לוגו מדינת ישראל
ספריית הפרסומים משרד מבקר המדינה ונציבות תלונות הציבור
הגעת לתוכן כרטיסייה על מנת להמשיך בנייוט דלג עם החיצים למטה ולמעלה
מסגרת פרסום:
תאריך הפרסום:
סוג הפרסום:
רוקחות; מרכז לייעוץ תרופתי

תקציר

​בשנת 2010 היו הקשישים  כ-10% מאוכלוסיית ישראל, שמנתה כ-7.6 מיליון נפש. העלייה בתוחלת החיים ובהתפתחות מחלות כרוניות ופיתוח מתמיד של תרופות חדשות ושיווקן מביאים לשימוש רב יותר מבעבר בתרופות, בעיקר בקרב אוכלוסיה זו. קשישים רבים מטופלים במספר תרופות לאורך זמן, ויש כאלה שנוטלים גם 20 תרופות. תרומת התרופות לאריכות החיים ידועה, אך יש לוודא שלא יהפכו לחרב פיפיות.

ממחקרים רבים עולה כי קשישים רבים נוטלים במשך שנים תרופות מיותרות, ושכיחות הבעיות הנובעות מן הטיפול התרופתי עולָה ככל שמספר התרופות שנוטל הקשיש עולֶה. אין במספר תרופות רב כשלעצמו שנוטל הקשיש להעיד על טיפול תרופתי לקוי או שגוי, אולם יש לבחון באופן שיטתי את נאותות מתן התרופות ואת השימוש בהן. טיפול מרובה תרופות (Polypharmacy) משמעותו טיפול קבוע בתרופות מסוגים שונים באותו בזמן. יש המגדירים שימוש מרובה תרופות כשימוש בחמש תרופות או יותר, ויש הקובעים מספר גדול יותר כגון שמונה. ריבוי תרופות מנבא במידה רבה אשפוז וסיבוכים בריאותיים לרבות נפילות ושברים.

בחודשים ינואר-יוני 2010, לסירוגין, בדק משרד מבקר המדינה את הטיפול הרפואי בקשישים הנוטלים תרופות רבות - שמונה תרופות או יותר. נבדקו בעיקר בקרת המשרד על הרפואה בקהילה בנושא זה, פעילותן של מרפאות להערכה גריאטרית הבודקות את מצבם הרפואי של אותם קשישים, לרבות נטילת התרופות, מתן ייעוץ של רוקחים קליניים  לקשישים בעניין ריבוי נטילת תרופות, סדרי הדיווח של קופות החולים למשרד הבריאות על ניפוק תרופות ושימוש המשרד בדיווח זה, החלפת תרופות לקשישים, ומתן מידע תרופתי לחולים. הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות (להלן - המשרד), בארבע קופות החולים (להלן גם - הקופות): שירותי בריאות כללית (להלן - הכללית), מכבי שירותי בריאות (להלן - מכבי), קופת חולים מאוחדת (להלן - מאוחדת) ובלאומית שירותי בריאות (להלן - לאומית). בירורים נעשו במועצה הלאומית לגריאטריה.

עיקרי הממצאים

פעילות המשרד וקופות החולים

1. הטיפול התרופתי בקשישים בקהילה נדון כבר בשנת 2003 במועצה הלאומית לגריאטריה, שהקימה ועדה ל"שימוש מושכל בתרופות בקשישים" ומסקנותיה הוצגו בנובמבר 2004. הנושא נדון גם בשנת 2004 בוועדה "לקידום בריאות ורפואה מונעת בגיל המבוגר", שפרסמה ביוני 2004 דוח , ובו המליצה לבחון מעת לעת חולים הנוטלים תרופות רבות. רק כעבור שלוש שנים - במאי 2007 - הפיץ מינהל רפואה שבמשרד חוזר בנושא "אמות מידה למרפאות להערכה גריאטרית כוללנית בקהילה". החוזר קובע, בין היתר, כי קופות החולים תפעלנה מרפאה להערכה גריאטרית המיועדת לקשישים בני 75 ומעלה שהם בסיכון גבוה לפי קביעת הרופא הראשוני (רופא המשפחה) ולפי התוויות שונות כמו טיפול קבוע ביותר משמונה תרופות, ירידה תפקודית, נפילות חוזרות או אשפוזים חוזרים.

