% מהתלמידים המחוסנים לקורונה חוסנו בבתי הספר. 79% מההורים לא הגישו הצהרות על תוצאות בדיקות האנטיגן כנדרש במתווה "בודקים ולומדים".
לקראת שנה"ל התשפ"ב, בתחילת ספטמבר 2021, החליטה הממשלה לפתוח את כל בתיה"ס לאחר כשנה במהלכה פעלה מערכת החינוך בלמידה מרחוק בשל מגפת הקורונה. על פי החלטות הממשלה והנחיות משרד הבריאות, האמצעים המרכזיים שנועדו לאפשר את החזרה המלאה ללימודים היו מתווים לחיסון התלמידים בבתיה"ס וכן מתווים לביצוע בדיקות אנטיגן מהירות.
המבקר מצא כי נכון למועדי סיום הפעלת מתווי החיסונים בביה"ס חוסנו אומנם במסגרתם בבתיה"ס כ-99,000 תלמידים בכל הגילים, אך מדובר בשיעור נמוך יחסית של התחסנות בקרב התלמידים בבתיה"ס בשנים 2021 - 2022, רק כ-4% מכלל התלמידים (2.3 מיליון תלמידים) וכ-9% בלבד מאוכלוסיית התלמידים המחוסנים (1.1 מיליון תלמידים מחוסנים), זאת לעומת כ-91% מהתלמידים המחוסנים שהתחסנו בקהילה.
כמו כן, רק 429 בתי"ס מתוך יעד של 1,500 בתי"ס השתתפו במתווי החיסונים של בני 5 - 11 באמצעות ניידות חיסון בבתיה"ס (כ-29% מהיעד). רק 1,314 בתי"ס מתוך 2,636 בתי"ס שהוגדרו כיעד (כ-50% מהיעד) התחסנו באמצעות מתווה אחיות שירותי בריאות התלמיד בבתיה"ס. השיעור הנמוך של התחסנות התלמידים במסגרת מתווי החיסונים שהופעלו בבתיה"ס משקף כי המתווים לא השיגו את יעדיהם.
באופן דומה, גם תרומת מתווי הבדיקות הייתה נמוכה והשתקפה הן בשיעור הנמוך של ההשתתפות במתווים אלה (12% מבתי"ס השתתפו במתווה "מגן חינוך" ו-13% מהכיתות השתתפו במתווה "כיתה ירוקה") והן בשיעור הנמוך של הצהרות ההורים שהוגשו במסגרת מתווי הבדיקות - כך לדוגמה במתווה "בודקים ולומדים" עמד שיעור הצהרות ההורים על 21% בממוצע ליום שבו הופעל המתווה - כלומר, 79% מההורים לא הגישו לבתיה"ס את ההצהרות על תוצאות בדיקות האנטיגן כנדרש. בקרב ההורים המשתייכים לחברה החרדית או הערבית, שיעור זה אף היה גבוה יותר (הגיע עד כדי 98% בחברה החרדית באחד מימי הבדיקה במתווה "בודקים ולומדים", כפי שעלה בבדיקה שערך משרד החינוך);
בעת התמודדות עם משבר הקורונה לא הופעלה התוכנית הלאומית להיערכות לתרחיש פנדמיה ("נחשול בריא"). לפיכך, המשימות שהוטלו על משרד החינוך עם התפרצות המגפה כללו לא רק משימות שנקבעו באסדרה הקיימת, אלא גם פעולות שהמשרד לא הכירן, כדוגמת הפעלת מתווי החיסונים והבדיקות וניהול כולל של האירוע במערכת החינוך. משרד החינוך לא היה ערוך ומוכן למשימות אלו ולא הייתה לו תוכנית פעולה שפרטה את הפעולות שיש לבצע, הוא גם לא תורגל בהפעלתן.
מהתשובות של המנהלים וההורים שהשתתפו בסקרים שהפיץ משרד מבקר המדינה עולה כי אף שמשרד החינוך קבע לעצמו קווים מנחים לניסוח והפצה של הנחיות ונהלים, בפועל, לשיטתם של 70% מהמנהלים משרד החינוך הפיץ את הנחיותיו ונהליו בעיתוי שלא איפשר היערכות מוקדמת לביצוע המטלות הנדרשות במתווי החיסונים והבדיקות. כמו כן לשיטתם של 56% מהמנהלים ושל 53% מההורים ההנחיות לא היו ברורות דיין, מה שהקשה על ביצוען.
יכולת מנהל ביה"ס וצוותו להתמסר בעת מגפת הקורונה לתפקידם העיקרי - פדגוגיה וחינוך, נפגעה בשל כך שבתיה"ס העל-יסודיים לא היו זכאים למימון נאמן קורונה ולכן את המשימה בפועל הם ביצעו בעצמם.
מנהל ביה"ס וצוותו נדרשו גם לארוז ערכות לבדיקות אנטיגן לערכות אישיות ולחלקן לתלמידים, דבר שגזל מהם זמן רב (כארבעה ימי עבודה עבור מבצע אריזה). בחלק מהמקרים חסרו ערכות לחלוקה לתלמידים, במקרים אחרים חסרו בערכות רכיבים הנדרשים לביצוע הבדיקות (יותר מ-20% כפי שעלה מסקר ההורים). כמו כן בשל מחסור בערכות בדיקה נותרו תלמידים רבים ללא בדיקות (עד כדי מחסור של 76% במתווה בודקים ולומדים כפי שהצביע מחקר של לפ"ם), באופן שלא איפשר להם להשתתף במתווים כל עוד לא רכשו בדיקות מכספם הפרטי. אי-הפעלה מלאה של מתווי הבדיקות פגעה ביעילות המתווים ובהשגת המטרה שלשמה גובשו - איתור תלמידים מאומתים, קטיעת שרשרות ההדבקה והמשך הלימודים הרציפים בביה"ס.
במתווה החיסונים באמצעות ניידות, נקבע שלשם הפעלתו נדרש רף מזערי של 50 אישורי הורים שרק עמידה בו איפשרה להזמין ניידת חיסונים ולהשתתף במתווה. כ-32% מהמנהלים ציינו בסקר כי הסיבה העיקרית לכך שלא הופעל המתווה הייתה היעדר אישורי הורים המעידים על הסכמתם שילדם יתחסן במסגרת המתווה.
פעולות ההסברה שנקטו משרד החינוך ובתיה"ס בכדי לשכנע את ההורים לאשר את השתתפות ילדיהם במתווי הבדיקות והחיסונים לא התקיימו בכלים הרלוונטיים והנפוצים ביותר להורים ולילדיהם, למשל באמצעות הרשתות החברתיות. שימוש בכלים מעין אלו היה מאפשר להגדיל את היקף החשיפה של ההסברה ולייעל אותה. בפועל, כ-40% מ-233 ההורים שהשיבו לסקר ושלא חיסנו את ילדיהם נמנעו מחיסון הילדים בשל סיבות הנובעות באופן ישיר או עקיף מהסברה לא יעילה (הפחד מחיסון חדש וחוסר במידע, חוסר הבנה של סכנות הקורונה וחוסר הבנה של היתרונות המצדיקים חיסון).
המבקר אנגלמן ממליץ למשרדי החינוך והבריאות להפיק לקחים מאופן יישום מתווי בדיקות וחיסוני התלמידים, לפעול לתיקון הליקויים ולבחון את אופן יישום ההמלצות, זאת בראייה צופה פני עתיד, לצורך הגברת אפקטיביות מתווי הבדיקות והחיסונים במקרה של התפרצות נוספת של הקורונה או מגפה פנדמית אחרת.
למרות הגידול בקצב התפשטות מגפת הקורונה מגל לגל, משרד הבריאות לא נערך עד לינואר 2022 להרחבת מספר הבדיקות היומי לאבחון קורונה באמצעות תוספת של בדיקות אנטיגן מוסדיות על בדיקות ה-PCR - מה שהוביל לפריסה לא מיטבית של תחנות הדיגום ולהמתנה בתורים. במהלך רוב חודש ינואר 2022, שבו מספר בדיקות האנטיגן המוסדיות היה הגבוה ביותר, לא ביצע משרד הבריאות בקרות יזומות על תחנות הדיגום, ובכך הוא למעשה לא הבטיח בזמן אמת את איכות השירות שניתן לנבדקים.
מבקר המדינה בדק בחודשים פברואר עד אוקטובר 2022 את היערכות מערכת הבריאות להפעלת מערך בדיקות האנטיגן, את זמינות תחנות הדיגום ואת השירות שניתן בהן. נוסף על כלי הביקורת המקובלים, ערך משרד מבקר המדינה סקר בקרב הורים לתלמידים בכיתות א'-ו' - וניתח את השיח ברשתות החברתיות בנושא זה.
המבקר מצא כי אף שכבר בספטמבר 2021 החלו להופיע סימנים המעידים על הצורך להוסיף את בדיקות האנטיגן המוסדיות למערך בדיקות הקורונה המאבחנות, עד ינואר 2022 לא נערך משרד הבריאות מראש להרחבת מספר הבדיקות היומי לאבחון קורונה, באמצעות תוספת של בדיקות אנטיגן מוסדיות כחלופה או כתוספת לקיבולת היומית המרבית של 200,000 בדיקות ה-PCR. היעדר תוכנית פעולה מתאימה הביאה להתקשרות מאוחרת עם ספקים, לפריסה לא מיטבית של תחנות הדיגום ולהמתנה ממושכת בתורים.
