לוגו מדינת ישראל
ספריית הפרסומים משרד מבקר המדינה ונציבות תלונות הציבור

מערך הניתוחים הבריאטריים בישראל // 641

הגעת לתוכן כרטיסייה על מנת להמשיך בנייוט דלג עם החיצים למטה ולמעלה
מסגרת פרסום:
תאריך הפרסום:
סוג הפרסום:
ניתוחים; השמנת יתר; קיצור קיבה

תקציר

רקע כללי

תופעת ההשמנה נעשתה נפוצה בעולם וכן בישראל, והיא מוגדרת כמחלה כרונית הפוגעת במערכות גוף רבות, מקצרת תוחלת חיים ופוגעת קשות באיכותם, מגבירה את הסיכון לחלות במחלות לב, סוכרת, יתר לחץ דם ועוד. "השמנת יתר חולנית" למשל קשורה ליותר מ-2.5 מיליון מקרי תמותה בשנה בעולם, ומביאה לתמותה מוקדמת של עד כעשר שנים. לפי הערכות משרד הבריאות (להלן - המשרד), תוספת ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל עקב תופעת ההשמנה מוערכת בכ-6 מיליארד ש"ח בשנה. בישראל, בדומה לממוצע מדינות ה-OECD, כ-48% מהאוכלוסייה הבוגרת (בני 20 ומעלה) בשנת 2017 הוגדרו בעלי "משקל עודף" ו"השמנה" על רמותיה; כ-4% (כ-220,000) מכלל הסובלים מהשמנה בישראל סובלים מ"השמנת יתר" ומ"השמנת יתר חולנית". 

הטיפולים בהשמנה מגוונים וכוללים גישות רפואיות שונות, ובהן טיפול תזונתי, טיפול פסיכולוגי-התנהגותי, טיפול תרופתי וטיפול ניתוחי. מחקרים שבחנו את יעילותם של הטיפולים שאינם ניתוחיים במטופלים הסובלים מ"השמנת יתר חולנית" מלמדים כי אלה מביאים לירידה של 5%-10% במשקל. ארגון הבריאות העולמי, בשיתוף איגודים רפואיים מקצועיים, קבעו כי ניתוחים בריאטריים יעילים לטיפול ב"השמנת יתר חולנית" ומורידים באופן מובהק את התמותה ואת המחלות הנלוות כגון סוכרת, מחלות נשימה, תפקוד כלייתי ועוד. יוצא, שביצוע ניתוח בריאטרי אכן יעיל כאשר עושים אותו לחולים המתאימים. 

ניתוחים בריאטריים מבוצעים ב"מרכזים רב-תחומיים" בבתי חולים, הנקראים "מרכזים בריאטריים". בישראל פועלים 28 מרכזים כאלו - בבתי חולים ממשלתיים, בבתי חולים של שירותי בריאות כללית (להלן - הכללית), בבתי חולים ציבוריים ופרטיים.

משרד הבריאות (כמאסדר) פרסם כמה חוזרים ובהם הנחיות בנושא ביצוע ניתוחים בריאטריים. בחוזרים ישנה התייחסות, בין היתר, לאמות המידה לביצוע הניתוח, לשלבי ההכנה הטרום-ניתוחית ולמעקב לאחר הניתוח.

מנתוני סקר עולמי לשנת 2014 עולה כי ישראל ניצבת במקום הראשון בקרב מדינות OECD בביצוע ניתוחים בריאטריים יחסית לגודל האוכלוסייה, ובמקום השני בקרב כלל מדינות העולם.

מנתוני הרשם הלאומי לבריאטרייה עולה כי מספר הניתוחים שנעשו בישראל (במבוגרים בני 18 ומעלה) עלה מאוד במשך השנים והגיע לשיאו בשנת 2015 - כ-10,000 ניתוחים; עליה של יותר מפי 2 לעומת 2010 (כ-4200 ניתוחים); ההוצאה של ארבע קופות החולים לניתוחים בריאטריים בשנת 2017 הסתכמה בכ-500 מיליון ש"ח. נתון זה לא כולל עלויות נלוות וההערכה היא שההוצאה הלאומית לנושא גדולה בהרבה. בישראל מבוצעים חמישה סוגים של ניתוחים בריאטריים המוכרים בציבור כניתוחי קיצור-קיבה. התכלית המשותפת לכולם היא הגבלת כמות האוכל שהקיבה מסוגלת להכיל המביאה לתחושת שובע מהירה. 

