לוגו מדינת ישראל
ספריית הפרסומים משרד מבקר המדינה ונציבות תלונות הציבור

רקע

​ביטוח בריאות נועד לצמצום הנזק הכספי הנגרם למבוטח עקב בעיה בריאותית. ביטוחי הבריאות המסחריים בישראל, הנמכרים על ידי חברות הביטוח המסחריות, משמשים רובד שני ושלישי של כיסוי, נוסף על כיסויים הניתנים מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 ותוכניות שירותי הבריאות הנוספים שמוכרות קופות החולים (שב"ן). הגורם הממשלתי האמון על האסדרה (רגולציה) של חברות הביטוח ועל הפיקוח עליהן הוא רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון (להלן: הרשות או רשות שוק ההון).

נתוני מפתח

  • 11 מיליארד ש"ח

    סכום הפרמיות ששולמו לביטוחים המסחריים ולתוכניות השב"ן בשנת 2018 ,לעומת 6 מיליארד ש"ח בשנת 2009

  • 53.4%

    מבעלי הכנסה לנפש של 4,001 ש"ח ומעלה מחזיקים בביטוח בריאות מסחרי, לעומת 11.5% מבעלי הכנסה לנפש של פחות מ-2,000 ש"ח.

  • 39%

    שיעור ההחזר הממוצע בשנים 2009 - 2018 בפוליסות הפרט, לעומת שיעור החזר של 87% בפוליסות הקבוצתיות . ההבדל בשיעור ההחזר לגבי כל מבוטח נאמד בכ-500 ש"ח בשנ

  • יותר מ-90%

    מהמבוטחים בביטוחי בריאות מסחריים חברים גם בתוכניות השב"ן.

  • עלייה של 82%

    במספר התלונות בנושא ביטוחי בריאות שטיפלה בהן רשות שוק ההון בשנת 2018 (2,710 תלונות), לעומת מספר התלונות שטופלו בשנת 2017.

  • 63.7%

    מסוכנויות הביטוח המשווקות ביטוחי בריאות לציבור המבוטחים קיבלו בשנת 2018 יותר מ-90% מהעמלות בגין מכירת ביטוחי בריאות משתי חברות ביטוח לכל היותר.

פעולות הביקורת

​בחודשים מרץ - דצמבר 2019, לסירוגין, בדק משרד מבקר המדינה היבטים שונים בתחום ביטוחי הבריאות המסחריים: היבטים כלכליים וצרכניים בפיקוח רשות שוק ההון על פוליסות ביטוחי הבריאות המסחריים; הטיפול בפניות הציבור בתחום ביטוחי הבריאות המסחריים; הסדרת פעילותם של סוכני הביטוח בתחום ביטוחי הבריאות המסחריים; השירות לציבור המבוטחים בביטוחי בריאות מסחריים ופרסום מדדי שירות. הביקורת נעשתה ברשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון.

תמונת המצב העולה מן הביקורת

  • dislike
    כפל ביטוחים - ריבוי המידע, השוני במרכיבי הפוליסות של חברות הביטוח והיעדר האחידות בפוליסות מקשים על בחינת הציבור לבחון את מידת החפיפה בין הביטוחים השונים. בפרט, קיים קושי להבחין בין כיסוי ביטוחי נוסף שיכול להיטיב עם המבוטח, לבין כיסוי... המשך בקובץ המצורף
  • dislike
    איסוף וניתוח נתונים - עקב בסיס הנתונים שאינו מלא, רשות שוק ההון אינה מבצעת די הצורך ניתוחים מהותיים לעבודת המאסדר. לדוגמה, אין לרשות מידע מלא בדבר היקף כפל הביטוח והחפיפה עם תוכניות השב"ן וכן מידע על מידת האפקטיביות של צעדיה.
  • dislike
    שיעור ההחזר בפוליסות הפרט - שיעור ההחזר בפוליסות הקבוצתיות הוא יותר מכפול מזה שבפוליסות הפרט (87% לעומת 39% בממוצע לשנים 2009 - 2018). אף שהרשות זיהתה את שיעור ההחזר הנמוך בפוליסות הפרט ככשל מרכזי בתחום, אין בידה בחינה כמותית... המשך בקובץ המצורף
  • dislike
    רפורמת 2016 - הרשות לא בחנה באופן מלא את מידת ההצלחה של רפורמת 2016 שנועדה להעצים את כוחו של המבוטח באמצעות הפיכתם של מוצרי הביטוח לפשוטים, ברורים ובני השוואה. לדוגמה, נבחנה השפעת הרפורמה על מחירי הפרמיות, אולם לא נבחנה השפעתה על... המשך בקובץ המצורף
  • dislike
    נוהל לטיפול בפניות הציבור - הנהלים שנקבעו בשנת 2014 בעניין הטיפול של רשות שוק ההון בפניות הציבור הם חלקיים ואינם מתייחסים לתהליך עבודה שלם בנושא זה.
  • dislike
    טיפול רשות שוק ההון בתלונות - תהליך הטיפול בתלונות בתחום ביטוחי הבריאות בשנת 2018 שהרשות הכריעה כי הן מוצדקות נמשך כ-290 ימים. משך טיפול בפרק זמן זה עלול לפגוע במידת האמון שהציבור רוחש לרשות. נוסף על כך, מאחר שמרבית התלונות מטופלות... המשך בקובץ המצורף
  • dislike
    הסדרת מעמדם של סוכני הביטוח בתחום ביטוחי הבריאות - הרשות טרם השלימה את הסדרת מעמדם של סוכני הביטוח בתחום ביטוחי הבריאות, כפי שנעשה בתחום הביטוח הפנסיוני, אף שכמה ועדות ציבוריות וכן הרשות עצמה העלו כשלים למיניהם לגבי פעילותם של הסוכנים... המשך בקובץ המצורף
  • dislike
    ריכוזיות בחלוקת העמלות של חברות הביטוח לסוכנויות - בשנים 2017 - 2018 חלה עלייה בריכוזיות בחלוקת ההכנסות של סוכנויות הביטוח מעמלות. בשנת 2018 קיבלו 15 סוכנויות כ-40% מכלל העמלות בתחום, ו-130 סוכנויות קיבלו כ-70% מהעמלות, והכול מתוך... המשך בקובץ המצורף
  • dislike
    מועילות מדדי השירות - הגם שמשנת 2014 ואילך מפרסמת הרשות לציבור מדדי שירות הנוגעים לפעילותן של חברות הביטוח במגוון תחומי ביטוח, קיים ספק בנוגע למידת המועילות של מדדים אלו לציבור, עקב הקושי לצפות את טיב השירות של החברות בטווח הזמן... המשך בקובץ המצורף
  • זיהוי הכשלים וקידום רפורמת 2016 - הרשות זיהתה והגדירה את הכשלים העיקריים בשוק ביטוחי הבריאות: רמת תחרותיות נמוכה, יתרון מובנה של חברות הביטוח על המבוטח ותמרוץ סוכני הביטוח על ידי החברות, ונקטה פעולות שנועדו לצמצום הכשלים, בין היתר... המשך בקובץ המצורף