ב-23.1.22, היום שבו היה המספר הגבוה ביותר של המאומתים (85,283), היה מספר הבדיקות 278,549. לעומת זאת, באותו היום (23.1.22) מספר תחנות הדיגום עמד על 519 תחנות, והוא הגיע לשיאו רק לאחר ארבעה שבועות ב-20.2.22 - 834 תחנות דיגום, בשעה שגל התחלואה כבר היה לקראת סוף מגמת הדעיכה. מכאן שהמענה של פריסת תחנות נרחבת לביצוע הבדיקות הגיע בשלב מאוחר מהנדרש.
ההמתנה בתחנות הדיגום לבדיקות האנטיגן המוסדיות במהלך גל האומיקרון הייתה, על פי תפיסת הציבור, ממושכת יתר על המידה. מתוך 330 התייחסויות שעלו במסגרת השיח ברשתות בנוגע לתנאים בתורים, כ-57% מהגולשים התייחסו לזמני ההמתנה בתורים, וכ-90% מהם העידו על המתנה בתורים ארוכים מאוד; מסקר ההורים עלה כי 68% מהמשיבים ציינו שהמתינו בתור יותר מ-15 דקות, הזמן שהוגדר למתן השירות במסגרת המכרז החדש. קרוב לחמישית מכלל המשיבים ציינו שהמתינו יותר משעה.
בכ-38% מהבקרות (ב-27 מתוך 71) שביצע משרד הבריאות בזמן אמת בנושא לא הייתה התאמה בין דיווחי ספקי הבדיקות באתר האינטרנט של המשרד על העומסים בתחנות הדיגום ובין העומסים כפי שעלו בממצאי הבקרה.
עוד נמצא כי התנאים הפיזיים בתחנות הדיגום לא היו מיטביים: לפי נתוני משרד הבריאות בנוגע לינואר-אפריל 2022, ברוב (70%) תחנות הדיגום שבהן הוא ביצע בקרה על נושא זה, לא הייתה הפרדה של התורים בין הנבדקים ולא הוצב שילוט מתאים, זאת שלא בהתאם להנחיית משרד הבריאות לספקים. כ-53% מההורים שהשתתפו בסקר השיבו כי ההגנה על תחנות הדיגום מפני גשם או שמש הייתה מועטה או כלל לא התקיימה.
בביקורת עלו פערים בפריסת תחנות הדיגום. כך למשל, ב-2.1.22, בסמוך למועד שבו עדכנה הממשלה לראשונה את מדיניות הבדיקות בעקבות התפשטות גל האומיקרון, היו 168 יישובים באזורי הפריפריה, שבהם מתגוררים כ-220,000 תושבים בסך הכול, הממוקמים במרחק העולה על 15 ק"מ מתחנות הדיגום. נוסף על כך, ב-16.1.22, שיא הבדיקות בגל האומיקרון, ברהט ובקריית אתא לא היו תחנות דיגום כלל - ואילו ביבנה ובנס ציונה, יישובים עם מספר תושבים קטן יותר באזור המרכז, פעלו ארבע תחנות בתאריך זה. בשלושה מועדים שנבדקו עד להפעלת המכרז החדש לביצוע בדיקות האנטיגן בסוף ינואר 2022, נמצא כי בכ-40% מהיישובים (37 - 38 יישובים) באזורי הפריפריה, שבהם מתגוררים יותר מ-10,000 תושבים, לא הייתה תחנת דיגום.
עוד נמצא כי במהלך רוב חודש ינואר 2022, שבו מספר בדיקות האנטיגן המוסדיות היה הגבוה ביותר, לא ביצע משרד הבריאות בקרות יזומות על תחנות הדיגום, ובכך הוא למעשה לא הבטיח בזמן אמת את איכות השירות שניתן לנבדקים.
המבקר אנגלמן ממליץ למשרד הבריאות להכין מראש תוכנית שתאפשר למערכת הבריאות מעבר מהיר מעת שגרה לעת חירום עם התפתחות פנדמיה, להכין תרחישים אפשריים להתפתחות גלי התחלואה, לתת מענה מתאים לכל תרחיש ולהבטיח שקיפות של מידע ונתונים אמינים ההכרחיים לידיעת הציבור.
נתוני הרכוש הקבוע עדיין אינם מוצגים בשלמותם בדוחות הכספיים של המדינה, הם כוללים הסתייגויות רבות וחסרים בהם רכיבים משמעותיים, בפרט נכסים של משרד הביטחון.
מבקר המדינה בדק את המגמות השונות המסתמנות בדוחות הכספיים המאוחדים של המדינה ובדוחות של כמה משרדי ממשלה לשנת 2022, וכן בדק את סעיף רכוש קבוע בדוחות הכספיים. הרכוש הקבוע כולל, בין היתר, נכסי תשתית אזרחיים, נכסי צבא וציוד ביטחוני, מבנים ונכסים בהקמה, נכסי הדיור הציבורי, מכונות וציוד, ציוד משרדי וריהוט משרדי, כלי רכב ותחבורה, חומרה ומערכות מחשוב, ציוד ומכשור רפואי. הרכוש הקבוע כולל גם את הקרקעות שבידי המדינה, אך הן מוצגות בסעיף נפרד.
המבקר מצא כי סך הנכסים המוצגים בדוחות הכספיים של המדינה, נכון ל-31.12.22, הוא כ-2,009 מיליארד ש"ח, לעומת כ-799 מיליארד ש"ח - סך הנכסים ל-31.12.21 - גידול של כ-151% שנובע מכך שלראשונה נכלל בדוח על המצב הכספי סך הקרקעות שבידי המדינה כיתרה מאזנית. סך הרכוש הקבוע בתוספת סך הקרקעות המוחזקות בידי המדינה שיעורם כ-85% מסך הנכסים.
בביקורת נמצא כי בשנת 2022 נכללו הקרקעות לראשונה בגוף המאזן, אך נתוני הרכוש הקבוע עדיין אינם מוצגים בשלמותם בדוחות הכספיים של המדינה, הם כוללים הסתייגויות רבות וחסרים בהם רכיבים משמעותיים, בפרט נכסים של משרד הביטחון. כמו כן, נמצאו כמה ליקויים בדוחותיהם של משרד הבריאות, משרד החוץ ומשרד התחבורה הנוגעים לאופן הצגת הרכוש הקבוע ולשלמות הנתונים. אשר לשיטת המדידה של הרכוש הקבוע בדוחות הכספיים של משרדי הממשלה שנבדקו (משרד הבינוי והשיכון, משרד הבריאות, משרד החוץ ומשרד התחבורה), עלה כי משרדים אלה מציגים בדוחותיהם את הרכוש הקבוע לפי שיטת העלות. מכאן שבדוחותיהם הכספיים לא מוצג השווי הריאלי של נכסי הרכוש הקבוע.
עוד נמצא בביקורת כי יש פריטי רכוש אשר בדוחות הכספיים של ישראל לא מוצג כלל אורך החיים השימושיים שלהם, למשל: נכסי תרבות ומורשת וכלי טיס, לעומת חלק ממדינות ההשוואה (קנדה, אוסטרליה וניו זילנד) שבהן נתון זה מוצג. עוד נמצא כי יש מדינות השוואה, כדוגמת ניו זילנד, אשר בדוחותיהן הכספיים מוצג מידע מפורט יותר מאשר בדוחות הכספיים של מדינת ישראל, למשל בנוגע לפריטי הרכוש הקבוע האלה: כבישים, רשת החשמל ורשת הרכבות.
שווי נכסי התשתית, הכוללים בעיקר כבישים, הוא מהותי (השווי ליום 31 בדצמבר 2022 הוא כ-108,840 מיליוני ש"ח) ולשיעור הפחת עליהם עשויה להיות השפעה ניכרת על הדוחות הכספיים. בביקורת עלה כי בדוחות הכספיים של משרד התחבורה, הפחת של הכבישים מתבצע על פני 125 שנים אולם לא נמצאו במשרד התחבורה אסמכתאות המתעדות את אופן קביעת פרק זמן זה. לשם השוואת פרק זמן ההפחתה של כבישים ותשתיות בחברות שונות עלה כי בחברת נמלי ישראל פרק הזמן עומד 20-25 שנה, ברכבת ישראל על 6.67 עד 50 שנים ובחברת החשמל על 30-50 שנים.
המבקר אנגלמן ממליץ לחשב הכללי להשלים את מיפוי הרכוש הקבוע שבידי המדינה, ובכלל זה במשרד הביטחון, לצורך רישומו החשבונאי והצגתו באופן נאות בדוחות הכספיים של המדינה.
ישראל עדיין אינה ערוכה לטפל בצורכי הקבורה המתרבים. השינוי הצפוי ביחס להחלטות הממשלה הקודמות והמעבר לקבורת שדה עלול להביא למחסור חמור בשטחי קבורה. אין תעריף מרבי לקבורה בחלקות חריגות - הכנסות עשרת גופי הקבורה הגדולים ממכירת חלקות הגיעו ל-290 מיליון ש"ח בשנת 2021. משרד הפנים לא הסדיר קבורת לא יהודים בדין.
