ריבוי זיהומים במוסדות האשפוז ובקהילה

​חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן - החוק), קובע כי שירותי הבריאות הכלולים ב"סל שירותי הבריאות" יינתנו באיכות סבירה. איכות סבירה משמעותה, בין השאר, בתנאים שלא יגרמו נזק מיותר לחולה.

בעשורים האחרונים נצפתה בעולם ובמדינת ישראל עלייה בשיעור הזיהומים שגורמים חיידקים, פטריות ווירוסים אלימים (להלן - מזהמים), הפוגעים בחולים המאושפזים בבתי החולים. על פי הספרות המקצועית, זיהומים הנגרמים ממזהמים המצויים בבית החולים (להלן - זיהומים נרכשים) פוגעים ב-7%-10% מכלל המתאשפזים. חלק גדול מהזיהומים הנרכשים בבתי החולים אפשר למנוע.

בשנת 2006 אירעה בישראל התפרצות של חיידק הקלבסיאלה, העמיד לתרופות רבות; מאות חולים נפגעו ממנו וחלקם נפטרו עקב כך. בעקבות זאת הקים משרד הבריאות (להלן גם - המשרד) בשנת 2008 יחידה ארצית למניעת זיהומים ועמידות לאנטיביוטיקה (להלן - היחידה הארצית), הפועלת במסגרת המרכז הארצי למניעת זיהומים במוסדות רפואיים ולמניעת העמידות לאנטיביוטיקה (להלן - המרכז הארצי). המרכז הארצי קובע מדיניות לאומית, תקנים ושיטות התערבות במגפות ובמחלות מתהוות. היחידה הארצית עוסקת בחקר אפידמיולוגי ופועלת מול המוסדות הרפואיים והקהילה.

פעולות הביקורת

בחודשים ינואר-אוגוסט 2012 בדק משרד מבקר המדינה, לסירוגין, את פעילות משרד הבריאות, בתי החולים הכלליים הממשלתיים, בתי החולים הכלליים ממשלתיים-עירוניים והכלליים של שירותי בריאות כללית (להלן - הכללית); ואת קופות החולים: הכללית, מכבי שירותי בריאות (להלן - מכבי), קופת חולים מאוחדת (להלן - מאוחדת) ולאומית שירותי בריאות (להלן - לאומית) להקטנת תופעת הזיהומים ונזקיה. נבדקו בעיקר פעולות המשרד להסדרת מניעת זיהומים, פעילותם של בתי החולים הכלליים הממשלתיים, הממשלתיים-עירוניים ושל הכללית למניעת זיהומים  (להלן - בתי החולים) - קיום נהלים ואופן יישומם. לצורך כך משרד מבקר המדינה שלח שאלון ל-18 בתי חולים. כמו כן נעשו בירורים עם מומחים העוסקים במניעת זיהומים בבתי חולים ציבוריים אחרים ובאקדמיה.

עיקרי הממצאים

חוסר בנתונים בנוגע לזיהומים ולתמותה ישירה מהם

על פי תחשיב שערך המרכז הארצי בשנת 2012, מניין הפטירות הקשורות לזיהום שנרכש בבתי החולים מחיידקים העמידים לאנטיביוטיקה או הרגישים לה בישראל נאמד בכ-4,000-6,000 חולים בשנה. על פי אותו תחשיב, אפשר למנוע בין רבע לשלושה רבעים מהזיהומים הנרכשים בבתי החולים, דהיינו, כ-1,000 עד 4,500 פטירות. במרבית בתי החולים אין נתונים על תמותה ישירה מזיהומים נרכשים; אין מעקב קליני של רופא מומחה למחלות זיהומיות אחר כל המטופלים עם זיהומים נרכשים; אין אסמכתאות בדבר מקרי התמותה והסיבות לכך משום שמשרד הבריאות אינו דורש זאת.

הגורמים לריבוי זיהומים במוסדות רפואיים

1. היגיינת ידיים לקויה: ההיענות של הצוות המטפל להנחיות בדבר היגיינת ידיים היא הדרך היעילה ביותר למניעת העברת מחוללי מחלות. על פי דיווחי בתי החולים למשרד מבקר המדינה הסיבה של "עומס רב על הצוות" היא ההסבר השכיח להיענות הנמוכה של הצוות הרפואי להקפדה על היגיינת ידיים.

