רקע כללי
החובה להגן על כבוד האדם ולהימנע מלפגוע בו מעוגנת בחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו. בעקבות שינויים חברתיים שבאו לידי ביטוי בחקיקה ובפסיקה, גובשה מסגרת חוקית המעגנת את זכויות החולה (להלן גם - מטופל). מטרת חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 (להלן - חוק זכויות החולה), היא "לקבוע את זכויות האדם המבקש טיפול רפואי או המקבל טיפול רפואי ולהגן על כבודו ועל פרטיותו". החוק קובע בין השאר, כי החולה זכאי לקבל טיפול רפואי נאות, הן מבחינת הרמה המקצועית והאיכות הרפואית והן מבחינת יחסי אנוש. החוק קובע גם הסדרים בדבר הסכמה מדעת לטיפול הרפואי, ניהול הרשומה הרפואית ומידע רפואי, סודיות רפואית, ועדות בדיקה ואתיקה ומינוי אחראי לזכויות החולה.
אחת מהנחות היסוד בשמירה על כבודו ועל זכויותיו של החולה היא, שקידום ערך כבוד האדם אינו בגדר "מותרות" אלא גורם חשוב ביותר שהוא חיוני להחשת החלמתו של החולה, משפיע לטובה על מדדים רפואיים, ומשפר את היכולת להעניק לו רפואה מיטבית.
משרד הבריאות (להלן גם - המשרד) פרסם בשנת 2013 אמנת שירות שבה נקבע שהוא מתחייב "לפעול מתוך רגישות ואמפתיה לצרכיו של הפונה, ולנהוג בחמלה במקום בו היא נדרשת, להקשיב לציבור הלקוחות ולהתחשב בעמדותיו בעת קבלת החלטות רלוונטיות לגביו".
פעולות הביקורת
בחודשים ינואר-אוגוסט 2014 בדק משרד מבקר המדינה את אופן שמירת זכויות החולה וכבודו בבתי החולים הכלליים. נבדקו בעיקר הנושאים האלה: סדרי הטיפול של משרד הבריאות בנושא הבטחת זכויות החולה על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן - החוק או חוק ביטוח בריאות) וחוק זכויות החולה; השמירה על כבודו; השירות שניתן לחולה; איכות הטיפול והשירות הרפואי; הפעולות שנעשות בבתי החולים בנוגע להטמעת חוק זכויות החולה. הבדיקה נערכה במשרד הבריאות, בבתי החולים הכלליים-ממשלתיים והממשלתיים-עירוניים ובבתי החולים של שירותי בריאות כללית (להלן - הכללית). בירורים נעשו בבתי חולים ציבוריים אחרים ובבתי ספר לרפואה. הבדיקה התמקדה בטיפול בפונים למלר"דים (מחלקות לרפואה דחופה - דהיינו חדרי המיון) ובמאושפזים, בעיקר במחלקות הפנימיות. שאלונים נשלחו ל-19 בתי החולים הכלליים הממשלתיים ולבתי החולים של הכללית.
הליקויים העיקריים
אי-הקפדה על קבלת הסכמה מדעת לטיפול רפואי
לפני כל מתן טיפול רפואי חובה על המטפל לקבל מהחולה הסכמה מדעת לטיפול בכתב, בעל פה או באמצעות התנהגות. ואולם, עקב עומס עבודה אין לחברי הצוות הרפואי פנאי למסור מידע רפואי מלא ומפורט והם מוסרים מידע חלקי ב"חפזה", ולעתים חולים מתבקשים לחתום על טופס ההסכמה מדעת סמוך לביצוע הניתוח.
אי-התכנסות של ועדות אתיקה בבתי החולים
הביקורת העלתה כי ב-18 בתי חולים מונו ועדות אתיקה שתפקידן לדון בסוגיות רגישות שיש להן השפעה ישירה על זכויות החולה, כמו למשל אי-מסירת מידע רפואי מסוים למטופל; אישור לטיפול רפואי במטופל ללא הסכמתו בנסיבות שבהן נשקפת לו סכנה חמורה; אישור מסירת מידע רפואי לגורם אחר. למרות זאת התכנסו ועדות האתיקה פעמים ספורות בלבד בשנת 2013. משרד הבריאות ובתי החולים לא ניתחו את הסיבות למיעוט הפניות לוועדות האתיקה. מכך עולה לכאורה מסר שהנושא אינו חשוב דיו.