בשנת 2020 פרסם מבקר המדינה דוח מקיף בנושא "מערך הקבורה בישראל", ובו בדק את אופן מתן שירותי הקבורה לאזרחים יהודים ולבני עדות אחרות. בחודשים פברואר עד יולי 2023 נערכה ביקורת מעקב שבה נמצא כי מדינת ישראל עדיין אינה ערוכה לטפל בצורכי הקבורה המתרבים באזורים שבהם שורר המחסור החמור ביותר בשטחי קבורה. במרץ 2023 התקבלה החלטת ממשלה בעניין ועדת השרים לענייני קבורה, שממנה עולה שנקבע עיקרון ולפיו תינתן עדיפות לקבורת שדה במקומות שבהם עולה דרישה לכך מהציבור. עיקרון זה שונה מהחלטות קודמות של הממשלה ושל גורמי המקצוע שלפיהן נדרשת צפיפות קבורה שתביא לניצול יעיל יותר של הקרקע, וזאת במיוחד נוכח מצוקת קרקע קשה באזורים שבהם מתרכזת מרבית אוכלוסיית מדינת ישראל.
השינוי הצפוי ביחס להחלטות ממשלה קודמות, שהחלו במגמה לציפוף שטחי הקבורה ולהימנעות מקבורת שדה שהיא "בזבזנית קרקע", עלול להביא לכך שמדינת ישראל תיקלע למחסור חמור בשטחי קבורה בכלל ובאזורי הביקוש בפרט.
כדי שמינהל התכנון ומחוזות התכנון יוכלו לתכנן כיצד למלא כראוי את צורכי הקבורה, צריך לעמוד לרשותם בסיס נתונים מלא ועדכני הכולל בין היתר פרטים בנוגע לצרכים העתידיים; למספר חלקות הקבר הדרושות בכלל ולמספרן על פי מאפייני האוכלוסייה, העדות, הדתות והמנהגים השונים; לפיזור הגיאוגרפי של החלקות וכן למיפוי של חלקות הקבר הפנויות. צוות בין-משרדי לפתרון משבר הקבורה שהקים המשרד לשירותי דת ציין במסקנותיו בדצמבר 2022 שהיעדר המיפוי של תפוסת בתי העלמין הוא מכשול אמיתי ומשמעותי בכל הנוגע לתכנון אסטרטגי צופה פני עתיד. ביקורת המעקב העלתה כי המשרד לשירותי דת אינו מנתח את הנתונים שמעבירים אליו גופי הקבורה על מלאי הקרקע הפנוי לקבורה והקברים הזמינים כחלק מבקשת חידוש הרישיונות, ולכן הוא חסר תמונת מצב ברמת כל בית עלמין ומחוז ותמונת מצב כלל-ארצית. בהיעדר מיפוי של מלאי חלקות הקבר הפנויות נפגעת היכולת של מינהל התכנון ורשות מקרקעי ישראל (רמ"י) להשלים תכנון של פתרונות קבורה לטווח הארוך.
המבקר מצא שאף ששיעור הקבורה הרוויה נמצא במגמת עלייה, מ-17% בשנת 2012 ל-35% בשנת 2022 - המשרד לשירותי דת לא התייחס בהנחיותיו לחובה שנקבעה בהחלטות הממשלה לבצע קבורה רוויה בשיעור מסוים ולא הנחה את גופי הקבורה לפעול בהתאם לכך.
נכון למועד סיום הביקורת, עדיין אין תעריף מרבי לקבורה בחלקות חריגות, אלא אם כן מדובר בחלקת קבר הנרכשת בחיים; כך, המבקשים לקבור את מתיהם בחלקה חריגה או בבית עלמין סגור, נדרשים לשלם בעבורה כל סכום כפי שייקבע לפי שיקול דעתו של גוף הקבורה. בדוח הקודם הוצגו תעריפים של כמה גופי קבורה לשנים 2015 - 2018 לחלקות חריגות שנעו אז בין 20,000 ש"ח ל-80,000 ש"ח. מבדיקת הדוחות הכספיים של עשרת גופי הקבורה אשר ביצעו את מספר הקבורות הגדול ביותר לשנת 2021, עולה כי הכנסותיהן ממכירת קברים לציבור (בחיים ובחלקות חריגות וסגורות) היו באותה שנה כ-290 מיליוני ש"ח.
המבקר מצא כי העדכון האחרון של המשרד לשירותי דת להצעת חוק הקבורה היה בשנת 2019, ומאז לא חלה התקדמות. לפיכך עדיין חלים בנושא הקבורה היהודית חוקים שונים, ועוסקים בו גופי שלטון ומאסדרים רבים.
עוד נמצא כי משרד הפנים לא הסדיר את קבורת העדות הלא-יהודיות בדין ואת סמכויותיו של האגף לעדות. כמו כן משרד הפנים והבט"ל לא הסדירו את ביצוע הקבורה של העדות הלא-יהודיות באמצעות גופי קבורה מאושרים בלבד אשר יקבלו מימון דמי קבורה מהבט"ל ויפעלו לקבורה מוסדרת.
המבקר אנגלמן ממליץ לוועדת השרים בראשות השר לשירותי דת ושר הבינוי והשיכון, למינהל התכנון, למשרד לשירותי דת, לרמ"י ולמשרד האוצר לקבוע עקרונות בנושא הקבורה כך שניצול הקרקע יהיה מיטבי. זאת בהתחשב בכך שהצפי הוא שעד סוף המאה העשרים ואחת יהיו יותר מ-8.5 מיליון נפטרים נוספים, כולל מקרב העדות הלא-יהודיות.
הרשות לא השיגה את היעד שלשמו הוקמה - לשמור על יציבותן הפיננסית של קבוצות הכדורגל המקצועניות בישראל: מאז עונת 1999/2000 ועד עונת 2022/2023, הגירעון המצטבר (במונחים ריאליים) של קבוצות הליגות המקצועניות גדל ב-18.5% - מ-237 מיליון ש"ח ל-281 מיליון ש"ח.
לנוכח מצבן הכלכלי הקשה של קבוצות הכדורגל בישראל ועל מנת לשמור על יציבותן הפיננסית, הקימה ההתאחדות לכדורגל את הרשות לבקרת תקציבים בשנת 1992. לפי תקנון בקרת תקציבים שמכוחו פועלת הרשות, קבוצה אשר הרשות או מליאת הרשות לא אישרה את תקציבה לא תורשה לשחק בליגה שאליה נרשמה ותעבור לליגה נמוכה יותר.
מבקר המדינה העלה בדוח הקודם משנת 2001 כי בסוף שנת 1999 היה ההון העצמי המצרפי של 36 הקבוצות בליגות המקצועניות שלילי והסתכם בכ-162 מיליון ש"ח (במונחים ריאליים נכון למאי 2023 כ-237 מיליון ש"ח). בביקורת הנוכחית עלה כי בהסתכלות על כ-22 שנים שחלפו מעונת המשחקים 1999/2000 עד עונה 22/23, הגירעון בהון המצרפי של הקבוצות בשתי הליגות המקצועניות (ליגת העל והליגה הלאומית) לא קטן אלא אף גדל מ-237 מיליון ש"ח ל-281 מיליון ש"ח (גידול ריאלי של כ-18.5%). כמו כן 19 מתוך 28 קבוצות בליגות המקצועניות בכדורגל הן בעלות הון עצמי שלילי שמסתכם בכ-326 מיליון ש"ח. המבקר מצא כי 7 מתוך 14 קבוצות מליגת העל סיימו את עונת 22/23 בהפסד כספי מצטבר של 49 מיליון ש"ח. 10 קבוצות מהליגה הלאומית סיימו את עונת 22/23 בהפסד כספי, לעומת 4 קבוצות בעונה 19/20. מגמה זו הפוכה מהמגמה המצופה, שכן הרשות הוקמה כאמור על רקע מצבן הכלכלי הקשה של קבוצות הכדורגל בישראל ועל מנת לשמור על יציבותן הפיננסית. בכך הרשות לא השיגה את היעד שלשמו הוקמה.
כמו כן, בביקורת עלה כי אף שבעונת 21/22 אחת מן הקבוצות הגיעה לחדלות פירעון ועוד ארבע קבוצות נקלעו לקשיים פיננסיים משמעותיים, ההתאחדות לכדורגל לא ביצעה הפקת לקחים ממקרים אלו ולא קבעה שיטות פעולה שיאפשרו להתריע על מקרים מסוג זה מבעוד מועד ולמנוע אותם.
שכר היסוד השנתי של 46% מהשחקנים בליגת העל ובליגה הלאומית בעונה 22/23 היה עד 100,000 ש"ח (שכר עבור עשרה חודשי עבודה). בחישוב של 12 חודשי עבודה בשנה, הממוצע החודשי היה כ-37,000 ש"ח בליגת העל ו-10,300 ש"ח בליגה הלאומית. לפי התקנון, הרשות עצמה לא נדרשת לבצע בקרה יזומה על תשלומי השכר של הקבוצות לעובדיהן. לטענת איגוד שחקניות ושחקני הכדורגל, במהלך עונת המשחקים 22/23 בשבע מתוך 16 קבוצות הכדורגל בליגה הלאומית חל עיכוב של שבוע ומעלה בתשלומי השכר לשחקנים, ולעיתים העיכוב נמשך כמה חודשים.
הרשות מקבלת מן הקבוצות מידע פיננסי רב ובכלל זה מידע על חוזי העסקה של השחקנים אותם היא נדרשת לאשר. מידע זה יכול לשמש לזיהוי תופעות שליליות של תשלום שכר החורג מהחוזה שאושר ע"י הרשות, למשל הסכם נוסף על תשלום מזומן או שווה כסף - "חוזה כפול". עם זאת, בביקורת עלה כי הרשות אינה פועלת באופן יזום לאיתור חוזים כפולים בהתבסס על המידע הנמצא ברשותה.
