לוגו מדינת ישראל
ספריית הפרסומים משרד מבקר המדינה ונציבות תלונות הציבור

פתיחת מחלקות ויחידות בבתי החולים הכלליים // 703

הגעת לתוכן כרטיסייה על מנת להמשיך בנייוט דלג עם החיצים למטה ולמעלה
מסגרת פרסום:
תאריך הפרסום:
סוג הפרסום:
אשפוז; בתי חולים; מחסור ברופאים; מחסור בכוח אדם

תקציר

רקע כללי

על פי תקנות בריאות העם (רישום בתי חולים), התשכ"ו-1966, משרד הבריאות (להלן גם - המשרד) אחראי להנפקת תעודות רישום ולחידושן (להלן גם - רישיון) לכלל 339 מוסדות האשפוז שבישראל: בתי החולים הכלליים ולבריאות הנפש, המוסדות למחלות ממושכות והמוסדות לשיקום. הרישיון מגדיר את ענפי הרפואה שבית החולים רשאי לעסוק בהם ואת מספר המיטות בו. פקודת בריאות העם 1940 (להלן - פקודת בריאות העם או הפקודה) והתקנות שהותקנו לפיה מסדירים את התהליך למתן אישור רישום לבית החולים, ולהוספה ולגריעה של יחידות מקצועיות ומיטות אשפוז. על פי הפקודה ותקנותיה מתן אישור להקמה של בית חולים, להוספת מחלקות או יחידות ולהקמה של מרפאה, דורש מהמשרד לקבל את החלטתו בראייה מערכתית וכוללת ולהתחשב בהשלכות האישור ברמה הלאומית. 

בשנים 2014 עד 2017 הגישו בתי החולים למשרד הבריאות 109 בקשות לפתיחת יחידות - המשרד אישר 84 מהן; 8 בקשות הוגשו לפתיחת מחלקות - המשרד לא אישר אף אחת מהן; 29 בקשות להמרת יחידות - המשרד אישר 26 מהן; וכן הוגשו 18 בקשות לתוספת מיטות או עמדות - והוא אישר רק אחת מהן. בשנת 2017 נפתח בית החולים אסותא אשדוד ובו 300 מיטות. בספטמבר 2014 החליטה ממשלת ישראל על הקמת בית חולים חדש בבאר שבע.

פעולות הביקורת

מינואר 2018 עד אוקטובר 2018 בדק משרד מבקר המדינה את נושא פתיחת מחלקות ויחידות בבתי החולים הכלליים. נבדקו בעיקר הנושאים האלה: קיום תוכנית לפתיחת מחלקות ויחידות, התהליך לאישור בקשות לפתיחת מחלקות ויחידות, הפעילות של משרד הבריאות ומשרד האוצר בהקמת בתי חולים חדשים והתאמת מספר המיטות בבתי החולים לרישיון ההפעלה שלהם. הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות, בבתי החולים הכלליים הממשלתיים, בבתי החולים הממשלתיים העירוניים, בארבע קופות החולים ובמרכז הרפואי הדסה עין כרם. בירורים נעשו במרכז הרפואי שערי צדק (להלן - שערי צדק). בדיקות השלמה נעשו בנציבות שירות המדינה. 

הליקויים העיקריים

היעדר תוכנית לפתיחת מחלקות ויחידות במערכת הבריאות

תוכניות רב-שנתיות למערך האשפוז הכללי: תוכניות המשרד לתוספת המיטות לטווח הארוך, עד 2035, אינן שלמות - לא נקבעו בהן מאפייני המיטות: סוגי המיטות לפי המחלקות שיידרשו ופיזורן הגיאוגרפי. גם לא נקבעו יעדים ומספר המיטות ל-1,000 נפש, שיעור התפוסה הרצוי בבתי החולים וזמן השהייה הממוצע בהם. בפועל הכין המשרד מהתוכניות הקיימות תחזית לתוספת מיטות נדרשות לשנים 2011 - 2015 ולשנים 2017 - 2022 והגיע לסיכומים עם משרד האוצר על תוספת מיטות לשנים אלו לפי מחלקות ואזורים גיאוגרפיים. נכון למועד סיום הביקורת באוקטובר 2018, למשרד הבריאות אין תוכנית שקובעת את עקרונות התכנון ארוך הטווח למספר המיטות לנפש, את היקף המיטות שיידרש ומתוך כך מהו המבנה העתידי של המחלקות והיחידות החדשות שיידרשו וכאלה שיהיה צריך לסגור.