2. חוסר מודעות של ציבור המבקרים בבתי חולים: מנהלי בתי החולים מסרו למשרד מבקר המדינה, כי ריבוי המבקרים וחוסר ידע של ציבור המבקרים על אודות המותר והאסור בעת ביקור חולים בבית החולים תורמים להעברת זיהומים.

3. תנאי אשפוז ומחסור בכוח אדם: עקב הצפיפות הרבה בחדרי האשפוז, במסדרונות המחלקות ובחדרי האוכל המחלקתיים, והעומס על הצוות הסיעודי, גוברת סכנת ההידבקות של החולים בין השאר גם בחיידקים עמידים. מדוחות הבקרה של היחידה הארצית עולה כי עקב מחסור בחללי אחסון, ציוד רפואי נקי המיועד לטיפול בחולים המאושפזים מאוחסן סמוך לאזור מזוהם, כמו אזור שבו מרוכזות עגלות כביסה מלוכלכות וחדר סירים. כמו כן, אין הנחיה שלפיה כל פעילות של בינוי או שיפוץ מבנים תיעשה בשיתוף מומחה למניעת זיהומים כדי להבטיח שמרחבי האשפוז ומרחבי האחסון של הפריטים שבשימוש המחלקה יתוכננו וייבנו בדרך שתמנע העברת זיהומים.

4. היעדר בידוד חולים:   (א)  לפני אשפוז - בביקורת עלה כי בניגוד להנחיות משרד הבריאות, בבתי החולים אין בידוד מקדים לרוב החולים שיש חשש שהם נשאים של מזהמים. זאת, עקב מצוקה פיזית (חוסר בחדרי בידוד) והיעדר כוח אדם לבודד חולים החשודים כנשאים ולטפל בהם.

(ב) במהלך אשפוז - בביקורת עלה כי בתנאי האשפוז ובעומסים הקיימים בבתי החולים אין אפשרות להבטיח אשפוז בתנאי בידוד לכל חולה שנדרש לו אשפוז כזה.

נמצא כי אין בידי המשרד נתונים בדוקים על היקף החולים שאינם מאושפזים בבידוד כנדרש: בין אם לפני אשפוז עד שהוכח שאינם נשאים ובין אם במהלך האשפוז, לאחר שנמצא כבר כי הם נשאים. בתי החולים מסרו למשרד מבקר המדינה כי לכ-75% מהחולים שנדרש עבורם אשפוז בתנאי בידוד ניתנים התנאים. לעומת זאת, המרכז הארצי מעריך, נכון לשנת 2012, כי פחות מ-25% מכלל החולים שעל פי הספרות ראוי לבודדם שוהים בחדר בודד.

ניקוי, חיטוי ועיקור של ציוד ואביזרים רפואיים

1. בתי החולים אינם עומדים בהנחיות המשרד בנושא ניקוי, חיטוי ועיקור של מכשירי הסתכלות תוך-גופיים (אנדוסקופים). מנהלי בתי החולים מסרו למשרד מבקר המדינה שאין אפשרות לבצע תהליכים אלה כנדרש עקב מחסור במכשירי הסתכלות תוך-גופיים.

2. בכמה בתי חולים מבצעים ניקוי, חיטוי ועיקור של ציוד ואביזרים רפואיים המשמשים בניתוחים בתוך מתחם חדרי הניתוח ולא במתחם ייעודי של אספקה סטרילית. דבר זה אינו עומד בתקנים של אספקה סטרילית.

3. מרבית בתי החולים אינם עושים בדיקות לאיתור חיידקים או רעלנים בציוד הרפואי החד-פעמי הממוחזר שכבר עוקר . המאמץ רב-השנים להסדיר את השימוש בציוד חד-פעמי רפואי ממוחזר לא הסתיים, הנושא לא הוסדר, אין מועד משוער לכך, ובתי החולים ממשיכים למחזר ציוד רפואי חד-פעמי בלא שמשרד הבריאות קבע כללים בנושא וללא פיקוח ובקרה.