אחת המטרות של ההתאחדות לכדורגל היא פיתוח ענף הכדורגל בישראל, ולכן ההשקעה של הקבוצות במחלקות הנוער שלהן חשובה ביותר. מניתוח הדוחות הכספיים לעונה 22/23 של תשע קבוצות מליגת העל ותשע קבוצות מהליגה הלאומית (קבוצות שמהדוחות הכספיים שלהן ניתן ללמוד על הוצאות מחלקת הנוער) עלה כי שש קבוצות הסיטו תקציבים של מחלקת הנוער לצורך פעילות הקבוצה הבוגרת ובכך עלולה להיפגע פעילותה של מחלקת הנוער.
התקנון מחייב את הקבוצות להמציא לרשות בטוחות להבטחת ביצוע התקציב, ולכן הבטוחות נדרשות להיות זמינות למימוש מיידי. עם זאת, בביקורת נמצא כי ההגדרה של הרשות עבור "בטוחה" היא כללית ומאפשרת להמציא כבטוחה גם נכסים שאינם נזילים למימוש מיידי, שקשה לממשם, והשווי של נכסים כמו, נדל"ן, חפצי אומנות ומטבעות דיגיטליים, עשוי להיות תנודתי. בכך, קיים סיכון שהרשות לא תוכל לממש את הבטוחות באופן מידי ובשווי נמוך מהשווי המקורי בהן הן הופקדו כך שהן ימלאו את ייעודן.
המגמה הבין-לאומית שמובילה אופ"א בתקנון רישוי המועדונים שלה היא שיפור המצב הפיננסי של הקבוצות, תוך הצבת יעדים ודרישות סף פיננסיות בפניהן. לפי תקנון בקרת תקציבים, אין מניעה שקבוצה שאינה עומדת בכללים לצמצום חובות העבר או לצמצום הגירעון בהון העצמי תשתתף בליגה.
המבקר מצא כי ההתאחדות לא קצבה את תקופת המינוי של יו"ר הרשות, וזאת להבדיל מנושאי משרות בכירות אחרות בהתאחדות. בפועל מאז הקמת הרשות בשנת 1992 עד שנת 2023 כיהנו בתפקיד שלושה יושבי ראש בלבד: הראשון כיהן כ-18 שנה, משנת 1992 עד אמצע 2009; השני כיהן כעשר שנים, ממאי 2009 עד מאי 2019; והשלישית, שמונתה ביוני 2019, מכהנת מאז בתפקיד.
המבקר אנגלמן ממליץ להתאחדות לבחון דרכים נוספות שיתמרצו את הקבוצות לשפר את איתנותן הפיננסית, ולשקול ברוח כללי אופ"א להתנות את ההשתתפות של הקבוצות בליגה בצמצום הגירעון בהונן העצמי או בשיפור יחסים פיננסיים שייקבעו מראש, כגון יחס שוטף.
מספר מכשירי הדימות למיליון נפש בישראל קטן לעומת 13 ממדינות ה-OECD - ולמשרד הבריאות אין תוכניות רב-שנתיות להצטיידות במכשירים חדשים. ב-7.10 הובהלו פצועים רבים ל"סורוקה", וחלקם נזקקו לבדיקות דימות דחופות - אך רק חלק קטן מהמכשירים בביה"ח היו במבנים ממוגנים. משרד הבריאות עדיין לא הקים מרכז מידע ארצי לתורים לבדיקות.
דוח זה מתמקד בשלוש בדיקות דימות מתקדמות מהבחינה הטכנולוגית המבוצעות במכשירי דימות מתקדמים – מכשירי MRI, מכשירי CT ומכשירי PETCT.
בביקורת הקודמת (מאי 2015) עלה כי הונהגה בישראל מדיניות שנועדה, בין היתר, לצמצם את הביקוש לבדיקות יקרות על ידי הגבלת היצע המכשירים הרפואיים. המבקר מצא כי אף ששיעורי שלושת מכשירי הדימות לנפש שנקבעו בתקנות בריאות העם (מכשירים רפואיים מיוחדים), התשנ"ד-1994 עלה, ונוספו עשרות מכשירי דימות מתקדמים - התהליך לקבלת רישיון להפעלת מכשירי דימות עדיין נמשך שנים רבות בשל אילוצים בירוקרטיים.
מאז שפורסם הדוח הקודם הותקנו מכשירי דימות רבים (35 מכשירי MRI, 27 מכשירי CT ו-11 מכשירי PETCT), ואולם הם לא הדביקו את המחסור הניכר אז, את הגידול באוכלוסייה ואת הגידול בביקוש לבדיקות אלו. המבקר מצא כי מספר מכשירי MRI ו-CT למיליון נפש בישראל עדיין קטן ממספרם ב-13 מדינות ב-OECD, מספר מכשירי PETCT למיליון נפש בישראל גדול מהמספר בשלוש מדינות בלבד שנבדקו (פולין, צ'כיה ויוון); (למשל, בישראל יש 6.6 מכשירי MRI למיליון נפש ובארה"ב - 38; בישראל יש 9.8 מכשירי CT למיליון נפש ובארה"ב 43; בישראל יש 1.7 מכשירי PETCT למיליון נפש ובארה"ב - 6). לעומת זאת, מספר הבדיקות למכשיר בישראל הוא הגדול מבין 13 המדינות שנבדקו, משמע נצילות המכשירים בישראל גדולה משאר המדינות; (10,000 בדיקות למכשיר MRI בשנה בישראל ו- 1.4 בפינלנד; 17,000 בדיקות למכשירCT בישראל, ו- 2.6 בפינלנד; 5,000 בדיקות למכשיר PETCT בישראל, ו- 0.2 בפינלנד). מספר המכשירים הנמוך בישראל מצד אחד והביקוש הגדול לבדיקות מן הצד האחר מאלצים מכוני דימות להפעיל את המכשירים בכל שעות היממה, ומטופלים נדרשים לעיתים להיבדק גם בשעות הלילה.
הביקורת העלתה כי למשרד הבריאות אין תוכניות רב-שנתיות להצטיידות במכשירי הדימות (מאז שנת 2013 לא הגיש המשרד לוועדת הבריאות של הכנסת תוכנית רב-שנתית כזו, פרט ל-MRI, תוכנית שהוצגה בשנת 2015). המבקר מצא פערים בפיזור הגיאוגרפי של מכשירי הדימות:
- מספר מכשירי ה-MRI הכולל גדל מ-38 בשנת 2015 ל-60 בשנת 2022. עם זאת, נכון לשנת 2022 מספר מכשירי ה-MRI לנפש בפועל במחוז המרכז קטן מהקבוע בתקנות - 1:196,000 לעומת 1:161,000 על פי התקנות (פער של כ-18%). במחוז הצפון היחס הוא 1:171,000 לעומת 1:161,000 על פי התקנות (פער של כ-6%).
- מספר מכשירי ה-CT גדל מ-68 בשנת 2015 ל-93 בשנת 2022. מספר מכשירי ה-CT לנפש במחוז המרכז ובמחוז הצפון קטן מהקבוע בתקנות (1:103,000) - במחוז המרכז (1:130,000) בשיעור של כ-21% ובמחוז הצפון (1:110,000) בשיעור של כ-6%.
- למעט במחוז המרכז, בכל יתר חמשת המחוזות גדל מספר מכשירי ה-PETCT, ובסך הכול גדל מספרם מ-9 בשנת 2015 ל-20 בשנת 2022.
ביום הראשון לפרוץ מלחמת "חרבות ברזל" נדרשו רבים מהפצועים שפונו לבתי החולים בדרום לבדיקות דימות כמו CT, וחלקם גם ל-MRI, לרבות לצורך ניתוח דחוף. המבקר מצא כי בבית החולים סורוקה רק חלק מהמכשירים היו במבנים ממוגנים: מכשיר CT אחד מתוך שלושה ומכשיר MRI אחד מתוך שניים. רק במהלך ימי "חרבות ברזל" מוגן גם מכשיר ה-MRI השני, כך שלא ניתן היה לבדוק ולאבחן מטופלים בבטחה בתחילת ימי המלחמה.
אף שהמבקר התריע על כך בדוח הקודם מ-2015, משרד הבריאות עדיין לא הגדיר תקנים לזמני המתנה מרביים לבדיקות דימות. בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, נקבע כי יש לתת את שירותי הבריאות שבסל הבריאות בתוך "זמן סביר" – אך הגדרת "זמן סביר" עדיין מעורפלת, ולכן עלול להיגרם נזק לנבדקים שבדיקתם מתמהמהת.
בחלק מבתי החולים זמן ההמתנה לבדיקת MRI התקצר, ובחלקם הוא התארך. בעשרה בתי חולים המבצעים בדיקות ילדים בהרדמה בשעות הבוקר, המתינו מטופלים לבדיקות אלה במשך כשישה חודשים בממוצע - זמן ארוך מהזמן שהמתינו לבדיקה זו במועד הביקורת הקודמת.