צורך בכוח אדם רפואי וסיעודי: משרד הבריאות לא גיבש תוכנית רב-שנתית בדבר צורכי כוח האדם הרפואי והסיעודי העתידיים בכל תחום התמחות, על פי הפיזור הגיאוגרפי, ועל פי מקומות ההתמחות שהוא מתעתד להוסיף בכל תחום ובכל בית חולים.

המשרד לא נערך לצורך לפתוח מחלקות חדשות ולעבות מחלקות קיימות לקראת הזדקנות האוכלוסייה: אף שהממשלה החליטה ביוני 2015 כי עד ינואר 2016 על משרד הבריאות לערוך עבודת מטה, בשיתוף גורמי ממשלה נוספים, כדי להיערך למשמעויות החברתיות והכלכליות הנובעות מתהליך הזדקנות האוכלוסייה, המשרד לא הכין תוכנית סדורה הקובעת את צורכי הפיתוח העתידיים ואת המענה שיינתן לגידול המשמעותי הצפוי במספר הקשישים, לרבות הצורך בפתיחת מחלקות ויחידות, בתוספת מיטות ייעודיות ובמענה סיעודי-שיקומי שיידרש. 

התהליך לאישור פתיחת מחלקות ויחידות בבתי החולים

אישור בקשות לפתיחת מחלקות ויחידות: לפורום יחידות, העוסק בבקשות לפתיחת מחלקות ויחידות, ולתוספת ולהמרה של מיטות, ולוועדת הפרויקטים, העוסקת בבקשות לבינוי של מחלקות ויחידות, אין נוהל הקובע את התהליך לאישור הבקשות ומפרט את אמות המידה שלפיהן יש לבחון אותן. ברוב המקרים הפרוטוקולים של דיוניהם מנוסחים בתמציתיות רבה, ואין בהם פירוט של השיקולים שהביאו לאישור בקשה או לדחייתה. כתוצאה מכך לא ניתן לבחון האם הבקשה תואמת לתוכניות המשרד, האם היא עומדת באמות המידה שנקבעו, האם הועלו ספקות בנוגע לאישור הבקשה או לדחייתה, האם הובאו בחשבון כל השיקולים כנדרש, האם עמדו לפני מקבלי ההחלטה הנתונים המרכזיים הנדרשים לשם קבלת ההחלטה - כמו תמונת המצב הנוגעת לבקשה, החלופות שהועלו וההשלכות של כל חלופה - וכן לא ניתן ללמוד מהפרוטוקולים על הנימוקים לגבי החלופה הנבחרת; אם התקבלה החלטה שונה מהחלטה קודמת באותו עניין - לא ניתן לכך ביטוי ולא ניתן לעמוד על הסיבה לשינוי. 

החלטות המשרד בנוגע לפתיחת מחלקות או יחידות בבתי החולים הכלליים: בדרך כלל מעורבותו של המשרד היא תגובתית בלבד: הוא מסתפק בדיון בבקשות הנקודתיות של מנהלי בתי החולים, אשר מועלות על פי צרכים פנימיים שלהם, ואינו יוזם דיון אסטרטגי בעניין הצורך בהקמה של יחידות או מחלקות, זאת גם כשידוע לו שבבתי חולים מסוימים חסרות יחידות שחובה על בית החולים להפעילן. 

