רקע כללי
התמכרות היא מצב של תלות נפשית ופיזית בחומרים פסיכו-אקטיביים כמו סמים או אלכוהול (להלן - חומרים ממכרים) או בהתנהגות מסוימת כגון הימורים. היא מתבטאת בחוסר יכולת לצאת ממעגל השימוש החוזר בחומרים הממכרים או להפסיק את ההתנהגות המזיקה ולשלוט בתלות הזאת. במקרים רבים ההתמכרות מביאה להידרדרות במצב הכלכלי והחברתי, לסיכון מוגבר למוות ולתחלואה, להתנהגות אנטי חברתית ולפגיעה במשפחה. לפי הערכה של משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים (להלן - משרד הרווחה) כ-120,000 איש בישראל סובלים מבעיית התמכרות.
מטרת הטיפול בהתמכרות היא לסייע לאלו שמשתמשים לרעה בחומרים או מכורים להם או להתנהגות מזיקה (להלן - מכורים) לשנות את דפוסי החשיבה וההתנהגות שלהם ולסייע להם לחזור ולתפקד באופן נורמטיבי. השלב הראשון בטיפול במכור לאחר איתורו הוא שלב הגמילה הגופנית. המחלקה לטיפול בהתמכרויות במשרד הבריאות (להלן - המחלקה להתמכרויות) אחראית לקביעת מדיניות משרד הבריאות בתחום הטיפול בהתמכרויות ולמתן ייעוץ מקצועי וארגוני למערך הרפואה הארצי. השלב השני בטיפול הוא טיפול פסיכו-סוציאלי. השירות לטיפול בהתמכרויות במשרד הרווחה (להלן - השירות להתמכרויות) אחראי לקביעת מדיניות ארצית בתחום הטיפול במכורים, ומתפקידו ליזום ולקדם הקמת מסגרות לטיפול במכורים ולממן את הפעלתן, וכן ליזום ולפתח תוכניות לטיפול במכורים ולשיקומם.
פעולות הביקורת
הטיפול בהתמכרויות ובמכורים נעשה על ידי כמה גופים ובכללם הרשויות המקומיות, משרדי הרווחה והבריאות, הרשות למאבק באלימות, בסמים ובאלכוהול במשרד לביטחון הפנים, משרד החינוך שמטפל בנושא המניעה בקרב תלמידים, וכן שירות בתי הסוהר והרשות לשיקום האסיר שמטפלים באסירים מכורים. בחודשים ינואר-אוגוסט 2018 בדק משרד מבקר המדינה את שלבי הטיפול בהתמכרויות הנפוצות לסמים, אלכוהול והימורים: איתור, טיפול ומניעה. הבדיקה נעשתה בגופים מרכזיים שמטפלים בנושא: משרד הרווחה, משרד הבריאות ומשרד החינוך. בדיקות השלמה נעשו במשרד האוצר, בשירותי בריאות כללית, במכבי שירותי בריאות, בארבע עיריות (נס ציונה, נתיבות, ערד ורעננה) ובמרכז השלטון המקומי בישראל.
הליקויים העיקריים
איתור המכורים
לפי הערכת השירות להתמכרויות כ-120,000 איש בישראל סובלים מבעיית התמכרות, אך יותר מ-80% מהם אינם מקבלים משירותי הרווחה והבריאות טיפול בבעייתם.