קושי בפעילות של ועדות בדיקה, ועדות בקרה ואיכות ויחידות לניהול סיכונים
התברר כי רוב בתי החולים נמנעים מהקמת ועדות בדיקה שתפקידן לבדוק תלונה של מטופל או אירוע חריג הנוגע למתן טיפול רפואי, ובמקום זה מקיימים בירורים פנימיים לצורך הפקת לקחים סמוך למועד האירוע. הגורם לכך הוא היעדר חיסיון על המידע שעשוי לעלות בדוחות של ועדות בדיקה אלה וחשש מתביעות רשלנות. משום כך אי-אפשר לקיים תחקירים מעמיקים ומפורטים כדי לרדת לשורש האירוע החריג או לברר את תלונות המטופלים. הדבר פוגע בזכויות המטופלים ואינו מאפשר הפקת לקחים ושיפור תהליכים. משרד מבקר המדינה העיר על כך כבר בשנת 2012 .
טעויות ברשומות הרפואיות של החולים המאושפזים
לעתים נעשות טעויות בסיכומי המחלה ובסימולי הקודים של האבחנות הרפואיות שכתבו הרופאים בבתי החולים. עקב כך חולה שהשתחרר מאשפוז ומגיע למרפאה בקהילה להמשך טיפול עם המסמכים השגויים שקיבל מבית החולים, עלול לקבל טיפול שאינו מתאים לצרכיו הרפואיים. עוד עולה כי תיקי האשפוז נבדקים זמן רב לאחר שהחולה השתחרר מאשפוז, ואם נעשה תיקון בטופסי השחרור, חלק מבתי החולים אינם מביאים זאת לידיעת קופות החולים או החולים. נוסף על כך עלה שחלק מבתי החולים בודקים רק את הרשומה הרפואית הנוגעת למחלקות הכירורגיות לצורך קבלת תשלום מקופות החולים בגין ניתוחים ופעולות כירורגיות אחרות.
תנאי אשפוז לא מספקים בבתי החולים הכלליים
עלה כי ב-18 בתי החולים שנבדקו כבוד החולה וזכויותיו אינם נשמרים כראוי עקב תנאי אשפוז גרועים שפוגעים גם ביכולת לתת לחולה טיפול רפואי נאות.
שיעור התפוסה בבתי החולים בישראל גדול יחסית לשאר מדינות ה-OECD . בגלל שיעור התפוסה הגדול (140% ואף יותר), חולים אושפזו במסדרונות, במעברים ובחדרי האוכל, ללא וילון או פרגוד, חשופים לציבור החולים האחרים והמבקרים במחלקה. אשפוז בתנאים אלו אינו מאפשר לשמור על פרטיות החולה ופוגע גם בכבודו. אשפוז בתנאי צפיפות גורם להגדלת העומס המוטל על הצוות הרפואי ולהגברת סכנת ההידבקות של חולים בזיהומים, ובהם זיהומים שמקורם בחיידקים עמידים לתרופות אנטיביוטיות. נוסף על כך - מספר המיטות לאשפוז כללי בישראל קטן במידה ניכרת ממספרם הממוצע במדינות ה-OECD. זהו אחד הגורמים לכך שמשך האשפוז הממוצע בישראל קצר יחסית למדינות אלה, שכן החולים משתחררים מבית החולים זמן קצר לאחר אשפוזם לפני שמוצה הטיפול הרפואי, והדבר פוגע ביכולת לתת לחולה טיפול רפואי נאות ולשמור על זכויותיו.
לעתים אשפוז החולים מתארך בשל ניתוחים שנדחו ברגע האחרון, ויש שחולים ממתינים כמה ימים במחלקות האשפוז לקראת ביצוע בדיקות שונות (דימות למשל). האשפוז הממושך חושף את החולים לסיכונים מיותרים, והדחייה גם עלולה להגביר את החרדה לקראת הניתוח או הבדיקה.
הועלה הצורך בשיפור אופני העברת המידע בין הצוות המטפל לבין החולה ובני משפחתו.
שירותים רפואיים הניתנים במסגרת "תיירות רפואית" פוגעים לעתים בשירות הרפואי הניתן לתושבי המדינה.
קיים מחסור במאות מיטות לטיפול נמרץ, והזקוקים למיטות אלה מועברים לאשפוז במחלקות אחרות המתאימות להם הרבה פחות ואינם מקבלים את הטיפול וההשגחה שהם זקוקים להם. לפי נתוני ההסתדרות הרפואית (להלן גם - הר"י) יותר מ-500 חולים מוגדרים ב"סיכון מוגבר למות" בשל מחסור במיטות אלה.
בכמה מחלקות פנימיות ומלר"דים נצפה לכלוך בסביבת החולים בשעות שונות ביממה.