אישור פתיחת מחלקה (יחידה) לנוירוכירורגייה בשערי צדק: בנובמבר 2015 אישר המשרד את בקשת שערי צדק לפתוח מחלקה נוירוכירורגית. החלטת המשרד על פתיחת מחלקה נוירוכירורגית בשערי צדק חורגת מהאמור בתוספת החמישית לפקודת בריאות העם. המסמכים המתעדים החלטה זו דלים בהסברים ולא מציגים כראוי את הנסיבות המצדיקות את הקמת המחלקה החדשה. לא ניתן ביטוי בפרוטוקול לבחינת השיקולים כמו הצורך הרפואי בתשתיות ובשירותים בראייה אזורית, ובמיוחד בהתחשב בכך שמחלקה כזו כבר פועלת במרחק של כ-6 ק"מ בלבד, בבית החולים הדסה; הצורך בפתיחת המחלקה בהתחשב במספר הצפוי של נפגעי הטראומה הזקוקים לטיפול מיידי במחלקה הנוירוכירורגית בהשוואה למספר המטופלים האמבולטוריים; ההצדקה למתן עדיפות לפתיחת המחלקה בשערי צדק ביחס לבתי חולים אחרים; ההשלכות של ההוצאות לתפעול המחלקה על ההוצאה הלאומית לבריאות; החשש לפגיעה בצבירת הניסיון האישי והקבוצתי של הצוות הרפואי בשל פיצול הטיפולים הנוירוכירורגיים בין שתי המחלקות - בשערי צדק ובהדסה - וההשלכות הנוספות על הדסה; וזמינות כוח האדם המתאים להפעלת המחלקה. 

אישור הקמת מכון רדיותרפיה בשערי צדק: בינואר 2016 אישר משרד הבריאות את בקשת שערי צדק להקים מכון לרדיותרפיה (טיפול בקרינה). עלה שלמשרד אין מסמכים מתעדים שניתן ללמוד מהם האם בעת אישור הבקשה הובאו בחשבון אמות המידה לפתיחת יחידה חדשה, כפי שנקבע בתקנות בריאות העם (רישום בתי חולים), התשכ"ו-1966, והאם הובאו בחשבון שיקולים נוספים הרלוונטיים להחלטה: ההשפעה על המחלקה לרדיותרפיה שכבר פועלת בהדסה ובחינת עיבוי המחלקה הקיימת שם; ההשלכות של ההוצאות לתפעול המכון על ההוצאה הלאומית לבריאות; זמינות כוח אדם מקצועי להקמתו של המכון ולהפעלתו; וההשלכות של פתיחת המכון על מקצוע הרדיותרפיה, שכבר שרוי במצוקה. 

פערי נפח פעילות גדולים במחלקות להשתלות: בארץ פועלים שבעה מרכזי השתלות. רוב ההשתלות נעשות בשלושה מרכזים רפואיים סמוכים במרכז הארץ ומרביתן בבית החולים בילינסון (76%). הדבר עלול לפגוע ביכולת של כל מחלקה בכל אחד משלושת המרכזים הרפואיים לצבור די ניסיון שיביא להתמחות ולמומחיות ואף גורם לכפילות מיותרת של תשתיות.

קושי בפתיחת מחלקות ויחידות בפריפריה בשל מימון חסר - היעדר תרומות

בדוחות קודמים של מבקר המדינה צוין כי בתי החולים שבפריפריה מתקשים בגיוס תרומות, והדבר מקשה על יכולתם לקדם הקמה של מחלקות ויחידות חדשות. בשל כך למשל במשך שנים רבות לא קיבלו תושבי צפון הארץ שירותי שיקום במרחק סביר ממקום מגוריהם ונאלצו להיטלטל עם משפחותיהם למרכזים רפואיים מרוחקים, כדי לקבל את שירותי השיקום שלהם הם נזקקים. המשרד אישר את בקשת המרכז הרפואי פוריה להקים מרכז שיקום, וסוכם שחלק מההוצאות ימומנו על ידי תרומות. עלה כי המרכז הרפואי מתקשה בגיוס התרומות, דבר העלול לגרום לעיכוב בפתיחת המרכז. 