4. האחריות להסדרת הטיפול בניקוי, חיטוי ועיקור של ציוד ואביזרים רפואיים והפיקוח עליהם הועברה בשנת 2011 למרכז הארצי, אולם לא הוקצו לו משרות לשם כך. אין במרכז הארצי מומחה לתחום, והצוות הקיים אינו פנוי לעסוק בכך.

הערכת האפקטיביות של הפעילות למניעת זיהומים

המשרד והמרכז הארצי לא הכינו תחשיב כלכלי בדבר עלויות ישירות ועקיפות של זיהומים נרכשים במוסדות הרפואיים, שיאפשר למקבלי ההחלטות לדון בצורך להקצות משאבים למניעת זיהומים אלה ובהיקף המשאבים שראוי להקצות לכך. הכללית, לעומת זאת, הכינה תחשיב עלויות למוסדות הרפואיים שלה, והדבר גרם להגברת פעילותה למניעת זיהומים ולהגדלת המשאבים שהקצתה לשם כך.

הפקת לקחים ותיקון הליקויים שעלו בבקרות המשרד

נמצא כי יחידות שונות במשרד הבריאות מבצעות בקרות דומות לעניין מניעת הזיהומים ולפיכך נוצרת כפילות תפקידים: הן היחידה הארצית מבצעת בקרות בנושא זה, הן האגף להבטחת איכות יוזם בקרות למניעת זיהומים, והן האגף לרפואה כללית שבמינהל הרפואה של המשרד, האחראי לפיקוח, בקרה ואסדרה של מוסדות רפואיים, עושה זאת במסגרת בקרת הרישוי למוסדות רפואיים.

היחידה הארצית עושה בקרות זיהומים בבתי החולים, בבתי החולים הגריאטריים ובמוסדות אשפוז סיעודיים. ואולם בביקורת עלה כי דוחות הבקרה מציינים רק את הליקוי ללא הוראה לביצוע פעולה מתקנת ובלא תאריך יעד לתיקון הליקוי. כמו כן, ליקויים שנמצאו בבקרות אינם מובאים לידיעת מוסדות הבריאות השונים באופן שיאפשר הטמעת לקחים ותיקון מערכתי של ליקוי חוזר ונשנה, או של ליקוי שנמצא בכמה בתי חולים.

מחויבות מנהלים

משרד הבריאות לא הכין מדדי ביצוע של איכות הטיפול בבתי החולים, בחתך של מחלקות ושל פרוצדורות רפואיות. פרסום מדדים כאלה והטלת האחריות לשיפור המדדים על מנהל המחלקה ומנהל בית החולים מביאים בדרך כלל לשיפור התוצאות הרפואיות ועשויים לגרום להגברת המחויבות של הצוות הרפואי.

היעדר מערכת מידע לדיווח על זיהומים

משרד הבריאות דורש מבתי החולים לדווח למרכז הארצי על מקרים שהתגלתה נוכחות של חיידקים מסוימים בדם. זאת כדי לבחון מגמות, להשוות בין בתי חולים ולהחליט על התערבויות. משרד הבריאות לא הקים מערכת ממוחשבת לדיווח על הנתונים למרכז הארצי, מנהלי בתי החולים מסרו למשרד מבקר המדינה כי הדיווח כיום מסורבל ונעשה ידנית.

איתור זיהומים ומניעתם במוסדות גריאטריים

1. איתור ליקויים בתחום מניעת הזיהומים: בשנת 2011 היו בארץ כ-20,000 מיטות המיועדות לטיפול גריאטרי "לא פעיל" (במחלקות סיעודיות ובמחלקות לתשושי נפש) וכ-3,000 מיטות לטיפול גריאטרי פעיל (טיפול סיעודי מורכב, הנשמה ממושכת וגריאטריה שיקומית). בבקרות שעשתה היחידה הארצית במוסדות הגריאטריים עלו ליקויים מהותיים כמו אי-בידוד חולים נשאים, אולם היחידה לא קצבה מועדים לתיקון הליקויים וגם לא קבעה סנקציה שתינקט אם לא יתוקנו.