משרד הבריאות עדיין לא הקים מרכז מידע ארצי לתורים לבדיקות הדימות. בפועל, זמני ההמתנה לבדיקות הדימות אצל הספקים אינם מתפרסמים לציבור, והמטופלים עדיין נדרשים לבצע בעצמם סקר כדי למצוא את הספק שאצלו אפשר להמתין לתור זמן קצר יותר. מטופלים מאוכלוסיות חלשות וחולות מתקשים לעשות את הבדיקה הזאת בעצמם. משרד הבריאות אף לא קבע לכל מכוני הדימות בארץ את זמני ההמתנה המרביים לפיענוח בדיקות דימות ולא קבע תקנים. בפועל, מכוני הדימות שבבתי החולים קבעו לעצמם זמן מרבי למסירת תשובת פיענוח בדיקות דימות: תשעה מכונים האריכו פרק זמן זה מעשרה ימים במועד הביקורת הקודמת ל-14 עד 30 ימי עבודה (לא כולל שישי, שבת וחגים) בביקורת הנוכחית.
רק בחמישה מ-17 בתי חולים מפוענחים כל צילומי החזה של מבוגרים בידי רדיולוג (אחד מבתי החולים הוא בית חולים לילדים). בנוגע לצילומי רנטגן אורתופדיה למבוגרים עלה בביקורת שרק בארבעה מ-17 בתי החולים מפוענחים הצילומים בידי רדיולוגים.
המבקר מצא כי למשרד הבריאות עדיין אין תכנון אסטרטגי ארוך טווח למילוי צורכי המשק בדימותנים רפואיים. למשרד הבריאות אין אומדן כמה דימותנים רפואיים חסרים כיום, וכמה יהיו חסרים בעתיד, כדי לאפשר מתן טיפול ראוי. עלה גם כי המשרד לא קבע את תקן כוח האדם הנדרש למקצועות הדימות, ובכלל זה את תקן הרופאים הרדיולוגים בבתי החולים, בהתאם למספר מכשירי הדימות הקיימים ועל סמך התחזית לגידול במספרם. למשרד גם אין אומדן על המחסור ברופאים אלה.
מתוך רצון של קופות החולים לחסוך בעלויות, הן מעדיפות להפנות את חבריהן לבדיקות MRI במכונים המקושרים אליהן. מאחר שהפיזור הגיאוגרפי של המכונים המקושרים לכל קופה וקופה מוגבל ומצומצם לעומת הפיזור הארצי של כלל ספקי בדיקות הדימות, הפניית חברי הקופות בעדיפות ראשונה למכונים המקושרים אליהן משיקולים כלכליים עלולה לפגוע בנגישות ובזמינות של בדיקות MRI למטופלים.
המבקר אנגלמן ממליץ למשרד הבריאות לתקן את הליקויים שעלו בביקורת המעקב, ולעודד הטמעת מערכות AI שיכולות לסייע בפענוח בדיקות בכלל מכוני הדימות בישראל.
שורת ליקויים בתפקוד יחידת הפיצו"ח מאפשרת העברה בלתי מבוקרת של סחורות בין ישראל ובין הרש"פ. במהלך 2023 היחידה לא תיעדה את העברתם של 97% ממשלוחי העופות, האפרוחים וביצי הדגירה לתחומי הרש"פ. במצב דברים זה, קשה ביותר למנוע תופעות של הברחה והלבנה של תוצרת חקלאית, של כלכלה שחורה ושל צער בעלי חיים. ב-40% מהדגימות שניטלו מתוצרת צמחית פלסטינית ב-2022 נמצאו חריגות של שאריות חומרי הדברה. 89% ממפקחי היחידה ביצעו חקירות או עיכבו חשודים ללא סמכות מתאימה *12.5% מהעובדים החתומים על הסדרי ניגוד עניינים פעלו בניגוד להסדרים עליהם חתמו. 31% מהתלונות המשמעתיות על עובדי יחידת הפיצו"ח נמצאו מוצדקות.
ליחידת הפיצו"ח של משרד החקלאות חשיבות רבה לנוכח עיסוקה באכיפת החוק בעניינים הנוגעים לבריאות הציבור, לבריאות ולרווחה של בעלי חיים ולהגנה על הצומח החקלאי מפני מזיקים. בשנים 2018 - 2022 נפתחו במערכת הפיצו"ח כ-19,700 אירועים, ובעניינם של 21% (כ-4,100) נפתחה חקירה. באותן שנים הטיל משרד החקלאות קנסות מינהליים בסכום כולל של כ-23 מיליון ש"ח בתחומים שיחידת הפיצו"ח אמונה על אכיפתם.
בשנים 2019 - 2022 תועדו כ-39,000 העברות של תוצרת צמחית מהרשות הפלסטינית (הרש"פ) לישראל במעברי הסחורות בין ישראל לאיו"ש. מבקר המדינה מצא ליקויים המאפשרים העברה בלתי מבוקרת של סחורות בין ישראל ובין הרש"פ, ובכלל זה תשתיות פיזיות לא מתאימות במעברי הסחורות, היעדר שיתוף מידע והיעדר סנכרון של מערכות המידע בין הגופים הפועלים במעברים – רשות מעברים יבשתיים (רמי"ם), המכס ויחידת הפיצו"ח. במצב דברים זה, קשה ביותר למנוע תופעות של הברחה והלבנה של תוצרת חקלאית, של כלכלה שחורה ושל צער בעלי חיים.
הביקורת העלתה כי לא נעשית בקרה ממשית על מספר בעלי החיים שהועברו לרש"פ ועל זהות ראשי הבקר שהועברו בפועל – וכי במחצית הראשונה של שנת 2023 הפיצו"ח לא תיעדו במערכת מועצת הלול את העברתם של 97% ממשלוחי העופות, האפרוחים וביצי הדגירה לתחומי הרש"פ. בשנים 2018 - 2021, על פי הנתונים במערכת הפיצו"ח, תועדה במעברים הגעה של כ-37 אלף טונות בשר בלבד מתוך כ-85 אלף טונות בשר המיועד לרש"פ. בהתאם לכך, קיים חשד כי כ-57% מהבשר שמגיע מחו"ל ומיועד לרש"פ נותר בישראל. מצב דברים זה מביא לכך שהבשר עלול לזלוג אל הכלכלה השחורה, והדבר אף עלול לפגוע בבריאות הציבור בשל היעדר הפיקוח עליו לאורך כל שרשרת האספקה, להביא להטעיית הציבור בכל הנוגע לכשרותו ולגרום להעברה עודפת של כספי מע"ם לרשות הפלסטינית בגין סחורה בהיקף משוער של אלפי טונות בשר, שלא הגיעה ליעדה.
כמו כן, בהיקף דגימות נרחב - 40% מהדגימות שניטלו בשנת 2022 - נמצאו חריגות של שאריות חומרי הדברה בתוצרת הצמחית המועברת מהרש"פ לישראל.
משרד מבקר המדינה מצא כי לכלל המפקחים והמנהלים של יחידת הפיצו"ח חסרים ההסמכות או המינויים הנדרשים לאכיפת מלוא החוקים שהיחידה אמונה על אכיפתם. בפועל, 89% מכלל מפקחי ומנהלי היחידה (54 מתוך 61) ביצעו חקירות או עיכבו חשודים בלא שהוקנתה להם סמכות מתאימה לכך.
נוסף על כך, נמצא כי בשנים 2020 - 2022 לא עלה בידי 92% בממוצע ממפקחי היחידה המרכזית לאכיפה וחקירות במשרד החקלאות (יחידת הפיצו"ח) לעמוד ביעדים המקצועיים הדרושים למילוי התפקיד שנקבעו להם. הפערים הקיימים משפיעים במישרין על יכולתם של המפקחים לבצע משימות ליבה בתחום החקירה, איסוף הראיות וסיכום דוחות החקירה. בשנים 2018 - 2022, היחידה סגרה על דעת עצמה 218 (6%) מתוך 3,940 אירועים שנפתחה בעניינם חקירה במערכת הפיצו"ח ושהטיפול בהם הסתיים, בלי שהעבירה את האירועים לבחינת גורמי התביעה במשרד החקלאות - זאת אף שהסמכות לבחון אם הראיות מספיקות להעמדה לדין או להורות על סגירת תיק חקירה נתונה באופן בלעדי בידי גורמי התביעה.
על פי נתוני מערכת הפיצו"ח, 4 מתוך 32 העובדים החתומים על הסדרי ניגוד עניינים (12.5%) פעלו שלא בהתאם להסדרי ניגוד העניינים שעליהם חתמו. בכלל זה נמצא כי מפקח שנקבע שעליו להימנע מלעסוק בכל פעילות של פיקוח או אכיפה בתחום הבקר ביצע כ-70 פעולות בתחום זה, ובהן ביקורות באיטליזים, חקירות בנושא עבירות הנוגעות לבקר ותפיסות של בקר.
מממצאי הביקורת עולה כי זה שנים מתבצעת פגיעה בטוהר המידות על ידי עובדים ומנהלים ביחידת הפיצו"ח, שבמשך השנים נוהלו בעניינם כמה וכמה הליכים משמעתיים בנציבות שירות המדינה (נש"ם). כך, לאורך השנים 2001 - יוני 2023 הוגשו לנש"ם 54 תלונות על 38% מהעובדים (26 מתוך 69) המועסקים ביחידת הפיצו"ח, תוך ש-39% מהתלונות (21 מתוך 54) התקבלו על עובדים בעלי תפקיד ניהולי ביחידה. 31% מכלל התלונות נמצאו מוצדקות והסתיימו בהרשעה או בענישה משמעתית.