לטיפול רפואי נאות בקשישים הנוטלים תרופות רבות יש כמה חלופות, ובהן מעקב תקופתי של רופא המשפחה על מצבו הבריאותי-תרופתי של הקשיש, סקירה תקופתית של רוקח קליני או פרמקולוג קליני , בדיקה של רופא מומחה בגריאטריה וכן הפנייה מטעם רופא המשפחה לבדיקה ב"מרפאה להערכה גריאטרית כוללנית בקהילה" (ראו גם להלן). מבדיקת משרד מבקר המדינה בקופות החולים עולה כי יש שונות רבה בין הקופות באשר לטיפולן באוכלוסיית החולים הנוטלים תרופות רבות.

2. משרד מבקר המדינה בחן את שיעור הצריכה של שמונה תרופות או יותר (תרופות כרוניות ללא תרופות למצבי חולי חריפים) בקרב המבוטחים מעל גיל 75 לפי נתוני הקופות שהועברו אליו: בעוד שבמאוחדת רק 7.3% מן הקשישים מעל לגיל 75 צורכים שמונה תרופות או יותר, הרי שבכללית 34.3% מן הקשישים צורכים שמונה תרופות או יותר - פי כחמישה. פער זה מחייב המשך חקירה מעמיקה. אין זה סביר שהוא תוצאה של פערים חברתיים-כלכליים או פערי פריפריה מול מרכז. גם אם באלה טמון הסבר מסוים להבדל בשונות, היא מעוררת סימני שאלה מהותיים, נוכח העובדה שהפערים יכולים להצביע על שימוש יָתר או חָסר בתרופות. מתעורר אפוא חשש שהטיפול בקופות אינו מיטבי.

ראוי שהמשרד וקופות החולים יבדקו את פשר השונות הגדולה בין הקופות; הבדיקה חייבת להיעשות בכל הרמות: במחוזות, בסניפים ואף אצל רופאים. כן ראוי שהמשרד יבחן פיתוח שיטות לבדיקת הצורך בתרופות הרבות שהחולים בכלל והקשישים בפרט נוטלים ויגבש המלצות מתאימות בעניין.

בקרת האגף לרפואה בקהילה במשרד על קופות החולים

הרשומה הרפואית של המבוטחים (תיק החולה) אמורה לכלול, בין היתר, מידע על התרופות שהחולה נוטל, על הדיון בכך ועל ההחלטה על המשך הטיפול בהן. קיום דיון על ידי הרופא המטפל, רופא אחר או רוקח קליני בעניין זה ותיעודו ברשומה הרפואית הוא תנאי מקדים להמשך הפניית המבוטח לייעוץ או לטיפול אחר כדי להפחית את מספר התרופות. משרד מבקר המדינה בדק 300 תיקי חולים, הצורכים שמונה תרופות או יותר, בכללית ובלאומית ושם דגש על קיום דיון בריבוי תרופות שאותן נוטלים אותם חולים.

מהבדיקה עלה כי בשלוש השנים שקדמו לביקורת לא התקיים דיון לגבי אותם חולים בשתי הקופות שנבדקו, ואין בתיקיהם התייחסות לתרופות הרבות שאותן הם נוטלים. זהו ממצא המצביע על טיפול רפואי חסר.

יצוין כי המשרד דרש מהקופות נתונים על קשישים הנוטלים תרופות רבות לפני שיקיים על כך ביקורת במחוזות הקופות, ואולם במהלך הביקורות הוא לא בדק אם יש בתיקיהם הרפואיים של החולים עדות לקיום דיונים בריבוי התרופות. מנגד, משרד מבקר המדינה מצא כי בבקרה של המשרד באמצעות לשכות הבריאות המחוזיות במוסדות גריאטריים, המשרד בדק את הטיפול התרופתי בכלל ואת ההתייחסות בתיקי החולים לריבוי תרופות בפרט.