נמצא כי גם מספר הניתוחים החוזרים בישראל הוא הגבוה בעולם - בשנת 2017 עמד שיעורם על כ-17% (כל מנותח שישי( - כמות גבוהה ביותר לעומת הממוצע העולמי, שהיה בשנת 2016 - כ-7% בלבד - וזאת אף שלניתוחים אלו סיכון גבוה יותר בהשוואה לניתוח ראשון, ואף ששיעור אחוז הירידה במשקל בעקבות ניתוח חוזר נמוך במידה ניכרת לעומת הניתוח הראשון. 

בשנים 2017-2013 הוגשו לנציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים במשרד הבריאות 10 תלונות; וכ-80 תביעות ודרישות כספיות הוגשו לחברות הביטוח ענבל חברה לביטוח בע"מ וחברת ביטוח פרטית נוספת בגין סיבוכים ותמותה בעקבות ניתוח בריאטרי. 

פעולות הביקורת

בחודשים פברואר-אוגוסט 2018 בדק משרד מבקר המדינה את ההליך והנסיבות לאישור והביצוע של הניתוחים הבריאטריים בישראל ואת ההשלכות על ציבור המנותחים. הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות, בארבע קופות החולים ובמרכזים הבריאטריים בבתי החולים הממשלתיים ובבתי החולים של הכללית.

במהלך הביקורת נבדקו אקראית עשרות תיקים רפואיים של מנותחים מבוגרים מארבע קופות החולים, שנותחו בשנת 2015 בארבעה מרכזים רפואיים: במרכז הרפואי ממשלתי וולפסון בחולון, המרכז הרפואי ממשלתי-עירוני ת"א ע"ש סוראסקי , המרכז הרפואי הממשלתי ברזילי ובמרכז הרפואי מאיר של הכללית. כמו כן, נבחנו אקראית כ-20 תיקים של מתבגרים (בני פחות מ-18) שנותחו בשנים 2018-2015. במסגרת הביקורת נשלחו גם 21 שאלוני מידע למרכזים הבריאטריים ולארבע קופות החולים.

הליקויים העיקריים

ליקויים בהליכים לזיהוי הצורך בניתוח 

מעורבות רפואת הקהילה והנגשת המידע למטופל בכל הנוגע לזיהוי הצורך בניתוח בריאטרי אינה מספקת. המידע באתרי האינטרנט של קופות חולים לאומית והכללית באשר להליך הנדרש לקראת זיהוי צורך בניתוח חסר או אינו קיים. עקב מעורבות לא מספקת של רפואת הקהילה, הצורך בניתוח בריאטרי מועלה במקרים רבים בידי המטופל. 

ליקויים בהליך ההכנה לניתוח ובהערכה הטרום ניתוחית 

משרד הבריאות לא קבע הנחיות באשר להכנה הנדרשת לקראת הניתוח, ובכלל זה הוא לא קבע מי האחראי לביצועה - קופת החולים או המרכז הבריאטרי; הקופות והמרכזים הבריאטריים מאשרים את הניתוח גם למטופלים שלא השתתפו במפגשי ההכנה שקבעו הקופות, כנדרש ובאופן מלא, דבר העלול להוביל לסיבוכים לאחר הניתוח, לעלייה חוזרת במשקל ולניתוחים חוזרים.

משרד הבריאות לא קבע גורם אחראי לביצוע הערכה טרום-ניתוחית כדי לוודא שהמטופל מוכן לניתוח. כתוצאה מכך לעיתים מתבצעת הערכה כפולה - הן בקופה והן במרכז הבריאטרי; עולה חשש כי מטופלים פונים לוועדה נוספת זמן קצר לאחר שוועדה קודמת לא אישרה להם לעבור ניתוח; חלק ניכר מהוועדות אינן מתכנסות בהרכב הנדרש; במקרים מסוימים חברי ועדה מעלים ספק באשר למוכנות המטופל והתאמתו לעבור את הניתוח, אך ההסתייגות אינה נדונה בוועדה והמועמד מנותח; משרד הבריאות לא הגדיר מדדים ברורים לתחלואה נלווית להשמנה כתנאי לביצוע ניתוח בריאטרי - למשל מהו לחץ הדם הנחשב גורם תחלואה מלווה בר-סיכון, המצדיק ביצוע ניתוח.