שירותי הרווחה: אף שרבים מהמכורים גרים עם משפחתם ואף שידוע שהמשפחה היא גורם חשוב בהנעת המכור לקבל טיפול, משרד הרווחה לא עשה די כדי לאתר את המכורים בקרב המשפחות המטופלות במחלקות לשירותים חברתיים (להלן - מש"ח) ולמסד את שיתוף הפעולה בין העובד הסוציאלי המטפל במשפחה (להלן - עו"ס המשפחה) לעובד הסוציאלי הייעודי לטיפול במכורים (להלן - עו"ס ההתמכרויות). מכורים רבים מקבלים טיפול בגין התמכרותם, אך לא פעם עו"ס המשפחה אינו מודע לבעיית ההתמכרות ולכן אינו מעורב בטיפול בה בקרב המשפחות שבטיפולו. אי-איתור בעיית ההתמכרות במשפחה יכול להשפיע על טיב הטיפול הסוציאלי שניתן למשפחה ולפגוע ביכולתה להיחלץ מסבך הבעיות שבו היא נתונה. מנגד, עו"ס המשפחה מזהה לפעמים מכורים מקרב אוכלוסיית מטופליו והם אף רשומים במאגר נתוני היסוד, אך השירות להתמכרויות לא הנחה את עו"ס ההתמכרויות לאתר ביוזמתם במאגר הנתונים של משרד הרווחה את הנזקקים שאותרו במש"ח כמכורים ואינם מקבלים טיפול בהתמכרותם. מצב זה יכול להביא לידי כך שהמכור אינו מקבל טיפול מתאים וגם משפחתו שאתה הוא גר, נפגעת.
מערכת הבריאות - איתור והפניה של מכורים המגיעים לחדרי המיון: בחדרי מיון בבתי החולים פועלים עובדים סוציאליים שאמורים לקשר בין החולה ומשפחתו, לרבות חולים מכורים, ובין גורמי הטיפול בקהילה. תפקיד העו"ס בחדרי המיון מאויש רק במשמרות בוקר בימי חול. אולם מרבית הפונים לחדרי המיון על רקע שימוש באלכוהול ובסמים מגיעים לחדרי המיון בשעות אחר הצהריים, הערב או הלילה ובסופי שבוע. יוצא שמכורים הפונים לחדרי המיון שלא במשמרת בוקר, אינם פוגשים עו"ס, ולכן אינם עוברים הערכה, ואם יש צורך בהמשך טיפול - הם אינם מופנים לטיפול בהתמכרותם לאחר שחרורם מחדר המיון.
קביעת מדיניות טיפול במכורים להימורים ולתרופות מרשם
מכורים להימורים: עד מועד סיום הביקורת באוגוסט 2018, כמעט 15 שנה מאז שמנכ"ל משרד הרווחה כלל את הסובלים מבעיית הימורים באוכלוסיית היעד לטיפול של השירות להתמכרויות - טרם פיתח השירות מדיניות ייעודית לטיפול במכורים להימורים.
מכורים לתרופות מרשם: למשרד הבריאות אין מסד נתונים ארצי בנוגע להיקף המכורים לתרופות מרשם, ובלעדיו לא ניתן לגבש מדיניות בנושא.
הטיפול במכורים
שלב הגמילה הגופנית: שלב זה מתבצע לרוב במסגרות אשפוזיות שבאחריות משרד הבריאות (להלן - אשפוזיות). בשנת 2017 לא הושלם הטיפול ב-44% מהמטופלים באשפוזיות. משרד הבריאות לא הנחה את האשפוזיות לעדכן את שירותי הרווחה בנוגע להפסקת הטיפול וחזרתו של המטופל לקהילה. בשנת 2017 השלימו כ- 1,400 מטופלים את הטיפול באשפוזיות. אולם רק כ-400 מטופלים הופנו מאשפוזיות לטיפול במסגרות המשך. יוצא אפוא כי מרבית מסיימי הטיפול באשפוזיות אינם ממשיכים בתהליך הגמילה.
טיפול בנשים מכורות: השירות להתמכרויות במשרד הרווחה והמחלקה להתמכרויות במשרד הבריאות המליצו כי הטיפול בנשים מכורות יתקיים במסגרות טיפול ייעודיות נפרדות המותאמות לצורכיהן הייחודיים. עד מועד סיום הביקורת באוגוסט 2018, לא הקים משרד הבריאות מסגרות כאלו לנשים בוגרות, ועד יולי 2018 העביר השירות להתמכרויות לרשויות המקומיות כ-350,000 ש"ח בלבד בעבור שני מרכזי מטר"א שנועדו לטיפול בנשים בקהילה. זאת אף שמשרד הרווחה ייעד תקציב ל-11 מרכזים לשנים 2018-2017.