מרפאות להערכה גריאטרית

1. במאי 2007 הפיץ כאמור מינהל הרפואה שבמשרד חוזר בנושא "אמות מידה למרפאות להערכה גריאטרית כוללנית בקהילה" ובו קריטריונים לקבלת השירות. החוזר שם דגש על קשישים הנמצאים בסיכון גבוה - על פי קביעת הרופא הראשוני ולפי התוויות שונות (קשישים המקבלים טיפול קבוע ביותר משמונה תרופות, קשישים הסובלים מנפילות חוזרות, ירידה תפקודית-קוגנטיבית וכו').

נמצא כי קופות החולים אכן מפעילות מרפאות להערכה גריאטרית, אולם רוב רובה של הפעילות בהן (כ-99%) נובעת רק מהפניות של רופאים בגלל ירידה תפקודית-קוגניטיבית של קשישים. בבדיקת 300 התיקים הרפואיים לא נמצאה אף לא הפניה אחת למרפאה להערכה גריאטרית שנבעה מהתוויה הרשומה בחוזר, לרבות טיפול קבוע ביותר משמונה תרופות.

כשלוש שנים לאחר הפצת החוזר האמור הטמעתו בקופות החולים חלקית מאוד - רק קשישים הסובלים מירידה תפקודית-קוגנטיבית מופנים למרפאות להערכה גריאטרית. יתכן שהסיבה לכך היא אי-מודעות של הרופאים הראשוניים לקיום החוזר בכלל, ולמצבי הסיכון ולתופעות השליליות העלולים לנבוע מנטילת תרופות רבות בפרט, אך מכל מקום הדבר מחייב פעולה. מן הראוי שהמשרד יבחן את יישום החוזר בקופות ואת היקפי הפניית קשישים למרפאות אלה.

2. לרופא הגריאטר תפקיד חשוב בטיפול בחולה הקשיש. יש מחסור ברופאים מומחים בגריאטריה, והמשרד קבע שהמקצוע במצוקה.

רוקח קליני והשתלבותו בקהילה ובמחלקות האשפוז

מספר רוקחים קליניים שמועסקים בבתי חולים ובקהילה כבר הוכיחו את חשיבותם וכדאיות העסקתם למערכת הרפואית. הם עוסקים בהערכת הטיפול התרופתי, בייעוץ ובמתן מידע תרופתי לצוות הרפואי ולמטופלים, במתן המלצות להתאמת תרופות ומינונים, בניטור תרופתי של המטופל, בהדרכת החולה להגברת ההיענות לטיפול, בזיהוי תופעות לוואי של תרופות ובייעוץ להמשך טיפול. ביוני 2002 פרסם המשרד חוזר על רוקחות קלינית ובו קבע כי הוא רואה חשיבות רבה להעסקתו ולהשתלבותו של הרוקח הקליני בצוות הרפואי הן בבתי החולים והן במרפאות הקהילה.

בעקבות החוזר הגיש ארגון הרוקחים בישראל בשנת 2004 לוועדת סל הבריאות  הצעה לטכנולוגיה חדשה - שילוב ייעוץ רוקחי לחולים כרוניים המטופלים במספר רב של תרופות, שמחייב את הקופות להעסיק לשם כך רוקחים קליניים. ואולם ועדת סל הבריאות לא אישרה זאת בשנת 2005, וההצעה לא הוגשה שוב.

על אף החשיבות שמייחס המשרד לשילוב רוקח קליני בטיפול, הוא לא בחן את האפשרות להוסיף לתקני בתי החולים תקנים לרוקחים קליניים במחלקות האשפוז בכלל, ובמחלקות הפנימיות והגריאטריות שבהן מאושפזים קשישים הנוטלים תרופות רבות, בפרט.

דיווח על ניפוק תכשירים - היעדר מידע לאומי עדכני

נתונים על הצריכה הלאומית של תרופות לסוגיהן חשובים לפיקוח ולבקרה על מערך הבריאות בארץ והם כלי מחקרי: הם יכולים לשמש כאומדן לרמת הטיפול התרופתי, להשוואה עם צריכת תרופות במדינות אחרות, להשוואה בין קופות החולים, להשוואת הצריכה לפי קבוצות גיל, אזורי ארץ, מגזרים וכו'.