למרות חשיבותה של הכשירות הנפשית בהכרעה אם המועמד לניתוח מתאים לעבור אותו, משרד הבריאות לא הסדיר את מתכונת ההערכה הפסיכיאטרית טרם ניתוח והוועדה הרב-מקצועית מתקשה לעמוד על כשירות זו. אנשי המקצוע החברים בוועדה (עו"ס או פסיכולוג) נדרשים, במסגרת מפגשם עם המועמד לניתוח, לאתר ולזהות קיומן של בעיות בכשירות הנפשית שלו, וכן של הפרעות אכילה פעילות או רדומות העלולות להתפרץ לאחר הניתוח. ואולם, מפגש הוועדה עם המועמד לניתוח נמשך פרק זמן קצר יחסית - פגישה חד-פעמית הנמשכת חצי שעה עד שעה, ספק אם מסגרת זו מאפשרת לוועדה לברר כראוי את מצבו הנפשי ולעמוד על התאמתו לעבור את הניתוח בהצלחה.

ליקויים בהתאמת סוג הניתוח למטופל 

במשרד הבריאות ובאיגוד המקצועי הייעודי בהסתדרות הרפואית בישראל אין משנה סדורה באשר לניתוחים בריאטריים, ובכלל זה אין הנחיה המכוונת לסוג הניתוח המתאים ביותר למאפייני המטופל; לא מתבצעת בקרת עמיתים ולא מתקיים סיעור מוחות בין הכירורגים הבריאטריים ובינם לבין כירורגים אחרים במחלקה, באשר לסוג הניתוח. מצב זה עלול לגרום לכך שבהחלטה אם לבצע את הניתוח ובאיזו שיטה לבחור, עלול להיות מעורב מלבד השיקול הענייני, המקצועי-רפואי, גם שיקול לא ענייני, כגון החלטה על ביצוע הניתוח בשיטה שבה הרופא התמחה אף כי ייתכן שהיא מתאימה פחות למטופל; בשלוש השנים האחרונות גדל בישראל פי ארבעה מספר ניתוחי "מיני-מעקף" (בניגוד למקובל במדינות מערביות), אף שלא קיים די מידע על ניתוח זה, ושבקווי ההנחיה של האיגודים המקצועיים אין כלל התייחסות אליו.

מעקב לאחר ניתוח

מרבית המנותחים לא ביצעו ביקורת מעקב אצל גורמי המקצוע כפי שקבע חוזר משרד הבריאות; המרכזים הבריאטריים אינם מרכזים מידע על המנותחים ואינם עוקבים אחר החלמתם, לרבות אחר משקלם ומצבם התזונתי, ומרבית פעולות אלו נעשות בקופות. מלבד "מכבי", הנוקטת בגישה פרואקטיבית ופונה ביוזמתה למטופל כדי שיגיע למעקב דיאטנית, שאר הקופות - הכללית, מאוחדת ולאומית - אינן יוזמות פנייה כזו. הן מותירות את היוזמה לכך בידי המנותחים, בהתאם להנחיות שקיבלו בדבר המעקב. הקופות גם אינן מנחות את רופאי המשפחה לנהל מעקב אחר המנותחים באמצעות הפנייתם לבדיקות דם ורמות ויטמינים ובדיקת תוצאותיהן. אי-נקיטת הפעולה של הקופות עלולה להוביל לפגיעה במנותח, אם כיוון שהוא עלול לחזור להרגליו הישנים ולחזור למשקלו הכבד והלא-בריא, ואם בשל פגיעה בריאותית בגופו בשל חוסר במרכיבים הנחוצים לבריאות תקינה. כמו כן עלולה להתפתח פגיעה בחוסנו הנפשי של המטופל שכן עליו לסגל לעצמו אורח חיים אחר המותאם לניתוח. 