טיפול לקוי של משרד החינוך במניעת התמכרויות
הפעלה חלקית של תוכניות למניעת התמכרויות: מחקרים בישראל מלמדים על שיעור גבוה של תלמידים שמדווחים על שתייה מופרזת והשתכרות ושימוש בסמים (להלן - התנהגויות סיכון). לדוגמה, במחקר שנערך בשנת 2014 דיווחו 23% מהבנים שלמדו במגזר היהודי והערבי בכיתות ו'-י"ב לפחות על אירוע אחד של שתייה מופרזת בחודש שקדם למחקר, ו-27.9% מהבנים במגזר היהודי דיווחו על השתכרות לפחות פעם אחת בעבר; 20.7% מהבנים במגזר הערבי דיווחו על שימוש באקסטזי או ב-LSD לפחות פעם אחת ב-12 החודשים שקדמו למילוי השאלון; אחד מחמישה תלמידים דיווח כי החל להשתמש בסמים כבר בחטיבת הביניים. שימוש לרעה בחומרים ממכרים על ידי בני נוער עלול להוביל להתמכרות. למשרד החינוך יש תפקיד מרכזי במניעת התמכרויות, ואולם עלה בביקורת שהפעילות של משרד החינוך למניעת התנהגויות סיכון היא חלקית: מסקר שעשה משרד החינוך בסוף שנת הלימודים התשע"ח (ספטמבר 2017 - אוגוסט 2018) בקרב יועצות חינוכיות בבתי הספר בנוגע להפעלת תוכנית כישורי חיים במוסדות החינוך (להלן - סקר היועצות) עלה כי-30% מהיועצות החינוכיות בחטיבות הביניים ו-77% מהיועצות החינוכיות בבתי הספר היסודיים לא הדגישו בעבודה עם התלמידים את נושא מניעת השימוש באלכוהול; 23% מהיועצות החינוכיות בחטיבות העליונות ויותר ממחצית היועצות בחטיבות הביניים (52%) לא הדגישו בעבודה עם התלמידים את מניעת השימוש בסמים.
מינוי ממונים בית ספריים (להלן - מב"סים): בשנת הלימודים התשע"ח פעלו בישראל כ-2,000 בתי ספר על-יסודיים אך היו בהם רק 1,173 מב"סים. המחסור העיקרי בהם קיים במגזר החרדי, הערבי ובחינוך הממלכתי-דתי.
ההמלצות העיקריות
על משרד הרווחה לוודא כי עו"ס המשפחה במש"ח יודע לאתר את המכורים בקרב המשפחות שבטיפולו ופועל לשם כך. כמו כן על המשרד לוודא שעו"ס המשפחה מפנה את המכורים לטיפולו של עו"ס התמכרויות ככל שיש כזה במש"ח. על המשרד לקבוע נוהל מחייב לתהליכי העבודה שבין המש"ח ליחידות לטיפול בהתמכרויות, כך שהמידע הקיים בשירותי הרווחה יתועל לטיפול מיטבי במכורים המוכרים לשירותי הרווחה; על משרד הרווחה לבחון את היקף התופעה ואת מאפייני המכורים בטרם יקבע אם יש צורך בפיתוח מדיניות נפרדת לסובלים מבעיית התמכרות להימורים; על מנכ"ל משרד הרווחה לפעול בדחיפות להקמת מסגרות הטיפול הנדרשות לשיקום נשים מכורות תוך ניצול התקציב שיועד למטרה חשובה זו.
על משרד הבריאות לבחון את הדרכים להפניית המכורים הפונים לחדרי המיון שלא במשמרת בוקר לגורמי הטיפול בהתמכרויות אם על ידי מתן שירותי עו"ס בחדרי המיון בכל המשמרות או בדרכים חלופיות; עליו להקים מסד נתונים מקיף ואמין בעניין התמכרות לתרופות מרשם ולקבוע מדיניות בנושא לפיו; עליו לבחון את הדרכים לארגן את מערך האשפוזיות כך שנשים מכורות יטופלו במסגרות ייעודיות להן.