כפל שירותי בריאות בין הקהילה לבין בתי החולים

פתיחת מרפאות ומכונים בקהילה שמקיימות הקופות, נעשית בהחלטה פנימית של כל קופה וקופה ולא נדרשת לאישור המשרד. באופן הזה ייתכן שתיווצר כפילות בתשתיות ואי-מיצוי של תשתיות קיימות. החוסר בתוכנית ארוכת טווח של המשרד בנוגע לפתיחה עתידית של מחלקות, יחידות ומרפאות ובנוגע לתוספת מיטות, גורם לכך שהקופות אינן מכירות את תוכניות המשרד ואינן מעודכנות בתמונת המצב שעשויה לסייע להן להחליט החלטות בראייה כוללת.

משרד הבריאות ומשרד האוצר אינם מקדמים כראוי את ההחלטה להקים בית חולים חדש בבאר שבע

בספטמבר 2014 החליטה הממשלה להקים בית חולים חדש בבאר שבע. בניגוד להחלטת הממשלה ולהחלטות ועדת ההיגוי שהוקמה מכוחה, עדיין לא קבעו משרד הבריאות ומשרד האוצר את מודל ההפעלה של בית החולים שיוקם וגם לא את המסגרת התקציבית שתידרש לשם כך; הם גם לא הנחו את החשב הכללי במשרד האוצר לפרסם מכרז כפי שנדרשו בהחלטת הממשלה.

מספר המיטות בבתי החולים אינו תואם את רישיון ההפעלה שלהם

המשרד לא השלים תהליך שהחל בו בשנת 2016 להקטנת הפערים בין מספר המיטות בפועל בבתי החולים ובין מספר המיטות שעל בתי החולים להפעיל על פי רישיון ההפעלה שלהם (הרישיון מפרט את מספר המיטות המרבי הכולל שבית החולים יכול להפעיל בחלוקה לפי סוגי מחלקות, יחידות ומרפאות). סך המיטות במחלקות בכל בתי החולים הכלליים לפי רישיונותיהם, ללא מיטות במחלקות יולדות, הסתכם בכ-14,000.

הועלה כי בשנת 2017 במחלקות שהיה בהן עודף מיטות בכלל בתי החולים (בעיקר מחלקות פנימיות ומחלקות כירורגייה כללית) היו בפועל כ-1,400 מיטות יותר מהרשום ברישיונות בתי החולים, ובמרכז רפואי גדול אחד אף נמצא פער של 40% (כ-400 מיטות שהפעיל המרכז הרפואי מעבר למותר ברישיונו). מנגד - במחלקות בכלל בתי החולים שבהן מספר המיטות בפועל היה קטן מהאמור ברישיונות שלהם (בעיקר בפריפריה ובמחלקות מסוימות, בהן עיניים, ילדים ונשים) היה הפרש של כ-2,050 בין הרשום ברישיונות ובין מספר המיטות בפועל. כך למשל, במרכז רפואי אחד נמצא שמספר המיטות בפועל בשתי מחלקות ילדים היה קטן ב-22 ממספרן ברישיון.

יש לכך משמעויות מבחינת איכות הטיפול, השמירה על כבוד החולה והעומס הכבד על הצוותים הרפואיים. המשרד לא ניתח את המקרים ולמעשה התעלם מסוגיה זו. הפעלת בית חולים שלא על פי הרישיון שניתן לו ובלי שהמשרד מאשר זאת עלולה לגרום לאי סדר במערכת, ואגב כך מתאיינת יכולת המשרד למלא את תפקידו כרגולטור של מערכת הבריאות. 