הבקרה על אישור ביצוע ניתוח בריאטרי חוזר

למרות הסיכונים שבניתוח בריאטרי חוזר, בקווים המנחים לביצוע ניתוחים בריאטריים שבחוזר משרד הבריאות אין הבחנה בין ניתוח ראשון לבין ניתוח חוזר, למעט באשר לתנאי סף של מדד ה-BMI. בעת החלטה על ניתוח חוזר לא נבדקות הסיבות לכישלון הניתוח הקודם, לא נדרשת הכנה קפדנית, ארוכה או מעמיקה יותר מזו שנעשתה לקראת הניתוח הקודם, אין הנחיות בדבר סוג הניתוח החוזר שיש לבצע לאחר ניתוח קודם, ולכל קופה כללים משלה בעניין ניתוחים חוזרים.

סיבוכים ותמותה: לרשם הלאומי לבריאטרייה אין מידע מלא על שיעור הסיבוכים; המידע שברשותו הוא על סיבוכים בזמן האשפוז בלבד, אף שידוע כי יש סיבוכים המתגלים בחודשים שלאחר הניתוח.

ההוצאה הלאומית הכבדה והתמחור של ניתוחים בריאטריים

על פי נתוני קופות החולים, ההוצאה לניתוחים הבריאטריים ב-2017 הסתכמה בכ-500 מיליון ש"ח, אולם אלו נתונים חסרים, שכן הקופות אינן מחשבות את כל העלויות הנלוות לניתוח - למשל את עלות מפגשי ההכנה עם הדיאטנית, המעקבים שמבצעים גורמי המקצוע לאחר הניתוח, האשפוזים בעקבות סיבוכים ועוד. משרד הבריאות אינו אוסף כלל הנתונים על עלות הניתוחים הבריאטריים ואין לו כל מידע על סך ההוצאה הלאומית הכוללת עבור ניתוחים אלו. 

משרד הבריאות קבע תעריף לשלושה סוגי ניתוחים בלבד מתוך החמישה הקיימים, ולכן בתי החולים גובים בעבור שני הניתוחים הנוספים מחיר לא מתאים. בשנים האחרונות נכנסו טכנולוגיות חדשות שהוזילו את עלויות הניתוח שתומחרו בשנת 2010, ומשרד הבריאות לא בדק את נכונות התעריפים. נוכח הרווחיות הגבוהה של לפחות חלק מהניתוחים הבריאטריים, עולה צורך להבטיח כי יוסר החשש ששיקול הדעת המקצועי של בית החולים, יושפע מההשלכות הכלכליות של הניתוח והרווח הגלום בו - אם מבחינת הערכה שהמטופל אכן מתאים ומוכן דיו לניתוח ואם מבחינת ההחלטה על סוג הניתוח המתאים למטופל. הן קופות החולים והן המנותחים באמצעות השב"ן נושאים בעלות גבוהה מהנדרש עבור ניתוח נפוץ ביותר מסוג "מיני-מעקף" (שלא תומחר). 

הבקרה על אישור ניתוחים בריאטריים במתבגרים (בני 13 - 18)

משרד הבריאות הקים באיחור של שנה ועדת אישורים להתאמת מתבגרים בני פחות מ-16 לביצוע ניתוח בריאטרי; בחוזר משרד הבריאות אין התייחסות לסוגי הניתוחים המתאימים למתבגרים.