בפועל הביאה התנהלות זו גם לסגירת מערך המודיעין של היחידה למשך יותר משלוש שנים (2018 – תחילת 2021), ולאחר מכן להקמתו במתכונת מצומצמת ולא אפקטיבית. החל ממרץ 2021 ועד מועד סיום הביקורת הוקם מערך מודיעין שלדי בלבד, הכולל מרכז מודיעין, דסקאית ושני בני שירות, אשר פועלים ממטה היחידה בלבד. עקב כך אין מענה על הצרכים המודיעיניים של הנהלת היחידה והמרחבים בתחומי האכיפה ומניעת העבירות, והיחידה מתנהלת ללא הכוונה ומיקוד של פעולותיה.
אף שיחידת הפיצו"ח נדרשת להתמודד עם מוקדי הברחות בקו התפר וביישוב ברטעה, וכן עם שחיטה שחורה בפזורה הבדואית, עובדי מערך המודיעין אינם שולטים בשפה הערבית כלל, למעט מרכז המערך שיש לו שליטה בסיסית בערבית מדוברת. בביקורת נמצא כי היקף הידיעות המודיעיניות שהתקבלו במערך המודיעין של הפיצו"ח בשנת 2022 היה נמוך ב-85% ביחס לשנת 2016. רק 21% מהידיעות המודיעיניות שקיבל מערך המודיעין מתחילת שנת 2022 עד אמצע שנת 2023 טופלו (37 מתוך 179).
המבקר אנגלמן ממליץ לשר החקלאות ומנכ"ל משרדו לפעול ליישום שינוי מהותי ביחידת הפיצו"ח. על יחידת הפיצו"ח, רמי"ם והמכס להעצים את שיתוף הפעולה ביניהם כדי לוודא שמעברי הסחורות יוכלו למלא את ייעודם - מניעת העברה בלתי מבוקרת של סחורות חקלאיות בין ישראל ובין הרש"פ.
מחשב של ועדת כהן-קדמי הושאל לאחד מעובדי ארכיון המדינה - ואבד. החשש: מסמכים ונתונים שנשמרו במחשב אבדו עימו, ולא יפורסמו לציבור. ארכיון המדינה לא השלים את קביעת הכללים למסירת חומר ארכיוני לעובדי הארכיון באופן שיבטיח כי חומרים יוחזרו למקומם.
בשנת 1995 מינתה הממשלה ועדת חקירה ממלכתית בראשות שופט בית המשפט העליון יהודה כהן לעניין פרשת היעלמותם של ילדים מבין עולי תימן בשנים 1948 - 1954. בשנת 1999, במהלך עבודת הוועדה, מונה לעמוד בראשה שופט בית המשפט העליון יעקב קדמי (ועדת כהן-קדמי). בשנת 2001 הגישה הוועדה דוח ובו ממצאיה. בדוח נכתב כי לנוכח טענות שעלו על היעלמות של תינוקות, הציפייה מן הוועדה הייתה שהיא תקבע מה היה ההיקף של תופעת ההיעלמות, מה היו הסיבות להיווצרותה, ומי נושא באחריות להתרחשותה. בנובמבר 2016 החליטה הממשלה להתיר את פרסומם של חומרי ועדת כהן-קדמי.
בינואר 2023 פנה "פורום אחַיי למען משפחות ילדי תימן, מזרח והבלקן החטופים" ("פורום אחיי") למשרד מבקר המדינה בבקשה לברר טענה הנוגעת לחומר ארכיוני של ועדת כהן-קדמי שהופקד בארכיון המדינה. בפנייה נטען כי החל משנת 2020 פנה הפורום לארכיון המדינה בדרישה לקבל בין השאר מחשב של הוועדה שהופקד בארכיון עם החומר האגור בו, אך הארכיון השיב כי "המחשב לא אותר". משרד מבקר המדינה בירר את הנושא בארכיון המדינה.
ועדת כהן-קדמי הפקידה בארכיון המדינה מחשב ובו רשומות אלקטרוניות של הוועדה, אך המבקר מצא שהמחשב אבד בארכיון. מסיבות שאינן ברורות הארכיון לא שמר את תוכן המחשב לאחר שהוא הופקד בו. עקב כך 22 שנים לאחר שהמחשב הופקד בארכיון, יש חשש כי מסמכים ונתונים של הוועדה אשר נשמרו במחשב אבדו עימו, ולא יפורסמו לציבור, כנדרש על פי החלטת הממשלה מנובמבר 2016.
בביקורת עלה כי לאחר שהמחשב של ועדת כהן-קדמי הופקד בארכיון המדינה, הוא הושאל לאחד מעובדי הארכיון, בלי שמולאו בטופס פרטים, כגון תאריך ההשאלה, אשר מאפשרים להתחקות אחר המחשב, ולא הוחזר מעולם. עוד עלה כי ככל הנראה, עובדי הארכיון לא הבחינו שהמחשב נעלם, עד לקבלת בקשת "פורום אחיי" לעיין בו. משהתקבלה הבקשה, השיב הארכיון כי אינו מצליח לאתר את המחשב.
בסיור של נציגי משרד מבקר המדינה בבניין של ארכיון המדינה נמצא בבניין חומר ארכיוני אורקולי של ועדת כהן-קדמי במְכל פתוח על שולחן במסדרון, ולא במתקן גניזה, כנדרש על פי נוהלי הארכיון. עוד נמצא כי 138 תיקי גניזה אשר הושאלו לעובדי הארכיון שכבר אינם עובדים בו, לא הוחזרו.
ארכיון המדינה לא השלים את קביעת הכללים למסירת חומר ארכיוני לעובדי הארכיון באופן שיבטיח כי חומרים יוחזרו למקומם. כך, למשל, הארכיון לא התקין התרעה ממוחשבת בדבר חומר שלא הוחזר במועד שנקבע לכך.
המבקר אנגלמן ממליץ לארכיון המדינה להפיק לקחים מאובדן המחשב, לפעול לאיתור כלל החומר הארכיוני שהושאל, להשיבו למתקני הגניזה ולוודא שהחומר יישמר בהם היטב. כמו כן, על הארכיון להשלים את גיבוש הכללים להשאלה ולהחזרה של חומר ארכיוני וכן להפקדת מחשבים, ולפעול בהתאם להם.
על ממצאי הדוח הוטל חיסיון בידי הוועדה לענייני ביקורת המדינה. המבקר המליץ לבחון את נושא אבטחת התעופה האזרחית הבין-לאומית בישראל על כלל היבטיה.
בחודשים אפריל 2022 עד יוני 2023 ביצע משרד מבקר המדינה ביקורת מערכתית בנושאים הנוגעים לאבטחת התעופה הבין-לאומית האזרחית מישראל ואליה. בביקורת נבחנו היבטים באבטחת התעופה הבין-לאומית היוצאת מנתב"ג; באבטחת התעופה הישראלית בחו"ל; ובאבטחת מטוסים אזרחיים זרים ופרטיים הנכנסים למרחב האווירי של מדינת ישראל. הביקורת בוצעה בשירות הביטחון הכללי (שב"כ), באגף הביטחון של חברת אל-על (בטא"ע) ובכלל זה בתחנת בטא"ע בחו"ל, במשרד התחבורה והבטיחות בדרכים (משרד התחבורה), ברשות שדות התעופה (רש"ת) ובמטה לביטחון לאומי (מל"ל). בירורי השלמה בוצעו במשטרת ישראל, במשרד האוצר, במוסד למודיעין ולתפקידים מיוחדים; ברשות התעופה האזרחית, במינהל למחקר ולפיתוח אמצעי לחימה ותשתית טכנולוגית במשרד הביטחון; בחיל האוויר והחלל; ובמערך הסייבר הלאומי. ועדת המשנה של הוועדה לענייני ביקורת המדינה של הכנסת החליטה שלא להניח פרק זה במלואו על שולחן הכנסת אלא לפרסם רק את עיקרי פעולות הביקורת וקטע מעיקרי הסיכום שלו, לשם שמירה על ביטחון המדינה, בהתאם לסעיף 17(א) לחוק מבקר המדינה התשי"ח-1958 [נוסח משולב].
המבקר אנגלמן ממליץ למל"ל לקיים עבודת מטה, בשיתוף עם משרד התחבורה, משרד האוצר, רש"ת, שב"כ והמשטרה, שבה ייבחן נושא אבטחת התעופה האזרחית הבין-לאומית בישראל על כלל היבטיה - התעופה היוצאת מישראל, התעופה הישראלית בחו"ל והתעופה הזרה הנכנסת, וכן תיבחן הרלוונטיות של החלטות הממשלה והקבינט המדיני-ביטחוני העוסקות בנושא, שחלקן התקבלו עוד בשנות השבעים של המאה העשרים. עוד הוא ממליץ כי בסיכום העבודה ימליץ המל"ל לראש הממשלה ולקבינט המדיני-ביטחוני כיצד יש להסדיר את האחריות לנושא ולהקצות את המשאבים לכך באופן שיבטיח ראייה מתכללת. משרד מבקר המדינה ממליץ לראש הממשלה, לשרת התחבורה ולשר האוצר להידרש לנושא ולגבש מדיניות כוללת בתחום אבטחת התעופה.
על ממצאים מתוך הדוח הוטל חיסיון בידי הוועדה לענייני ביקורת המדינה. המבקר התריע: אי-טיפול בנושאים אלו ואי-הסדרה שלהם עלולים להביא לחשיפת מידע מסווג לציבור, ואף עלולים לפגוע בביטחון המדינה.