על משרד הבריאות ומשרד הרווחה לבחון במשותף את הדרכים לשיתוף פעולה במקרים שמטופלים נושרים מטיפול הגמילה באשפוזיות; לאסוף את הנתונים הרלוונטיים על המטופלים שלהם ולבחון את הדרכים לשיפור הרצף הטיפולי בין האשפוזיות שבאחריות משרד הבריאות למסגרות הטיפוליות שבאחריות הרווחה.
המגמות המסתמנות בנוגע לשימוש בחומרים ממכרים בקרב תלמידים מעידות על הצורך שמשרד החינוך יבחן אם תוכניותיו למניעת התנהגויות סיכון והנחיותיו לגורמים המקצועיים נותנות פתרון מספק לבעיה. כמו כן עליו לפעול ביתר שאת כלפי מנהלי בתי הספר במגזר הערבי ובחינוך הממלכתי-דתי ולהמריצם למנות מב"סים במוסדותיהם.
סיכום
לפי הערכת השירות להתמכרויות יותר מ-80% מהסובלים מבעיית התמכרות אינם מקבלים משירותי הרווחה והבריאות טיפול בבעיית ההתמכרות שלהם. מהליקויים שפורטו בדוח זה עולה שמשרד הרווחה אינו פועל בעניין זה באופן מספק. כך עלה בביקורת כי למשרד הרווחה יש מידע לפחות לגבי חלק מהמכורים שאינם מקבלים טיפול בבעיית ההתמכרות שלהם, אך עקב ליקויים בתהליכי האיתור בשירותי הרווחה אין מפנים אותם לטיפול כנדרש; השירות להתמכרויות לא ניצל את כל התקציב שניתן לו לטיפול במכורים בשנים 2018-2017 והדבר בולט בייחוד בקרב אוכלוסיית הנשים המכורות שהמחסור במענים בעבורן חמור במיוחד; עד מועד סיום הביקורת באוגוסט 2018, כמעט 15 שנה מאז כלל מנכ"ל משרד הרווחה את הסובלים מבעיית הימורים באוכלוסיית היעד לטיפול של השירות להתמכרויות, הוא טרם קבע אם יש צורך בפיתוח מדיניות ייעודית לטיפול בסובלים מבעיית הימורים. הטיפול החסר של משרד הרווחה במכורים עלול לפגוע בסיכוי לשקמם, וכתוצאה מכך מספרם יגדל.
גם הטיפול של משרד הבריאות בנושא ההתמכרויות אינו מספק - מערכת הבריאות נתקלת בלא מעט מכורים בחדרי המיון ובמרפאות בקהילה אך היא אינה מאתרת ואינה מפנה אותם לטיפולם של הגורמים המקצועיים. למשרד הבריאות אין מסד נתונים ארצי בנוגע להיקף התופעה של התמכרות לתרופות מרשם שיאפשר לו לגבש מדיניות בנושא. הפעילות של משרד החינוך למניעת התנהגויות סיכון היא חלקית.
על משרדי הרווחה והבריאות לבחון את הדרכים לתיעול המידע הקיים בשירותי הרווחה לטיפול מיטבי במכורים המוכרים לשירותים אלה, ולהפניית המכורים הפונים לחדרי מיון אל גורמי הטיפול בהתמכרות. כמו כן עליהם לבחון את היקף האוכלוסיות הסובלות מההתמכרויות החדשות - בעיית הימורים והתמכרות לתרופות מרשם ולקבל החלטה בנוגע למדיניות הטיפול במכורים להם בהתאם לנתונים. המגמות המסתמנות בנוגע לשימוש בחומרים ממכרים בקרב תלמידים מעידות על הצורך שמשרד החינוך יבחן אם תוכניותיו למניעת התנהגויות סיכון והנחיותיו לגורמים המקצועיים נותנות פתרון מספק לבעיה.