ואכן, תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (דיווח של קופות החולים על ניפוק תכשירים), התשנ"ט- 1998 (להלן - התקנות), מחייבות את הקופות בדיווח חצי-שנתי למשרד על ניפוק תכשירים (כולל כל סוגי התרופות). נמצא כי הקופות מדווחות למשרד לפי הנדרש בתקנות, ואולם השימוש שעושה המשרד בדיווח שהוא מקבל מיועד אך ורק להכנת נתונים לוועדת סל הבריאות. כמו כן הדיווח אינו מאפשר למשרד לנתח צריכה כמותית של תרופות לפי מדדים כמו קבוצות תרופות (למשל, תרופות לסוכרת, תרופות ללחץ דם, תרופות לשינה ולהרגעה, תרופות אנטיביוטיות ועוד), גיל המטופלים וכו'. ראוי לשקול לתקן את התקנות כדי לאפשר זאת.

החלפת תרופות לקשישים ולחולים כרוניים

סל שירותי הבריאות הממלכתי מכיל תרופות עם השם של החומר הפעיל בתרופה - בלבד , ובאפשרותה של כל קופה לבחור את היצרן שממנו תרכוש את התרופה. אפשרות זו, החיונית לשמירה על המסגרת התקציבית, מתירה למעשה להחליף בתדירות גבוהה צורה מסחרית אחת של תרופה בצורה מסחרית אחרת שלה. ואולם החלפת צורה מסחרית של תרופה בתדירות גבוהה עלולה לפגוע בנטילתה על ידי קשישים שהורגלו לשמה, לצורתה ולצבעה. שינוי התרופה בתדירות גדולה עלול להיות מקור לבלבול ולטעויות בקרב הצורכים תרופות רבות, והם אף עלולים להימנע מנטילתן. בביקורת עלה כי בכל הקופות אין הנחיות המורות להימנע במידת האפשר מהחלפת תרופות לקשישים, והמשרד עדיין לא נתן את דעתו לנושא.

מתן מידע תרופתי לחולים

מערכות ממוחשבות לבדיקת השפעות גומלין בין-תרופתיות: תגובות גומלין בין-תרופתיות יכולות לבוא לידי ביטוי בהפחתת יעילות התרופות או בהשפעה על רעילותן אגב גרימת תוצאות טיפול לא רצויות. אי-זיהוי תגובות גומלין בין-תרופתיות או תגובות גומלין בין תרופות למזון או לתוספי מזון יכולים לסכן את החולה. קיימות כיום מערכות מידע שלהן מנגנון בדיקה מקוון להשפעות הגומלין שבין התרופות השונות שמקבל החולה. כל קופות החולים, למעט לאומית - שלה אין עדיין מערכת כזו - פיתחו לעצמן או רכשו מערכת לבדיקת תגובות גומלין בין-תרופתיות. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח האפשרות לחסוך בעלויות, על המשרד ועל קופות החולים לבחון הקמת מערכת מידע לאומית לבדיקת תגובות גומלין בין-תרופתיות.

מרכזים לייעוץ תרופתי בתשלום ושלא בתשלום: יש מרכזים למתן ייעוץ תרופתי כמו מרכז למידע תרופתי המופעל על ידי היחידה לפרמקולוגיה קלינית של "המרכז הרפואי הדסה עין כרם", אשר מטפל ללא תשלום בפניות קשישים בשאלות הקשורות לטיפול התרופתי הניתן להם. לאחרונה החל להתפתח בארץ גם שירות בתשלום של רוקחים פרטיים המציעים ייעוץ תרופתי פרטי לחולים שנוטלים תרופות רבות. השירות ניתן בבית החולה או בבית המרקחת.

המשרד סבור שיש לשמור על קשר ותיאום של החולה עם הרופא המטפל; לדעתו אין מקום למכונים פרטיים ולתשלום של הקשיש בגין שירות שמגיע לו בדין מהרופא המטפל בו. בפקודת הרוקחים [נוסח חדש], התשמ"א-1981, אין התייחסות לתנאים למתן ייעוץ של הרוקח ולשאלה מי הוא הרוקח המוסמך לתת ייעוץ תרופתי (רוקח קליני או רוקח אחר).