בביקורת המעקב נמצא כי אף שעברו יותר משלוש משנים מפרסום הדוח הקודם לא הוסדר נושא אבטחת המידע בארכיונים האמורים בדוח. כמו כן נמצא כי במועד סיומה של ביקורת המעקב, אוגוסט 2023, הארכיונים אינם מונחים ישירות על ידי קצין מוסמך, ומינוי ממונה הביטחון שלהם אינו מאושר על ידי קצין מוסמך. עקב כך למשרות העובדים בארכיונים אלו לא נקבע סיווג ביטחוני, דבר שעלול לחשוף חומרים מסווגים לגורמים שאינם מורשים לכך. בנוסף, לא עשו ארכיון המדינה, משרד רה"ם, השב"כ ומשרד המשפטים, בתיאום עם הגופים האחראים לנושא אבטחת הארכיונים השונים והחומרים המסווגים המצויים בהם, עבודה מערכתית, והנושא לא הובא לפתחו של היועץ המשפטי לממשלה כדי שיכריע אם החוק להסדרת הביטחון חל על הארכיונים.
בביקורת הקודמת נמצא כי תיקים רבים ובהם חומרים מסווגים המצויים בארכיון המדינה וארכיון צה"ל ותקופת ההגבלה על חשיפתם הסתיימה, לא נחשפו. הדבר בלט בייחוד בארכיון צה"ל. בביקורת המעקב נמצא כי הליקוי לא תוקן. מספר התיקים שלא נחשפו בארכיון המדינה נכון לסוף שנת 2022 היה 79,353. שיעור החשיפה בארכיון ירד בשנים 2020 עד 2022 משיעור של 29% לשיעור של 16% (ירידה של 45% בשיעור החשיפה). עוד עלה כי שיעור החשיפה בארכיון המדינה הוא נמוך - 21% בממוצע בשנים 2020 - 2022. בהתאם לקצב החשיפה משנת 2022 (16%), זמן החשיפה של תיקים שסיימו את תקופת ההגבלה הוא כשבע שנים. כמו כן עלה כי שיעור החשיפה של החומרים שנאגרו בארכיון צה"ל מכלל החומרים שנאגרו בארכיון היה פחות מעשירית האחוז בשנת 2022, ובשנים 2020 - 2022 היה בממוצע 0.11%, דבר שפוגע בזכות הציבור לעיין בחומר זה. בספטמבר 2023 מספר התיקים בארכיון צה"ל המצויים בעיכוב חשיפה היה כ-1.1 מיליון תיקים.
בביקורת הקודמת נמצא כי באלפי המקרים שבהם הוטל חיסיון על חומרים ארכיוניים בתום תקופת ההגבלה, הדבר נעשה ללא אישורה של ועדת שרים כנדרש בחוק הארכיונים, בין היתר עקב קשיים בכינוסה. בדוח הקודם נאמר כי נוכח הקושי לכנס את ועדת השרים כנדרש בחוק, ארכיון המדינה מטיל חיסיון על חלקי תיקים שתקופת ההגבלה שלהם הסתיימה, בלי לבקש את אישורה של הוועדה. בביקורת המעקב נמצא כי הליקוי לא תוקן. תיקים שהסתיימה תקופת ההגבלה על חשיפתם אינם מפורסמים לציבור, אף שוועדת השרים לא ציינה את החומרים שבתיקים אלה כסודיים מטעמי פגיעה בביטחון המדינה או ביחסי החוץ שלה.
בביקורת הקודמת נכתב כי כעולה ממסמכי מלמ"ב, חומרים ארכיוניים, ובהם חומרים מסווגים, נמצאים בארכיונים ציבוריים ופרטיים, והומלץ כי שב"כ יוביל עבודת מטה בסוגיית הימצאות חומרים ארכיוניים מסווגים, לרבות של מוסדות המדינה, בארכיונים ציבוריים ופרטיים ויקבע דרך פעולה לטיפול בבעיה זו. בביקורת המעקב נמצא כי הליקוי תוקן במידה מועטה. נכון למועד סיום הביקורת, אוגוסט 2023, למעט צוות מלמ"ב הפועל בארכיונים ציבוריים בהסמכת גנזת המדינה, אין התקדמות בנושא הטיפול בחומרים ארכיוניים מסווגים המצויים בארכיונים ציבוריים, הנושא לא הוסדר, וחומרים מסווגים עדיין מצויים בארכיונים ציבוריים ופרטיים.
בביקורת הקודמת נמצא כי פעילות מלמ"ב בארכיונים הציבוריים והפרטיים למניעת חשיפת מידע שעלול לפגוע בביטחון המדינה מתבצעת מתוקף הרשאה של גנזי המדינה לשעבר ובהסכמה של מנהלי הארכיונים, אך אינה מוסדרת בחקיקה. בביקורת המעקב נמצא כי הליקוי לא תוקן.
בביקורת הקודמת נמצא כי במהלך הפקת ספרים במעורבות סופרי צללים נחשפים למידע מסווג גורמים השותפים להפקה שאינם מורשים מבחינה ביטחונית להיחשף למידע כזה. בביקורת המעקב נמצא כי הליקוי לא תוקן. ביקורת המעקב העלתה, כי הגם שבספטמבר 2020 פרסם צוות סופרי הצללים את הדוח בנושא "סופרי הצללים", ובו המלצות בתחום המשפטי; בתחום המינהלי; ובתחום עובדים שפרשו - נכון למועד סיום ביקורת המעקב, אוגוסט 2023, משרד המשפטים לא הוביל גיבוש מתווה ליישום המלצות הדוח, במטרה למנוע חשיפת חומר מסווג בפני מי שאינו מורשה לכך בעת כתיבת ספרים על ידי נבחרי ציבור ועובדי ציבור מכהנים ונבחרי ציבור ועובדי ציבור לשעבר. עקב כך גורמים שאינם מורשים עדיין נחשפים לחומר מסווג כאמור.
הגם שבביקורת הקודמת עלה כי מנהלי הארכיונים הציבוריים לא הגישו דוחות שנתיים לגנז המדינה, בביקורת המעקב נמצא כי הליקוי תוקן במידה רבה: בשנת 2022 הגישו דוחות כנדרש עשרה ממנהלי הארכיונים הציבוריים. עם זאת, 11 מנהלי ארכיונים ציבוריים לא הגישו דוחות כאמור. כמו כן, בביקורת הקודמת נמצא כי חומרים ארכיוניים נבדקו על ידי שני גורמים - צוותי חשיפה של הארכיון המאשרים את העיון בחומרים; וגורמים מטעם הצנזורה המאשרים את פרסומם. בביקורת המעקב נמצא כי הליקוי תוקן באופן מלא.
המבקר אנגלמן ממליץ כי משרד רה"ם, משרד המשפטים, שב"כ, מלמ"ב, ארכיון המדינה וארכיון צה"ל, יבצעו עבודת מטה, לצורך מציאת פתרון מערכתי למכלול הליקויים המתמשכים הנוגעים לאבטחת מידע מסווג המצוי בארכיון המדינה ובארכיונים מסוימים נוספים; לנושא חשיפת מידע מסווג המצוי בידי נבחרי ציבור ועובדי ציבור ובידי נבחרי ציבור ועובדי ציבור לשעבר המבקשים לכתוב ספרים בפני גורמים שאינם מוסמכים לכך; ולנושא חשיפת חומרים מארכיון המדינה ומארכיון צה"ל לאחר שעברה תקופת ההגבלה על חשיפתם. אי-טיפול בנושאים אלו ואי-הסדרה שלהם עלולים להביא לחשיפת מידע מסווג לציבור, ואף עלולים לפגוע בביטחון המדינה.
על ממצאים מתוך הדוח הוטל חיסיון בידי הוועדה לענייני ביקורת המדינה. פעילות תע"א בתחום מניעת מעילות והונאות לוקה בחסר: 55% מהעובדים אינם מכירים את "הקו החם" לתלונות בנושא שחיתות; 26% מהעובדים בתחום הרכש אינם עומדים בהנחיות לביצוע רוטציה.
ביקורת המדינה העלתה כי לשום גורם בתע"א, לרבות מערך ניהול הסיכונים, לא היה בסיס נתונים מרכזי כולל של אירועי מעילות והונאות שהתגלו בחברה בשנים 2019 - 2022, ויש בכך כדי לפגוע בניהול סיכוני המעילות וההונאות ובטיפול בהם.
מינואר 2019 ועד יוני 2023 אירעו בתע"א אירועי מעילות והונאות, ובהם מקרים של דיווח שעות כוזב, מקרים של ניצול הרשאות לביצוע שינויים במערכות מידע, גניבה או שימוש פרטי ברכוש החברה וזיוף החזרי הוצאות. עם זאת, הסיכונים הנוגעים לאירועים אלה לא דורגו בחברה בין עשרים הסיכונים הגבוהים ביותר בסקר סיכוני מעילות והונאות משנת 2021, והדבר עלול להעיד על איכות הערכת הסבירות להתממשות הסיכונים.
בחוזר ניהול סיכונים 2020 של רשות החברות הממשלתיות נקבע כי בחברה ממשלתית בסיווג 9 ומעלה (הסיווג של תע"א) מנהל הסיכונים הראשי לא יעסוק בתפקידים אחרים. שלא בהתאם לחוזר זה, ועל אף ריבוי משימותיו של מנהל הסיכונים הראשי כפי שהוגדרו בחוזר ניהול הסיכונים, אשר דורשות קשב ותשומות רבות, מינה דירקטוריון החברה ביולי 2021 את סמנכ"ל הכספים של החברה - תפקיד מורכב כשלעצמו, הנושא באחריות לכל היבטיה הכספיים של החברה - למנהל הסיכונים הראשי בחברה. מינוי זה עלול לפגוע באי-תלותו של מנהל הסיכונים הראשי ולהעמידו במצב של ניגוד עניינים בין תפקידיו השונים.