עומס עבודה בבתי החולים
כדי לאפשר טיפול רפואי נאות בחולה יש צורך בכוח אדם רפואי וסיעודי בהיקף סביר. תקן כוח האדם הרפואי והסיעודי חושב לפני שנים רבות ויש לבחון אותו מחדש. בביקורת עלה שיש מחסור ברופאים פנימאים וברופאים גריאטריים והדבר מטיל עומס עבודה על הרופאים המטפלים במחלקה, וברוב המחלקות הפנימיות שיעור המשרות המאוישות בפועל של אחיות קטן מהנדרש בתקן. העומס על האחיות במחלקות הפנימיות גורם לעיכוב בתגובתן לקריאות החולה ובטיפול בו דבר הפוגע לעתים בכבודו של החולה ואף עלול לפגוע בבריאותו.
המשרד לא קבע לבתי החולים תקנים של עובדים סוציאליים וכן תקנים למקצועות הבריאות השונים, כגון פיזיותרפיסטים, מרפאים בעיסוק, דיאטניות וקלינאיות תקשורת. עקב מחסור בעובדים אלה לא ניתן לתת טיפול ראוי למרבית החולים הזקוקים לו, ולכן האחיות נאלצות למלא חלק מהמשימות של אותם עובדים והדבר מגדיל את העומס המוטל עליהן.
אי-קביעה של משך ההמתנה המרבי בחדרי המיון (מלר"דים) של בתי החולים הכלליים
בביקורת עלה כי חולים שפנו לחדר המיון שהו בו מרגע הגעתו ועד סיום הטיפול והשחרור לביתם כמה שעות, ולעתים אף יותר מ-15 שעות. משרד הבריאות לא קבע את משך ההמתנה המרבי של הפונים לקבלת שירותים במלר"ד, על אף שמשרד מבקר המדינה כבר המליץ על כך בשנת 2010 . רק בית חולים אחד קבע פרקי זמן כאלה.
קשישים הפונים למיון בבית חולים במרכז הארץ עקב חבלת ראש בגין נפילה, משוחררים לביתם לאחר כ-6.1 שעות בממוצע לעומת כ-3.6 שעות בבתי החולים בפריפריה.
נוכחות רופא מומחה במחלקה לרפואה דחופה מאפשרת לתת אבחון מידי ולקצר את זמני השהייה. בפועל - רופאים מומחים לרפואה דחופה מאיישים בדרך כלל רק את משמרת הבוקר במלר"ד, ובהיעדרם ממלאים את מקומם רופאים מומחים ומתמחים ממחלקות שונות בבית החולים. מנהלי מלר"דים מסרו כי לדעתם יש חולים שנפטרים או נהפכים לנכים בגלל אי-זיהוי מידי של הבעיה שממנה סבלו, וזאת בשל היעדר רופאים מומחים לרפואה דחופה במלר"דים.
אי-שמירה על רצף טיפולי - העברת מידע ממוחשב מבתי החולים למרפאות הקופות בקהילה
רק בכללית פעלה בעת הביקורת מערכת מידע מקוונת משולבת שבאמצעותה מועבר מידע בזמן אמת באופן מידי על כל מבוטחיה, מבתי החולים של הכללית, מבתי החולים הממשלתיים ומבתי חולים ציבוריים אחרים למרפאות הקהילה של הכללית. אשר לשלוש הקופות האחרות שבהן מבוטחים כמחצית (כ-47%) מתושבי ישראל - עלה כי במכבי פעלה מערכת כזו באופן חלקי, ואילו במאוחדת ולאומית, לא הועבר מידע מקוון באופן מידי ומלא מכל בתי החולים אל מרפאות הקהילה שלהן או לרופא המטפל. בכך עלול להיפגע הרצף הטיפולי התלוי בהעברת המידע הרפואי בין מטפלים.
ההמלצות העיקריות
על משרד הבריאות לשים לו למטרה לקדם ביתר שאת את הטמעת ערך כבוד האדם במוסדות הבריאות כערך מכונן, על ידי תרגומו לנורמות בסיסיות של התנהגות בין אדם לאדם בבתי החולים, שיביאו שינוי התנהגותי במציאות היומיומית בבתי החולים. להטמעת ערך זה תהיה השפעה על החשת החלמת החולה, שכן היא תביא להגברת היעילות הרפואית ולשיפור בטיחות החולה והיכולת להעניק רפואה מיטבית.
על משרד הבריאות לבחון אם יש צורך לשנות את החוזר שהפיץ בנוגע לאופן ולהליכים של מסירת מידע למטופלים לשם קבלת הסכמה מדעת. מן הראוי לשקול הכנה של מאגר ממוחשב ומבוקר של טפסי הסכמה מדעת בשפות שונות שבתי החולים יוכלו להשתמש בו. על המשרד לבדוק נושא זה במסגרת הבקרות שהוא מבצע.