2. בדיקות לגילוי נשאות של חיידקים עמידים: על פי הנחיות המשרד, ניתן להוציא חולה מבידוד רק לאחר קבלת תוצאות בדיקה מיוחדת (בדיקת  PCR) המאשרת כי אינו נשא של חיידק הקלבסיאלה. בביקורת עלה כי המשרד לא הבהיר מי יממן את ביצוע הבדיקה האמורה עבור חולים במוסדות גריאטריים. קופות החולים אינן מממנות אותה, והן משיתות את העלות על המוסד הגריאטרי; ואילו המוסדות הגריאטריים טוענים כי הוצאה זו לא נלקחה בחשבון בעת תמחור יום האשפוז בהם. בפועל, לחולים רבים לא בוצעה הבדיקה האמורה.

מניעת זיהומים בשירותים הרפואיים בקהילה

חוזר המשרד בנושא מניעת זיהומים במתקנים רפואיים בקהילה מדצמבר 2011  קובע כי הפעילות של קופות החולים למניעת זיהומים בקהילה היא חלק ממערך הבטחת איכות הטיפול. ואולם החוזר אינו קובע את תדירות הבדיקות שקופות החולים אמורות לבצע במתקניהן ואצל ספקי השירותים האחרים בקהילה, אף לא במרפאות הרופאים העצמאיים, ואת אופן הבדיקה - בדיקת פתע או מתוכננת. כמו כן, החוזר אינו קובע את תהליכי העבודה בנושא מניעת זיהומים ואת פעילות הניקוי, החיטוי והעיקור שנדרשים לבצע בעלי התפקידים הפועלים ביחידות לטיפולי בית של קופות החולים  במעבר בין חולה אחד למשנהו.

בקהילה נעשה שימוש רב באנטיביוטיקה. בספטמבר 2012 פרסם המשרד חוזר המתווה תכנית בדבר "שימוש מושכל באנטיביוטיקה" . החוזר קובע כי התפתחות של זני חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה והתפשטותם בארץ ובעולם הן איום על אפשרויות הטיפול בזיהומים בקטריאליים שונים. בין השאר נקבע בו כי בכל מוסד רפואי, לרבות בקופות החולים, תוקם ועדה רב-תחומית לנושא זה. על הקופות לפרסם הנחיות לטיפול במחלות שכיחות הדורשות טיפול אנטיביוטי בקהילה ומניעתן כדי להבטיח שימוש מושכל באנטיביוטיקה בקהילה . יש לברך על פרסומו של החוזר וראוי ליישמו לאלתר.

מחסור בכוח אדם רפואי ייעודי למניעת זיהומים

מחסור ברופאים: להערכת המשרד חסרים במערכת הבריאות כ-40 רופאים שעיקר עיסוקם בתחום מניעת זיהומים. כיום אין מסלול להתמחות במניעת זיהומים, וההכשרה נעשית תוך כדי עבודה.

מחסור באחיות: חסרות אחיות העוסקות בתחום מניעת זיהומים בבתי החולים - בתחום זה מועסקת אחות אחת לכל כ-500 מיטות במקום אחת ל-200 על פי חוזר של המשרד.

מחסור ברוקחים קליניים: כשירות עזר ליחידות למניעת זיהומים בבתי החולים, נדרש רוקח, רצוי רוקח קליני, שתפקידו לסייע בקביעת התרופות המתאימות לטיפול בחולים. ואולם בבתי החולים חסרים רוקחים קליניים.

סיכום והמלצות

בעשורים האחרונים נצפתה עלייה בשיעור הזיהומים כתוצאה משהייה במוסדות רפואיים, בחומרת הזיהומים ובעמידות מחוללי הזיהומים לאנטיביוטיקה. הדבר גורם לתחלואה יתרה, לתמותה ניכרת ולעלויות גבוהות למשק. נמצא כי חולים המאושפזים בבתי החולים חשופים לזיהומים עקב תנאי אשפוז לא הולמים, מחסור בחדרי בידוד, מחסור בצוותים מטפלים, אי-שמירת היגיינת ידיים ועוד. על פי הערכת מומחים, מספר הפטירות הקשורות לזיהום שנרכש בבתי החולים בישראל מחיידקים העמידים לאנטיביוטיקה או הרגישים לה נאמד בכ-4,000-6,000 בשנה. אותם מומחים מעריכים כי אילו הקפידו הקפדה ניכרת על כללי הבטיחות ותנאים הולמים, היה אפשר למנוע כ-1,000 עד 4,500 מקרי מוות בכל שנה.