תרשים התקציר

הגידול בפרמיות לביטוחים המסחריים ולתוכניות השב"ן בישראל )במיליארדי ש"ח(

עיקרי המלצות הביקורת

  • [alt]
    מומלץ כי הרשות תנתח את כלל הגורמים לפער הניכר בשיעורי ההחזר בין פוליסות הפרט לפוליסות הקבוצתיות, תוך התייחסות לפערים בסכומים העודפים, להבדלים המובנים בין הפוליסות ולכשלים המאפשרים את ההחזר הנמוך בפוליסות הפרט.
  • [alt]
    מומלץ כי הרשות תשקול להגדיר בתוכנית העבודה שלה יעדים כמותיים מרכזיים, כגון שיעור ההחזר למבוטח ושיעור הסכומים העודפים של החברות, תוך בחינה שיטתית של הגורמים המשפיעים עליהם. זאת במטרה לבחון את השפעת צעדיה ולמדוד את היקף החיסכון הכספי שנוצר לציבור.
  • [alt]
    מומלץ כי הרשות תפעל להפחית ככל האפשר את תופעת כפל הביטוח. לצורך כך על הרשות ליידע את ציבור המבוטחים בנושא, לפרט מהו כפל ביטוח שיש להימנע ממנו וכן למדוד את היקף התופעה באופן תדיר. בהתאם לממצאים על הרשות לבחון כלים נוספים ככל שיידרשו לצמצום התופעה.
  • [alt]
    מומלץ כי הרשות תבחן דרכים לחזק את בחינת התלונות על ידי הגורמים המקצועיים ברשות, ובפרט תלונות שניתן להן סעד על ידי הגופים המפוקחים, וזאת כדי לתת מענה מקצועי לפרט הפונה, וכן על מנת לעשות שימוש מקצועי בפניות המגיעות לטיפול בבעיות מערכתיות העולות בהן.
  • [alt]
    מומלץ כי הרשות תבחן את הסדרת מעמדם של סוכני הביטוח ושל גורמים אחרים בתחום ביטוחי הבריאות ודרכים למנוע כשלים בפעילותם. עליה להסדיר את דרכי פעולתם של הסוכנים, על פי סוגי הרישיון השונים, ולפעול לעידוד התחרות בקרב הסוכנים לטובת צרכני הביטוח.

סיכום

​לביטוחי הבריאות המסחריים יש משקל רב ביכולת הציבור להתמודד עם סיכונים הנובעים מאירועים בריאותיים. הגידול הניכר בעלויות שבהן נושא הציבור עקב רכישה הולכת וגדלה של ביטוחים אלו מחייב לוודא כי התמורה שהציבור מקבל מהביטוחים היא ביחס ישר לגודל ההשקעה בהם. על רשות שוק ההון להגביר את הבדיקות בתחום ביטוחי הבריאות ואת הבקרה על תחום זה ולוודא שהרפורמה שהנהיגה בתחום, אשר נועדה לשפר את מצבם של ציבור המבוטחים, תשיג את מטרותיה.