ההמלצות העיקריות

על משרד הבריאות לקיים עבודת מטה שתביא לגיבוש תוכנית רב-שנתית לפתיחת מחלקות ויחידות או להרחבת מחלקות ויחידות קיימות. עבודת המטה צריכה לכלול מיפוי של המצב הקיים והצבת יעדים עתידיים. על המשרד לגבש את התוכנית על בסיס התחזיות לשינויים הדמוגרפיים ולשינויים הטכנולוגיים הצפויים, על בסיס הסכמות שכבר הגיע אליהן עם משרד האוצר ועל בסיס החלטות מוקדמות של הממשלה. עליו גם לקבוע מה יהיה היקף כוח האדם הרפואי והסיעודי הנדרש להפעלת המחלקות והיחידות החדשות, באילו תחומי התמחות, כמה מקומות להתמחות יידרשו ובאילו בתי חולים. בהתאם לכך עליו גם לקבוע תוכנית מתועדפת ומדורגת לבינוי והצטיידות, תוך בחינת כלל מקורות תקציבי הפיתוח, הצרכים העתידיים הצפויים וההתפתחויות הטכנולוגיות. כתנאי מקדים לגיבוש תחזית לפתיחת מחלקות ויחידות או להגדלתן נדרש המשרד לקבוע יעדי מטרה אזוריים למספר המיטות ל-1,000 נפש, לשיעור התפוסה הממוצע ולתקופת השהייה הממוצעת, כך שיתאפשר מתן טיפול רפואי נאות, כאמור בחוק זכויות החולה. על משרד האוצר להירתם לגיבוש התוכנית הרב-שנתית.

על המשרד למפות את כל התשתיות ולבדוק היכן קיים כפל מיותר, ובמקרים כאלה עליו לגבש תוכנית להתייעלות מתוך מגמה לפתח מוקדי ידע ומומחיות בבתי החולים השונים, כך שתובטח יעילות העבודה של כלל היחידות הרפואיות. 

על משרד הבריאות להטמיע את הנוהל שגיבש לפעילות פורום יחידות לצורך קבלת החלטות על הקמת מחלקות ויחידות חדשות. עליו גם לגבש נוהל לפעילות ועדת הפרויקטים שבמשרד. בכלל זה יש להבטיח כי תוצג לפני מקבלי ההחלטות תמונת מצב שלמה ומעודכנת על אודות כל הנתונים הרלוונטיים לקבלת ההחלטה, ושיוצגו החלופות השונות ומשמעויותיהן, ובכלל זה המשמעות הכלכלית של ההחלטה והתחשיב הכלכלי הכרוך בכך, ההשלכות על מחלקות אחרות בבית החולים ובבתי חולים אחרים וכן ההיבטים הקשורים לתשתיות ולכוח האדם הנדרשים לשם הפעלת המחלקה או היחידה החדשה. על מנכ"ל משרד הבריאות לעקוב אחר השלמת הנוהל והטמעתו ועליו לוודא כי העבודה נעשית לפיו.

על המשרד לגבש מתכונת נכונה לתפיסת פיזור המתקנים הרפואיים בארץ, כך שיינתן מענה הולם, נגיש וזמין לכלל האוכלוסייה, בהתחשב במרחק הסביר לקבלת השירות, בהיקף הנזקקים לכל שירות ובעלויות הכרוכות בכך. על מנת להבטיח נפח פעילות גדול דיו לניתוחי ההשתלות, ראוי שהמשרד ישקול גם לקבוע מוקדי התמחות בתחום ההשתלות על פי סוגי ההשתלות כך שבכל מוקד יהיו המטפלים מומחים ובעלי ידע מעמיק בתחום. המלצה זו יפה, באותה מידה, גם לתחומים רפואיים אחרים וראוי שהמשרד ישקול לפעול על פיה.

כדי לעמוד בלוח הזמנים שנקבע להקמת בית החולים החדש בבאר שבע, על משרד הבריאות ועל משרד האוצר לשנס מותניים ובעבודה משותפת ומתואמת לנהל את פרויקט ההקמה. נוכח החשיבות של פרויקט זה, יש לראותו בגדר פרויקט לאומי, ולכן על שר הבריאות להיות מעורב בהתקדמותו.