ההמלצות העיקריות

משרד הבריאות: על משרד הבריאות לקבוע הנחיות באשר להכנה הנדרשת והמחויבת טרם הניתוח; בכלל זה עליו לקבוע מי האחראי לביצוע ההכנה ומי אחראי לביצוע הוועדה - קופות החולים או המרכזים הבריאטריים. עליו לקבוע כללים ברורים ומחייבים למתן חוות דעת פסיכיאטרית לפני ניתוח בריאטרי, שתתאים למאפייני המנותח ולמשמעויות של הניתוח שהוא יעבור; עליו גם לעגן זאת בחוזר מתאים. כמו כן, עליו לקבוע כללים לכשירותו של המנותח לעבור ניתוח נוסף, כך שהדבר לא רק שלא יסכן אותו אלא גם יהיה בעל סיכויי הצלחה טובים. עליו לקבוע, בשיתוף החברה הישראלית לכירורגייה מטבולית ובריאטרייה, אמות מידה ברורות - הן לביצוע ניתוחים חדשים בטכניקות שאינן מוכרות דיין והן להתאמת סוגי הניתוחים למאפייני המנותחים. כן עליו לקבוע מדדים ברורים יותר לתחלואה נלווית המצדיקה ביצוע ניתוח. על משרד הבריאות לוודא שקופות החולים והמרכזים הבריאטריים מקיימים את ההנחיות שקבע בנושא הניתוחים הבריאטריים ולקבוע את הגורם האחראי לביצוע המעקב באופן מלא - הקופה או המרכז הבריאטרי, ובכך להבטיח שהמנותחים יקבלו את התמיכה המגיעה להם. עליו להכיר את המידע והנתונים של ההוצאה הלאומית הכוללת עבור הניתוחים הבריאטריים. כמו כן, נדרש המשרד לערוך בחינה מחודשת של התעריף שנקבע לניתוחים הבריאטריים, על משרד הבריאות להקטין את התמריצים הכלכליים לביצוע ניתוחים בריאטריים ולפעול להפחית את מחיר הניתוחים; בנוסף עליו לקבוע כללים שיבטיחו את התאמת סוג הניתוח למתבגרים על פי גילם והשינויים הצפויים באורח חייהם.

המרכזים הבריאטריים וקופות החולים: על המרכזים הבריאטריים וקופות החולים לדרוש מהמנותחים לבצע את מלוא ההכנה הנדרשת והבדיקות המקדימות ולהקפיד על כך, שללא הכנה לא יאושר ביצוע הניתוח; כמו כן לבצע את ביקורות המעקב לאחר הניתוח ולפעול על פי ההנחיות שהם עצמם קבעו וכפי שקבע חוזר המשרד.

קופות החולים: על קופות החולים לנקוט צעדים כדי לשפר את הידע וההיכרות של רופאי המשפחה עם תחום הניתוחים הבריאטריים, לרבות באשר ליעילות הניתוח, אמות המידה לביצועו, תהליך ההכנה הנדרש, והמרכזים שבהם ניתן לבצע ניתוחים כאלה. עליהן גם לעמוד באמות המידה ובהנחיות משרד הבריאות בדבר הקמת מרפאות הנותנות את המענה הנדרש למעקב לאחר ניתוח, כפי שמגדיר חוזר המשרד, ולכל הפחות להקים מערך תמיכה מלא שיעקוב אחר המנותחים, לרבות סיוע נפשי ייעודי לאחר הניתוח; עליהן להדריך את רופאי המשפחה במעקב הנדרש, ואף לשקול ליצור התראות בתיקי המנותחים שיופיעו במחשב רופא המשפחה ויסייעו במעקב. 

מרכזים בריאטריים: על הנהלות בתי החולים שבהם יש מרכזים בריאטריים וכן על המרכזים עצמם, לוודא כי ההחלטה על סוג הניתוח תתקבל במתכונת של סיעור מוחות מחלקתי, כפי שמתקבלות החלטות על ניתוחים בתחומים אחרים. 

סיכום

תופעת ההשמנה נעשתה נפוצה בעולם, ונצפית גם בקרב צעירים. השמנה קשורה לתמותה בהיקף הולך וגדל, ועלותה הלאומית-כלכלית גבוהה ביותר, בעיקר למערכת הבריאות. להשמנה יש השלכות פיזיות ונפשיות רבות, והסובלים ממנה מתקשים לנהל אורח חיים תקין. ניתוחים בריאטריים נמצאו יעילים בטיפול בהשמנה והפחתת תחלואות נלוות. שיעור הניתוחים הבריאטריים בישראל בהשוואה לגודל האוכלוסייה הוא הגבוה מבין כלל 36 מדינות ה-OECD, והוא מוסיף לגדול בשיעורים גבוהים מאוד בשנים האחרונות. גם מספר הניתוחים החוזרים המתבצעים בישראל הוא הגבוה מקרב מדינות ה-OECD, אף שניתוחים אלו בעלי סיכון מוגבר.