משנת 2010 ועד למועד סיום הביקורת (יולי 2023) הועברה האחריות לטיפול בנושא ניהול סיכוני מעילות הונאות בתע"א בין גורמים שונים, ומשנת 2021 היא בידי סמנכ"ל הכספים המשמש כאמור גם מנהל הסיכונים הראשי בחברה.
כמו כן, בשנים 2018 - 2022 (חוץ מאשר בשנת 2020) לא התכנסה ועדת ניהול הסיכונים של הדירקטוריון אחת לרבעון, כפי שנקבע במסמך המדיניות של התע"א, ואף היו בשנים אלו פרקי זמן של כחצי שנה ושנה שבהם לא התכנסה הוועדה, כמו בתקופה שבין יולי 2018 ליולי 2019.
אחת הבקרות העיקריות אשר עשויה להביא לצמצום מעילות היא רוטציה של עובדים בתפקידי מפתח, שיש להם גישה לכספי החברה ולנכסיה, כגון קניינים ואנשי חשבות וכספים. תחלופה של עובדים בתפקידים אלו עשויה להקשות על עובד המעוניין לבצע מעילה בנכסי הארגון. עם זאת, התע"א לא מיפתה תפקידים רגישים לצורך ביצוע רוטציה בין העובדים הממלאים אותם. בתחום הרכש לא מתקיים הליך רוטציה סדור ומנוהל, וכ-26% מהעובדים בתחום הרכש אינם עומדים בלוגיקת הרוטציה שנקבעה בהתאם להנחיית הנהלת החברה משנת 2011 ולעדכונה משנת 2017. בתחום הכספים לא מבוצעת רוטציה, ויש עובדים שמשמשים שנים ארוכות בתפקידם, בהם 45 עובדים (כ-8% מכלל העובדים בתחום הכספים) המשמשים בתפקידם יותר מ-15 שנים.
אחת הדרכים הנפוצות לגילוי אי-סדרים ועבירות בחברה היא באמצעות קבלת מידע מגורמים שונים כגון עובדים, לקוחות וספקים. אחד המנגנונים לקבלת מידע מסוג זה הוא מערך דיווח "קו חם", המאפשר להעביר מידע ותלונות הן מתוך הארגון והן מחוץ לו באופן פשוט וקל ואף בעילום שם למי שחפץ בכך. עם זאת, בשאלון של משרד מבקר המדינה עלה כי 55% מהמשיבים אינם ערים לקיומו של ה"קו החם"; כי בחטיבות אלתא ומערכות טילים וחלל המשיבים מכירים את ה"קו החם" פחות מאשר עובדי יתר החטיבות (37% ו-42% בהתאמה, לעומת 52%); כי סקטור המהנדסים מכיר את "הקו החם" פחות מאשר הסקטורים האחרים (38% לעומת כ-51% בממוצע); וכך גם עובדים המועסקים בחברה 6 - 20 שנים (38.5% בממוצע לעומת 50%).
בנוהל מניעת ניגוד עניינים בחברה נקבע כי אחת לשנתיים חייבים עובדי החברה בתפקידים מסוימים לחתום על טופס הצהרה למניעת ניגוד עניינים. נמצא כי התע"א ערה לכך שנוהל ניגוד עניינים משנת 2018 אינו משקף את תהליך העבודה בפועל; וכי התהליך שמבצעת החברה למניעת ניגוד העניינים בקרב עובדיה באמצעות מערכת ייעודית אשר הופעלה לראשונה באוגוסט 2021 אינו יעיל ואפקטיבי ולכן מחייב שינוי מהותי. יצוין כי התע"א מגבשת שינוי בתהליך, ונכון ליולי 2023 הוא לא הסתיים.
בסוף שנת 2022 היו לחברה 46 תאגידים מוחזקים, מהם 26 בחו"ל. 17 מהתאגידים (37%) הם בבעלות מלאה שלה, 19 תאגידים (41%) אינם בבעלותה המלאה אך מאוחדים בדוחות הכספיים של התע"א, ו-10 תאגידים (22%) מוחזקים על ידי התע"א בשיעור נמוך מ-50%.
בהתאם לדוח הכספי של התע"א ל-31.12.22, החברה המוחזקת המהותית של התע"א היא אלתא. נמצא כי רק בשנת 2021 החלה החברה לפעול להגדרת מנגנוני הבקרה שלה על ניהול הסיכונים בתאגידים המוחזקים; ובשנת 2022 היא החלה לקדם תהליך לניהול הסיכונים בתאגידים המוחזקים על ידה, וכן תהליך SOX בארבעה מהם, מתוכם הסתיימו תיעוד התהליכים וכתיבת הבקרות בשני תאגידים מוחזקים. במועד סיום הביקורת (יולי 2023) נמצא כי קיימים פערים בבקרה של התע"א על חלק מהתאגידים המוחזקים על ידה, ובהם אי-אימוץ מנגנון ניהול סיכונים ודיווחים לא מספקים. כל זאת, אף שכבר בסקר סיכוני מעילות והונאות משנת 2015 זיהתה התע"א פערים בפיקוח ובבקרה על התאגידים המוחזקים על ידה, לרבות בהקשר של סיכוני מעילות והונאות; פערים שעלו גם בסקרי הסיכונים משנים 2017 ו-2021 ובדוחות הביקורת הפנימית בחברה; והומלץ על נקיטת פעולות לצמצום הפערים האמורים, לרבות הטמעת SOX בחברות הבנות.
בסוף שנת 2022 היו 130 המלצות של הביקורת הפנימית בתע"א שהתקבלו על ידי הנהלת החברה ושיישומן היה בפיגור של יותר משנה, מהן 81 המלצות שיישומן היה בפיגור של יותר משנתיים. בין ההמלצות שהיה ביישומן פיגור של יותר משנה נכללות גם המלצות בנושאים הרלוונטיים לסיכונים תאגידיים של התע"א, בהם עמידה ברגולציה, מודיעין עסקי, ניהול הקניין הרוחני ויישום תוכנית הציות; וכן נושאים הנוגעים לבקרות למניעת מעילות והונאות דוגמת ניהול הרשאות וניהול מסדי נתונים.
התע"א ואלתא הן גופים המונחים על ידי מלמ"ב, שבין תפקידיו לבצע התאמת מהימנות של עובדי מערכת הביטחון והמועסקים על ידה לתפקידיהם, לרבות בגופים המונחים, ולבצע חקירות פליליות בגופי מערכת הביטחון. משנת 2007 לא עודכן נוהל מלמ"ב בעניין חקירות פליליות בגופי מערכת הביטחון, והפרקטיקה שלפיה פועל מלמ"ב שונה מזו שנקבעה בנוהל; פרקטיקה שקיבלה ביטוי בטיוטת נוהל שטרם אושרה. כל עוד לא מאושר נוהל עדכני בנושא, לא מעוגן בין היתר אופן קבלת החלטה במלמ"ב שלא לקיים חקירה בעניין שהובא לפניו.
עד למועד סיום הביקורת (יולי 2023) רשות החברות הממשלתיות לא בחנה בעקבות המלצות דוח מבקר המדינה בנושא "מניעת מעילות במשרדי ממשלה ובחברות ממשלתיות" משנת 2022 את אופן יישום הנחיותיה בחוזר ניהול סיכונים 2020, והן לא עודכנו. כמו כן, הרשות לא ביצעה מעקב אחר יישום הבקרות לעניין זה בחברות הממשלתיות; והיא אינה שולחת לגופים שבאחריותה הודעות עדכון על מקרי מעילות שהתגלו ולא פרסמה המלצות לצמצום החשיפה לסיכוני מעילות.
לחיוב ניתן לציין הקמת פורום רגולטורים בחברה על ידי היועצת המשפטית, שתכליתו לעסוק בנושאים של טוהר המידות ומטרתו לטייב זרימת מידע ולבצע עדכונים בקרב הגורמים השונים בחברה הרלוונטיים לנושאים אלו. כמו כן המבקר ציין לחיוב את פעילות המבקר הפנימי להגברת הבקרה על ניהול הסיכונים בחברה באופן גיבוש תוכנית העבודה מבוססת הסיכונים.
המבקר אנגלמן ממליץ כי דירקטוריון החברה ימנה מנהל סיכונים ראשי שיעמוד בדרישות חוזר רשות החברות הממשלתיות; כי מנהל הסיכונים הראשי ירכז את כלל אירועי המעילות וההונאות בחברה. כמו כן, נוכח החשיבות הערכית והארגונית של נושא טוהר המידות, מומלץ כי הנהלת החברה תבחן את הקריטריונים שהגדירה לדירוג חומרת סיכוני המעילות וההונאות, לרבות ביצוע מעילות בסכומים שאינם מהותיים לארגון, וכן את הבקרות הנדרשות בתהליכים אלה. המבקר ממליץ עוד כי מלמ"ב יאשר בהקדם נוהל עדכני בעניין חקירות פליליות בגופי מערכת הביטחון ויביאו לידיעת הגופים המונחים, לרבות התע"א.