לדעת משרד מבקר המדינה, למרכזי הייעוץ התרופתי עשויה להיות תרומה לשיפור איכות הטיפול התרופתי בקשישים. לכן מן הראוי שהמשרד וקופות החולים יבחנו את פעילות המרכזים האלה מבחינת השפעתם על הטיפול בקשיש. יש לבדוק אותם מכל ההיבטים - התנדבותיים, ציבוריים או פרטיים בתשלום או שלא בתשלום - בהשוואה לשירות שנותנים הרופאים הראשוניים בקהילה. אם המשרד והקופות סבורים שאין מקום למרכזי ייעוץ שפועלים בלי להכיר את התיק הרפואי של החולה, עליהם להודיע לציבור שניתן לקבל סקירה של הטיפול התרופתי אצל הרופא המטפל בקופת החולים.

סיכום והמלצות

ממחקרים רבים עולה כי הרבה קשישים נוטלים במשך שנים תרופות רבות שחלקן אף מיותרות, ושכיחות הבעיות הנובעות מהטיפול התרופתי עולָה ככל שמספר התרופות שנוטל הקשיש עולֶה. אין במספר תרופות רב לעצמו שנוטל הקשיש להעיד על טיפול תרופתי לקוי, אולם המלצות של מומחים קובעות כי יש לבחון בחינה תקופתית את נאותות מתן התרופות ואת השימוש בהן.

הפערים בין הקופות בשיעור הקשישים הצורכים שמונה תרופות או יותר מחייבים את המשך הבירור של המשרד וקופות החולים כדי להגיע למסקנה בעניין זה.

כל קופה נוקטת שיטה שונה בטיפול בחולים הנוטלים תרופות רבות. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד ועל קופות החולים, בשיתוף האיגודים המקצועיים , לבחון פיתוח שיטות לבדיקת איזון הטיפול התרופתי בחולים הנוטלים תרופות רבות, במיוחד הקשישים, ולגבש המלצות מתאימות.

יש לבחון את האפשרות לקביעת מדד מטרה, למשל שיעור החולים בני 75 ומעלה שיצרכו שמונה תרופות או יותר, ולשאוף להגיע אליו בתוך תקופה מסוימת שתיקבע. יש לקבוע גם מדדים נוספים אשר יבדקו אם השימוש בתרופות הוא ראוי בהתחשב בצורך הרפואי ויכללו גם בקרה על אי-שימוש בתרופות במקרים שבהם הן נדרשות.

קיימים מספר מודלים לטיפול בקהילה בחולים המטופלים במספר רב של תרופות: מעקב תקופתי של רופא המשפחה על מצבו הבריאותי-תרופתי של הקשיש, סקירה תקופתית של רוקח קליני או פרמקולוג קליני או שיתופם בטיפול בעת ביקור אצל רופא המשפחה, בחינה של רופא מומחה גריאטר, המודל שמצוין בחוזר המשרד - הפניה למרפאה להערכה גריאטרית כוללנית בקהילה ועוד. על המשרד לבחון האם המודלים שבחרו הקופות מביאים לתוצאות הטובות ביותר.

על המשרד ועל קופות החולים לתת את הדעת להרגלי השימוש בתרופות של חולים קשישים וחולים כרוניים שנוטלים תרופות רבות. לחולים כאלה, בעיקר לקשישים, קשה להסתגל לדברים חדשים, והחלפת התרופה יכולה להיות מקור לבלבול ולסיבוכים. מן הראוי אפוא לספק להם מידע תרופתי ברור ולהשתדל שלא להחליף להם את התרופות בתדירות גבוהה.

נוכח תפקידי הרופא הגריאטר בקהילה ונוכח המצוקה במקצוע הגריאטריה ראוי שהמשרד יפעל להכשרת רופאים ראשוניים (רופאים פנימאים ורופאי משפחה) בתחום הגריאטריה כדי להפחית את העומס המוטל על הרופאים הגריאטרים. במקביל ראוי שהמשרד ינקוט צעדים אפקטיביים להגדלת מספר המתמחים בגריאטריה.

איזון הטיפול התרופתי לקשיש עשוי להשפיע על איכות חייו, להגדיל את תוחלת החיים שלו, לצמצם אשפוזים במחלקות הפנימיות, ובמקרה של צמצום בתרופות - אף לחסוך בהוצאות לקשיש ולהקטין את ההוצאה הלאומית לתרופות. על כן על משרד הבריאות ועל קופות החולים לטפל בכך.

קישורים רלוונטים