הכנה מלאה וראויה טרם הניתוח מצד קופות החולים והמרכזים הבריאטריים היא חיונית להצלחת התהליך, אך נמצא כי אינה מתבצעת באופן מלא וסדור, וכך גם הליך בחירת סוג הניתוח שיתאים למטופל בהתאם למאפייניו. ביצוע ניתוחים בריאטריים במטופלים הסובלים מהפרעה נפשית פעילה או הצפויים לפתח בעיות ומחלות נפשיות בעקבות הניתוח עלול להוביל לסכנת חיים ממשית, אולם משרד הבריאות לא קבע כללים ברורים ומחייבים למתן חוות דעת פסיכיאטריות לפני הניתוח הבריאטרי ולאחריו, והוועדות המקצועיות מתקשות לאבחן הפרעות נפשיות שעומדות בבסיס בעיית ההשמנה. 

המעקב הרפואי, החיוני ביותר לאחר הניתוח ובעיקר בשנה הראשונה להבטחת ירידה במשקל ושינוי דפוסי החיים, נמצא לקוי ביותר. האחריות לכך היא הן של המנותחים והן של הקופות ורופאי הקהילה: המנותחים אינם מקפידים לבצע את המעקב כנדרש - מעטים מגיעים למעקבים, לרבות אצל רופאי משפחה, דיאטניות ופסיכולוגים, שיכולים לשמש מנגנון תמיכה וחיזוק במאבקם של המנותחים לשמור על המשקל ועל אורח החיים החדש הנדרש; הם אינם מבצעים בדיקות כנדרש ואינם מקפידים על נטילת תרופות וויטמינים; מנגד, קופות החולים, הרופאים בקהילה והמרכזים הבריאטריים אינם פועלים באופן פרואקטיבי לעידוד ולתמרוץ המנותחים להגיע למעקב ולבצע את כל הבדיקות. לא פעם המנותח מנתק מגע לאחר שעבר את הניתוח, ולא נעשה די מאמץ מצד הגורמים המעורבים להשיבו לתלם המעקב. גורמים אלו מתנערים מאחריותם ומטילים אותה רק על המנותחים, ותוצאת הדבר מתבררת כעבור כמה שנים - מנותחים כושלים בשמירה על משקלם וסובלים מתחלואה נוספת הנגרמת בשל ההשמנה.

הניתוחים הבריאטריים מתנהלים בישראל כ"מעגל שוטה", אף שמדובר בניתוחים בעלי סיכונים העלולים להביא בסופו של דבר אפילו למוות: מטופלים אינם עוברים הכנה מלאה וראויה טרם הניתוח; ההחלטה על סוג הניתוח מתקבלת ללא בקרת עמיתים; הליך בחירת סוג הניתוח שיתאים למטופל בהתאם למאפייניו ושיתקבל אך ורק על בסיס שיקולים מקצועיים-רפואיים וללא השפעת שיקולים זרים של הרווח הגלום בניתוח - נמצא לקוי; המעקב אחר המנותחים אינו מספק; ולבסוף, חלקם - אחד מכל שישה מנותחים - חוזר לנקודת ההתחלה ומבצע ניתוח חוזר, שהוא בעל רמת סיכון מוגברת. יש מנותחים שעברו גם שלושה, ארבעה ואף חמישה ניתוחים, דבר המצביע על אפשרות סבירה שמוכנותם להליך לא הייתה מספקת. מחקר שביצעה קופת חולים מכבי אף מעיד כי לאחר ארבע שנים כ-60% מהמנותחים עלו במשקל ולא שמרו על מדד הצלחת הניתוח!

המסקנה העולה מהביקורת היא שמשרד הבריאות אינו מנהל נכון תחום רגיש כל כך ועתיר הוצאות כמו הניתוחים הבריאטריים. תורמים לכך קופות החולים והמרכזים הבריאטריים בבתי החולים, אשר אינם מפעילים תהליכים סדורים של הניתוחים הבריאטריים - הם אינם מכינים כראוי את המטופלים לפני הניתוח ואינם מלווים אותם באופן מלא ועקבי לאחריו.

הליקויים שהתגלו בביקורת זו מחייבים את משרד הבריאות, קופות החולים והמרכזים הבריאטריים בבתי החולים, בשידוד מערכות יסודי בתחום הניתוחים הבריאטריים. ראוי שהדבר יבוצע בשיתוף האיגודים המקצועיים.

קישורים רלוונטים