על משרד הבריאות לבצע עבודת מטה שבה ייבחנו המשימות של בעלי התפקידים השונים בבתי החולים שאינם מתוקננים (העובדים הסוציאליים, העובדים השונים במקצועות הבריאות וכן המזכירות הרפואיות ואחרים) כדי לקבוע מהו היקף המשרות הדרוש בכל תחום שיאפשר לתת טיפול נאות לחולים. בהתאם לכך עליו להכין תכנית רב-שנתית שתאפשר לתת לחולים את מלוא השירותים הנדרשים. לאחר מכן עליו להנחות את בתי החולים להעסיק את בעלי התפקידים בהיקף שיאפשר לעמוד בכל המשימות. גם בתי החולים עצמם צריכים לבחון כיצד ניתן לספק את צורכי החולים באופן יעיל יותר, ולמצוא דרכים שיאפשרו להעביר לחולים באופן שגרתי מידע על כל האמצעים העומדים לרשותם למיצוי זכויותיהם.
על משרד הבריאות לקיים מהלך הסברתי לציבור שבו יבהיר לו את התנאים בחוק זכויות החולה המאפשרים לחולה לקבל מהצוות הרפואי מידע על מצבו הבריאותי. גם בתי החולים נדרשים להקפיד על האמור בחוק זה ולמסור מידע רפואי רק למי שרשאי לקבלו. על משרד הבריאות ובתי החולים לפעול כדי להגן על הסודיות הרפואית של החולה המאושפז, הן באמצעים פיזיים והן באמצעות הגברת ההסברה לצוותים הרפואיים.
על משרד הבריאות לבחון כיצד ניתן לצמצם את זמני השהייה במלר"דים. מן הראוי לבדוק למשל, בתיאום עם הגופים המקצועיים, את האפשרות לאצול לאחיות את הסמכות לבצע מטלות כמו הפניה לבדיקות והדמיות מסוימות המוטלות כיום על רופאים. כך ייחסך זמן רב משום שכשהרופא יגיע לבדוק את החולה כבר יהיו בידו נתונים רלוונטיים על מצבו הרפואי.
על משרד הבריאות, הכללית וכל בתי החולים לוודא שהמידע ברשומה רפואית של כל חולה יהיה נכון ומלא. יש לתקן את הטעויות שנמצאו ברשומה הרפואית סמוך ככל האפשר למועד שחרור החולה, כדי שניתן יהיה לעדכן את הרופא המטפל בקהילה במועד. כמו כן, חשוב במיוחד שמכתבי השחרור בכל המלרד"ים המטפלים בכשלושה מיליון חולים בשנה יהיו מודפסים, שכן לעתים מכתבים כתובים בכתב יד אינם קריאים.
נוכח החשיבות של הטיפול המידי בחולים מסוימים לאחר האשפוז - על מאוחדת ולאומית לפעול בהקדם האפשרי להפעלת מערכת מקוונת שתעביר את המידע על כל מבוטחיהן המשוחררים מבית החולים למרפאות הקהילה ולרופא המטפל, כדי שניתן יהיה לעקוב מיד אחר החולים המורכבים.
סיכום
בשנת 1996 נחקק בישראל חוק זכויות החולה. מטרתו לקבוע את זכויותיו של אדם שמבקש או מקבל טיפול רפואי ולהגן עליהן ועל כבודו. לשם כך יש לתת לו טיפול רפואי נאות ותנאי אשפוז ראויים ולספק לו מידע מלא על מחלתו, על אפשרויות הטיפול השונות ועל זכויותיו. כבוד החולה - ככבודו של כל אדם, הוא ערך חברתי ומוסרי שמתבטא, בין היתר, ביחס שמעניקים בעלי תפקידים לכל פרט בציבור.
בביקורת עלה כי כמעט 20 שנה לאחר חקיקת חוק זכויות החולה יישומו של החוק לוקה בחסר. דוח זה מעלה ליקויים המעידים שזכויותיו, כבודו ופרטיותו של החולה נפגעים, על אף הפעילות שמקיים המשרד לשיפור המצב, בעיקר עקב תנאי אשפוז לא ראויים. שיעור תפוסת מיטות האשפוז בישראל גדול מאוד, עומס עבודה רב מוטל על הרופאים, ואף יש מחסור חמור באחיות, בעובדים סוציאליים ובעובדים במקצועות הבריאות והאחרים, שאינו מאפשר מתן טיפול נאות ושמירה על כבודם וזכויותיהם של המאושפזים.
על משרד הבריאות והנהלות בתי החולים לקדם מהלך שיגביר את המודעות של הצוות המטפל ושל הציבור לחשיבות השמירה על זכויותיו, כבודו ורווחתו של החולה המאושפז כדי שיפעלו ליישומם.
דוח ביקורת זה עוסק בבתי חולים כלליים. ראוי שמשרד הבריאות ישקול להחיל את ההמלצות המובאות בו על כל מערכת הבריאות, כך שהטיפול הרפואי והתומך יינתן ברמה נאותה ומספקת.