על המשרד להתאים את הרישיונות שהעניק לבתי החולים - למצב בפועל של המיטות במחלקות. עליו לבחון, בראייה כוללת ולאומית, האם המצב בפועל מספק כראוי את צורכי האוכלוסייה, ועליו לגבש תוכנית שתתקן את המצב במחלקות, ביחידות ובדרך ארגון המיטות במקומות שקיים בהם עודף או חוסר או שקיימת בהם כפילות של תשתיות, ותאזן את היצע התשתיות ביחס לצרכים. היות שמדובר במהלך עמוק ונרחב בעל השלכות בהיבטים פרסונליים, נדרשת בעניין זה מעורבות של ההנהלה הבכירה של המשרד וכן שיתוף של הנהלות בתי החולים ומשרד האוצר.

סיכום

במערכת האשפוז של בתי החולים בישראל מגוון של מחלקות ויחידות. למשרד הבריאות, כגורם-על שביכולתו לראות את צורכי הפיתוח בהיבט מערכתי-לאומי, תפקיד חשוב בעיצוב פני מערכת הבריאות בישראל. אחד מתפקידיו של המשרד הוא לאשר פתיחה של מחלקות או יחידות בבתי החולים, אולם למשרד אין תוכנית רב-שנתית שעוסקת בנושא זה. תוכנית כזו חיונית כדי להבטיח מתן טיפול רפואי נאות ושוויוני לכלל האוכלוסייה במדינה - במרכז הארץ כמו גם בפריפריה. ראוי שהתוכנית תלֻווה בעבודת מטה שתבחן את השינויים הדמוגרפיים ואת השינויים הטכנולוגיים הצפויים, וכן את כוח האדם הנדרש בכל מקצועות הבריאות הרפואיים, הפרה-רפואיים והסיעודיים.

התהליך בפועל של מתן אישור לפתיחת מחלקות ויחידות אינו פרי תכנון ארוך טווח, והגדלת מחלקות קיימות נעשית ללא בחינת מכלול השיקולים. כמו כן הפרוטוקולים של הפורומים המאשרים את הבקשות אינם מפורטים ואינם משקפים את הנאמר בדיון. משרד מבקר המדינה ציין כבר כמה וכמה פעמים כי המצוקה התקציבית במערכת הבריאות אינה מאפשרת להעניק את כל השירותים החיוניים באופן מלא, נגיש וזמין ובאיכות הראויה. מתמונת המצב העולה בביקורת ניכר שנוסף למצוקה התקציבית, פועלת מערכת הבריאות, לפחות בחלק מהמקרים שנבדקו, באופן לא מיטבי הגורם לבזבוז משאבים. 

על משרד הבריאות לגבש מתכונת נכונה ותוכנית אסטרטגית לתפיסת פיזור המתקנים הרפואיים בארץ, כך שיינתן מענה הולם, נגיש וזמין לכלל האוכלוסייה, בהתחשב במרחק הסביר לקבלת השירות, בהיקף הנזקקים לכל שירות ובעלויות הכרוכות בכך. עליו להתאים את הרישיונות שהעניק להפעלת בתי החולים - למצב בפועל; עליו לבחון בראייה כוללת ולאומית, האם המצב בפועל מספק כראוי את צורכי האוכלוסייה; ועליו לגבש תוכנית שתתקן את המצב ותאזן את היצע התשתיות אל מול הצרכים. היות שמדובר במהלך עמוק ונרחב, בעל השלכות בהיבטים פרסונליים, נדרשת בעניין זה מעורבות של ההנהלה הבכירה של המשרד וכן שיתוף של הנהלות בתי החולים, קופות החולים ומשרד האוצר. על מהלך כזה להתבסס על הנחות היסוד המתאימות: לראות את טובת הציבור, לשמור על תקציב המדינה ולמצותו ביעילות, וכן להבטיח כוח אדם איכותי.

נוכח השונות המובהקת בין מאות מוסדות האשפוז בישראל, האינטרסים השונים של כל בעלים ואף של כל בעל בית חולים בעצמו וריבוי הבעלויות, על משרד הבריאות להיות מאסדר נחוש והחלטי שבידיו כלים בעלי ערך לאסדרה של בניית מערכת אשפוז נכונה, יעילה וצופה פני עתיד.