מערכת הבריאות אינה יכולה להשלים עם אי-הקפדה על הכללים בדבר שמירת היגיינת ידיים. על כל הגורמים במערכת הבריאות לפעול בכל האמצעים האפשריים להגברת ההיענות בתחום זה, ובין היתר נדרשת מעורבות פעילה יותר של דרגי הניהול הבכירים בבתי החולים.

צמצום ניכר של התחלואה ושיעור הפטירות עקב זיהומים הנרכשים בבתי החולים מחייב משאבים לשיפור תנאי האשפוז. דהיינו, צריך להקטין את הצפיפות, להוסיף תקני כוח אדם - רפואי וסיעודי, לרבות כוח אדם ייעודי ביחידות למניעת זיהומים בבתי החולים, ועוד. עקב החשיבות והרגישות של הנושא, שיש לו השפעה על חיי אדם פשוטו כמשמעו, על משרד הבריאות להציג מצב זה לדרג השרים.

לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שהמרכז הארצי יקבע יעדים מתקבלים על הדעת לגבי השיעור הסביר של נשאי חיידקים עמידים על פי המקובל בספרות המקצועית. תכליתם של יעדים אלה היא לייצר מדדים לבחינת יעילותן של הפעולות למניעת זיהומים במוסדות האשפוז. אחד המדדים האפשריים הוא רמת הזיהום הנרכש במחלקה מסוימת או לאחר ביצוע פרוצדורה רפואית מסוימת. מן הראוי שמדדים אלו ייקחו בחשבון את מאפייני המחלקה. ראוי שמשרד הבריאות יביאם לידיעת הגורמים האמונים לתיקון הליקויים ואולי אף לידיעת הציבור. באמצעות פרסום זה לא רק שתוטל האחריות לשיפור המדדים על מנהל המחלקה, מנהל בית החולים ועל הצוות הרפואי אלא שגם פרסום זה עשוי להגביר את מחויבותם לדבר.

ראוי גם כי המשרד יכין תחשיבים של העלויות הישירות ושל העלויות העקיפות הנגרמות מזיהומים נרכשים במוסדות רפואיים, כדי לאפשר למקבלי ההחלטות לדון בצורך בהקצאת משאבים למניעת זיהומים אלה ובהיקף המשאבים שיש להקצות. קיים חשש לניגוד אינטרסים בין הנהלות בתי החולים השונים שמעוניינות להגדיל את ההכנסות ולהשקיע פחות במניעת זיהומים וכן לא להפסיק פעילויות מכניסות לבתי החולים, ובין הצוותים העוסקים במניעת זיהומים. נוכח השפעתם של זיהומים על תחלואה ותמותה של חולים, שאפשר למנוע אותן בחלקן, יש מקום שהמשרד ישקול להסמיך את הצוותים העוסקים במניעת זיהומים, להורות על ביצוע פעולות מתקנות לסילוק הגורמים להעברה ולהתפשטות של זיהומים. ראוי שצוותים אלה יערבו בממצאים חמורים, אם יעלו, את כל הגורמים הבכירים במוסד הרפואי, כמו מנהל המחלקה, מנהל בית החולים, ואף את מנכ"ל משרד הבריאות במקרה הצורך. ראוי גם שהמשרד יבדוק את האפשרות להסמיך את הצוותים האמורים להורות למנהלי בתי החולים על ביטול פעילות רפואית מתוכננת, כמו ביצוע ניתוחים, עד שיתוקנו הליקויים.

לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות וקופות החולים להנחיל לציבור הרחב דרכים למניעת זיהומים בקהילה ובבתי החולים, לרבות שימוש מושכל באנטיביוטיקה, ומידע בדבר המותר והאסור בעת ביקור חולים במוסדות אשפוז ועוד.